L’APPROPRIATEZZA DELLE INDICAZIONI AGLI ESAMI ENDOSCOPICI:

ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA

21 Giugno 2008

Dott. ssa Cecilia Carloni

Servizio di Endoscopia Digestiva

Osp. di Vaio

APPROPRIATEZZA : EGDS

CRITERI GENERALI

INDICAZIONI

• se il risultato può influenzare la strategia terapeutica

• dopo un tentativo terapeutico empirico inefficace eseguito per malattia benigna solo sospettata

• quale metodo iniziale alternativo all’esame radiologico

• se è previsto un intervento terapeutico

• per verificare riscontri ottenuti con altre tecniche

CONTROINDICAZIONI

• quando il rischio della procedura è superiore al beneficio atteso

• quando è impossibile ottenere la collaborazione del paziente (eventuale narcosi)

• se si sospetta una perforazione

APPROPRIATEZZA NELLE DIVERSE PATOLOGIE :DISPEPSIA

Definizione : dolore o “disconfort” ( disagio /fastidio) a carico

dei quadranti superiori dell’addome che comprendono : nausea, senso di ripienezza gastrica e rigurgiti senza pirosi e/o dolore retrosternale o disfagia . ( Maastricht Consensus Conference . Eur J Gastroenterol. Hepatol. , 1997)

LA PREVALENZA DEI SINTOMI DISPEPTICI NELLA POPOLAZIONE GENERALE EUROPEA E’ STIMATA ESSERE FRA IL 14 E IL 41 % ( Svezia 19% -

Inghilterra 41%)

FRA I PAZIENTI DISPEPTICI L’ENDOSCOPIA E’ NORMALE IN UNA PERCENTUALE VARIABILE

FRA IL 25 E IL 76%

Curare i sintomi

Identificare e guarire le lesioni

Prevenire le complicanze

EGDS ?

FATTORI DI RISCHIO PER DISPEPSIA ORGANICA

• L’aumentare dell’età

(la presenza di neoplasia è rara sotto ai 45 anni);

• Sintomi di allarme (disfagia, vomito ricorrente, calo

ponderale);

• Consumo di ASA e/o FANS;

• Familiarità per cancro gastrico;

• Anamnesi personale positiva per ulcera peptica;

• L’HP status ha un’influenza significativa sulla

prevalenza di patologia organica in pazienti con

dispepsia

HELICOBACTER PYLORI E DISPEPSIA

• L’ HP è presente in una percentuale compresa tra il 10 e il 52% di pazienti asintomatici

• La prevalenza di HP aumenta con l’età ma non è correlata al sesso

• La gastrite HP associata è correlabile nel 50% a dispepsia “ulcer like”

• L’HP è presente nel 90 - 100 % dei pazienti con ulcera duodenale e nel 70 -90 % di quelli con ulcera gastrica.

IMPATTO DELL’ENDOSCOPIA

SULL’”OUTCOME”

DEI PAZIENTI CON DISPEPSIA

TETRA STUDY : A PROSPECTIVE EVALUATION OF HP “TEST -AND-

TREAT

STRATEGY” ON 736 PATIENTS IN CLINICAL PRACTICE

736 pz con dispepsia ulcer-like di età < 45 anni senza sintomi di allarme

422 eradicati 314 terapia sintomatica

% migliorati 6 mesi dopo

(p<0.01)

73% 54% Endoscopia eseguita solo nel 18% di pz eradicati in cui era fallita la

terapia

(Gisbert JP, Helicobacter 2004: 28-38)

UBT

DIAGNOSI DI INFEZIONE DA HP

Test Sens Spec

Istologia 93.6% 97.7%

Coltura 98.4% 100%

Test rapido 90.2% 100%

UBT 100 % 100%

Sierologia 98.4 % 88.4%

Test fecale 96.7% 100%

SVANTAGGIO dei test non invasivi: non forniscono informazioni sulla patologia

l’UBT è assolutamente indicato nella verifica

dell’eradicazione

Megraud F. Scand J Gastroenterol 1996

IMPATTO DELL’ENDOSCOPIA

SULL’”OUTCOME”

DEI PAZIENTI CON DISPEPSIA

HP “TEST AND TREAT” STRATEGY FOR YOUNG PATIENTS :

decision analysis model

4 RCT hanno comparato “test and treat” strategy vs prompt endoscopy

Conclusions :

“The model indicates that “test and treat strategy” is more cost

effective than promt endoscopy, and should be the new “GOLD

STANDARD” against which other strategies are compared”

Moayyedi P. Gut 2002

COMMENTOIl rapporto fra HP e sintomi digestivi è ancora incerto ma autorevoli Linee

Guida (European Pylori Study Group, Am Gastroenterological

Association e British Society of Gastroenterology, ASGE 2001- BSG

2004 ) suggeriscono :

nei paz < 45 anni, la “test and treat” strategy,

riservando l’endoscopia a quelli i cui sintomi persistono nonostante

l’eradicazione e a quelli senza infezione.

Il confronto fra “test and treat” strategy vs “test and scope” continua ad

essere una questione molto dibattuta.

EGDS appropriata in :

•soggetti con persistente dispepsia e sintomi d’allarme

•soggetti di età > 45 anni con persistente dispepsia e senza precedenti

accertamenti

•soggetti di età > 45 anni con persistente dispepsia e nonostante

l’accertata eradicazione di H. Pylori (HP) (necessaria )

•soggetti di età > 45 anni con precedenti accertamenti positivi per ulcera

pre-pilorica , duodenale o duodenite in cui sia già stato eseguito un

trattamento con antisecretivi ed eventuale eradicazione di HP

• Soggetti di età < 45 anni con persistente dispepsia , senza precedenti accertamenti o precedenti esami endo negativi e accertata diagnosi di assenza o eradicazione di HP

• Soggetti di età < 45 anni con persistente dispepsia , con precedenti accertamenti positivi per ulcera prepilorica , duodenale o duodenite e accertata eradicazione di HP

EGDS appropriata in :

EGDS inappropriata o incerta in :

• soggetti con sintomatologia non complicata che regredisce prontamente con o senza terapia ( inappropriata ) ad eccezione di coloro con età >45 anni e pregressa storia di ulcera gastrica (incerta)

• soggetti di età < 45 con persistente dispepsia senza precedenti accertamenti (incerta) in particolare senza avere mai eseguito HP test non invasivo e assunto antisecretivi (inappropriata )

• soggetti di età < 45 anni con persistente dispepsia e con precedenti accertamenti positivi per ulcera prepilorica/duodenale o duodenite (inappropriata ) che abbiano assunto tp antisecretiva e con HP “status” sconosciuto o negativo (incerta )

DISPEPSIA

Valutazione clinica

<= 45 anni e assenzadi sintomi di allarme

> 45 anni o presenzadi sintomi di allarme

Escludere:GERD

Dolore biliareIBS

CardiopatiaAerofagiafarmaci

HP test

positivo negativo

Trattamento eradicante

successo

Follow up

Trial con antisecretorie/o procinetici

fallimento

ENDOSCOPIA

Lesioni organiche

Trattamentospecifico

Managementappropriato

Dispepsia funzionale

Antisecretori/procinetici

Valutazione a 4 settimane

successo

AGA – gastroenterology,1998

Leicestershire guideline,1998

insuccesso

Terapie alternative e rivalutazione clinica

Malattia da reflusso gastroesofageo: definizione*

Descrive una qualsiasi condizione

sintomatologica o alterazioni istopatologiche

della mucosa esofagea legate ad episodi di

reflusso gastro-esofageo. La sintomatologia

deve essere presente almeno due volte la

settimana

* definizione EPAGE

…..è appropiato ricorrere sempre all‟EGDS in caso di sintomi da

reflusso gastroesofageo?

American College of Gastroenterology (AGA)

American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE)

Società Italiana di Endoscopia Digestiva (SIED)

Second Canadian Consensus Conference

European Panel of Appropriateness of Gastrointestinal Endoscopy (EPAGE)

OUTCOME sul GERD Non esistono studi comparativi nei GERD pos di

endoscopia sì vs endoscopia no

EGDS nel GERD

Appropriata

soggetti con sintomi tipici di recente insorgenza, età >45 aa, che non abbiano mai eseguito una endoscopia

soggetti rimasti sintomatici dopo un adeguato trattamento o recidiva precoce indipendentemente da quando è stata eseguita una precedente EGDS e dalla severità dell’esofagite riscontrata (Barrett escluso)

Soggetti con sintomi d’allarme

Soggetti con sintomi atipici (dolore toracico, sintomi respiratori/ORL) dopo valutazione specialistica

Soggetti con sintomi di lunga durata (>5 aa), per escludere esofago di Barrett

EGDS nel GERD (2)

Inappropriata

Sintomi tipici, età <45 aa

soggetti asintomatici con precedente diagnosi di esofagite

soggetti sintomatici trattati con inadeguate terapie e che abbiano già eseguito una EGDS positiva per esofagite di grado I e II

Trial iniziale con terapia empirica antisecretiva

GERD e recidive

50-80% dei pazienti con MRGE recidivano

entro 6-12 mesi dalla fine della terapia

Terapia medica di mantenimento

Inappropiato il follow up endoscopico

per l‟esofagite e le recidive

sintomatologiche

GERD

Valutazione: anamnesi, utilizzo di farmaci, abitudini di vita

Escludere altre patologie (cardiache)

Probabile GERD Altra diagnosi

Terapia con IPP x 4-8 settimane

Successo Insuccesso

Terapia step-down e stop;

Recidiva: ricominciare con la più bassa dose efficace

Successo Insuccesso

Terapia con IPP bid x 4 settimane

Continuare con la più bassa dose efficace

Successo Insuccesso

EGDS

AGA, Am J Gastroenterol 2005

Esofago di Barrett

Definizione: L’esofago di Barrett (EB) è caratterizzato dalla presenza di epitelio colonnare con metaplasia intestinale specializzata nell’esofago terminale.

BARRETT o ESOFAGO COLONNARE “RUGOSO” : aree di esofago con metaplasia colonnare macroscopicamente visibile a monte della giunzione esofago-gastrica e confermata istologicamente (BSG GL 2005)

Short barrett < 3 cm

Long Barrett > 3 cm.

ESOFAGO DI BARRETT

Lo sviluppo dell’adk su EB è un processo

sequenziale

Epitelio squamocellulare normale

+ reflusso duodeno-gastrico

•Epitelio in stato ipeproliferativo

•Metaplasia intestinale

•Displasia di basso grado (LGD)

•Displasia di alto grado (HGD)

•ADK

Prevalenza endoscopica: 0,3-4%

Prevalenza in pazienti con MRGE: 11%

Prevalenza di ADK su Barrett: 7%

Rischio > 30-125

Rischio di ADK su Barrett molto ridimensionato: incidenza 0.4%/anno (Shaheen NJ et al. Gastroenterology 2000)

4 biopsie, 1 per quadrante,

ogni 2 cm di Barrett

SORVEGLIANZA ENDOSCOPICA

BSG Guidelines Agosto 2005

ESOFAGO DI BARRETT

DISPLASIANO DISPLASIA

Endoscopia ogni 2 anni

DISPLASIA DI BASSO GRADO

DISPLASIA DI ALTO GRADO

Biopsia:

Persiste lieve displasia

EGDS ogni 2 anni

Resezione esofago-gastrica

Endoscopia ogni 3 mesi

RIPETERE BIOPSIEconferma istologica da 2

patologi esperti

BSG Guidelines Agosto 2005

TERAPIA CON IPP X 8-12 SETTIMANE

NO

SI

Ablazione endoscopica

IPP + EGDS OGNI 6 MESI FINO A 2 EGDS

NEGATIVE

Ablazione endoscopica

IMPATTO DELL’ ENDOSCOPIA SULL’“OUTCOME” DEI PAZIENTI con EB

• Non esistono studi prospettici comparativi o trial controllati che abbiano valutato l’“outcome” dei pazienti con EB che siano stati sottoposti a sorveglianza endoscopica versus quelli non sottoposti a sorveglianza.

• Esistono invece molti studi retrospettivi che mostrano evidenza che

pazienti con EB sottoposti a sorveglianza migliorano l’“outcome” in

termini di diagnosi precoce di neoplasia rispetto a quelli non sottoposti

a sorveglianza.

• Non tutti gli studi concordano sulla positività dell’outcome in termini di aumento della sopravvivenza nei pazienti sottoposti a follow-up endoscopico

Dolore toracico atipico

Definizione EPAGE: “Dolore toracico senza evidenza oggettiva di malattia coronarica”

Negli Stati Uniti circa il 30% dei pazienti che ogni anno si sottopongono a coronarografia per

presunto dolore di origine cardiaca non presentano alcuna anomalia coronarica*

* Ockene IS, NEJM 1980; Richter JE, Ann Intern Med 1989

Patologie causa di dolore toracico

Cardiovascolari (cardiopatia ischemica, dissezione aortica, pericardite, prolasso mitralico)

Polmonari (embolia polmonare, pneumotorace, pleurite, ipertensione polmonare)

Mediastiniche (pneumomediastino, mediastinite)

Muscoloscheletriche (herpes zoster, miositi, costocondriti, ernie discali)

Apparato digerente (reflusso gastroesofageo, spasmo esofageo, ulcera peptica, malattie delle vie biliari)

Funzionali/Idiopatiche

Esofago come causa di dolore toracico atipico nel 18-62% dei casi:

malattia da reflusso gastroesofageodisordini della motilità esofagea

Meccanismi patogenetici

Stimolazione di chemiocettori, meccanocettori, termocettori

Ipersensibilità, iperreattività, ridotta compliance esofagea

Ischemia della parete esofagea

Fattori psicologici

33 paz. con dolore toracico atipico:

pH e manometria 24 ore, test provocativi

malattia da reflusso gastroesofageo nel 40% dei casi

disordini motori nel 20% dei casi“esofago irritabile” nel restante 40% dei casi

Vantrappen G et al. Lancet 1986

La storia clinica non è usualmente decisiva nel differenziare il dolore

coronarico da quello esofageo

Associazione con altri sintomi esofagei

Associazione con sintomi e/o fattori di rischio cardiovascolare

Migliora o si risolve con antiacidiMigliora o si risolve con nitroderivati

Sede retrosternaleSede retrosternale con irradiazione

Peggiora da supinoMigliora col riposo

Peggiora dopo mangiatoPeggiora dopo sforzi fisici

Dura ore o giorniDura pochi minuti

Dolore toracico da MRGEDolore toracico cardiaco

Il reflusso può essere scatenato dall‟esercizio fisico e causare dolore toracico sotto sforzo

L‟acido può indurre cambiamenti ischemici all‟ECG

10-20% dei paz. con dolore toracico atipico non lamenta sintomi da reflusso

50% dei paz. con dolore anginoso cardiaco presenta anche sintomi esofagei

EGDS nel Dolore Toracico Atipico (DTA)

Pazienti con DTA ed accertamenti cardiologici

negativi (ECG, prova da sforzo e/o

coronarografia) e resistenti a terapia con IPP

per almeno 7 giorni

Se oltre al dolore toracico atipico ci sono altri

sintomi esofagei in particolare la disfagia

Se serve per escludere altre lesioni

gastroduodenali possibili causa del dolore

PPI-test

Omeprazolo 40 mg A.M.+ 20 mg P.M. per 7 ggPositivo se c‟è una riduzione della frequenza

del dolore toracico di almeno il 50%

Fass „98: riduce del 59% le indagini diagnostiche; notevole risparmio economico

Ofman „99: PPI-test migliora del 18% l‟accuratezza diagnostica; riduce del 43% l‟uso di test invasivi; notevole risparmio economico

Dolore toracicoEsclusione di cause cardiache

e altre non esofagee

pH-metria PPI-test EGDSUtile se sintomi molto frequenti

-- +

Altri test diagnostici (manometria,

test provocativi)

-- +

MRGE come causa del dolore

toracico

Utile se altri sintomi esofagei

Lesioni MRGE-related

o negativa

Altre lesioni non MRGE

Appropiata valutazione (EGDS?) e terapia

-disturbi motori esofagei-ipersensibilità -dolore toracico idiopatico o causa non esofagea

1. follow-up di pazienti con varici esofagee o gastriche

2. sorveglianza periodica dell’esofago di Barrett (vedi flow

chart (**)

3. il controllo delle ulcere esofagee, delle esofagiti croniche

associate ad acalasia sintomatica, delle ulcere gastriche per

verificarne la benignità o la guarigione secondo l’indicazione

dello specialista curante

4. controllo dei fattori di rischio e condizioni precancerose del

cancro gastrico in situazioni definite. In questi casi gli

intervalli dovranno essere consigliati dallo specialista

INDICAZIONI ALLA GASTROSCOPIA SEQUENZIALE

VARICI ESOFAGEE

F1 rettilinee

F2 lineari protrudenti

F3 tortuose pesudopolipoidi

F1

F2 con segni rossi

F3 con segni rossi

VARICI GASTRICHE

EGDS + EVL (fino a eradicazione delle varici)

Controllo ogni 6 mesi per il 1 anno poi follow up una volta all’anno

ULCERA GASTRICA ED ULCERE ESOFAGEE

ULCERA ESOFAGEA

EGDS + BIOPSIEA 4 SETTIMANE

ULCERA GASTRICA

Terapia con IPP

Terapia con IPP + ev. terapia eradicante

VERIFICA GUARIGIONE

DISPLASIA SEVERA ?

ADK?

ESOFAGO DI BARRETT ?

70% :H.P. +

15-20% :ASA/FANS

FATTORI DI RISCHIO PER ADENOCARCINOMA GASTRICO

DEFINITI CON SORVEGLIANZA

SUGGERITA

( EGDS SEQUENZIALE APPROPRIATA )

DEFINITI

PROBABILI

Displasia medio-

grave

Metaplasia

intestinale

Resezione

gastrica

da oltre 20 anni

FAP

Gastrite cronica

atrofica

Anemia

perniciosa

Adenomi

Infezione da

H. Pylori

HNPCC (Lynch II)

EPAGE 99 - 2004

Atrofia

Gastrica

Perdita di ghiandole

appropriate per area

morfo-funzionale

Scomparsa

di ghiandole

Sostituzione

di ghiandole

Lesione guida: Fibrosi

Topografia: antro o

corpo

Lesione guida:

Metaplasia

Topografia:

antralizzazione del

corpo,

intestinalizzazione

dell’antro e/o del corpo

Effetto dell’eradicazione di HP (1)

Effetto dell’eradicazione di HP (2)

Conclusioni (1)

“L’eradicazione dell’ H. pylori rallenta globalmente la progressione della gastrite cronica”

“L’eradicazione dell’ H. pylori favorisce la regressione della gastrite cronica atrofica ma non della metaplasia intestinale”

Gastrite Atrofia Metaplasia Intestinale

Conclusioni (2)

“L’eradicazione dell’ H. pylori previene il cancro gastrico nei

soggetti senza lesioni pre-cancerose pre-esistenti”

“Nei soggetti che hanno già lesioni precancerose l’incidenza del cancro gastrico non può essere verosimilmente ridotta, per cui

risulta necessario il follow-up endoscopico”

Stomaco normale

Eradicazione di HP

MI/Displasia

Cancro gastrico Cancro gastrico

EGDS :

CAG con m.i. tipo III e senza displasia (5 anni)

CAG con m.i. e displasia di basso grado

(conferma da patologo; follow up a 1 anno)

CAG con m.i. e con sicura displasia di alto

grado (conferma dal patologo; terapia ablativa

endoscopica-terapia chirurgica)

La sorveglianza endoscopica nella gastrite

Score 1 Score 2 Score 3

Numero 1-4 5-20 >20

Dimensioni

(mm)

1-4 5-20 >20

Istologia Iperpl./

Infiamm/Tubulari

Adenomi tubulo-villosi

Adenomi villosi

Displasia Lieve Moderata Severa

•Stadio 0

•Stadio I (score:1-4)

•Stadio II (score:5-6)

•Stadio III (score:7-8)

•Stadio IV (score:9-12)

EGDS ogni 4 aa

EGDS ogni 2 aa

EGDS ogni 1-3 aa

EGDS ogni 6-12 mesi

Tp chirurgica

SORVEGLIANZA ENDOSCOPICA NELLA FAP

Tab.1

Classif. Spigelman

POLIPI GASTRICI SPORADICI

70-90% Polipi iperplastici-polipi delle ghiandole fundiche

20% Polipi adenomatosi

SOLITARI

MULTIPLI (POLIPOSI

GASTRICA)

DIMENSIONE VARIABILE

DA 0,5 a 3 cm

POSSONO DEGENERARE IN CARCINOMA (30 -

40%)

Polipectomia endoscopica

Follow up a tre anni

<1 cm, adenoma tubulare, displasia lieve

>=1 cm, componente villosa, displasia severa

Follow up a un anno

Appropriata

soggetti gastroresecati (per p. benigna) solo se l’ultima gastroscopia ha dimostrato CAG + m.i. +/-displasia

Inappropriata

soggetti con anemia perniciosa di età < 50 anni

soggetti con anemia perniciosa di età > 50 anni (incerta)

soggetti con polipi non adenomatosi (amartomi, iperplastici…) in assenza di poliposi familiare

EGDS E FATTORI DI RISCHIO PER ADK