L'APPROPRIATEZZA DELLE PRESTAZIONI SANITARIE

E STRUMENTI DI GOVERNO CLINICO:

IL PUNTO DI VISTA DI ATS PAVIA

Tiziana Legnani Direttore Sanitario - ATS - Pavia

Pavia, 7 Luglio 2016

APPROPRIATEZZA

dal vocabolario «appropriato» = adatto, adeguato,pertinente,giusto

in sanità = niente di più e niente di meno di quanto è necessario per rispondere al bisogno del paziente

APPROPRIATEZZA = QUALITA’

APPROPRIATEZZA PROFESSIONALE

• quando la prestazione sanitaria erogata è : • di efficacia provata da livelli di evidenza;

• viene prescritta al paziente giusto, nel momento giusto e per la giusta durata;

• gli effetti sfavorevoli sono accettabili rispetto ai benefici.

APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA

• quando la prestazione sanitaria viene erogata “consumando” una giusta quantità di risorse, con particolare riferimento al setting assistenziale ed ai professionisti coinvolti cioè col miglior rapporto costi benefici al minor rischio per la sicurezza del paziente.

APPROPRIATEZZA ETICA

• quando nell’erogazione della prestazione sanitaria si tutelano i diritti fondamentali della persona rendendola partecipe in modo consapevole del processo di cura(consenso informato....).

UNA SANITA’ DI QUALITA’ SI CARATTERIZZA PER

dei principali documenti di programmazione sanitaria:

• Piano Sanitario Nazionale (PSN) 1998-2000

• DL 229/99

• PSN 2003-2005

• PSN 2006-2008

• normativa sui Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) dove si legge che “le prestazioni che fanno parte dell’assistenza erogata, non possono essere considerate essenziali, se non sono appropriate”.

NELL’ULTIMO DECENNIO FILO CONDUTTORE

possiamo ancora permetterci un SSN all'insegna di tutte (o quasi) le prestazioni a tutti?

Se vogliamo conservare l'universalismo del nostro sistema sanitario, costituzionalmente garantito, vanno assicurate quelle prestazioni che davvero servono a tutelare il bene salute e ciò vuol dire scegliere soltanto quelle essenziali, in base ai cambiamenti epidemiologici, scientifici e tecnologici.

APPROPRIATEZZA SOCIALE

SPINTA DELLA CRISI ECONOMICA

L`OMS stima che una percentuale della spesa sanitaria compresa tra il 20% e il 40% rappresenti uno spreco causato da un utilizzo inefficiente delle risorse (WHO 2010).

NON SOLO IN ITALIA

L’autoreferenzialità del singolo medico lascia il passo alla credibilità della comunità scientifica:

• linee guida

• buone prassi

• qualità delle prestazioni

• efficacia

• evidenze

• competenze

• PDTA

• sicurezza ......

OPPORTUNITA’ PER I PROFESSIONISTI

I professionisti attraverso le società scientifiche hanno la responsabilità etica di porsi come elemento trainante dei cambiamenti necessari per la sostenibilità economica del sistema sanitario attraverso la riduzione degli sprechi, il miglioramento della qualità e la sicurezza per il paziente e non attraverso i tagli lineari

con i pazienti-cittadini che devono imparare a sviluppare aspettative realistiche e prendere coscienza che esami e trattamenti inappropriati non solo sono uno spreco ma possono essere dannosi alla loro salute (rx, effetti collaterali dei farmaci, complicanze di procedure invasive, sovradiagnosi......)

NECESSARIA ALLEANZA

CITTADINI

ENTI

REGOLATORI

ENTI EROGATORI

PROFESSIONISTI

ENTI REGOLATORI

DAL MINISTERO

Il DM Salute n.70 del 2015 recante definizioni degli standard relativi all'assistenza ospedaliera

un sistema frammentato, in cui ogni erogatore sanitario offre una gamma completa di servizi per un basso numero di pazienti, rispetto ad un sistema in cui pochi erogatori concentrano servizi in organizzazioni sanitarie poste nel luogo giusto, con gli strumenti giusti, coi professionisti giusti per fornire cure ad alto valore e specificità ad un numero elevato di pazienti.

considera inappropriato

Il DM 70 indica che per numerose attività ospedaliere sono disponibili prove, documentate dalla revisione sistematica della letteratura scientifica, dell'associazione tra volumi di attività e migliori esiti delle cure.

Riqualificazione dell'assistenza ospedaliera • bacino d'utenza • tasso di ospedalizzazione atteso per ricoveri

appropriati • volumi • esiti

Concentrare i volumi di attività laddove singolarmente gli erogatori non raggiungano volumi sufficienti a garantire i migliori esiti delle cure.

Il DM 70/2015 incentiva il modello Hub and Spoke come modello di

appropriatezza organizzativa.

Per gli erogatori spoke questo può volere dire stabilire collaborazioni con linee di servizi complessi come ad

esempio la cardiochirurgia o la cura di tumori rari. Per gli hub che hanno strutture e staff dotati in maggior

misura di risorse può voler dire minimizzare le linee di servizi di routine e creare rete di collaborazione con gli erogatori spoke con costi più bassi attivi in quei campi.

REGIONE LOMBARDIA

Il DDG Sanità n.349 del 2012

Approva un modello di valutazione degli ospedali attraverso la misura di indicatori di

performance tra cui l’appropriatezza.

La Legge Regionale 23/2015

evidenzia ripetutamente l’appropriatezza come obbiettivo prioritario del sistema sanitario

regionale

In particolare dà mandato alle ATS di concordare con i soggetti

erogatori che operano sul proprio territorio di competenza di

modificare la propria offerta, al fine di rispondere con maggiore

appropriatezza ai bisogni sanitari e sociosanitari dei cittadini. In

mancanza di un’adeguata offerta territoriale, le ATS adeguano

la propria attività di programmazione per rispondere alla

domanda inevasa di prestazioni sociosanitarie e sanitarie.»

ATS di Pavia Rete d’offerta sanitaria

- Presenza di numerose strutture d’offerta di ricovero, distribuita in modo omogeneo sul territorio

- Prevalenza, in termini di pl, di riabilitazione/lungodegenza (circa il 28%)

- Concentrazione di alte specialità presso Policlinico

- Diffusione in molti presidi di chirurgia generale e ortopedia

- Tasso di ricovero per 1000 ab. disomogeneo, non direttamente correlato alla rete d’offerta

Obiettivi piano strategico 2016

Analizzare ulteriormente dati di attività, in rapporto con i fabbisogni

Ottimizzare le reti tempo dipendenti:

• Analisi e progetto stroke

• Analisi e progetto emodinamica

Creare sinergie tra erogatori

• per rete oncologica (Breast Unit, Primo e secondo livello)

• Cure palliative

• Chirurgia generale e specialistiche (ortopedia)

Promuovere l’appropriatezza in ambito riabilitativo, anche rivedendo la rete strutturale, la sua specializzazione, la diffusione sul territorio

Adeguare le tipologie di subacute e cure intermedie al fabbisogno territoriale, promuovendo anche le sinergie sanitario/socio-sanitario

ENTI EROGATORI e

PROFESSIONISTI

Buona Pratica Clinica

Appropriatezza

Governo clinico

Ente erogatore

professionisti

All’ATS spetta anche un ruolo di controllo inteso come momento di condivisione e revisione dei processi per individuare i percorsi di miglioramento necessari per il raggiungimento dell’obbiettivo comune di realizzazione della buona prestazione sanitaria.

• Strutture sanitarie pubbliche e private Ospedali Ambulatori Laboratori MMG e PdF

• Strutture socio sanitarie • Prestazioni

Ricoveri Prestazioni ambulatoriali Prescrizioni

ambulatoriali terapeutiche

ESITI CONTROLLO RICOVERI NOC 2015

Esiti

Tipo Campione A- B- C- D- E- F- J- K- L- M- X- Totale % Legenda ESITI

1) Ricoveri ripetuti per acuti 408 18 8 11 16 1 1 5 468 6,22 A) -Pratica confermata

2) Ricoveri con assegnazione di DRG

complicato 614 1 9 65 2 17 708 9,41

B) Pratica con rimborso annullato e

ricompresa in altra pratica

3) Ricoveri con attribuzione di DRG

anomalo 34 12 1 47 0,62

C) Pratica rimborsata in base al tariffario

amb.

4) Ricoveri ord. acuti, deg.za < 4 giorni,

diag. Pat. neoplastica, DRG non chir. 117 1 21 5 1 1 1 147 1,95

D) Pratica con modifica durata della DO

o accessi in Day Hospital

5) Ricoveri in DH diagnostico, con nessuna

o una sola procedura 73 7 2 82 1,09 E) Pratica con modifica DRG

6) Ricoveri in riabilitazione: presenza del

soggetto nell'arco del ricovero 74 2 76 1,01 F) Pratica con modifica DRG e degenza

7) Ricoveri in riabilitazione: presenza

programma riabil. individuale 550 4 2 2 558 7,42 J) Pratica con Onere degenza modificato

8) Controlli ad interesse locale 4.003 42 72 205 237 10 10 2 61 4.642 61,69 K) Pratica con modifica mod.dimissione

9) Estensione 1 21 3 25 0,33 L) Assenza Programma Riabilitativo

C- Casuale 8 2 4 1 15 0,20 M) Importo modificato

D- Controlli Dermatologia 175 8 70 7 5 265 3,52 X) Pratica con modif. codici di diagnosi

e/o procedura ininfluente sul DRG

S-Importo medio per reparto 42 16 2 60 0,80

V-% ricoveri ripetuti nello stesso ospedale 11 11 0,15

W- % ricoveri ripetuti per la stessa MDC e

all'interno dello stesso ospedale 32 32 0,43

X- Incidenza di un DRG sul mix dell'unità

operativa 325 9 40 1 4 379 5,04

Z- % casi ordinari con degenza di 2/3 giorni 9 1 10 0,13

tot 6.476 69 176 259 409 15 1 17 2 5 96 7.525 100,0

% 86,06 100,0

% modif. 6,5 16,7 24,6 38,9 1,4 0,1 1,6 0,2 0,5 9,1

APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA DEI PPI IN ATS PAVIA

Criteri di “appropriatezza prescrittiva” individuati per Inibitori della pompa acida o IPP (ATC A02BC e A02BD): Utilizzo di farmaci IPP, come da nota AIFA 1, contemporaneamente a FANS (M01A - non coxib M01AH), per un numero di giornate DDD anno > 100. Utilizzo di farmaci IPP, come da nota AIFA 1, e anticoagulanti orali (B01) o cortisonici (H02) Utilizzo di farmaci IPP, come da nota AIFA 1, ed età avanzata (>69 anni) Utilizzo di farmaci IPP ed effettuazione di esofago-gastro- duodenoscopia (codici 4513 e 4516 rispettivamente senza e con biopsia) e test per la ricerca dell'Helycobacter Pylori (codice 44192 breath test; codici 90944, 90945, 90946, 90951: ricerca anticorpi ) Utilizzo di farmaci IPP e ricovero ospedaliero con diagnosi ICD9-CM, in SDO e in qualunque posizione, di emorragia digestiva (578*; 53783; 56985); ulcera gastro-duodenale (da 53100 a 53491) o ricovero ospedaliero con diagnosi ICD9-CM, in SDO e in qualunque posizione, di: reflusso gastroesofageo (53011 e 53081) Utilizzo di farmaci IPP, come da nota AIFA 48, contemporanemente (stesso mese) a 2 antibiotici per eradicazione Helicobacter: metronidazolo (P01AB01); tinidazolo (P01AB02); claritromicina (J01FA09); amoxicillina (J01CA04)

APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA DEI PPI IN ATS PAVIA

Dai data base amministrativi sono stati estratti

tutti gli assistiti con almeno un criterio di appropriatezza sono considerati soggetti a cui la

prescrizione fatta è appropriata.

TUTTI gli altri assistiti a cui sono state fatte prescrizioni al di fuori dei criteri sono da

considerarsi “a rischio di inappropriatezza” prescrittiva.

INAPPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA DEI PPI A PAVIA anno 2015

- Media assistiti in carico a MMG: 469,204

- Percentuale assistiti con almeno una prescrizione di PPI: 20,2% ( 94,779 assistiti)

- Percentuale assistiti in terapia farmacologica senza specifica caratterizzazione, a rischio inappropriatezza: 20,9% (19,808 assistiti)

quindi 1 su 5

Iniziare gli IPP solo se e quando clinicamente indicato

Usarli per il minor tempo possibile

In alcuni casi [1] considerare gli anti-H2

1] Smith AD et al. Dyspepsia on withdrawal of ranitidine in previously asymptomatic volunteers. Am J Gastroenterology 1999; 94: 1209-1213

INDICAZIONI PER I MMG