NEFROPATIE

NEFROPATIE IN FASE AVANZATA: DIALISI O/& CURE PALLIATIVE?

Abbiategrasso, 28 Marzo 2017

Dott. Antonia Stasi

Ospedale di Magenta - Nefrologia e Dialisi

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• Negli ultimi 10 anni il tasso di crescita dei pazienti con uremia terminale è raddoppiata.

• Negli USA il numero di persone che iniziano ogni anno la dialisi è passato da 140 a 280 per milione di abitanti (+100%).

• In Italia è salito da 80 a 140 per milione di abitanti (+75%)

• Nel mondo più del 50% di ingressi in dialisi riguarda soggetti con più di 65 anni di età.

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Incidenza e Prevalenza

Età pazienti incidenti

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PAZIENTI EARLY REFERRAL

NEFROPATIE

IRC

DIALISI

Classificazione delle Nefropatie

Nefropatie Glomerulari

Nefropatie Glomerulari

Nefropatie Glomerulari

Anomalie Urinarie Isolate (microematuria e/o proteinuria asintomatica)

Sindrome Nefrosica

Nefropatie Tubulointerstiziali

Nefropatie caratterizzate da infiammazione dell’interstizio ed associate a danno delle cellule tubulari

Glomeruli e vasi inizialmente non sono interessati

Possono essere acute o croniche

Circa 15% dei casi di insufficienza renale terminale

Nefropatie Tubulointerstiziali

Cause • FARMACI

• ANTIBIOTICI (PENICILLINE, CEFALOSPORINE, SULFONAMIDI, RIFAMPICINA) • ANTIFLOGISTICI NON-STEROIDEI • DIURETICI (TIAZIDICI E FUROSEMIDE) • INIBITORI DELLA POMPA PROTONICA

• INFEZIONE

• DIRETTA DEL PARENCHIMA RENALE • SISTEMICA

• MALATTIE IMMUNOLOGICHE

• LES • MALATTIA DI SJÖGREN • CRIOGLOBULINEMIA • RIGETTO ACUTO DI RENE TRAPIANTATO

• IDIOPATICA

Sono patologie renali correlate a:

- lesioni di una o entrambi le arterie renali

- lesioni del circolo arterioso intrarenale

- lesioni di una o entrambi le vene renali

- interessamento renale nel corso di malattie vascolari sistemiche

NEFROPATIE VASCOLARI

NEFROPATIE CONGENITE

• NEFROPATIE EREDITARIE

• NEFROUROPATIE SPORADICHE: CAKUT

(Congenital Anomalies of Kidneys and Urinary Tract)

IL VIAGGIO CONTINUA

• E’ una sindrome che risulta dalla progressiva e irreversibile distruzione dei nefroni, indipendentemente dalla causa. Si può diagnosticare quando si riscontra una riduzione stabile del tasso di filtrazione glomerulare per 3-6 mesi

• Supportano la diagnosi: riduzione della dimensione dei reni, osteodistrofia renale, sintomi e segni di uremia

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Definizione di IRC

• Le malattie che colpiscono i reni (glomerulonefriti, rene policistico, malattie dei vasi renali ecc.) possono, ciascuna secondo il proprio ritmo, condurre all'insufficienza renale cronica cioè ad un peggioramento nel tempo delle funzioni renali.

• Una volta che l'I.R.C. si è instaurata, questa tende inesorabilmente a peggiorare nel tempo e può condurre all'uremia terminale cioè ad una situazione in cui il rene è completamente insufficiente e quindi alla necessità di iniziare la terapia sostitutiva (emodialisi, dialisi peritoneale).

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Insufficienza Renale Cronica

• Ipovolemie da emorragie da disidratazione, ustioni etc.

• Insufficienza cardiaca congestizia

• Infezioni

• Farmaci nefrotossici

• Apporto proteico elevato

• Iperlipidemia

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IRC Eventi intercorrenti che favoriscono la progressione

• Il GFR (Glomerular Filtration Rate) è il volume di liquido filtrato nell’unità di tempo.

• La stima del Filtrato Glomerulare (GFR) è il miglior indicatore complessivo della funzione renale.

• Il valore medio è di 90÷-125ml/m pari a 180l/die

• GFR può essere stimato con diverse equazioni che tengono conto della creatininemia e di alcune variabili: età, sesso, razza e taglia corporea.

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Valutazione del livello della funzione renale

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Stadiazione delle nefropatie croniche

Insufficienza Renale Cronica (IRC)

• Quando la funzione renale scende a valori di FGR < 30 ml/min, è invece gravemente compromessa sia la capacità di eliminare fosfati, sia di produrre vitamina D in forma attiva.

• Si instaura una condizione di abnorme attivazione della sintesi di PTH che sfocia in un quadro di iperparatiroidismo secondario; si manifesta, quindi, il quadro clinico e metabolico dell’osteodistrofia renale.

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IRC Osteodistrofia renale - PTH e Vitamina D

• Dolori ossei legati all’ osteomalacia

• Fratture spontanee

• Deformazioni ossee

• Ritardo di crescita

• Anemia secondaria a fibrosi midollare

• Calcificazioni vascolari

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Osteodistrofia renale CKD-MBD Sintomatologia

• L’anemia è presente nell’80% dei pazienti con IRC;

• Diventa manifesta quando la funzione renale diminuisce al di sotto dei 30ml/m;

• E’ di solito normocromica, normocitica;

• Esiste abitualmente una certa correlazione tra grado di anemizzazione e severità dell’insufficienza renale

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IRC e anemia

CAUSE PRINCIPALI:

– Ridotta produzione di EPO;

– Diminuzione della risposta all’EPO da parte delle cellule precursori delle cellule della serie eritrode;

– Diminuita vita media delle emazie.

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IRC e anemia

Alterazioni delle funzioni che intervengono nell`IRC

Alterazioni delle funzioni che intervengono nell`IRC

Cause di malnutrizione nei pazienti con insufficienza renale

Terapia sostitutiva dell’IRC: Emodialisi

• La parola emodialisi significa «separazione (delle scorie) dal sangue»

• Il sangue prelevato da una macchina viene spinto nel filtro di dialisi che depura il sangue

Emodialisi Per collegare il paziente alla macchina è necessario disporre di

un ACCESSO VASCOLARE:

Catetere venoso centrale

FAV con vasi protesici FAV con vasi nativi

Dialisi Peritoneale

Nella dialisi peritoneale il FILTRO è costituito dalla membrana peritoneale o peritoneo che ricopre, oltre la parete della cavità,

anche l’intestino e gli altri organi addominali

Emodialisi: punti di forza e limitazioni

Punti di forza

• attenua i sintomi dell'uremia

• è rapida ed efficace

• richiede solo tre sedute alla settimana, ognuna della durata

• di quattro ore

• nella maggior parte delle persone può essere creato un

• accesso vascolare

Emodialisi: punti di forza e limitazioni Limitazioni

• il paziente deve continuare ad assumere farmaci, deve • reimpostare la dieta e deve limitare l'assunzione di liquidi • l'accesso al torrente circolatorio avviene per mezzo di aghi, • nei confronti dei quali alcuni pazienti provano una forte • avversione • la settimana è scandita dal ritmo delle sedute di dialisi • (anche se, con la dialisi domiciliare è possibile pianificare il • trattamento in base ai propri impegni) • il centro dialisi potrebbe essere distante dall'abitazione • alcuni pazienti non hanno vasi idonei per l’accesso • vascolare

Dialisi peritoneale: punti di forza e limitazioni Punti di forza

• attenua i sintomi dell'uremia.

• ha ripercussioni meno stressanti sull’organismo perché la dialisi viene eseguita di continuo (o giornalmente) e non tre volte la settimana in maniera molto aggressiva come l’emodialisi.

• permette di seguire una dieta meno rigida poiché tutte le sostanze e l’acqua vengono eliminate di continuo.

• libera il paziente dalla necessità di andare in ospedale

• rende più agevole viaggiare poiché le sacche di soluzione (ed eventualmente la macchina) possono essere facilmente trasportate.

• consente una maggiore flessibilità di trattamento.

Limitazioni

• presenza di un catetere nell’addome

• pericolo di peritonite, cioè di infezione della cavità peritoneale.

• la dialisi diventa parte della vita quotidiana.

• il catetere non deve bagnarsi (sono vietati i bagni completi)

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