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Prof. F. Rapisarda
NEFROPATIE GLOMERULARI
Il termine NEFROPATIE GLOMERULARI
fa riferimento ad un gruppo di affezioni
renali caratterizzate da una elettiva e
prevalente compromissione dei glomeruli.
Prof. F. Rapisarda
Dal punto di vista nosografico , le nefropatie glomerulari possono
suddividersi in 2 gruppi:
PRIMITIVEquando la nefropatia è
caratterizzata dalla localizzazione primitivamente
glomerulare delle lesioni
SECONDARIEquando la localizzazione
glomerulare delle lesioni rientra nel contesto di una
malattia sistemica.
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NEFROPATIE GLOMERULARI
• PRIMITIVE
• SECONDARIE• LES• VASCULITE
· MALATTIA DI WEGENER· POLIARTERITE DI HENOCH- SCHONLEIN· ALTRE
• SINDROME DI GOODPASTURE• DIABETE MELLITO• AMILOIDOSI
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Dal punto di vista clinico , lenefropatie glomerulari si manifestano con un numero limitato di sindromi:
• Sindrome nefritica acuta
• Sindrome nefritica a rapida evoluzione
• Sindrome nefrosica
• Anomalie urinarie isolate
• Sindrome nefritica cronica
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In rapporto ai meccanismi patogenetici delle lesioni, le nefropatie glomerulari
possono suddividersi in :• FORME IMMUNOLOGICHE:(circa il 90% delle glomerulopatie, comprendenti sia lesioni
primitive ,sia lesioni in corso di malattie sistemiche ,es.: lupus)
• FORME SENZA MECCANISMI IMMUNOLOGICI :( in questo gruppo sono comprese tutte quelle forme per le quali un
meccanismo immunologico delle lesioni non è sicuramente dimostrabile)
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Due principali meccanismi sono alla base delle lesioni glomerulari immunologiche:
• La presenza di immunocomplessi nelle strutture glomerulari (glomerulonefrite da immunocomplessi);
• La deposizione di anticorpi diretti contro strutture antigeniche delle membrane basali glomerulari (glomerulonefrite da anticorpi anti- membrana basale glomerulare)
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Glomerulonefrite da immunocomplessi
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Rappresentazione schematica della formazione di immunocomplessi. Ag:antigene; Ab:anticorpi
Ag Ab
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GLOMERULONEFRITE• Immunocomplessi
ANTIGENE X DANNO IMMUNOLOGICO• Anticorpi antiMB
ATTIVAZIONE COMPLEMENTO
•Chemiotassi•Permeabilizzazione FLOGOSI•Necrosi•Aggregazione piastrinica
•Chinine•Plasmina COAGULAZIONE•Fibrina•etc. ...
Schema dei meccanismi che intervengono nella genesi delle lesioni glomerulari da immunocomplessi.
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ATTIVAZIONE DEL COMPLEMENTO
Attraverso la via classica
Attraverso la via alterna
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Attivazione C3 Convertasi C5 Convertasi
C1q C3b Citolisi
CLASSICA Ig + C1r C4b,2 C4b,2
C1s
C2,C4
C3 C 5, 6, 7, 8, 9 C 5 b-9
C3 B, C3B
C3b,2ALTERNA CHO + D C3b,2
β I H D C3B
C3bINA
Rappresentazione schematica della attivazione del complemento attraverso la via
classica e attraverso la via alterna
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Sindrome nefritica acuta
E’ caratterizzata dalla presenza di segni urinari(ematuria,proteinuria,
cilindri ematici );alterazioni funzionali(riduzione del VFG,oliguria,
riduzione della escrezione urinaria del sodio) talora importanti fino
ad indurre il quadro della insufficienza renale acuta oligurico-anurica;
sintomi clinici ( edema, alterazioni circolatorie di tipo congestizio,
ipertensione arteriosa).
La causa più frequente di sindrome nefritica acuta è la glomerulonefrite
acuta post-infettiva, soprattutto la post- streptococcica.
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GLOMERULONEFRITEACUTA POST-STREPTOCOCCICA
EZIOLOGIANella maggior parte dei casi responsabile della malattiaè lo Streptococco beta-emolitico di gruppo A, tipo 12.
PATOGENESIPatogenesi immunologica
REPERTI MORFOLOGICI
M.O. : ipercellularità diffusa nei capillari glomerulari perproliferazione delle cellule mesangiali ed endoteliali.IF: depositi glomerulari diffusi di IgG e C3.M.E. :depositi elettrondensi subepiteliali denominati “humps”.
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GLOMERULONEFRITEACUTA POST-STREPTOCOCCICA
QUADRO CLINICOE’ più frequente nei soggetti di sesso maschile con il massimodell’incidenza fra i 3 e i 7 anni.Un aspetto caratteristico è il periododi latenza fra l’infezione batterica e l’esordio della nefropatia.
SINTOMI CLINICIEdema al mattino,al risveglio di tipo periorbitale e perimalleolare.Riduzione del volume urinario presente nei primi giorni.Ematuria macroscopica con urine di colore rosso brunastro similcoca-cola.Ipertensione arteriosa di modesta o media entitàStato circolatorio di tipo congestizio(dispnea, tosse,turgore allegiugulari)Segni di encefalopatia (cefalea, sonnolenza , talora convulsionisoprattutto nei bambini)
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GLOMERULONEFRITEACUTA POST-STREPTOCOCCICA
ESAME URINE
EmaturiaCilindruria(cilindri ematici,granulosi,ialini)Proteinuria di tipo glomerulare non selettivo variabile da 0.5 a 3gr/die
FUNZIONE RENALE
VFG generalmente ridottoCreatinina e azotemia aumentate
REPERTI IMMUNOLOGICI
VES, TAS aumentateC3 ridottoPresenza di immunocomplessi circolanti
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GLOMERULONEFRITEACUTA POST-STREPTOCOCCICA
(fisiopatologia dei sintomi)
LESIONI GLOMERULARI
EMATURIA PROTEINURIA
Riduzione VGF
Ritenzione acqua e sodio
OLIGURIA EDEMA IPERTENSIONE IPERVOLEMIA
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GLOMERULONEFRITEACUTA POST-STREPTOCOCCICA
TERAPIA
• Riposo• Controllo del bilancio idrico-elettrolitico• Controllo dell’ipertensione• Dieta• Antibiotici• Tonsillectomia• Steroidi• Immunosoppressori• Antiinfiammatori• Anticoagulanti
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SINDROME NEFRITE A RAPIDA EVOLUZIONE
FREQUENZA . Piuttosto rara , corrisponde solo al 2-7% di tuttele glomerulonefriti.
CLASSIFICAZIONE. Può essere indotta da unaglomerulopatia primitiva o insorgere nel corso di unamalattia sistemica (S. Di Goodpasture, LES, vasculiti, ecc..)
QUADRO CLINICO. La comparsa è spesso improvvisa. Il quadro clinico è caratterizzato da una proteinuria di intensitàvariabile (1-5g/die), ematuria(microscopica o macroscopica)cilindruria.La funzionalità renale appare compromessa fin dall’esordio.
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SINDROME NEFRITE A RAPIDA EVOLUZIONE
REPERTI MORFOLOGICI.Il reperto che più frequentemente e caratteristicamente siosserva è quello di una glomerulonefrite proliferativaextracapillare con formazione di “semilune”;all’I.F., si osservanodepositi di Ig G lungo le membrane basali a configurazione“lineare”.
EVOLUZIONE.Si ha una inesorabile evoluzione verso l’uremia nellamaggioranza dei casi, nonostante i tentativi di terapia concorticosteroidi e/o immunosoppressori.
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ANOMALIE URINARIE ISOLATE(microematuria e/o proteinuria asintomatica)
Con questo termine si fa riferimento ad una peculiare variante di
presentazione clinica delle nefropatie glomerulari, caratterizzata da:
• assenza anamnestica di precedenti affezione dell’apparato urinario;
• assenza di segni e sintomi clinici riferibili a nefropatia e/o amalattia sistemica;
• funzione renale normale
La proteinuria è generalmente inferiore a 2g/die. La microematuria può essere persistente o saltuaria.
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SINDROME NEFROSICA
La sindrome nefrosica è un quadro clinicoumorale caratterizzato da:• Proteinuria > 3,5 g/die• Edemi• Albumina sierica < 3g/die• Dislipidemia (non sempre presente)
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SINDROME NEFROSICAPROTEINURIALa proteinuria nefrosica consegue alla aumentata permeabilità della
membrana basale glomerulare alle proteine plasmatiche, soprattutto
all’albumina.
E’ generalmente > a 3g/die e può in alcuni casi superare i 30 g/die.
Una proteinuria selettiva(contente solo albumina e transferrina) si
riscontra nelle sindromi nefrosiche con lesioni glomerulari minime
o modeste, una proteinuria non selettiva ,caratterizzata dalla
presenza di proteine a più elevato P.M. si riscontra in presenza di
lesioni più severe.
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SINDROME NEFROSICA
IPOPROTIDEMIAIl fattore principale responsabile della ipoprotidemia è laperdita urinaria.Le alterazioni più tipiche del profilo proteico sonorappresentate da:
• riduzione delle proteine totali (al di sotto di 6 gr/100 ml);
• ipoalbuminemia (< 3 gr/100 ml);
• aumento percentuale delle alfa e beta globuline;
• riduzione delle gamma globuline
Prof. F. RapisardaAUMENTO PERMEABILITA’ GLOMERULARE
PROTEINURIA LIPIDURIA IPERLIPEMIA
PERDITA URINARIAIMMUNOGLOBULINEE SOSTANZE LEGATEALLE PROTEINE IPOALBUMINEMIA AUMENTO SINTESI
PROTEICA EPATICA
• INFEZIONI RIDUZ.PRESSIONE ONCOTICA• ANEMIA• ALTERAZIONI
ORMONALI,ETC RID.VOLUME INTRAVASCOLAREALDOSTERONE
RITENZIONE ACQUA E SODIO
EDEMAMeccanismi fisiopatologici dei sintomi nella sindrome nefrosica.
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Nefropatie glomerulari che più frequentemente sono causa di sindrome nefrosica
NEFROPATIE GLOMERULARI PRIMITIVE:• Lesioni minime• Glomerulosclerosi focale e segmentaria• Proliferativa mesangiale• Membranosa• Membranoproliferativa• Proliferativa diffusa
NEFROPATIE GLOMERULARI SECONDARIE:• LES• Diabete mellito• Amiloidosi• Trombosi venosa renale• Gravidanza
SINDROME NEFROSICA CONGENITA
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SINDROME NEFROSICA
TERAPIA
• Dieta• Infusione di plasma e albumina• Diuretici• Corticosteroidi• Immunosoppressori• Terapia delle complicanze
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SINDROME NEFRITICA CRONICA
E’ caratterizzata da un quadro clinico-laboratoristico di insufficienza
renale cronica di entità variabile in rapporto al grado di
compromissione funzionale.
Il reperto è spesso occasionale.
Fra i segni clinici, nicturia e ipertensione sono i più frequenti.
Le dimensioni renali sono ridotte di volume bilateralmente.
In questa fase è difficile precisare l’esatta natura della malattia.
Anche una eventuale indagine bioptica non risulta diagnostica nella
maggior parte dei casi, per lo stato avanzato delle lesioni.
Prof. F. Rapisarda
La classificazione istologica delle nefropatie
glomerulari primitive si basa sulla
terminologia usata per descrivere le varie
alterazioni osservate al microscopio.
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CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA• GLOMERULONEFRITE A LESIONI MINIME
• GLOMERULOSCLEROSI FOCALE E SEGMENTALE
• GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA
• GLOMERULONEFRITE MEMBRANO-PROLIFERATIVA
• NEFROPATIA A DEPOSITI DA Ig A
• NEFROPATIA A DEPOSITI DA Ig M
• GLOMERULONEFRITE PROLIFERATIVA
Prof. F. Rapisarda
Glomerulopatie secondarie
Prof. F. Rapisarda
Glomerulopatie da gammopatie monoclonali.
L’amiloidosi (sostanza costituita da fibrille a caratteristicaconfigurazione beta)coinvolgente il rene è primitiva nell’80% deicasi.Al M.O. depositi mesangiali positivi per la colorazione al RossoCongo, la M.E. consente di valutare la caratteristica strutturafibrillare dell’amiloide.
Le crioglobulinemia , caratterizzata da globuline sieriche cheprecipitano a temperatura di +4° C per ridisciogliersi a 37° C,presenta al M.O. un quadro di tipo membranoso o membranoproliferativo con voluminosi depositi PAS positivi, All'IF :fissazionedi sieri antiIgM, anti-IgG, anti-K.La M.E.dimostra la caratteristicastruttura anulare e curvilinea dei depositi
Nella malattia da deposizione di catene leggere caratteristiche sonoi depositi di catene leggere Kappa e Lambda
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NEFROPATIA DIABETICA
Glomerulonefrite che si manifesta in corso di diabete mellito(di tipo
I e II ) caratterizzata da proteinuria isolata o sindrome nefrosica con
ipertensione arteriosa e insufficienza renale evolutiva.
M.O. Ispessimento delle membrane basali glomerulari , iperplasia
mesangiale con evoluzione verso la scleroialinosi nodulare.
Prof. F. Rapisarda
NEFROPATIA in corso di LES
Trattasi di una nefropatia glomerulare a carattereproliferativo e membranoso, su base immunologica (anticorpi anti-nucleo e immunocomplessi che licomprendono) che evolve verso l’insufficienzarenale e l’uremia ed è sensibile ai corticosteroidi.M.O. Aspetto glomerulari di proliferazione diffusa o diglomerulonefrite membranosa (anse ispessite a “filo diferro” o tipo “wire-loop”.
Prof. F. Rapisarda
Imponente edema bilaterale delle gambe nella sindrome nefrosica. Le gambe sono gonfie, presentano numerose strie ed infossature sotto pressione