Le dinamiche relazionali nell’ audit clinico: evidenze ... · L’Audit Clinico GRC è promosso...
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Le dinamiche relazionali nell’ audit clinico: evidenze dalla formazione nelle aziende toscane Ferrara, 8 Giugno 2006 Anna Emanuela Tangolo Manuela Furlan Francesco Niccolai www.meslab.sssup.it
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Le dinamiche relazionali nell’ auditclinico: evidenze dalla formazione nelle aziende toscane
Ferrara, 8 Giugno 2006
Anna Emanuela TangoloManuela Furlan
Francesco Niccolaiwww.meslab.sssup.it
• IL CONTESTO REGIONALE
• IL PROGETTO FORMATIVO
• LA SIMULAZIONE DELL’AUDIT
• LE DINAMICHE RELAZIONALI
• CONCLUSIONI
Le dinamiche relazionali nell’ auditclinico: evidenze dalla formazione nelle aziende toscane
IL CONTESTO REGIONALE >> Il sistema GRC in Regione Toscana
• Investimento dal 2004
• Centro Regionale GRCorganismo di governo clinico
• Rete di referenti (“Clinical Risk Manager”), Gruppi aziendali e Facilitatori di reparto in ciascuna Azienda sanitaria
www.salute.toscana.it
> Costruire la rete dei professionisti, attivare un cambiamento culturale
IL CONTESTO REGIONALE >> Il sistema GRC in Regione Toscana (2)
• Promozione del sistema di segnalazione volontaria degli eventi avversi (Incident Reporting)
• Audit Clinico e M&M Review
• Campagne di prevenzione (“Mani Pulite”, Scheda Terapeutica Unica)
> Diffondere la cultura della segnalazione e dell’analisi, lavorare sulla base dell’Iceberg
www.salute.toscana.it
IL CONTESTO REGIONALE >> Quale Audit Clinico…?
Standard basedclinical audit
Global audit
Adverse occurrence screening
Incident review
critical incident reporting
Peer-review
La metodologia è comunque simile
il labirinto dell’ audit
Patient surveys
and Focus group
L.Bevilacqua, 2005
IL CONTESTO REGIONALE >> …l’Audit Clinico GRC: cosa è
L’Audit Clinico GRC è un audit di processofinalizzato alla revisione di eventi significativi, aventi per obiettivo l’individuazione delle criticitàorganizzative e le relative ipotesi di miglioramento
Gli Audit Clinici sono da intendersi come revisione tra pari, interdisciplinare ed interprofessionale
Decreto Regione Toscana n.6604 del 22/11/2005
IL CONTESTO REGIONALE >> …l’Audit Clinico GRC: come si fa
L’Audit Clinico GRC è un momento di approfondimento e confronto strutturato, realizzato con il supporto di tecniche specifiche
Si articola in più fasi principali e si conclude con un Alert Report, documento riassuntivo dell’analisi e delle ipotesi di miglioramento
Decreto Regione Toscana n.6604 del 22/11/2005
IL CONTESTO REGIONALE >> …l’Audit Clinico GRC: chi è coinvolto
L’Audit Clinico GRC è promosso dal Facilitatoreall’interno di ciascuna struttura semplice o complessa.L’opportunità di un Audit Clinico GRC può essere suggerita da un qualsiasi professionista coinvoltoin un caso significativo
Agli incontri sono tenuti a partecipare tutti gli operatori direttamente coinvolti nella gestione del caso oggetto d’analisi, oltre ad eventuali esperti anche esterni
Decreto Regione Toscana n.6604 del 22/11/2005
• IL CONTESTO REGIONALE
• IL PROGETTO FORMATIVO
• LA SIMULAZIONE DELL’AUDIT
• LE DINAMICHE RELAZIONALI
• CONCLUSIONI
Le dinamiche relazionali nell’ auditclinico: evidenze dalla formazione nelle aziende toscane
IL PROGETTO FORMATIVO >> Corso di AreaVasta per i Facilitatori
[Ottobre 2005 – Febbraio 2006]
• 7 Aziende 7 Edizioni• 200 Facilitatori e 30 Docenti coinvolti• Collaborazione con i gruppi di lavoro aziendali
• 2 gg sul governo clinico• 2 gg sul rischio clinico• 2 gg su audit clinico e audit clinico grc
Metodo dell’Audit• Luciana Bevilacqua (Niguarda)• Marco Geddes (ASL10)• Francesco Niccolai• Manuele Bellonzi• Francesca Sanna
Medici gruppi di lavoro aziendali• Raffaella Giannini (ASL3)• Beppe Pettinà (ASL3)• Ivano Cerretini (ASL3)• Massimo Srebot (ASL5)• Stefano Lelli (ASL5)
Dinamiche relazionali• A.Emanuela Tangolo• Manuela Furlan• Laura Capantini
IL PROGETTO FORMATIVO >> Competenze del Facilitatore per l’Audit
>> per sviluppare tali competenze si costruisce un caso clinico e se ne simula la discussione in auditattraverso un meccanismo di role-playing.
conoscenza e dominio del metodo (FMEA, Alert Report)
gestione delle dinamiche relazionali
n)
3)
2)
Formazione
TecnologiaFallimenti latenti
1)
Organizzazione
Raccomandazioni
Fallimenti attivi
Criticità
Sequenza di eventi
Incidente 1
n)
3)
2)
Formazione
TecnologiaFallimenti latenti
1)
Organizzazione
Raccomandazioni
Fallimenti attivi
Criticità
Sequenza di eventi
Incidente 1
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• LE DINAMICHE RELAZIONALI
• CONCLUSIONI
Le dinamiche relazionali nell’ auditclinico: evidenze dalla formazione nelle aziende toscane
LA SIMULAZIONE DELL’AUDIT >> Selezione di un caso realmente accaduto
• Coinvolgimento dei gruppi di lavoro aziendale• Criteri di selezione: caso complesso, con dinamica “swiss cheese”, con dubbi sulla gestione, senza grave danno per il paziente, con temi clinici e organizzativi, con documentazione sanitaria disponibile ed adeguata
Indicazione regionale di svolgere Audit Clinici su eventi lievi o quasi incidenti (“lezioni gratuite”)
LA SIMULAZIONE DELL’AUDIT >> Il caso realmente accaduto
Donna di anni 73 accede al P.S. per incidente stradale, ricoverata in U.O. Ortopedia con frattura collo femore sinistro; viene operata 6 gg più tardi per artroprotesi totale dell’anca, durante la degenza si manifestano alcuni sintomi di sofferenza, inizialmente non interpretati, fino alla diagnosi di embolia polmonare; viene quindi trasferita in U.O. Medicina dove completa la degenza che si chiude a 20 gg dall’incidente.
LA SIMULAZIONE DELL’AUDIT >> Ri-costruzione del caso
• Analisi della documentazione disponibile
• Ri-costruzione del caso aggiungendo ed eliminando eventuali passaggi e definendo gli Operatori coinvolti (importanza della credibilità dal pdv clinico)
• Costruzione dei “profili” di ciascun Operatore coinvolto (COSA HO VISTO/FATTO IO) in coerenza con il caso documentato
• I profili costruiti in modo che ciascuno abbia qualche piccolo fallimento attivo e possa portare elementi di conoscenza specifici al gruppo
LA SIMULAZIONE DELL’AUDIT >> Eventi e Operatori coinvolti
LA SIMULAZIONE DELL’AUDIT >> Un esempio di Profilo
ANESTESISTA 1
[…] Non mi sono quindi preoccupato quando mi hanno chiamato da Ortopedia per una rialzo pressorio verso le 15.00 che riguardava la paziente. Ho pensato che poteva essere anche legato al dolore post-operatorio; in ogni caso non potevo andare fino ad Ortopedia perche’ avevo una situazione non semplice in rianimazione. Ho parlato al telefono con il medico di guardia consigliando 1 cp diAdalat e Zoflan per il vomito che era insorto. Anche lui non ha insistito perche’ andassi di persona, mi sembrava tranquillo così […]
LA SIMULAZIONE DELL’AUDIT >> L’impostazione del Role Playing
• Formazione dei gruppi e assegnazione dei ruoli• Al Facilitatore viene consegnato:
-Scheda FMEA precompilata la preparazione!-Proprio Profilo e Documentazione sanitaria tutta
•All’Esperto Esterno le Linee Guida di riferimento• A Tutti gli altri il proprio Profilo e la documentazione sanitaria di loro “competenza”
<Tempo per prepararsi>
• VIA ! Il Facilitatore conduce l’Audit (durata max1,5h) che deve portare all’ALERT REPORT FINALE
LA SIMULAZIONE DELL’AUDIT >> Scheda FMEA precompilata (esempio)
17. 12 Notte: situazione stabile. Da scheda inf: posizionata sonda rettale controllo PA h. 24 100/60, continuo infusioni. Apiretica, diuresi contratta. Disidratata.h. 02 105/60 frequenza cardiaca 80. H. 06 100/60 f.c. 78; f. resp. 21. Mantiene O2 terapia Diuresi in ripresa 37TC. Drenaggi siero ematici. Episodio di emesi biliare.
17. 12 Sera h. 23,55: richiesta consulenza anestesiologica per calo pressorio: paziente ipotesa, PA 100/70. Effettuato riempimento con Valuven 500 ml. Posizionata V.M. 40%. Fluidoterapia 3.000 ml nelle 24 ore: Da rivedere.Da scheda infermieristica: inviati esami cardiaci (ECG) emocromo ed elettroliti visti dal medico di guardia. D-Dimero (refertato ore 22.51 = 1.356 mg/l.
Ore 15.10 la paziente presenta vomito e nausea e PA 170/110, chiamata l’anestesista. Vista dal medico di guardia. Per ordine telefonico dell’anestesista si somministra 1 fl Zoflan in 100 SF con beneficio e Adalat 5 iL una compressa. Alle h. 15.30 la pressione è scesa a 130/80. Eseguito prelievo ematico (emocromo e coagulanti) alle h. 16.30 Hb = 10,4
TrainingTecnologieOrganizzazione
Fallimenti latenti
Fallimenti attivi
Sequenza eventi (II)
17. 12 Notte: situazione stabile. Da scheda inf: posizionata sonda rettale controllo PA h. 24 100/60, continuo infusioni. Apiretica, diuresi contratta. Disidratata.h. 02 105/60 frequenza cardiaca 80. H. 06 100/60 f.c. 78; f. resp. 21. Mantiene O2 terapia Diuresi in ripresa 37TC. Drenaggi siero ematici. Episodio di emesi biliare.
17. 12 Sera h. 23,55: richiesta consulenza anestesiologica per calo pressorio: paziente ipotesa, PA 100/70. Effettuato riempimento con Valuven 500 ml. Posizionata V.M. 40%. Fluidoterapia 3.000 ml nelle 24 ore: Da rivedere.Da scheda infermieristica: inviati esami cardiaci (ECG) emocromo ed elettroliti visti dal medico di guardia. D-Dimero (refertato ore 22.51 = 1.356 mg/l.
Ore 15.10 la paziente presenta vomito e nausea e PA 170/110, chiamata l’anestesista. Vista dal medico di guardia. Per ordine telefonico dell’anestesista si somministra 1 fl Zoflan in 100 SF con beneficio e Adalat 5 iL una compressa. Alle h. 15.30 la pressione è scesa a 130/80. Eseguito prelievo ematico (emocromo e coagulanti) alle h. 16.30 Hb = 10,4
TrainingTecnologieOrganizzazione
Fallimenti latenti
Fallimenti attivi
Sequenza eventi (II)
• IL CONTESTO REGIONALE
• IL PROGETTO FORMATIVO
• LA SIMULAZIONE DELL’AUDIT
• LE DINAMICHE RELAZIONALI
• CONCLUSIONI
Le dinamiche relazionali nell’ auditclinico: evidenze dalla formazione nelle aziende toscane
• IL CONTESTO REGIONALE
• IL PROGETTO FORMATIVO
• LA SIMULAZIONE DELL’AUDIT
• LE DINAMICHE RELAZIONALI
• CONCLUSIONI
Le dinamiche relazionali nell’ auditclinico: evidenze dalla formazione nelle aziende toscane
CONCLUSIONI
Niccolai F, Tangolo A.E., Learning to manage Clinical Audit through simulation and role-playing:some evidence from a large training experience in Tuscany , paper submitted to ISQUA 2006
Quality and richness of Alert Report
High Low
Communication dynamics and group satisfaction
High
D. Good Facilitator (2 cases)Dynamic GroupFMEA as a guideGood participation (all)Facilitator oriented to method
B. Friendly Facilitator (5 cases)Hot GroupFMEA used randomHigh participationFacilitator oriented to relations
Low
C. Authoritarian Facilitator (6 cases)Cold and compressed groupFMEA as a “shield”Low participationFacilitator oriented to output
A. “Not Facilitator” (3 cases)Anarchic GroupFMEA ignoredDifferentiated participationFacilitator not acting as a leader
CONCLUSIONI
Niccolai F, Tangolo A.E., Learning to manage Clinical Audit through simulation and role-playing:some evidence from a large training experience in Tuscany , paper submitted to ISQUA 2006
Quality and richness of Alert Report
High Low
Communication dynamics and group satisfaction
High
D. Good Facilitator (2 cases)Dynamic GroupFMEA as a guideGood participation (all)Facilitator oriented to method
B. Friendly Facilitator (5 cases)Hot GroupFMEA used randomHigh participationFacilitator oriented to relations
Low
C. Authoritarian Facilitator (6 cases)Cold and compressed groupFMEA as a “shield”Low participationFacilitator oriented to output
A. “Not Facilitator” (3 cases)Anarchic GroupFMEA ignoredDifferentiated participationFacilitator not acting as a leader
the initial tendency of all the groups was creating a context of justice court or even of confessional, searching for someone to blame and eventually to forgive (position A).
the major part of Audit discussions ended in positions B. and C
CONCLUSIONI
Niccolai F, Tangolo A.E., Learning to manage Clinical Audit through simulation and role-playing:some evidence from a large training experience in Tuscany , paper submitted to ISQUA 2006
Clinical Audit is often conceived as a pure “methodology”. Role of communication dynamics have been up to now underestimated, and this is particularly heavy in context like Italy, where is still strong the blame culture and the potential of interprofessional conflict. Promoting Clinical Audit as an effective tool for patient safety implies developing new approaches to training, taking in count at the same time effectiveness of methodology and effectiveness of communication. Simulation can be a good tool in this direction.
IL PROGETTO FORMATIVO >> Gli elementi di metodo (FMEA adattato)
n)
3)
2)
Formazione
TecnologiaFallimenti latenti
1)
Organizzazione
Raccomandazioni
Fallimenti attivi
Criticità
Sequenza di eventi
Incidente 1
n)
3)
2)
Formazione
TecnologiaFallimenti latenti
1)
Organizzazione
Raccomandazioni
Fallimenti attivi
Criticità
Sequenza di eventi
Incidente 1
Il “Failure Modes and Effects Analysis”(FMEA) è uno strumento di analisi del lavoro e valutazione dell’affidabilità umana. Consiste sostanzialmente in uno schema che guida gli addetti alla sicurezza nell’analisi delle criticità presenti in un processo di lavoro e nell’individuazione di possibili azioni di miglioramento per ridurre il rischio d’incidenti.
