LE EMERGENZE VASCOLARI LINEE GUIDA E PROTOCOLLI IN MEDICINA DURGENZA CAMPOBASSO 26 settembre 2013...
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LE EMERGENZE VASCOLARI
LINEE GUIDA E PROTOCOLLIIN MEDICINA D’URGENZA
CAMPOBASSO 26 settembre 2013
Dr. Michele Selvaggio118 MOLISE SOCCORSO UOT VENAFRO
118 Molise Soccorso (Dir. Dr. F. Clemente
118 MOLISE SOCCORSO
LE URGENZE VASCOLARI
ISERNIA, 26 MAGGIO 2001
M.Selvaggio, F.Crudele, L.Greco, F.Clemente 118 MOLISE SOCCORSO
AREA DELLA MEDICINA GENERALE
ACCORDO COLLETTIVO NAZIONALE PER LA DISCIPLINA DEI RAPPORTI
CON I MEDICI DI MEDICINA GENERALE
D.L.502\92 D.L.517\93
LE FIGURE PROFESSIONALI
MEDICO DI MEDICINA GENERALE
MEDICO DI CONTINUITA’
ASSISTENZIALE
MEDICO DELLA MEDICINA DEI
SERVIZI
MEDICO DELL’EMERGENZA
TERRRITORIALE
RUOLO M.M.G. RUOLO C.A.
ASSISTENZA
CULTURA
PRESTAZIONI SANITARIE
ORGANIZZAZIONE DISTRETTUALE
ASSISTENZA CONTINUATIVA NELLE 24 ORE FESTIVI E PREFESTIVI
UNIFORMITA’ D’INTERVENTO
RUOLO DELL’EMERGENZA
EMERGENZA URGENZA SUL TERRITORIO
TRASPORTO ASSISTITO DI QUALITA’
DAL TERRITORIO ALL’OSPEDALIZZAZIONE
PRESTAZIONE DI PRIMO SOCCORSO INTRAOSPEDALIERA
118 ED EMERGENZA
“LA PAURA DI UNA MALATTIA CI ACCOMPAGNA SEMPRE”
PRESTA ASSISTENZA A TUTTI COLORO CHE LA RICHIEDONO
FORNISCE VALUTAZIONE E TRATTAMENTO MEDICO GIA’ SUL TERRITORIO
E’ UNA POPOLAZIONE PRATICAMENTE ILLIMITATA
ARRIVA SENZA PREAVVISO E’ A FREQUENZA IMPREVEDIBILE PUO’ PRESENTARE QUALSIASI TIPO
DI MALATTIA O LESIONE IN QUALSIASI ORGANO O APPARATO CORPOREO
E’ IL PAZIENTE STESSO CHE DEFINISCE L’URGENZA
FUNZIONA 24 ORE AL GIORNO
7 GIORNI LA SETTIMANA
365 GIORNI L’ANNO
DI FRONTE AD UN ARRESTO CARDIACO, LA PRIMA COSA DA FARE E’ MISURARE IL PROPRIO POLSO
PATOLOGIE URGENTI
CONDIZIONI A POTENZIALE PERICOLO DI VITA
CODICI VERDE - GIALLO
PATOLOGIE D’EMERGENZA
CONDIZIONI CON IMMEDIATO PERICOLO DI VITA
CODICE ROSSO
L’EMERGENZA RAPPRESENTA SOLO IL 4% DELLA Spesa Sanitaria Nazionale
Il 34% della Popolazione Italiana ha fatto ricorso ai Dipartimenti di Urgenza
Emergenza
Il Primo Intervento sul Territorio“Fino a quando gli Uomini non saranno completi e liberi sogneranno la notte”
IL PERSONALEIL PERSONALE EsperienzaEsperienza
Tempestivita’Tempestivita’
Neutralita’Neutralita’ per età, sesso, razza, per età, sesso, razza, Fede, redditoFede, reddito
LE EMERGENZE VASCOLARI
EMATOLOGICHE NEUROLOGICHE VASCOLARI
PERIFERICHE
EMERGENZE EMATOLOGICHE
EMERGENZE EMATOLOGICHEIL SANGUE E’ VITA (DEUTERONOMIO 12:23)
ANEMIA EMORRAGIA ACUTA (25%) ANEMIA SIDEROPENICA
(25%) MALATTIE INFIAMMATORIE
CRONICHE (25%) EMOLISI (10%) ANEMIA MEGALOBLASTICA
ED INSUFFICIENZA MIDOLLARE (15%)
SINDROME DELLA VENA CAVA SUPERIORE
TRATTAMENTO CON EMODERIVATI (COMPLICANZE)
DISORDINI EMOSTATICI (ES. USO DI ALCOOL, ANTICOAGULNTI, ASPIRINA, ECC.)
EMERGENZE EMATOLOGICHEsindrome della vena cava superiore
Sindrome Vena Cava Superiore (SVCS) è una complicanza comune in alcuni tipi di tumore e può portare a complicazioni letali come l'edema cerebrale o laringeo
Anche se più comunemente derivanti dalla compressione esterna della vena cava da un tumore, SVCS può anche derivare da cause non maligne nei pazienti oncologici
URGENZE EMATOLOGICHESindrome della vena cava superiore
Le neoplasie intratoraciche primitive sono la causa di SVCS in Circa il 87% -97% dei casi
La trombosi è la più comune causa non maligna di SVCS nei Pz affetti da tumore
Altre cause non-neoplastiche: Gozzo tiroideo immerso Teratoma Cisti dermoidi Timomi Infezioni:tubercolosi, histoplasmosi,actinomycosi, sifilide, Radioterapia sul mediastino Silicosi, sarcoidosi Idiopatica
Sindrome della vena cava superiore
Sintomi Classici: sensazione di gonfiore al volto, dispnea, tosse, ortopnea, alterazioni dello stato mentale,
Questi sintomi classici sono più eclatanti nei pazienti con ostruzione completa, mentre sono più sfumati nei casi di ostruzione vasale incompleta
Altri sintomi associati possono includere raucedine, disfagia, mal di testa, vertigini, sincope, letargia, dolore toracico. I sintomi possono essere aggravata dai cambiamenti di posizione, (piegati in avanti, curvo, o sdraiati)
Comuni reperti fisici: edema del viso, collo, braccia (edema a mantellina) o, dilatazione della vene della parte superiore del corpo, e cianosi del viso. L'edema periorbitale può essere importante.
Altri segni fisici comprendono edema laringeo o linguale, e versamento pleurico (più comunemente a destra)
EMERGENZE NEUROLOGICHE
EMERGENZE NEUROLOGICHEATTACCO ISCHEMICO TRANSITORIO
Improvvisa comparsa di segni e/o sintomiriferibili a deficit cerebrale focale e/o visivo
su base vascolare ischemica, di duratainferiore alle 24 ore (DIAGNOSI CLINICA)
In crescendo: due o più episodi riferibili aTIA in 24 ore o tre o più in 72 ore (con
completa risoluzione)
EMERGENZE NEUROLOGICHEATTACCO ISCHEMICO TRANSITORIO
Amaurosi fugace Deficit motorio (paresi o plegia) o
sensitivo (parestesia o ipoestesia)all’emifaccia e arti controlaterali
Disfasia (se è interessato l’emisferodominante)
Emianopsia laterale omonima destra osinistra
TIA CAROTIDEO
EMERGENZE NEUROLOGICHEATTACCO ISCHEMICO TRANSITORIO
TIA VERTEBRO-BASILARE Diplopia Amaurosi bilaterale Disartria Deficit motorio o sensitivo degli arti di un lato o a tutti e quattro gli arti, contemporaneamente o alternativamente coinvolti Emianopsia laterale omonima
EMERGENZE NEUROLOGICHETIA
Il TIA………….Deve essere considerato come un’emergenzamedica ed essere valutato sempre con urgenzae con attenzione alla stregua di una ”anginainstabile” cerebrale.
LE EMERGENZE NEUROLOGICHEL’ICTUS
Malattia occlusiva primaria dei grossi vasi aterotrombosi dissezione arterite da farmaci condizioni protrombotiche di
ipercoagulabilità
Malattia occlusiva primaria dei piccoli vasi arterite eclampasia lacunare (microematoma\lipoialinosi) da farmaci condizioni protrombotiche di
ipercoagulabilità
Embolia arteriogena cardiogena (fibrillazione atriale,
ima, protesi valvolare) paradossa (trombosi delle vene
profonde)
EMERGENZE CARDIO VASCOLARI
EMERGENZE CARDIO VASCOLARIMio cuore esso devo vivere o morire, fonte da cui sgorga la mia vita, o anche si esaurisce.
(W. Shakespeare)
Emergenze Ipertensive IMA Dissezione dell’aorta toracica Arteriti Occlusioni o emorragie del tratto
gastrointestinale Occlusioni o emorragie delle vene periferiche Occlusioni o emorragie delle arterie periferiche
EMERGENZE CARDIO VASCOLARIIPERTENSIONE
DEFINIZIONI
•Emergenze ipertensive: condizioni in cui è necessaria l’immediata riduzione della P.A. (non necessariamente entro i valori normali), per prevenire o limitare danni agli organi bersaglio → (monitoraggio in U.T.I. e terapia e.v.)
• Urgenze ipertensive: condizioni in cui la riduzione della P.A. dovrebbe essere ottenuta entro poche ore → (spesso possibile una terapia per os senza monitoraggio in U.T.I.)
EMERGENZE CARDIO VASCOLARIIPERTENSIONE
Mancano trial controllati (difficili da eseguire, anche per la grande eterogeneità clinica), quindi non è basata sulle evidenze, bensì sul consenso generale degli esperti.
In generale, si raccomanda una riduzione della P.A. media del 20–25% entro minuti/2 ore, o della P.A. Diastolica a 100–110 mmHg. Riduzioni più rapide potrebbero peggiorare i danni d’organo.
TERAPIA
EMERGENZE CARDIO VASCOLARICRISI IPERTENSIVE DA ABUSO DI DROGHE
Cocaina: blocca ricaptazione della noradrenalina (neurone pregangliare) NA a livello dei recettori post-gangliari tono simpatico PAO. Vasocostrizione sopr. coronarica angina, IMA. Terapia: Nitrati e.v. (evitare -bloccanti)
EMERGENZE CARDIO VASCOLARIENCEFALOPATIA IPETENSIVA
sindrome cerebrale acuta causata da perdita dell’autoregolazione vascolare locale
EMERGENZE CARDIO VASCOLARIENCEFALOPATIA IPERTENSIVA
Clinica: cefalea (frontale, a “casco”, occipitale), stato confusionale, sonnolenza, stuporecoma, vomito, alterazioni del visus (annebbiamento, cecità, scotomi scintillanti, diplopia), nistagmo, segni neurologici focali, crisi convulsive parziali o generalizzate.Se non trattata: coma e morte.Terapia: la PAO deve essere rapida ed efficace (I scelta: labetalolo ev)
EMERGENZE CARDIO-VASCOLARIENCEFALOPATIA IPERTENSIVA
R.M.: A/B= normale
C/D:
leucoencefalopatia posteriore (sopr. sostanza bianca parieto-occipitale) ipertensiva reversibile.
EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHE
EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHEOCCLUSIONI PERIFERICHE VENOSE
TROMBOSI VENOSA SUPERFICIALE TVS
125.000 casi/anno in USA (Vitti, 1995)Riscontrata nel 19% di indagini ultrasonografiche per trombosi venosa profonda (Lutter, 1991)Recidiva nel 15-20% (Ascer, 1995) Associazione con TVP occultaTendenza alla progressioneEstensione al circolo profondo cross alla safeno-femorale, alla cross safeno-popliteo e\o alle comunicanti
EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHEOCCLUSIONI PERIFERICHE VENOSE
Trombosi venosa superficiale (TVS)storicamenteconsiderate unapatologia benignarispetto alla più temibileTVP.Sono state trattate inpassato con terapieminimali(compressione e FANS)
EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHEOCCLUSIONI PERIFERICHE VENOSE
Trombosi Venosa Superficiale TVS
Clinica: - Flogosi lungo ildecorso del vaso - Induratio, edema - Eritema cutaneoperivasale - Dolore vivo
EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHEOCCLUSIONI PERIFERICHE VENOSE
Trombosi Venosa Superficiale TVS L’incidenza di TVP associata a TVS al momento delladiagnosi di quest’ultima è stimata tra 5,6% e 36%(Sullivan et al. J Am Coll Surg 2001)
La progressione TVS > TVP si manifesta in oltre il 10%dei casi(Chengelis et al., J Vasc Surg 1996)
TVS ed Embolia Polmonare• Associazione stimata tra 0% e 17%(Sullivan et al. J Am Coll Surg 2001)
EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHEOCCLUSIONI PERIFERICHE VENOSE
TROMBOSI VENOSA
PROFONDATVP
LE URGENZE VASCOLARI 2013
EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHEOCCLUSIONI PERIFERICHE VENOSE
TROMBOSI VENOSA PROFONDA TVP
Viene definita trombosi venosa profonda (TVP) l'ostruzione, parziale o completa, di una o più vene del circolo profondo degli arti inferiori (e /o delle vene della pelvi ) o superiori. L'embolia polmonare (EP) è la complicanza più temibile della TVP ed è causata dalla migrazione nel circolo arterioso polmonare di untrombo venoso profondo o di suoi frammenti.
EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHEOCCLUSIONI PERIFERICHE VENOSE
TROMBOSI VENOSA PROFONDA TVPEPIDEMIOLOGIA Il 2-3% della popolazione va incontro ad un episodio diTVP E’ una patologia misconosciuta Il 10% per Pazienti >40 a. operati per chirurgia addominale Il 50% per Pazienti operati di artro protesi L’Embolia Polmonare, la sua più importante complicanza, rappresenta la terza causa di morte della popolazione L’Embolia Polmonare rappresenta la prima causa di morte dei pazienti ospedalizzati
EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHEOCCLUSIONI PERIFERICHE VENOSE
TROMBOSI VENOSA PROFONDA TVP
% TVP Chirurgia generale 15-25% Chirurgia ortopedica (protesi d'anca) 65% Ginecologica 50-60% Chirurgia pelvica 50-60% Politrauma 65% Ictus cerebrale ischemico 45% Infarto del miocardio 25%
EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHEOCCLUSIONI PERIFERICHE VENOSE
TROMBOSI VENOSA PROFONDA Dolore Non specifico ( crampiforme, lacerante, sordo di intensità variabile) . Non correlato alla estensione della trombosi. Più frequentemente al polpaccio se TVP Distale ma si irradia inalto, a tutto l’arto ed al gluteo in caso di trombosi prossimali. Segno di Homans (scarsa rilevanza diagnostica) Aumento di Volume di un arto Sviluppo di circoli collaterali Cianosi , Aumento di temperatura , Rossore Phlegmasia Alba Dolens (trombosi ileo femorale con spasmo arteriolare) Phlegmasia Cerulea Dolens
EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHEOCCLUSIONI PERIFERICHE VENOSE
Phlegmasia cerulea dolens
EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHESCORE DI WELLS (Lancet 1997)
TVP
Cancro attivo (terapia attuale;<6 mesi; palliativa) 1 Paralisi, paresi ,recente ingessatura arti inferiori 1 Allettamento> 3 gg o chir maggiore entro 4 settimane 1 Dolorabilità localizzata (lungo la distribuz. del sist. ven profondo) 1 Edema di un intero arto inferiore 1 Edema polpaccio > 3 cm rispetto all’arto asintomatico 1 Edema improntabile (maggiore nell’arto sintomatico) 1 Presenza di vene superficiali collaterali (non varicose) 1
PROBABILITA CLINICA:ELEVATA >= 3 INTERMEDIA 1-2 BASSA <= 0
TVP NON PROBABILE: SCORE <2TVP ALTAMENTE PROBABILE: SCORE >2
EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHEOCCLUSIONI VENOSE PERIFERICHE
TVP iliaco-cavale
EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHEOCCLUSIONI PERIFERICHE VENOSE
TVP EP dal territorio……
SINTOMI Dispnea 84% Toracalgia 83% Agitazione 59% Tosse 53% Emottisi 30% Sudorazione 27% Lipotimia 13%
SEGNI FR>16/min 92% Rantoli 58% Rinforzo t.c. 53% FC>100 min. 44% t° >37.8 C° 43% TVP 32%
EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHEOCCLUSIONI VENOSE PERIFERICHE
TROMBOSI VENOSA PROFONDA EP…
ALLA SALA OPERATORIA Monitoraggio dei parametri(PA, Fc, Fr, Tc°) O2 ECG Emogasanalisi Esami ematochimici(emocromo, piastrine pt, ptt, inr, fdp, D-dimero)
EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHEOCCLUSIONI VENOSE PERIFERICHE
TVP diagnosi differenziale Trombosi venosa
superficiale Infiammazione del tessuto sottocutaneo (ipodermite) Rottura muscolare o tendinea Strappo muscolare Danno intraarticolare del ginocchio. Cisti di Baker Vasculite cutanea Linfedema
OCCLUSIONI ARTERIOSE
OCCLUSIONI ARTERIOSE
L’URGENZA VASCOLARE ARTERIOSA
ANEURISMA DELL’AORTAADDOMINALE
ISCHEMIA ACUTACELIACO-MESENTERICA
INFARTO RENALE
INFARTO SPLENICO
DISSECAZIONE AORTICA
DISSECAZIONEAORTICA
ISCHEMIA ACUTADEGLI ARTI
OCCLUSIONI ARTERIOSE
INTERESSE PREVALENTEMENTE CHIRURGICO
OCCLUSIONI ARTERIOSE
Sesso maschile > 50 a Iperteso Cardiopatico Diabetico Fumatore Dislipidemico
DOLOREADDOMINALEINSORTOACUTAMENTE
H
DAL TERRITORIO….
OCCLUSIONI ARTERIOSE
ALLA SALA OPERATORIA…
EO (Pz agitato, sudato, ipotermico, cianotico) PA FC ( ipotensione,tachicardia) Catetere vescicale Accesso venoso centrale Esami ematochimici sangue,plasma. Rx addome smdc Eco TAC cmd
OCCLUSIONI VASCOLARI ADDOMINALI
ANEURISMA
Dilatazione localizzata dell'aorta con aumento del diametro del 50% rispetto al normale (3 cm)
13 causa di morte 1500 decessi/anno di questi pazienti il 50% circa decede prima di arrivare in Ospedale25% circa decede prima di entrare in Sala Operatoria25-70% circa decede per complicanzeperioperatorie
OCCLUSIONI VASCOLARI ADDOMINALI
dolore addominale in regione epigastrica irradiatoposteriormente o al fianco
dolore forte ed improvviso,al dorso o all’addome (inrelazione al punto di rottura) che si può estendere finoalle cosce;
il Paziente può – anche con estrema rapidità– andare incontro ad shock emorragico
dolore difficilmente dominabile con la terapia antalgica
OCCLUSIONI ARTERIOSE ADDOMINALI
INFARTO INTESTINALE
OCCLUSIONI ARTERIOSE ADDOMINALI
INFARTO RENALE
Dolore improvviso addominale (nausea e vomito)
Rialzo febbrile
Macroematuria
Ipertensione arteriosa ingravescente
CLINICA
I.R.A. se il fenomeno aterotrombotico è massivo
Insufficienza renale progressiva con rapido declinodella funzione renale in poco tempo
OCCLUSIONI ARTERIOSE PERIFERICHE
OCCLUSIONI ARTERIOSE PERIFERICHE
ISCHEMIE ACUTE
Sono provocate da improvviso arresto o da forte riduzione dell’apporto ematico agli arti.
Cause:Embolia
(a partenza cardiaca - FA, o da placca aterosclerotica)Trombosi arteriosa acuta
Trauma arteriosoDissecazione arteriosa
OCCLUSIONI ARTERIOSE PERIFERICHE
ISCHEMIE ACUTEEmbolia Frequenza + Gravità clinica +++ Origine: cardiaca Arteriopatia preesist.: no Dolore +++ Angiografia: arresto netto,assenza circoli coll. Urgenza +++ Terapia: embolectomia
Trombosi Frequenza +++ Gravità clinica + Origine: arteria ateromatosa Arteriopatia preesist.:+++ Dolore: + Angiografia: quadro diarteriopatia, circoli coll. Urgenza + Terapia: trombectomia,ricostruzione arteriosa
OCCLUSIONI ARTERIOSE PERIFERICHE
TROMBOSI ARTERIOSA ACUTA
Alterazione degli annessi cutaneiPallore, eritrocianosi, lesioni trofichePalpazione: ipo - asfigmia dei polsi periferici, ipotermia,aree di anestesiaLesioni ischemicheDolore a riposo soprattutto notturno
Assenza di sintomiClaudicatio intermittens (autonomia dimarcia limitata)Distrofie ungueali/pilifereTempo di recupero aumentatoDiminuzione del perimetro di marcia libero
OCCLUSIONI ARTERIOSE PERIFERICHE
LE SEI ‘P ‘ DI PRATT
PAIN (dolore)PALLOR (pallore)PARESTHESIA (parestesie)PULSLESSNESS (assenza di polsi)PARALYSIS (paralisi)PROSTRATION (atonia muscolare)
Grazie per l’attenzione !MICHELESELVAGGIO.IT