Prof. Paolo Moscatelli Direttore U.O.C. Medicina dUrgenza e P.S Azienda Ospedale-Università San...

Prof. Paolo MoscatelliProf. Paolo MoscatelliDirettore Direttore U.O.C. Medicina d’Urgenza e P.SU.O.C. Medicina d’Urgenza e P.S

Azienda Ospedale-Università San Martino Genova

Le criticità all’interno Le criticità all’interno dei Dipartimenti di dei Dipartimenti di

Emergenza Emergenza

Genova, 16 ottobre 2010

CRITERI STRAFICAZIONE

• STORIA CLINICA• GRAVITA’ PAZIENTE

– ABC e Parametri alterati

• POTENZIALE INSTABILITA’• SINTOMI A POTENZIALE RISCHIO• NECESSITA’ MONITORAGGIO E

SORVEGLIANZA• NECESSITA’ ESECUZIONE

INDAGINI/INTERVENTI/TRATTAMENTI

Dati e informazioni

Spesso:

• Assenti

• Incompleti

• Inattendibili

Punti nodali di decisione


Ambito

• Assistenziale

• Socio sanitario



• Rilevazione parameri e monitoraggio funzioni vitali:

–Stato di coscienza (scale,..)–SpO2, –Frequenza cardiaca PA–TA–ECG–Frequenza respiratoria–P/F–Misuratore COHb


LOGICA HUB AND SPOKES• Dagli aereoporti…ai PS• Criteri di stratificazione per:

– Gravità (ATLS,politraumi…)– Esecuzione procedure/trattamenti (trombolisi

nell’ictus, angioplastica primaria, endoscopia digestiva, trattamento in camera iperbarica,…)

– Competenze– Possibilità di monitoraggio– Rientro dagli hub alla periferia….(?!!)

CENTRALIZZAZIONE SPONTANEA E PER PROTOCOLLI

Genova, 16 ottobre 2010DIMISSIONE

MEDICINA D’URGENZAREP. DEGENZA PER ACUTI

Ricovero ospedaliero

OSSERVAZIONE BREVE INTENSIVA

Consulenze

Indagini strumentali

Indagini di laboratorio

Valutazione clinica

SALE DI VISITATRIAGE

Arrivo diretto del pz

Dati SDO.Dati SDO.

Dati breve osserv.Dati breve osserv.

Dati sale visitaDati sale visita (Attribuz.codice di priorità)Dati triageDati triage

TER. SUBINTENSIVA

AMBUL CODI.BIANCHI

FASE EXTRAOSPED. PAZIENTE

1-1-8

ATTIVITA’ATTIVITA’

•POCO PREVEDIBILE

•POCO STANDARDIZZABILE

Palermo 8-10 ottobre 2009

DEFINIZIONE DI RISCHIO CLINICO

E’ la probabilità che un paziente sia vittima di un evento avverso: cioè che subisca un qualsiasi

“danno o disagio imputabile, anche se in modo involontario, alle cure mediche prestate durante il periodo di degenza, che causa un prolungamento del periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni di salute o la morte”.

(Kohn, IOM, 1999)


COME AFFRONTARE IL RISCHIO CLINICO

Quando si affronta il tema del rischio clinico è necessario soffermarsi a definire l’errore e i possibili danni che ne possono derivare per il paziente.


SICUREZZA DEL PAZIENTE (Patient safety)La garanzia della sicurezza del paziente include sistemi operativi e processi che minimizzano la probabilità di errore e massimizzano la possibilità di intercettarlo ove questo accada

(IOM 1999)

Sicurezza dei pazienti e gestione del rischio clinico:Manuale per la formazione degli operatori sanitari

FONTI


EPIDEMIOLOGIA EVENTI AVVERSI 1:New York, 1992

Su 100 pazienti ricoverati in Ospedale il 3,7% incorre in un evento avverso che nel 13,6% dei casi ne causa il decesso

Proiezione su 33,6 milioni di ricoveri/anno negli USA 98 mila morti

Il 58% degli eventi avversi risulta prevenibile

Il 29% degli eventi avversi è dovuto a negligenza

(To err is human. Institute of Medicine, 2000)


EPIDEMIOLOGIA EVENTI AVVERSI 2EPIDEMIOLOGIA EVENTI AVVERSI 2

Harvard study, Leape 1991 3,7%

UTCOS, Thomas 2000 (15000 cartelle, 1992) 2,9%

QAHCS, Wilson 1995 (14000 cartelle)16,6%

AEBH, Vincent 2001 (1100 cartelle) 10,8%

New Zealand Public Hospitals 2001 (6759 cartelle)12,9%

Adverse events in surgical patientsin Australia,

Kable AK, 2002 (5432 cartelle chirurgiche) 21,9% Genova, 16 ottobre 2010


STUDI SULLA SICUREZZA DEL PAZIENTE

Fonte: OMS, 2005La National Patient Safety Agency (NPSA) ha pubblicato nel 2005 i dati relativi all’Inghilterra e al Galles. Sono stati segnalati nel periodo novembre 2003 e marzo 2005:

85.342 incidenti che hanno interessato 86.142 pazienti.

Il 68 % senza danni, a fronte di un 1% che ha portato a danni o alla morte.


CONFRONTO CON ALTRE CAUSE DI MORTE

• eventi avversi in medicina 44,000-98,000• incidenti stradali 43,458• cancro del polmone 42,297• AIDS 16,516

(To err is human. Institute of Medicine, 2000)


L'APPROCCIO SISTEMICO ALL'ERRORE

Gli errori sono conseguenze dell’agire

organizzato e non causa del fallimento del sistema.

(J. Reason 1990)

L’errore è inevitabile nei sistemi complessi. E’ necessario cercare di ridurli mettendo delle protezioni di sistema


Input OutputDEA/PS

H/TERRITORIO

Palermo 8-10 ottobre 2009Genova, 16 ottobre 2010

SOVRAFFOLLAMENTOSOVRAFFOLLAMENTO:

•PRIVACY•RISCHIO CLINICO AUMENTATO


PATOGENESI DELL’ERRORE IN MEDICINA

• L’errore medico viene considerato oggi l’evento conclusivo di una catena di fattori.

• Il contributo dell’individuo che l’ha effettivamente commesso è l’anello finale e non necessariamente il maggior responsabile.


“sbatti il mostro in prima pagina”

RISCHIO CLINICO E MASS MEDIA


Il rischio clinico esiste e viene regolarmente messo in prima pagina in occasione di denunce per errori nelle cure.

RISCHIO CLINICO E MASS MEDIA



CATEGORIE A RISCHIO

Il rischio clinico è particolarmente delicato

per alcune categorie di professionisti:

• ginecologi

• ortopedici

• anestesisti

• chirurghi

• medici dell’emergenza

Ne deriva un aumento dei premi assicurativi


CATEGORIE A RISCHIO…………………….DI BOTTE


GLOSSARIO MINISTERO DELLA SALUTE

ERRORE

EVENTO AVVERSO (ADVERSE EVENT, AE)

NEAR MISS EVENTS (Nashef; 2003)

•“NO HARM EVENTS”

MISTAKES (Reason, 1990)

INCIDENTE


GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO: RISK MANAGEMENT

Attività cliniche ed amministrative intraprese

per identificare, valutare e ridurre i rischi per i pazienti, per lo staff, per i visitatori e i rischi di perdita per l’organizzazione stessa.

(JCAHO, 2001).


Valutare le dimensioni del rischio; Definire e organizzare il flusso informativo del

rischio; Elaborare e interpretare i dati del rischio; Analizzare gli eventi; Attivare azioni correttive; Attivare azioni preventive; Gestire la comunicazione dell’informazione

OBIETTIVI DEL RISK MANAGEMENT



ANALISI REATTIVA: studio a posteriori degli incidenti volta a individuare le cause che hanno permesso il loro verificarsi.

ANALISI PROATTIVA: individuazione ed eliminazione delle criticità del sistema prima che l’incidente si verifichi analizzando i processi che costituiscono l’attività e individuandone i punti critici.

ANALISI DEL RISCHIO



1. Cosa è accaduto

2. Come è accaduto

3. Perché è accaduto

ANALISI REATTIVA DEL RISCHIO



AN

ALI

SI PR

OA

TTIV

A



IMPORTANZA DEL MODELLO DI REASON NEL PROGETTO DI GESTIONE DEL RISCHIO

1) Superamento dei concetti di “colpa” ed “errore”per l’utilizzo gestionale delle informazioniderivate dallo studio dell’ “incidente”

2) Individuazione delle “cause - radice” degli eventi (tecniche varie) per la prevenzione


BARRIERE VERIFICHE E CONTROLLI

DIFESE

DIFESE

DIFESE

Anche i sistemi di difesa possono avere lacune e non essere sufficienti per fermare “ la traiettoria delle opportunità” dell’incidente

MODELLO DI REASON


1 - ERRORI ATTIVI: atti commessi da persone che sono in diretto

contatto con il paziente o con il sistema; hanno solitamente un impatto veloce e sono facilmente identificabili.

Sono atti non sicuri o omissioni

BUCHI NELLE DIFESE: CAUSE 1



Distrazioni o errori (slips): la pianificazione è valida, ma l’esecuzione è carente, sono errori nelle attività routinarie

Fallimenti cognitivi (lapsus, mistakes): errori nella pianificazione; giudizio e valutazioni sbagliate

Violazioni - scorciatoie: deviazioni intenzionali da procedure operative sicure, standard o regole

ERRORI ATTIVI

Sono errori da attribuire agli operatori direttamente coinvolti nelle attività e sono errori di esecuzione



2- CONDIZIONI LATENTI:risiedono inevitabilmente all’interno del sistema, sono presenti all’interno di procedure.

Possono creare situazioni che restano nell’ombra per molto tempo fino a che, sommandosi con errori attivi, si verifica l’evento avverso.

BUCHI NELLE DIFESE: CAUSE 2



SISTEMA DI DIFESA

Barriere di tipo “hard”: Costituite da allarmi, strumenti tecnologici, dispositivi di protezione;

Barriere di tipo “soft” procedure, protocolli, ecc.

Anche questi sistemi di difesa possono avere delle lacune e non essere sufficienti per fermare la “traiettoria delle opportunità” dell’incidente.


ERRORE LATENTE

MODELLO DI REASON

genesi errore in sistemi complessi

ERRORE ATTIVO

DECISIONI

STRATEGICHE

PROCESSIORGANIZZATIVI

CONDIZIONI CHE

FAVORISCONO

L’ERRORE

CONDIZIONI CHEFAVORISCONOLE VIOLAZIONI

ERRORI

VIOLAZIONI

Organizzazione

Ambiente lavoro

Persone

ERRORE

DIFESEDIFESE

DIFESEDIFESE



ERRORE LATENTEERRORE LATENTE

Ambiente lavoroOrganizzazione

Carenza o cattivo uso

di risorse

Cattiva organizzazione

dei servizi

Sovraccarico di lavoro

Deficit di:supervisionecomunicazionetecnologiaconoscenzaabilità tecnica



ESEMPI DI CRITERI DI INDAGINEESEMPI DI CRITERI DI INDAGINEricovero per complicanze di trattamenti precedenti

ricovero ripetuto, accessi ripetuti per stesso motivo (RIENTRI)

intervento non pianificato

reazioni a farmaci o trasfusioni

infezione ospedaliera

trasferimento a corsia a maggior criticità

arresto cardiaco o respiratorio in non-terminale

incidenti (cadute, iniezioni errate)

morte

durata della degenza superiore allo standardGenova, 16 ottobre 2010


FATTORI DI AUMENTATO RISCHIO DI EVENTO AVVERSO (1)FATTORI DI AUMENTATO RISCHIO DI EVENTO AVVERSO (1)

Età >64 anni

Chirurgia cardiotoracica, vascolare, neurochirurgia

(difficoltà tecniche + condizioni paziente)

Terapia urgente ed intensiva (poco tempo per

riflettere, pericolo di vita, carico emotivo)

Degenza in terapia intensiva (attività variabile,

tempo scarso, alta percentuale di pazienti gravi)

Durata di ricovero (la probabilità di evento avverso

aumenta del 6% per ogni giorno di degenza)



FATTORI DI AUMENTATO RISCHIO DI EVENTO FATTORI DI AUMENTATO RISCHIO DI EVENTO AVVERSO (2)AVVERSO (2)

Utilizzo di personale temporaneo

(es. Pronto Soccorso, Terapie Intensive)

Spostamenti di personale

(carenze di organico, scelte delle persone, “coperta corta”)

Mancata uniformazione ed innovazione delle tecniche

(tecniche nuove, strategie diverse, usi diversi)



La presenza di personale in formazione non è motivo per ridurre il personale (utilizzando il personale stesso come risorsa) ma di aumentarlo in quanto:

il personale in formazione deve essere formato;

il personale in formazione non è esperto;

la formazione aumenta i rischi.

BMJ, 2002: SITUAZIONI DI RISCHIO:BMJ, 2002: SITUAZIONI DI RISCHIO:

PERSONALE IN FORMAZIONEPERSONALE IN FORMAZIONE



L’ERRORE NEL DIPARTIMENTO DI EMERGENZA (DEA)

Percentuale complessiva: dal 15,9% al 20%

• La percentuale degli eventi avversi nel DEA potenzialmente prevenibili varia dal 53 all’ 82%

• La percentuale degli eventi avversi in altro ambiente ospedaliero varia dal 27% al 51%.


CLASSIFICAZIONE DEGLI ERRORI NEL DEA(Karen Cosby, 2003, Annals of Emergency

Medicine)

Fattori umani:

paziente

medico

Intra-ospedaliero

Extra-ospedaliero

Fattori del sistema:


FATTORI RELATIVI AL PAZIENTE

Gravità della patologia

Presenza di alterazioni cerebrali, patologie psichiatriche, uso di alcool o droghe

Difficoltà di comunicazione o barriere linguistiche

Stili di vita o comportamento


RISCHIO CLINICO AL TRIAGE

Violazioni di regole stabilite

Insufficienza delle regole presenti

Errori nella valutazione e nel giudizio per l’assegnazione del codice colore (codice di priorità alla visita)


DOMANDA ASSISTENZIALE:

• “ a bassa priorità”• “non urgente”• “inappropriata”

?


ERRORI DI VALUTAZIONE DEL TRIAGE

SOTTOSTIMA: può provocare danni diretti al paziente con conseguente ritardo per l’accesso alla visita

SOVRASTIMA: è un errore che può provocare danni indiretti a molti pazienti: il singolo può trarre vantaggi a discapito di ritardi di assistenza per altri pz

Errore di IT deve rimanere al di sotto del 5% Genova, 16 ottobre 2010


VISITA E DIAGNOSI: ERRORE UMANO

Errori nella pianificazioneErrori nella pianificazione:

errori cognitivi (la valutazione clinica era errata o l’intervento programmato difettoso)

Errore nell’esecuzioneErrore nell’esecuzione:

il piano diagnostico o terapeutico non è stato eseguito come era nelle intenzioni (problemi del sistema, cattiva comunicazione, fallimento del lavoro di gruppo)


FATTORI RELATIVI AL SISTEMA

Ambiente del DEA (microsistema)Ambiente del DEA (microsistema)Presenza di personale adeguatoStrumenti funzionantiRiserve sufficientiLinee di comunicazione efficientiLinee-guida idonee

Ambiente ospedaliero (macrosistema)Ambiente ospedaliero (macrosistema)Il DEA è la porta d’ingresso dell’ospedaleSi basa sulle risorse dell’ospedale per procedure diagnostiche e terapeutiche

I problemi dell’ospedale diventano i problemi I problemi dell’ospedale diventano i problemi del DEAdel DEA

ISO 9001:2000

JCI


RISCHIO CLINICO:RITARDI DI TRATTAMENTO NEL DEA

- diagnosi (42%)

- arrivo esami (15%)

- indisponibilità medici (13%)

- terapia incompleta (13%)

- valutazione iniziale ritardata (7%)

- paziente non controllato (4%)

- malfunzionamento sistemi di chiamata (2%)


L’ERRORE NEL DEA: CAUSEaumentata complessità dei pazienticoncentrazione variabile di casi acutiaumento del numero di accessiutilizzo del DEA per evitare ricoveri acutiritardi indotti da radiologia, laboratorio, consulenze, trasportiscarso personale di nursingmancanza di spazio fisicobarriere linguistiche e culturalimancanza di supporto amministrativodifficoltà di organizzare il follow-updisponibilità ridotta di letti per acutidiscontinuità di attività


INDICATORE SENTINELLA o EVENTO SENTINELLA: CHE COS’E ?

• E’ un un avvenimento inatteso che comporta un evento di morte o di grave danno fisico e/o psicologico.

• Misura un evento o un processo grave, indesiderabile e spesso evitabile.

Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations (JCAHO)


PERCHE’ SI CHIAMANO EVENTO SENTINELLA ?

Tali eventi sono denominati "sentinella", poiché segnalano la necessità di un’immediata inchiesta volta più alla comprensione delle cause che non alla punizione di un colpevole.


INDICATORE SENTINELLAEVENTO SENTINELLA

E’ un indicatore a soglia zero in quanto anche il verificarsi di un solo caso deve dare luogo ad un indagine conoscitiva volta ad accertare la presenza di fattori eliminabili o migliorabili.

La sua frequenza è molto bassa e teoricamente non ammette un denominatore. In tal modo non è possibile parlare di un’ incidenza attesa o accettabile.

OSSERVATORIO NAZIONALESUGLI EVENTI SENTINELLA


EVENTO SENTINELLA=INDICATORE NEGATIVO

L’ evento sentinella è un un INDICATORE NEGATIVO (di gravità).

Un solo caso è sufficiente al malato o alla sua famiglia, ai professionisti o alla istituzione per attuare ulteriori approfondimenti .


ESEMPI DI INDICATORI SENTINELLAIN PRONTO SOCCORSO

Esempio:• auto-estubazione in terapia intensiva, • exitus di paziente in attesa di visita, • exitus in sala visita di pronto soccorso senza

assistenza,• exitus di paziente contenuto,• Cadute da lettino, barelle


TAKE HOME MESSAGES

COSA FARE PER GESTIRE IL RISCHIO CLINICO COSA FARE PER GESTIRE IL RISCHIO CLINICO

IN PRONTO SOCCORSO ?IN PRONTO SOCCORSO ?


Identificazionedei rischi

Valutazionedei rischi

Trattamento dei rischicorrezione e prevenzione

Monitoraggiocontinuo

Coniugare interventi Coniugare interventi reattivi e interventi reattivi e interventi proattiviproattivi Genova, 16 ottobre 2010


PER RIDURRE L’ERRORE:UTILIZZO DI PROTOCOLLI E PROCEDURE

1. Tempi e modi di rivalutazione del pz in attesa

2. Tempi di attesa triage – visita a seconda del codice colore assegnato al triage

3. Gestione delle patologie “di gruppo” (intossicazione da funghi e da monossido, malattie infettive, ecc)

4. Percorsi privilegiati per determinate categorie di pz (bambini con patologie traumatologiche,

grandi anziani, pz invalidi, pz psichiatrici, codice giallo ictus, ecc.)Società scientifiche


RACCOMANDAZIONE PER PREVENIRE GLI ATTI DIVIOLENZA A DANNO DEGLI OPERATORI SANITARI

Gli atti di violenza a danno degli operatori sanitaricostituiscono eventi sentinella che richiedono la messa in atto di opportune iniziative di protezione e prevenzione

Raccomandazione n. 8, novembre 2007,

Ministero della Salute


AZIONI PER LA PREVENZIONE ATTI DI VIOLENZA CONTRO OPERATORI SANITARI

4.3. Definizione ed implementazione di misure di prevenzione e controllo

4.2. Analisi delle situazioni lavorative

4.4. Formazione del personale

4.1. Elaborazione di un programma di prevenzione


AUDIT

• analizzare i risultati • discutere l’errore• discutere near miss• discutere evento sentinella• fare verifiche • diffondere l'informazione • capire cosa è più importante• progettare ipotesi di miglioramento• verbalizzare la riunione• lavorare in squadra Genova, 16 ottobre 2010


GRAZIE


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