Lavorare per migliorare la sicurezza dei...

Periodico di informazione sui processi di miglioramento e sulle iniziative

inerenti la sicurezza dei pazienti dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Palermo

Gentile Lettore

La nascita di una newsletter è sempre un momento emozionante, carico di aspet-

tative. Se poi lo scopo è rendere visibili le iniziative e le attività che un’azienda

sanitaria offre ai cittadini nell’ambito della sicurezza e della qualità dei servizi

erogati, si auspica che le informazioni riportate diventino anche una guida utile

ad orientarsi in una sanità che è in continua evoluzione.

Infatti, in quest’ultimo periodo, l’ASP di Palermo, aderendo alle linee programmatiche tracciate

sia a livello nazionale che regionale, ha avviato una profonda e radicale trasformazione che modi-

fica, di fatto, un’organizzazione sempre più complessa ponendo, al centro del suo operato, i biso-

gni del cittadino.

Lo scenario che si prospetta dovrà, per l’appunto, prevedere un’azienda sanitaria che, sempre più,

dialoga con il cittadino, con le sue esigenze e con le sue richieste che sono alla base della pro-

grammazione e della gestione dei servizi sanitari, valorizzando il ruolo e la responsabilità dei

professionisti della sanità.

In quest’ottica, la sicurezza del paziente e la qualità dei servizi erogati, non sono solo un binomio

inscindibile ma rappresentano vincoli prioritari e improcrastinabili per l’ASP di Palermo che ha

l’obiettivo di programmare e sviluppare strategie di intervento ed iniziative per rendere sempre

più efficaci e sicure le strutture sanitarie a disposizione dei cittadini.

Questa newsletter, che ha lo scopo di rendere visibili, tangibili e, soprattutto, usufruibili le inizia-

tive che questa Azienda ha attivato, è pensata anche come strumento di interscambio all’interno

del quale il cittadino ha la possibilità di avere un suo spazio per divenire protagonista

dell’organizzazione del governo clinico.

Ci auguriamo che, nel tempo e con l’aiuto degli operatori sanitari e dei cittadini, queste news

possano divenire sempre più un utile strumento di informazione e di orientamento sui processi di

miglioramento e sulle iniziative inerenti la sicurezza dei pazienti dell’Azienda Sanitaria Provin-

ciale di Palermo

Buona lettura Salvatore Cirignotta

Direttore Generale ASP Palermo

Palermo 26/07/2011 n. 1

In questo numero:

I° corso di formazione

“Gestione rischio clinico”

“Indagine sul buon uso del

sangue”

“L’Audit Civico nella ASP

Palermo”

“Come cambia il servizio

sanitario pubblico a Paler-

mo: il Punto di Primo In-

tervento”

Evidence Based Medicine:

sitografia

Coordinamento Editoriale

Anna Rita Mattaliano

Francesco Monterosso

Amedeo Claudio Casiglia

Roberto Gambino

Merio Desti

U.O. Qualità, Progettazione e

Rischio clinico

[email protected]

Lavorare per migliorare la sicurezza dei pazienti

Qualità e rischio clinico NEWS pagina 2

La sicurezza dei pazienti è strettamente connessa al complessivo miglioramento della qualità che dipende

dall’interazioni delle molteplici componenti che agiscono in un sistema, quale quello sanitario, che pone al

suo vertice i bisogni del cittadino. I Professionisti del servizio sanitario sono i principali attori di questo

processo di miglioramento che impone un radicale cambiamento culturale. Infatti, la gestione del rischio

clinico, al fine di consentire l’attuazione di misure organizzative efficaci per aumentare il livello di sicurez-

za dei pazienti, si basa sulla rilevazione e sull’analisi degli eventi avversi e sull’implementazione di attività

finalizzate a migliorare gli standard organizzativi.

In una realtà come la nostra, la dislocazione delle strutture sanitarie su un territorio vasto come la provincia di Palermo e la pre-

senza di “due anime”, quella ospedaliera e quella territoriale, sono elementi che rendono particolarmente complessa

l’organizzazione della gestione del rischio clinico.

L’Azienda Sanitaria Provinciale di Palermo ha definito una struttura organizzativa di riferimento per il rischio clinico che coin-

volge direttamente tutti i Dipartimenti Clinici e i Presidi Ospedalieri: i primi, sono coinvolti nella gestione del rischio clinico

attraverso la costituzione di gruppi di lavoro che hanno il compito di elaborare ed attuare dei progetti, ciascuno per la loro speci-

fica competenza, finalizzati a rafforzare il sistema di sicurezza dei pazienti; all’interno dei presidi ospedalieri è stata definita una

struttura più articolata che prevede un referente per il rischio clinico dell’intero presidio e un referente per la qualità ed il rischio

clinico di ciascuna unità operativa.

Al fine di promuovere la cultura del ri-

schio clinico il 21 giugno si è concluso il

corso di formazione aziendale per la ge-

stione del rischio clinico rivolto ai referen-

ti qualità e rischio clinico delle UU. OO.

dei presidi Ospedalieri.

Il corso si è svolto nell’arco di quattro

giornate e ha affrontato tematiche specifi-

che relative la gestione del rischio clinico

quali l’audit clinico (Cataldo Pellegrino), il consenso informato (Anna Rita Mattaliano e Giovanni Spinnato), la costruzione

delle procedure (Francesco Monterosso), gli strumenti per la gestione del rischio clinico (Amedeo Claudio Casiglia) e la Evi-

dence Based Medicine (Angelo Miraglia) di cui, in appendice, pubblichiamo una sitografia ragionata.

Inoltre, ampio spazio è stato dedicato ai progetti di miglioramento che vedono la collaborazione tra l’ASP di Palermo e la Jo int

Commission International (Mario Desti, Virginia Dalli Cardillo e Roberto Gambino).

Lavorare per migliorare la sicurezza dei pazienti I° corso di formazione sulla gestione del rischio clinico nei Presidi Ospedalieri ASP Palermo

Anna Rita Mattaliano - Direttore Sanitario ASP Palermo


Il percorso formativo, accreditato ECM, ha gettato le basi per una proficua collaborazione

tra i vari reparti dei presidi ospedalieri dell’ASP di Palermo attraverso una rete di professio-

nisti finalizzata alla gestione del rischio clinico.

Oltre ai referenti rischio clinico e Joint Commission International dei presidi ospedalieri

(Virginia Dalli Cardillo, Giuseppina Maiorana, Giovanni Ra e Cataldo Pellegrino) che han-

no messo a disposizione la loro esperienza anche in qualità di docenti, al percorso formativo

hanno partecipato i referenti delle UU. OO. Dei presidi ospedalieri: Filippo Ganci, Pietro

Piampiano, Rosanna Termini, Michele Gulizzi, Salvatore Luna, Salvatore Chessari, Antoni-

na Di Pietro, Giovanni Lo Sicco, Agatino Spinelli, Salvina Cocila, Cinzia Piazza, Tommaso

Azzarello, Alessandro Chines, Carmelo La Rosa, Giuseppe Canzone, Giuseppe Petta, Vin-

cenzo Falzone, Rocco Billone, Marco Brancato, Vito Martorana, Mario Alaimo, Domenico

Carignano, Vito Mannino, Davide Brancato, Angelo Rumeo, Amedeo Rogato, Giovanni

Capostagno, Michele Felicetti, Giovanni Lala, Giorgio Lavatura, Pino Scarpello Mingari,

Angela Taverna, Liborio Morello, Giovanna Tinnirello, Giuseppina D'Aiello, Maddalena

Rotolo, Giorgio Agozzino, Salvatore Di Lorenzo, Maurizio Cacciatore, Bartolomea Sgrò e Vincenzo Arcuri.

Il corso appena concluso è il primo step di un percorso di formazione continua

che coinvolgerà quanto prima anche gli operatori dei servizi territoriali che,

attualmente, hanno seguito un percorso metodologico basato sull’attivazione di

gruppi di lavoro multidisciplinari sviluppando specifiche tematiche relative ai

differenti ambiti di intervento.

Una tra tutte, la sperimentazione della procedura sulla prevenzione del suicidio

del paziente in ospedale (Raccomandazione Ministeriale n. 4) proposta dal

Dipartimento di Salute Mentale alla quale verrà dato ampio spazio in questo

periodico a conclusione della “fase di rodaggio”.

Un caloroso ringraziamento a Rosellina Mangeli e Bruno Marsala che, mettendosi in

gioco e scoprendo qualità artistiche insospettabili, hanno permesso ai partecipanti di spe-

rimentare come il consenso informato diventa un prezioso strumento per creare

l’alleanza terapeutica.

Si ringraziano Cosimo Di Vita, Giulia Citarrella, i colleghi dell’U.O. Formazione ed, in

particolare, Anna Saporito per la loro proficua collaborazione.

Lavorare per migliorare la sicurezza dei pazienti I° corso di formazione sulla gestione del rischio clinico nei Presidi Ospedalieri ASP Palermo


Il sangue per uso trasfusionale, di esclusiva origine umana, è una risorsa terapeutica limita-

ta e deperibile il cui uso, accanto ai vantaggi, comporta anche rischi limitati ma misurabili.

Per ridurre i rischi ed evitare carenze, il sangue per uso trasfusionale va utilizzato solo

quando esiste una precisa indicazione, ricorrendo all’emocomponente specifico per il difet-

to che si vuole “correggere". La gestione del rischio trasfusionale e la prevenzione

dell’errore trasfusionale maggiore da incompatibilità ABO, sono stati oggetto di particolare

attenzione da parte dell’Azienda Sanitaria Provinciale Palermo. E’ stato pubblicato sul sito

aziendale un Manuale sul Buon Uso del Sangue ed Emoderivati comprendente procedu-

re e protocolli operativi; il manuale inoltre è stato stampato in formato tascabile e distribui-

to a tutti gli operatori dei Presidi Ospedalieri dell’ASP.

Al fine di verificare la conoscenza e la corretta applicazione delle procedure e dei protocol-

li per la sicurezza del paziente, è stata avviata un’indagine conoscitiva da una rete di

collaborazione che ha coinvolto il Dipartimento di Diagnostica di Laboratorio, l’U.O.

Qualità, Progettazione e Rischio Clinico e l’U.O. di Psicologia delle Adozioni e Affido

Familiare, nonché le Direzioni Sanitarie dei Presidi Ospedalieri “S. Cimino” di Termini

Imerese, “Civico” di Partinico, “Madonna dell’Alto” di Petralia Sottana, “Bianchi” di Cor-

leone e “G. F. Ingrassia” di Palermo.

Un team composto da 7 dottori in psicologia (del quale hanno fatto parte, oltre a tre delle

autrici del seguente articolo, anche Alessandra Clesi, Claudia Loria, Vincenza Macaluso ed

Ezio Recano), che svolgono il tirocinio post lauream presso l’ASP di Palermo, ha collabo-

rato alla costruzione dello strumento, alla definizione e standardizzazione delle procedure

di somministrazione e alla raccolta dei dati.

Lo strumento utilizzato per effettuare l’indagine, consiste in un questionario di valutazione

composto da 24 item, suddivisi in due parti: la prima, costituita da 13 item con modalità di

risposta secondo scala Likert a 4 intervalli, è finalizzata ad indagare le pratiche inerenti la

gestione del sangue ed emoderivati in uso presso ciascuna U.O. dei Presidi Ospedalieri

presi in esame; la seconda, costituita da 11 item con risposte a scelta multipla, ha come

obiettivo quello di valutare le reali conoscenze e competenze del personale medico ed in-

fermieristico in merito all’argomento.

I dottori in Psicologia hanno somministrato il questionario, individualmente ed in forma

anonima, a n. 407 soggetti, di cui il 40% medici, il 55% infermieri professionali e il 5%

altro personale (ostetrici e tecnici di laboratorio). Dei soggetti coinvolti nell’inchiesta il 25% presta servizio presso il

P.O.“Bianchi” di Corleone, il 13 % presso il P.O. “Madonna dell’Alto” di Petralia Sottana, il 18% presso il P.O. “Civico” di

Partinico, il 10% presso il P.O. “S. Cimino” di Termini Imerese e il 34% presso il P.O. “Ingrassia” di Palermo.

Le U.O. coinvolte nei diversi Presidi Ospedalieri sono: Chirurgia, Pediatria, Ostetricia, Anestesia e Rianimazione, Pronto Soc-

corso, Medicina, Psichiatria, Cardiologia, Urologia, Diabetologia, Neonatologia, Geriatria. Al termine della somministrazione,

svoltasi complessivamente nell’arco di 10 giorni, è stata effettuata un’analisi descrittiva dei risultati relativi alle conoscenze e

alle pratiche inerenti la gestione del sangue ed emoderivati, in uso presso ciascuna Unità Operativa dei P.O. presi in esame.

Sulla base dei risultati ottenuti, si è riscontrato un diffuso utilizzo, da parte del personale ospedaliero, delle procedure e dei

protocolli operativi relativi all’identificazione e tutela del paziente, alla trasfusione ed ai prelievi in tempi differenti.

Indagine sul buon uso del sangue Teresa Barone, Direttore del Dipartimento di Diagnostica di Laboratorio, Daniela Randazzo, Responsabile U.O. di Psicologia

delle Adozioni e Affido Familiari, Irene Conti, Laura Lo Dico e Maria Sorci, Psicologhe tirocinanti ASP Palermo

Una corretta gestione del sangue

è di fondamentale importanza per

aumentare il livello di sicurezza

del paziente.

L’ASP di Palermo ha redatto,

pubblicato e diffuso in tutti i re-

parti dei Presidi Ospedalieri il

Manuale del buon uso del san-

gue.

Pubblichiamo i primi risultati di

un’indagine riguardante

l’applicazione delle procedure e

dei protocolli, pubblicati sul ma-

nuale, che regolano la buona

gestione del sangue.

L’indagine conoscitiva, che ha la

finalità di individuare carenze

formative o organizzative, preve-

de interventi ad hoc utilizzando

la metodologia del safety warka-

round.

Si ringraziano tutti gli operatori

che hanno collaborato a questa


I dati hanno evidenziato anche una puntuale determinazione del gruppo sanguigno prima della trasfusione di emocomponenti,

mediante il ricorso a due prelievi di sangue in momenti successivi (74%), inoltre la richiesta da parte del personale ospedaliero

del consenso informato, specifico per l’infusione di emoderivati, nel rispetto dell’ Articolo 19 del D.M. 15 Gennaio 1991

“Criteri di protezione del ricevente”, risulta effettuata di consueto (98%). È probabile che su tali risultati abbia influito

l’avvenuta diffusione dell’edizione tascabile del Manuale sul buon uso del sangue (solo il 12% dei medici e il 15% degli infer-

mieri dichiara di non essere a conoscenza della distribuzione del manuale).

Relativamente alla seconda parte del questionario, l’analisi dei dati ha messo in luce una buona conoscenza del personale di tutti

i P.O. coinvolti nell’inchiesta, sulle pratiche inerenti la gestione del sangue. Il 94% dei soggetti specifica che gli emoderivati

sono farmaci derivati dal plasma umano e la registrazione degli effetti indesiderati dovuti a trasfusione viene correttamente ef-

fettuata da medici e infermieri (95,6%).

Per gli interventi programmati di tiroidectomia, la richiesta di type and

screen è definita invece in maniera adeguata soprattutto nelle U.O. di

Anestesia (58%) e Chirurgia (43%), poiché maggiormente interessati da

questo tipo di interventi; per questo item è stata effettuata un’ulteriore

analisi per differenziare la corretta procedura rispetto alle figure profes-

sionali delle due U.O. (vedi tab. 1).

Riguardo, invece, gli interventi programmati di cistectomia, la

richiesta di tre/quattro unità di emazie concentrate, di norma è

effettuata nei reparti di: Chirurgia (50%), Anestesia (61%) e

Urologia (83%). Anche per questa tipologia di intervento è

stata effettuata un’ analisi per differenziare la corretta procedu-

ra rispetto alle figure professionali (vedi tab. 2).

Indagine sul buon uso del sangue

Chirurgia Anestesia

Medici 57% 65%

Infermieri 42% 40%

Tabella 1- distribuzione percentuale risposte corrette procedura type and screen per tiroidectomia

L’analisi dei dati, oltre ai soddisfacenti riscontri descritti, ha rilevato alche alcune carenze: è emersa ad esempio una tendenza a

sovrapporre le funzioni dell’U.O. Rischio Clinico con quelle del Servizio Trasfusionale; il 56% del personale ospedaliero infatti

ha dichiarato di segnalare gli effetti indesiderati dovuti a trasfusioni al Servizio Trasfusionale, mentre il 33% ritiene, erronea-

mente, di doverle segnalare all’U.O. Rischio Clinico. Le stesse percentuali, all’incirca, contraddistinguono la conoscenza rispet-

to alla comunicazione delle reazioni avverse dovute a trasfu-

sioni, che andrebbero segnalate ad entrambi i servizi.

Da questa prima analisi si evince un buon livello di conoscen-

za ed aderenza alle procedure previste dal manuale, nonostante

alcune incertezze sopra evidenziate. Una più approfondita

analisi dei risultati permetterà di evidenziare eventuali specifi-

che carenze che saranno affrontate tramite interventi mirati

con la metodologia safety walkaround (giri per la sicurezza).

Chirurgia Anestesia Urologia

Medici 93% 35% 100%

Infermieri 25% 100% 17%

Tabella 2- distribuzione percentuale risposte corrette procedura tre/quattro

unità di emazie concentrate per cistectomia

Grafico n.1- distribuzione percentuale tipologia professionale Grafico n.2- distribuzione percentuale dei soggetti suddivisi per P.O.


INTRODUZIONE

Quando la Direzione Aziendale mi propose di essere Referente per l’A.S.P. di Palermo per il Programma Regionale 2011 di

Audit Civico, immediatamente mi balenò in mente quanto affermato da Hein von Foester (1997):

“Quella che a noi oggi sembra la cosa più naturale da riconoscere e da pensare, era allora non solo difficile da riconoscere

ma addirittura illecita da pensare, perché avrebbe violato quel principio base del discorso scientifico che richiede la separa-

zione dell’osservatore dall’osservato, quel principio di “oggettività” secondo il quale le proprietà dell’osservatore non devo-

no entrare nella descrizione delle sue osservazioni”.

E se l’osservatore del sistema è l’oggetto (utente) stesso a cui il sistema (sanitario) si rivolge?

La particolarità dell’Audit Civico è, a mio parere, anche questa: non solo è capace di coinvolgere i cittadini e favorirne la parte-

cipazione attiva, ma per la sua metodologia e per gli strumenti utilizzati sviluppa un punto di vista esperto che, entrando in

relazione con gli attori dei sistemi sanitari presi in esame, ne favorisce il superamento della “naturale” autoreferenzialità.

Volendone tracciare una breve storia, l’Audit Civico prende le mosse dall’esperienza del Tribunale per i diritti del malato e

vede la luce, nella sua strutturazione di base, nel 2000 ad opera di Cittadinanzattiva. La prima sperimentazione, per testare

l’approccio teorico-metodologico e i relativi strumenti, parte nel 2001 coinvolgendo 12 aziende sanitarie. Da allora le espe-

rienze si sono moltiplicate (175 aziende sanitarie e 8 regioni dal 2001 ad oggi), favorendo il confronto tra esperienze diverse e

la metodologia del benchmarking (con l’utilizzo di un data-base informatizzato nazionale) sino ad arrivare ai nostri giorni in

cui anche la Regione Sicilia ha stipulato la convenzione per effettuare il primo Ciclo Regionale attualmente in corso.

L’Audit Civico parte da presupposti teorici complessi e cerca di integrare metodologie diverse: la valutazione civica, i principi

normativi che valorizzano la partecipazione attiva dei cittadini e soprattutto le metodologie e le tecniche della Qualità. Queste

ultime, in particolare, hanno dato la giusta chiave di lettura e il terreno comune su cui il Tribunale dei diritti del malato e Citta-

dinanzattiva hanno potuto confrontarsi con le Direzioni Strategiche Aziendali per la condivisione dei dati e dei piani di miglio-

ramento. Inoltre, la metodologia del benchmarking ha permesso di definire un complesso sistema di indicatori (12 fattori di

valutazione e 380 indicatori) che permette una sistematica analisi comparativa fra le aziende e tra le varie esperienze regionali.

LA LOGICA PROGETTUALE

Volendone tracciare la logica progettuale, si può sintetizzare:

L’Audit Civico: un lettura strategica finalizzata

all’analisi organizzativa partecipata e al cambiamento

dei sistemi sanitari. C. Roberto Gambino - U.O. Qualità

L'Audit Civico consiste in un'analisi critica e sistematica dell'azione delle aziende sanitarie promossa dalle organiz-

zazioni civiche e si configura come uno strumento a disposizione dei cittadini per promuovere la valutazione della

qualità delle prestazioni delle aziende sanitarie locali e ospedaliere. Attraverso una metodologia fortemente struttura-

ta e standardizzata si propone l’obiettivo generale di dare forma concreta alla centralità del punto di vista del cit-

tadino nell’ambito della valutazione dei servizi sanitari.

Gli strumenti di auditing consistono in questionari e griglie di osservazione diretti a tre livelli: Direzioni Sanitarie e

di Macrostruttura, UU. OO di Presidi Ospedalieri e UU. OO. Territoriali.


L’Audit Civico nell’ASP di Palermo


L’ESPERIENZA IN CORSO NELL’A.S.P. DI PALERMO

Rispetto al cronoprogramma sopra riportato ci troviamo in piena 2° Fase di Realizzazione dell’indagine. In questi giorni, infat-

ti, gli auditor stanno portando avanti le visite on-site nei Presidi Ospedalieri della Provincia secondo una calendario previsto

dal Piano Operativo Locale messo a punto e condiviso dall’Equipe Locale:

Come riportato nello schema, sono 24 le Unità Operative oggetto dell’Audit Civico che saranno verificate con le apposite gri-

glie di osservazione; otto, invece, le direzioni sanitarie (inclusa la Direzione Aziendale), ospedaliere e territoriali, che saranno

oggetto di interviste strutturate tramite appositi questionari. Come precedentemente accennato, proprio in questi giorni sono in

corso le visite nei presidi ospedalieri della provincia; a settembre p.v. si riprenderà con il P.O. “Ingrassia” di Palermo e poi si

procederà con tutte le unità operative territoriali.

E’ da rilevare come le prime visite effettuate dall’èquipe locale presso i presidi ospedalieri di Partinico Corleone e Termini

Imerese, nonostante queste si aggiungano a vari programmi di controllo e audit nazionali e regionali, siano state “vissute” con

interesse e motivazione dalla maggior parte degli attori aziendali e dagli operatori sanitari. Il punto di vista del cittadino ha

cominciato ad aggirarsi nei nostri ospedali e i primi “risultati” si sono concretizzati: si è creata una prima “breccia”

nell’autoreferenzialità di operatori ed organizzazioni sanitarie e nello stereotipo del cittadino “incompetente” nella valutazione

dei servizi.


EQUIPE OPERATIVA LOCALE CAMPO DI APPLICAZIONE

Referente Civico: Enzo Camarda Cittadinanzattiva Referente Aziendale: C. Roberto Gambino Referente Area Progettazione U.O. Qualità A.S.P. di Palermo COMPONENTI EQUIPE DI PARTE AZIENDALE: Maria Cutrone (U.O. Comunicazione e Informazione) Gaetana Tomasello (U.O. Comunicazione e Informazione) Guido Cattano (PTA “Biondo” Distretto 42) Maurizio Gallo (PTA “E. Albanese” Distretto 42) Carlo Cottone (P.O. “Madonna dell’Alto” Petralia Sottana) Francesca Novello (P.O. “Ingrassia” Palermo) Tullio Conti (P.O. “Cimino” Termini Imerese) Bartolomea Sgrò (P.O. “Civico” Partinico) Giovanni Ra (P.O. “Dei Bianchi” Corleone)

U.O.S. CE.DI.AL. (Centro Disturbi Alimentari) U.O.S. Centro Diurno Modulo 5 (Palermo D.S. 42) U.O.S. Centro Diurno Modulo 6 (Bagheria D.S. 39) Ser.T. Bagheria (D.S. 39) Ser.T. PA 3 (D.S. 42) Centro Riabilitativo di Alta Specializzazione “Villa delle Ginestre” U.O.S. Promozione della Salute Immigrati D.S. 42 P.T.A. “Biondo”(D.S. 42 – Palermo via La Loggia) P.T.A. “E. Albanese”(D.S. 42 – Palermo via La Loggia)

AREA OSPEDALIERA

P.O. “Civico” di Partinico U.O.C. Malattie Metaboliche U.O.C. Ortopedia e Traumatologia U.O.C. Ostetricia e Ginecologia

P.O. “Dei Bianchi” di Corleone U.O.S. Pediatria U.O.C. Medicina Interna U.O.S. Lungodegenza

P.O. “S. Cimino” di Termini Imerese U.O.C. Medicina Interna U.O.C. Otorinolaringoiatria U.O.C. Ostetricia e Ginecologia

P.O. “Madonna dell’Alto” di Petralia Sottana U.O.C. Ostetricia e Ginecologia U.O.C. Medicina Interna U.O.S. Chirurgia Generale

P.O. “Ingrassia” di Palermo U.O.C. Cardiologia U.O.C. Ortopedia e Traumatologia U.O.C. Ostetricia e Ginecologia


A novembre saranno pronti i risultati dell’analisi dei dati rilevati durante le visite effettuate dall’èquipe; quindi, si procederà

allo sviluppo del Piano di Miglioramento Locale che verrà confrontato con la Direzione Aziendale e presentato pubblicamente.

CONCLUSIONI

Come abbiamo visto, con l’Audit Civico il cittadino non è più un “puro oggetto” da indagare con le opportune tecniche, ma

diventa il “soggetto valutatore” che esprime un proprio punto di vista competente, condiviso e/o confrontato con gli altri attori

del sistema. Tale punto di vista non vuole essere esaustivo della “realtà” osservata, ma strategicamente è capace di attuare una

valida metodologia di analisi e sviluppare una logica di intervento finalizzata al cambiamento organizzativo e culturale dei

sistemi sanitari. Un vero e proprio “salto epistemologico” in linea con l’approccio Etico di secondo ordine di Hein von Foester

(1997):

“Possiamo cogliere questo fondamentale cambiamento epistemologico se paragoniamo la posizione di chi si ponga come os-

servatore distaccato di fronte a un modello in sé, oggettivo, con quella di chi veda se stesso come attore immerso nel dramma

di un’interazione reciproca, quello del dare e dell’avere nella circolarità delle relazioni umane. Nel primo caso, il risultato

della mia indipendenza è che posso dire agli altri come pensare e agire: “Tu devi…”, “Tu non devi…”; da questa posizione

traggono origine i codici morali. Nel secondo caso, l’interdipendenza mi consente solamente di dire a me stesso come pensare

e agire: “Devo…”, “Non devo…”; questa è l’origine dell’Etica”.

BIBLIOGRAFIA di riferimento

Watzlavick-Weakland-Fish, Change, Astrolabio, 1974.

Hein von Foester Etica e Cibernetica di Secondo Ordine, in Terapia breve strategica a cura di Watzlavick-Nardone, Raf-

faello Cortina Editore, 1997.

Altieri L. (a cura di) Ascolto e partecipazione dei cittadini in sanità Franco Angeli, Milano 2002.

Terzi A. Il cittadino che partecipa è un lusso del quale è meglio non privarsi in Janus n.31/2008 pp.49-54.

SITOGRAFIA IPERTESTUALE di riferimento

www.cittadinanzattiva.it

www.cittadinanzattivapuglia.it

http://asr.regione.emilia-romagna.itwcm/asr/aree_di_programma/accreditamento

http://pugliattiva.regione.puglia.it/web/sanita/audit_civico/index.php


http://www.cittadinanzattiva.it/

http://www.cittadinanzattivapuglia.it/

http://asr.regione.emilia-romagna.itwcm/asr/aree_di_programma/accreditamento

http://pugliattiva.regione.puglia.it/web/sanita/audit_civico/index.php


In questa prima parte viene riportata l’intervista effet-

tuata al Direttore del P.T.A. “Albanese” al fine di un

approfondimento di quanto già realizzato, ma per

fare emergere, anche, problematiche ancora in via di

risoluzione per l’ottimizzazione del Punto di Primo

Intervento. Prima di riportare l’esito della conversa-

zione con il Dirigente, ci è sembrato utile dare le

seguenti informazioni di ordine generale. L’apertura

del PPI presso i Presidi Territoriali di Assistenza

(PTA) “Albanese” (Via Papa Sergio n.5) e

“Biondo” (Via La Loggia n.5) rappresenta una tappa

importante nell’applicazione della Riforma Sanitaria

in cui si riflette il nuovo indirizzo strategico dell’ASP

di Palermo, mirato al rilancio dei requisiti di effica-

cia del sistema salute regionale attraverso la promo-

zione dei processi di integrazione tra servizi ed in

particolare tra Ospedale e Territorio.

L’attuazione del Punto di Primo Intervento rientra tra i modelli sperimentali, già presenti su molti territori, per la realizzazione

degli obiettivi prioritari del piano sanitario nazionale per la promozione dell’assistenza territoriale integrata. Secondo questo

indirizzo, Ambulatori per la gestione dei codici di minore gravità, Presidi Ambulatoriali Distrettuali, Assistenza territoriale

Integrata, Ambulatori territoriali Integrati, e i Punti di Primo Intervento (PPI) si configurano (pur attraverso una diversa distri-

buzione anche di tipologia sul territorio nazionale), come i modelli organizzativi con cui superare l'ormai cronico sovraffolla-

mento dei pronto soccorso utilizzati impropriamente come punti di diagnosi.

I Punti di Primo intervento, connessi agli Ambulatori a gestione Integrata ed ai P.U.A. (Punto Unico di Accesso alle Cure Pri-

marie) rappresentano la modalità organizzativa attraverso la quale il PTA offre un punto di riferimento alternativo all’ospedale.

Il Pronto Soccorso fino a poco tempo fa rappresentava l’unica risposta a qualsiasi bisogno di salute. Le strutture territoriali ed

i medici di medicina generale, infatti, non garantivano, nel ciclo diurno, quelle funzioni assistenziali di minore complessità che

non dovevano essere erogate dalle strutture ospedaliere.

Attraverso la modalità organizzativa del Punto di Primo Intervento, il PTA oltre a restituire al territorio un ruolo più appropria-

to dell’assistenza primaria offre alla cittadinanza un servizio alternativo all’ospedale per le urgenze di basso livello anche al

fine di decongestionare il Pronto Soccorso evitando accessi impropri e migliorandone la qualità.

Sia ben inteso, il percorso di implementazione di questo nuovo servizio che dovrebbe modificare, per la peculiare tipologia di

intervento, una percezione erroneamente consolidata del Pronto Soccorso, determina a livello Aziendale un continuo confronto

con le dinamiche di adattamento e le ricadute organizzative con gli altri servizi, motivo per cui se ne sta monitorando

l’andamento per proporre tempestivamente iniziative di miglioramento. Quelle su cui si sta già lavorando riguardano la reda-

zione di un elenco modulabile dei quadri patologici da condividere con il Pronto Soccorso dei PP. OO. Aziendali, l’adeguata

formazione degli operatori e l’incremento di campagne informative rivolte alla popolazione.

Il Punto di Primo Intervento del P.T.A. “Albanese” Intervista al Direttore del PTA Dr. Salvatore Sammarco

a cura di Francesco Fulvio Monterosso - Responsabile U.O. Qualità e progettazione

Attraverso questa rubrica si vuole promuovere una puntuale informazione, che rappresenti anche un momento

di confronto con i servizi che offrono una maggiore visibilità in quanto riferimenti organizzativi dello stato di

consolidamento della progettazione Aziendale per la realizzazione della riforma sanitaria.


NeI P.P.I possono accedere tutti i cittadini compresi i non residenti, l’ambulatorio è gestito da medici di continuità assistenzia-

le dove possono essere effettuate visite e prestazioni specialistiche. Vi si può accedere direttamente, tramite invio da parte del

Medico di Medicina Generale e del Pediatra di Libera Scelta o tramite invio da parte del Pronto Soccorso dopo il triage.

Le prestazioni erogabili sono quelle tipiche dell’ambulatorio del medico di medicina generale (visita medica, prescrizione far-

maci, certificazione, medicazioni, prestazioni urgenti che richiedono un servizio di primo soccorso, classificabile come “codice

bianco” comprese prestazioni infermieristiche). I Punti di Primo Intervento “Biondo” e “ Albanese” sono localizzati vicino ad

una postazione di ambulanza del 118 per garantire tempestività e sicurezza di intervento nei casi che lo richiedano. Sono aperti

tutti i giorni (festivi inclusi) dalle ore 8.00 alle 20.00.

Si riporta, adesso, l’intervista effettuata il 28 giugno al Dr. Salvatore Sammarco, Direttore del PTA “Enrico Albanese”.

Intervistatore: “Volendo fare una prima sommaria rendicontazione dell’andamento del Punto di Primo Intervento

“Albanese”, quale apprezzamento puoi esprimere?”

Dr. Salvatore Sammarco: “Cercherò di rispondere nel modo più obiettivo possibile, anche perché, come puoi immaginare

siamo in una fase di “sperimentazione” del servizio. Dobbiamo avere più elementi possibili per stimare punti di forza e di

debolezza secondo un processo continuo di miglioramento. Dal 10 febbraio al 30 giugno 2011 gli accessi al PPI del PTA E.

Albanese sono stati 500. Il Trial di utilizzo del PPI ha visto cre-

scere la media di accessi che è progressivamente passata da 6 –

7 a settimana, fino a 10/15 al giorno dell’ultimo mese. Si è ap-

prezzato il gradimento dell’utenza soprattutto per la possibilità

di programmare immediatamente eventuali visite specialisti-

che”.

Intervistatore: “ Quali sono le problematiche aperte?”

Dr. Salvatore Sammarco: “Una parte di accessi è ancora inap-

propriata perché viene utilizzata solo per prescrizioni (circa il

30%) anche se è una modalità di approccio già riscontrata nella

Guardia Medica”.

Intervistatore: “Cosa si prevede a breve termine?”

Dr. Salvatore Sammarco: “Nel PPI è possibile fare certificazioni di malattia. A

breve, il servizio sarà dotato di postazione informatica connessa alla rete del

CUP, per cui la visita potrebbe essere prenotata direttamente. Inoltre sono del

parere che l’aumento degli accessi nei prossimi mesi sarà esponenziale conside-

rato che una più efficace campagna informativa unitamente ad una maggiore at-

tenzione da parte dei MMG stia determinando una migliore conoscenza del servi-

zio e una più approfondita consapevolezza sulla modalità di utilizzo da parte della

cittadinanza”.

Intervistatore:”Insomma siamo a buon punto! O per lo meno, tanto per usare una

vecchia metafora, siamo a cavallo?”

Dr. Salvatore Sammarco: “……... è un cavallo che ancora scalpita, ma è sicura-

mente un buon cavallo”.

Grazie Salvo e Buon lavoro.

Il Punto di Primo Intervento del P.T.A. “Albanese”

VISITE CON DIAGNOSI E TERAPIA 164

CONTROLLO PRESSIONE ARTERIOSA 51

MISURAZIONE GLICEMIA 3

MEDICAZIONI 12

RIMOZIONE PUNTI SUTURA 5

RICHIESTA RX 32

PRESCRIZIONE FARMACI 59

PRESCRIZIONI ESAMI DI LABORATORIO 4

OCULISTICHE 67

ORL 41

ORTOPEDICHE 12

CARDIOLOGICHE 11

DERMATOLOGICHE 7

NEUROLOGICHE 6

UROLOGICHE 6

GINECOLOGICHE 6

ODONTOSTOMATOLOGIA 6

ENDOCRINOLOGICHE 4

CHIRURGIA 3

AUDIOLOGICHE 2

Tab. 2 - Prescrizione visite specialistiche

Tab. 1 - Distribuzione degli accessi nel PPI Albanese


La medicina basata sulle prove di efficacia o sulle evidenze (Evidence Based Medicine) è nata ufficialmente il 4 novembre del

1992, giorno in cui venne pubblicato sul Journal Medical Association (JAMA) un articolo-manifesto a nome di David Sackett,

metodologo clinico del Dipartimento di Epidemiologia Clinica e Biostatistica della McMaster University e pioniere nella evi-

dence-based medicine, dal titolo: “Evidence Based Medicine. A new approch to teaching the practice of medicine”. Un nuovo

approccio rivolto a insegnare ai medici “come leggere i giornali medici”, e come “tenersi

aggiornati con la letteratura medica”.

Da allora ha avuto una diffusione immediata e continua, stimolata anche dall’ipotesi che

essa potesse correggere la non-appropriatezza della pratica medica e la variabilità non

motivata dell’uso degli interventi medici. Secondo quest’ipotesi, EBM avrebbe educato i

medici a far dipendere le loro decisioni da una base comune di evidenze scientifiche, con il doppio vantaggio di migliorare la

qualità della pratica e di limitarne la variabilità non motivata. Dopo l'incauta presentazione dell'EBM come "paradigma emer-

gente per la pratica clinica", David Sackett precisa dopo che "la EBM costituisce un approccio alla pratica clinica dove le

decisioni cliniche risultano dall'integrazione tra l'esperienza del medico e l'utilizzo coscienzioso, esplicito e giudizioso

delle migliori evidenze scientifiche disponibili, mediate dalle preferenze del paziente".

Nata come metodologia per applicare i risultati della ricerca al paziente individuale, l’EBM viene presto estesa alla pianificazio-

ne della politica sanitaria: l’Evidence-based Health Care (EBHC) e inoltre l’approccio si è esteso a tutte le professioni sanitarie

ed anche alla prevenzione e alla gestione dei servizi sanitari, tanto che sarebbe più corretto parlare di Assistenza sanitaria basata

sulle evidenze (Evidence-Based Health Care - EBHC).

Ovviamente esiste stretta sinergia tra promozione dell’EBHC a livello istituzionale e pratica individuale dell’EBM, poiché

"l'organizzazione facilita lo sviluppo dei professionisti che, a loro volta, modellano l'organizzazione".

Nella pratica della EBM si possono riconoscere più fasi.

1) convertire il bisogno di informazione in una domanda che consenta una risposta utile (“answerable”), in quesiti clinici ben

definiti;

2) ricercare informazioni “garantite” per qualità metodologica (“evidenze”) dalla letteratura cartacea e online con cui risponde-

re alla domanda;

3) Valutare criticamente quelle evidenze dal punto di vista della validità (approssimazione alla verità), impatto (entità

dell’effetto), e applicabilità (utilità nella pratica clinica);

4) integrare le evidenze nelle decisioni cliniche, tenendo conto delle caratteristiche dei pazienti e delle circostanze.

Collegare la ricerca di informazione al bisogno che emerge dalla pratica è l’intuizione-chiave di Evidence-Based Medicine, ed è

una base importante, ma da sola insufficiente, dal momento che la decisione clinica deve avvalersi anche dell’esperienza pratica

degli operatori e delle preferenze degli assistiti. Un problema per una medicina basata su evidenze scientifiche è l’esistenza di

“zone grige”, nelle quali non ci sono convincenti prove a favore o contro le opzioni cliniche disponibili.

Doppia funzione della ricerca di informazioni nella letteratura medica: per risolvere il problema clinico del momento

(informazioni richieste al bisogno) e per espandere la propria formazione culturale. Per rispondere ad un quesito conviene chie-

dersi innanzitutto se esiste una rassegna sistematica sulla Cochrane Library (http://www.thecochranelibrary.com/view/0/

index.html), un database elettronico che raccoglie le rassegne sistematiche prodotte dalla Cochrane Collaboration.

Il supporto dell’EBM ai processi decisionali Angelo Miraglia, Dirigente Medico Dipartimento Medicina Riabilitativa ASP Palermo


Dal momento che non è infatti pensabile che ogni medico si possa tener aggiornato su tutta la produzione scientifica e soprattut-

to che abbia le competenze tecniche e metodologiche per saper trasformare i risultati di una o più ricerche (talvolta con valenze

contraddittorie) in decisioni operative. Vengono altresì in soccorso le linee-guida molte delle quali ad accesso gratuito online; in

Italia, un numero ancora limitato di linee guida si trova nel sito del programma nazionale linee guida; molto più numerose sono

le linee guida del National Guideline Clearinghouse americano e dello Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN).

Queste linee-guida, che rispondono ai principi della EBM, hanno il vantaggio di fornire una base unitaria e in genere scientifi-

camente valida alla pratica medica. Possono fornire indicazioni terapeutiche per numerose malattie e condizioni morbose, gene-

ralmente basate sui risultati di trial e revisioni sistematiche. Esiste la possibilità di reperire le più svariate Linee-guida navigando

su internet ed esistono addirittura dei periodici di linee-guida online. Vengono così fuori dei messaggi decisionali con una grada-

zione di “forza” delle raccomandazioni terapeutiche (o diagnostiche) in base ai “livelli” di validità delle evidenze, che è giudica-

ta massima se deriva da meta-analisi o da più trial con risultati concordanti.

Ma le raccomandazioni di comportamento clinico espresse dalle Linee Guida non possono comprimere l’autonomia del profes-

sionista, il quale ha però il dovere di motivare le sue scelte se si discostano da quelle indicate nelle linee guida.

In ultima analisi, se affidabili e adattate alle caratteristiche dei pazienti e al contesto locale, le linee-guida rappresentano un buo-

no strumento sintetico per assumere decisioni diagnostiche e terapeutiche in campo clinico. E costituiscono la base per ridefinire

i percorsi assistenziali, a partire dai percorsi attuali, compatibilmente con le condizioni locali di funzionamento della rete di

servizi e traendo spunto dai suggerimenti tratti dalle prove di efficacia. Si possono così definire percorsi assistenziali - evidence

-based, condivisi tra i professionisti ed adattati al contesto locale, sviluppando metodologie per l'adattamento locale, abbando-

nando definitivamente l'inutile ambizione di produrre linee guida ex-novo. A partire dalla definizione delle priorità; costituzione

del gruppo di lavoro aziendale multiprofessionale; ricerca, valutazione critica ed eventuale integrazione delle LG; analisi del

contesto locale, adattamento delle LG e costruzione dei percorsi assistenziali; pianificazione dell'aggiornamento percorsi assi-

stenziali; definizione delle strategie di diffusione e implementazione percorsi assistenziali; definizione del panel degli indicatori

di processo e di esito; verifica dell’impatto dei percorsi assistenziali attraverso la pianificazione, conduzione e reporting del

clinical audit.

La letteratura scientifica è accessibile attraverso un numero elevato di banche dati.

Medline è, tra le banche dati, la più diffusa anche perchè, dal 1997, è accessibile gratuitamente attraverso

l’interfaccia Pubmed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

Principali linee-guida e loro siti informatici

Programma Nazionale di Linee Guida gestito dal Ministero della Sanità con linee guida italiane, periodicamente ag-

giornate e ampio indirizzario (link) di siti esteri di linee guida http://www.pnlg.it

National Guidelines Clearinghouse. Linee-guida prodotte dalla Agency for

Healthcare Research and Quality (AHRQ) in collaborazione con l'Ameri-

can Medical Association e l'American Association of Health Plans http://www.guideline.gov/index.aspx

NICE, National Institute of Clinical Excellence; linee-guida della Special Health Authority del NHS ingle-

se per la produzione di Linee Guida Cliniche, rapporti di Technology Assessment e Clinical Audit

http://www.nice.org.uk/

SIGN, Scottish Intercollegiate Guidelines Network; linee-guida prodotte da una rete multidisciplina-

re di operatori sanitari inglesi e scozzesi http://www.sign.ac.uk/

Un portale di fondamentale importanza è il sito Internet sviluppato dal Gruppo Italiano di Medicina Basata sulle Evidenze o

GIMBE: http://www.gimbe.org che può costituire una utilissima base di partenza, in quanto contiene

i collegamenti (link) con le sorgenti più importanti.

Il supporto dell’EBM ai processi decisionali

Lavorare per migliorare la sicurezza dei...

Documents

Transcript of Lavorare per migliorare la sicurezza dei...