Trattamento dei traumi epatici

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI CATANIADIPARTIMENTO DI CHIRURGIA

CATTEDRA DI CHIRURGIA D’URGENZA E P.S.Prof. Giuseppe Vadalà

2000 a. C. I sacerdoti babilonesi studiavano negli animali le scissure e le lobazioni per trarne vaticinio

1654 Glisson studiò la distribuzione della vena porta a livello epatico

XVIII sec. Iniziarono le prime dissezioni sui cadaveri

1927 McIndoe e Counseller dimostrarono l’autonomia dei sistemi portali e biliari destro e sinistro

1928 Tung studiò in laboratorio 300 fegati per comprenderne l’anatomia

STORIA DELLA RESEZIONE EPATICA

1939 Tung rese nota la sua tecnica chirurgica per demolire il lobo sinistro con legatura intraparenchimale dei peduncoli

1951 Lortat-Jacob in Francia e Pettinari in Italia sperimentarono la resezione regolata del fegato

1961 Tung eseguì ad Hanoi il primo intervento di resezione epatica destra con accesso intraparenchimale ai vasi, per frattura digitale

1962 Tung assieme al suo aiuto Quang eseguì 82 resezioni epatiche con una mortalità operatoria del 19%

1983 Quang e collaboratori pubblicarono una statistica assai significativa con più di 1000 casi di resezioni epatiche, caratterizzata da una mortalità complessiva dell’11,7% nel decennio 1973-1983

CLASSIFICAZIONE EPATICA IN SEGMENTI E SOTTOSEGMENTI SECONDO

TON THAT TUNG

Segmentazione del fegato secondo Ton That Tung

CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI TRAUMATICHE SECONDO L’A.A.S.T.

I -Ematoma sottocapsulare, non espansivo, <10% superficie -Lacerazione della capsula, sanguinante, interessamento parenchimale <1 cm.

II -Ematoma sottocapsulare non espansivo, 10-50% superficie; intraparenchimale non espansivo con diametro <2 cm -Lacerazione capsulare, sanguinamento in corso, interessamento parenchimale 1-3 cm, lunghezza <10 cm.

III -Ematoma sottocapsulare, >50% superficie; sottocapsulare con sanguinamento attivo; intraparenchimale con diametro > 2 cm o in espansione. -Lacerazione con interessamento parenchimale > 3 cm

IV -Ematoma intraparenchimale rotto con sanguinamento attivo -Lacerazione con distruzione parenchimale che interessa il 25-50% del lobo epatico

V -Ematoma con distruzione parenchimale interessante > 50% lobo epatico -Lacerazione con lesioni venose periepatiche

VI -Avulsione epatica

TERAPIA CHIRURGICA

EpatorraffiaLegatura selettiva dell’arteria epaticaTamponamento con garze (packing)Uso di reti compressive a maglie assorbibili

Resezioni tipicheResezioni atipicheTrapianto epatico

Trattamento conservativo:

Trattamento demolitivo:

Effettuata mediante il riconoscimentodei peduncoli vascolari

Eseguita senza il riconoscimento e lapreparazione dei peduncoli, che vengonoclampati e legati sotto il controllo digitale

RESEZIONE EPATICA TIPICA:

RESEZIONE EPATICA ATIPICA:

RESEZIONE EPATICA TIPICAEPATECTOMIA DESTRA

EPATECTOMIA SINISTRA

EPATECTOMIA DESTRA ALLARGATA

Asportazione del parenchima epatico situato a destra dellascissura portale principale (segmenti V-VI-VII-VIII)

Resezione del parenchima epatico situato a sinistra dellascissura portale principale (segmenti II-III-IV)

Resezione del parenchima epatico situato a destra dellegamento falciforme (segmenti IV-V-VI-VII-VIII)

RESEZIONE EPATICA ATIPICA

DIGITOCLASIA

FRANTUMAZIONE DEL PARENCHIMA EPATICO CON I POLPASTRELLI DELLE DITA

SENZA LEDERE LE STRUTTURE VASCOLARI E BILIARI, CHE AVENDO UNA MAGGIORE

CONSISTENZA, VENGONO APPREZZATE AL TATTO E SUCCESIVAMENTE LEGATE E SEZIONATE

Faccia superiore: distribuzione portale intraepatica

Faccia inferiore: distribuzione portale intraepatica

Epatectomia destra: clampaggio del peduncolo portale destra

Resezione epatica: frantumazione del parenchima per digitoclasia

CASISTICA SessoSesso Lesione patologicaLesione patologica Trattamento chirurgicoTrattamento chirurgico

MM Trauma addominale da incidente stradaleTrauma addominale da incidente stradale Lobectomia destraLobectomia destra

MM Trauma addominale da incidente stradaleTrauma addominale da incidente stradale Lobectomia destraLobectomia destra

MM Trauma addominale da incidente stradaleTrauma addominale da incidente stradale Lobectomia destraLobectomia destra

MM Ferite d’arma da fuoco (pistola)Ferite d’arma da fuoco (pistola) Lobectomia destraLobectomia destra

MM Ferite d’arma da fuoco (fucile)Ferite d’arma da fuoco (fucile) Lobectomia destra Lobectomia destra

MM Lesioni d’arma biancaLesioni d’arma bianca Lobectomia destra Lobectomia destra

MM Trauma addominale da incidente stradale Trauma addominale da incidente stradale Lobectomia sinistraLobectomia sinistra

M M Trauma addominale da incidente stradaleTrauma addominale da incidente stradale Lobectomia sinistraLobectomia sinistra

MM Ferite d’arma da fuocoFerite d’arma da fuoco Lobectomia sinistraLobectomia sinistra

MM Angiosarcoma epaticoAngiosarcoma epatico Lobectomia destraLobectomia destra

MM EpatocarcinomaEpatocarcinoma Lobectomia destraLobectomia destra

FF ColangiocarcinomaColangiocarcinoma Lobectomia destraLobectomia destra

Sopravvivenza: 9 pazienti Mortalità: 3 pazienti Sopravvivenza: 9 pazienti Mortalità: 3 pazienti

Immagine laparoscopica di lacerazione epatica

Immagine intraoperatoriadi lacerazione epatica

Lacerazione stellare delparenchima epatico

Neoplasia epatica interessante il lobo sinistro

Lacerazione a scoppio delparenchima epatico

Epatectomia destra eseguita per digitoclasia

Epatectomia destra: visione della lacerazione epatica intra-parenchimale

Visione posteriore del lobo destro del fegato ove si apprezzano le lacerazioni

intra-parenchimali

Immagine di epatectomia destra eseguita per digitoclasia dopo trattamento

emostatico con sutura e packing eseguiti in altro nosocomio

Epatectomia sinistra: visione del lobo sinistro (II e III segmento)

CONSIDERAZIONI

I traumi maggiori del fegato, sia isolati che associati a lesioni multiple, sono difficilmente trattabili ed in genere comportano una elevata morbilità e mortalità: in un recente studio che

riguarda 7.454 casi di lesioni epatiche, il sanguinamento provocò il 54% dei decessi.

(Asensio 2000)

CONCLUSIONI

La resezione epatica secondo Ton That Tung rappresenta l’intervento di scelta nei gravi

traumi epatici, in quanto consente un’emostasi immediata, diminuendo la

mortalità e la morbilità