1Ponte degli alpini - BASSANO DEL GRAPPA

L’Audit Clinico in Medicina Generale. Scenari e metodi

Dott. Mario BaruchelloMedico di medicina generale - Vicenza

Gruppo di lavoro SIQUAS VRQ “ Audit Clinico “

RIMINI, 24-10-20122

“Ciclo dell’audit”

4. Confrontare i risultati concon lo standard

5. Realizzare il cambiamento

2. Definire criteriindicatori e standard

3.Osservare la pratica e raccogliere dati

1. Identificare l’ambito e lo scopo

3

E’ un processo di miglioramento della qualità che cerca di migliorare l’assistenza al paziente e gli esiti attraverso una revisione sistematica strutturata e fra pari rispetto a criteri precisi e la realizzazione del cambiamento.

Aspetti di struttura, processo ed esito vengono valutati sistematicamente dai clinici in rapporto a espliciti standard e modificati se necessario.

NICE 2002

Che cosa è l’audit clinico

4

5

Lavoro in team?

1. Select topic

7. Implement change

8. Re-audit

2. Agree standards of best practice

3. Define methodology

4. Pilot and data collection

5. Analysis and Reporting

6. Makerecommendations

Planning

Audit

Action

Clinical Audit Cycle

6

Qualità A.Bonaldi,1994 mod.

Fare solo ciò che è utile (efficacia attesa) nel modo migliore e tenuto conto delle situazioni

specifiche (efficacia pratica) in modo tecnicamente corretto (competenza

tecnica) e umanamente (accettabilità) al minor costo (efficienza) a tutti coloro che ne hanno bisogno

(adeguatezza/accessibilità) e soltanto a loro (appropriatezza)

7

Fattori motivanti all’AuditMarco Geddes, 2008

Rilevanza del problema in esame Riconoscimento del proprio ruolo nel

processo assistenziale Conoscenza del contesto in cui si

inserisce l’Audit Apprezzamento del sistema di audit come

attività di miglioramento Conoscenza di risultati positivi di altri audit

8

9

Medicina generale e coscienza critica R.Satolli & G. Cosmacini :Lettera a un medico sulla cura degli uomini

Il MG non ha interesse a incentivare consumismo sanitario e invadenza della tecnologia con il moltiplicarsi delle prestazioni. Semmai è motivato a contenere aspettative e pretese fuori luogo, proponendosi obiettivi realistici e sostenibili nel tempo e ispirandosi a tre principi fondamentali:

La presunzione di ineff icacia: Ogni intervento medio per quanto promettente, deve essere considerato inutile e potenzialmente dannoso sino a prova contraria.

Principio di astensione: no deciso all’ossessione interventista

Principio di precauzione: se incertezza scientifica, astensione

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Volare alto con una guida certa verso mete sicure…

Fattori igienici per l’AuditMarco Geddes, 2008

Accurata modalità di conduzione Riconoscimento della competenza al

conduttore / facilitatore Disponibilità di tempo dedicato per l’audit Documentazione adeguata inerente al

problema in esame Adeguati ambienti per lavorare all’audit

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Vantaggi dell’AuditMarco Geddes, 2008

Spinta al cambiamento del comportamento

Miglioramento della performance Soddisfazione soggettiva Maggior coesioni del gruppo Qualità cure paziente ….

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13

Lupi solitari?

Team Vincenti ?

Audit Clinico in pratica… Definire ciò che va fatto (criteri) e in che misura

andrebbe fatto (standard) Quantificare con appositi indicatori in che misura

ciò che va fatto viene fatto (definizione del baseline) Rilevare le barriere che impediscono di migliorare

la performance Elaborare strategie mirate al superamento di

queste barriere e implementarle nella pratica clinica Rilevare in che misura le strategie adottate hanno o

non hanno comportato un miglioramento della performance

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Che cosa non è l’audit clinico Lo Standing Medical Advisory Committee

(SMAC) britannico nel 1990 esclude l’uso del termine per la discussione del singolo caso.

Il RACS (Royal Australasian College of Surgeons) chiarisce ulteriormente che la revisione di uno o due casi dovrebbe essere considerato solo un aspetto dell’audit clinico, non l’audit di per sé.

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MMG : equilibri instabili

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Cambiamento

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The Slippery Slope

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years since graduation

r = -0.54p<0.001

...

...

. ... . .... .

....

.........

...knowledgeof current best care

100%

0%

50%

Choudhry, Fletcher and Soumerai, Ann Intern Med 2005; 142:260-73-94% of 62 studies found decreasing competence for at least some tasks, with increasing physician age.

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Esempio di pagina web per diabetici in USA

"CHECK IF YOUR DOCTOR IS DOING A GOOD JOB"

1. È una minaccia ?2. È un invito a una totale trasparenza?3. È uno stimolo a migliorare la propria

pratica ?4. È un monito a considerare se emergono

veramente così le esigenze dei pazienti

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Usi ad obbedir tacendo

L’integrazione dei servizi territoriali

Razionamento dei servizi• Per deterrenza: ambienti poco confortevoli,

orari disagevoli • Per ritardo: tempi attesa• Per deflessione: deviazione verso altri servizi• Per diluizione: calo di qualità/intensità di

prestazioni• Per interruzione: sospensione assistenza• Per selezione: prestazioni a specifici gruppi di

popolazione• Per esclusione: povertà, handicap

Zanetti M.,Epid. e Prev. 199721

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La Medicina generale in Italia: un’arma inefficace

Criticità dell’AuditMarco Geddes, 2008

Sottrazione di tempo al lavoro clinico Restrizione dell’ autonomia Manifestazione di comportamenti negativi,

accusatori, intimidatori Insoddisfazione per la mancanza di

facilitazione e supporto ….

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Criticità per Audit Non c’è sempre informatizzazione

“spinta” Pochi MMG sono soci att ivi di

Società Scientif iche “Solo Practice / Group Practice”

Non c’è un vero progetto professionaleNon c’è un quadro di System designSpesso ci sono solo accordi contrattuali

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Criticità e Audit NON VI SONO collegamenti stabili con

network professionali (Equip, Euract, EGPRW, Wonca)

NON C’E’ Disciplina accademica riconosciuta

NON VI SONO organizzazioni professionali-formative stabili e istituzionali (es:RCGP)

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Criticità e Audit Le esperienze prevalenti svolte in Italia

hanno avuto carattere locale, sporadico, non integrato nella multidisciplinarietà, per lo più a prevalente orientamento clinico di self audit quasi mai rivolto ad affrontare la complessità organizzativa

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Audit e setting organizzativo Le organizzazioni sanitarie (ASL/Distretti)

tendono a coinvolgere i MMG in iniziative di Audit per la loro rilevante capacità di generare dati estratti da denominatori stabili di popolazione, ma senza un disegno organico, una proiezione nel tempo, una continuità

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Audit e Information Technology …recente sviluppo positivo la raccolta di

dati relativi a processi assistenziali con l’uso di indicatori legati a Linee Guida basate su prove di efficacia (es: Mille GPG).

E’ una iniziativa bottom – up 28

Self Audit Il self-audit, se condotto in modo

sistematico e periodico, orienta il professionista alla revisione critica della propria competenza professionale, lo allena alla costruzione di modelli di valutazione relativa della qualità prestata ai propri pazienti e lo può sensibilizzare alla necessità di analisi migliorative più complesse.

Grado di qualità dell’evidenza: BForza della raccomandazione: 1 29

Audit: differenze metodologiche con ambito specialistico/ospedaliero

Nella MG quasi mai si tratta di singoli episodi circoscritti senza un carattere diacronico;

la continuità assistenziale in tal senso assieme alla difficile codifica dei problemi dei pazienti contribuisce a rendere complessa l’analisi dei singoli episodi all’interno del ciclo di cura;

le basi di dati non sono semplici da organizzare ed esistono inoltre profonde differenze nelle classificazioni nosografiche fra i vari contesti (ICPC, ICD9). 30

Riduzionismo/Complessità nella medicina generale

Situazioni di comorbilità nella cronicità Approccio di accompagnamento in situazioni di

cure palliative o terminalità Presa in carico di disagi sociali Pesanti interferenze che hanno i desideri dei

pazienti nelle decisioni cliniche Deviazioni sulla linearità delle scelte dettate dai

rapporti relazionali medico/paziente con riflessi pesanti sulla trascrivibilità nella pratica clinica delle raccomandazioni sintetiche delle LG stesse

31

32

Linee GuidaCo-morbidity: we need a

guideline for each patient not a guideline for each disease

Martin Dawes, McGill University, 515 Pine Avenue West, Montreal, Québec, Canada H2W 1S4;

martin.dawes@mcgill.caFamily Practice 2010 27(1):1-2; doi:10.1093/fampra/cmp106

- Editorial

“L’Audit clinico non abbandona i casi clinici singoli” F. Del Zotti, 2007 / Ferrara

Il mmg spesso diffida degli strumenti di audit perché li sente slegati dal singolo caso. Eppure esiste la tecnica degli Eventi sentinella/SEA che dalla storia di un singolo caso porta alla generalizzazione dei fenomeni osservati

Spesso dopo la raccolta dei dati in un audit torniamo ad una gestione più consapevole e appropriata dei singoli casi, che sono la fonte naturale delle informazioni e i destinatari del miglioramento

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Raccomandazioni: Istruzioni per l’usoAffinché il medico rispetti una raccomandazione è necessario che :

Il medico conosca la raccomandazione (conoscenza)

Il medico sia d’accordo con essa dal punto di vista clinico (opinione)

La raccomandazione rientri nelle abitudini procedurali del medico e non collida troppo con esse (abitudine)

Il medico disponga degli strumenti necessari per eseguire il compito (dotazione)

Il medico sappia dove e come registrarla (conoscenza) su software e sia abituato a farlo in modo da rendere “tracciabile” la sua performance clinica (abitudine).

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Italia: fantasia e poca organizzazione Se il modello organizzativo è carente e

le risorse limitate oggi la risposta assistenziale si basa soprattutto su una dedizione volontaria e spontanea senza un modello strutturato di riqualificazione specifica

Qualità italiane:CreativitàFantasiaCasoRapporti personali di conoscenza35

Mesnavi “Il disaccordo sulla descrizione

delle forma dell’elefante “ Jellah-Aldyn Rumi

L’integrazione dei servizi terr itorial i

La parte e il tutto

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“ L’elefante si trovava in un locale buio. Alcune persone lo avevano portato per metterlo in mostra. Molti venivano a vederlo, e data l’impossibilità di scorgerlo nelle tenebre, lo tastavano con il palmo della mano. A uno di questi la mano capitò sul tronco dell’elefante e ciò gli fece dire: ”Questa creatura è come una tubatura dell’acqua”. La mano di un altro finì sull’orecchio cosicché giudicò l’elefante simile ad un ventaglio. Un’altra persona afferrò una gamba e disse: “Mi ricorda una colonna“. Uno mise la mano sulla schiena e disse: “Assomiglia ad un trono“.

Collaboration with general practitioners: preferences of medical specialists – a

qualitative studySpecialists are particularly interested in collaborating because the GP is the gatekeeper for access to secondary health care resources. Specialists feel that they are able to teach the GPs something, but they do not feel that they have anything to learn from the GPs. With respect to professional expertise, therefore, specialists do not consider GPs as equals. Once personal relationships with the GPs have been established, an informal network with incidental professional contact seems to be sufficient to satisfy the collaborative needs of the specialist.

Annette J Berendsen 1, Wim HGM Benneker 1, Jan Schuling 1, Nienke Rijkers-Koorn 1, Joris PJ Slaets 2 and Betty Meyboom-de Jong 1

1  Department of General Practice, University Medical Centre Groningen, University of Groningen, Antonius Deusinglaan 1, 9713 AV Groningen, The Netherlands

2  Department of Internal Medicine, University Medical Centre Groningen, University of Groningen, The Netherlands

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Rapporti con specialisti (1) Audit clinici coinvolgenti specialisti delle cure

secondarie di riferimento (Referral) e con la partecipazione attiva di gruppi collaborativi locali di MMG possono condurre a miglioramenti dell’appropriatezza d’invio a consulenza dei pazienti, solo se prevedano interventi strutturati formativi e la condivisione paritetica sui dati del fenomeno oggetto dell’analisi.

Grado di qualità dell’evidenza: AForza della raccomandazione: 1

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Rapporti con specialisti (2) Quando si intende realizzare un Audit Clinico

volto a ridurre la variabilità inter-operatori del tasso di invio allo specialista, occorre prevedere di standardizzare i livelli qualitativi di registrazione dei dati da parte dei singoli MMG (per cluster omogenei di livello di completezza d’uso del software).

Grado di qualità dell’evidenza: AForza della raccomandazione: 1 39

Sopravviveremo?Innovatori?

La Medicina Generale entra nel Terzo Millennio con gli ambulatori del diciannovesimo Secolo

Jurassici?

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Sostegno dell’organizzazione all’audit clinico

Strategia: audit dichiarato come responsabilità sociale dell’istituzione

Struttura: attenzione alle necessità di cambiamento

Cultura: di tutti per motivare agli audit Supporto tecnico: accesso a formazione e

presenza di facilitatori

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Fattori favorenti/ostacoli Tempo Agevolazioni e fondi Consigli e competenze (audit facilitator) Accesso alle migliori evidenze Comunicazione e informazione Coinvolgimento e partecipazione

Suggerimenti: piano di azioni per superare le barriere locali al

cambiamento individuazione dei responsabili del miglioramento

A

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Capacità del facilitatoreCapacità di leadership

Mantenere uniti finalità e obiettivi in situazioni di ambiguità/incertezza

Monitorare l'avanzamento del progetto e produrre dei report periodici

Guidare i percorsi nel corso dell’Audit

Conoscenza specifica del contesto: linguaggi, cultura, aspettative

Capacità personali Coinvolgimento sincero nelle

attività Empatia nei confronti di tutti gli

attori Saper motivare Orientamento al risultato e alla

realizzazione del lavoro Saper gestire lo stress

gestire attività contemporanee Saper compiere valutazioni

affidabili Creatività per superare problemi

e criticità Saper fare rete Sensibilità politica e adattamento

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Facilitatore ed Audit

44

http://www.siquas.it/index.php/documenti/73?start=1

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Audit Clinico: lavori in corsoSIQuas

2006 • Congresso Assisi: mandato al gruppo per raccomandazioni sull ’Audit Clinico

2007 • Costi tuzione gruppo lavoro : Scelta argomenti • Primi round discussione telematica e incontro a Reggio Emilia

2008- 2009 • Prime raccomandazioni• Discussione telematica e incontri gruppo a Bologna

2010 • Relazione al Convegno annuale a Londra• Traduzione articolo dal BMJ: “Come fare un Audit in pratica ?” • Nuove raccomandazioni

2011- 2012 •Convegni nazional i a Perugia e Bologna•Ed. ital iana Libro di N. Dixon : “Getting Clinical Audit Right to Benefit Patients “•Nuove Raccomandazioni

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Raccomandazioni pubblicate Definizione di Audit Come si fa un audit clinico ? (trad. dal BMJ) Scegliere il tema per un audit Scegliere i criteri per un audit Fattori favorenti e barriere all’introduzione dell’audit nella

routine lavorativa Multiprofessionalità e multidisciplinarietà Netaudit Definire lo standardProssimi: Audit e Medicina Generale Audit e accreditamento 47

Proposte Siquas1. Progetto nazionale per la Qualità in

MG che colleghi strettamente ricerca audit clinico formazione

1. Pianificazione pluriennale di investimenti 2. Università Quality Oriented 3. Sistema premiante professionale 4. Sistema informativo della Medicina

Generale 48

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La professione più bella…"General practice is the easiest job in the world to do badly, but the most difficult to do well."

Professor Sir Denis Pereira Gray

Medico di famiglia : che fa? miracoli?

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Chronic Care ModelE. Wagner

Crit icità Distorsione delle priorità .

Scrive S. Gillam, un GP molto critico nei confronti del QOF: “Lo scorso anno il nostro gruppo ha guadagnato 289 sterline per la somministrazione di un questionario a ciascun paziente depresso e 9 sterline per la misurazione della pressione ai pazienti ipertesi”  

Risultati Equità.

In UK si è dimostrata la possibilità di ridurre le diseguaglianze nell’accesso ai servizi.

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Chronic care Model – crit icità I. Heath, GP, editorialista del BMJ, a proposito del

QOF: “Non sappiamo se il sistema migliorerà la salute della popolazione inglese, ma appare probabile che la gestione di pazienti con patologie come diabete e scompenso cardiaco migliorerà.”

Tuttavia sono da aspettarsi effetti perversi, importanti e difficili da quantificare.

Ciò include i l sovratrattamento delle condizioni monitorizzabili e la ridotta attenzione a problemi non monitorizzabili, ma non per questo meno importanti per il paziente

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Starfield B. Is Patient-Centered Care the Same As Person-Focused Care? The Permanente Journal, Spring 2011, Vol. 15, N. 2, 65-69.

Tali programmi possono portare a selezionare i pazienti, a “giocare con gli indicatori” piuttosto che a focalizzarsi sui bisogni della persona, e al disallineamento delle percezioni tra medico e paziente.

Il focus primario delle attività per la qualità non dovrebbe essere il “pay for”, né la “performance”, ma piuttosto il paziente

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