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Filippo Barbiera filippo.barbiera@aspag.it

Azienda Sanitaria Provinciale AgrigentoDistretto Ospedaliero Ag 2

Presidio Ospedaliero ““““Giovanni Paolo II ”””” SciaccaU.O Radiologia ““““Domenico Noto””””

Sciacca

TECNICHE DIAGNOSTICHE CONVENZIONALI PER LO STUDIO DELLA DISFAGIA

La videofluoroscopia

Secondo una recente revisione sistematica sulla disfagia e le relative complicanze polmonari in pazienti con ictus l’incidenza di disfagia risulta minore usando tecniche di screening poco accurate e precise (37%-45%), più elevata usando test clinici (water swallow test; 51%-55%) ed ancora maggiore con test strumentali (esame endoscopico a fibre ottiche o videofluoroscopia; 64%-78%)

Martino R, Foley N, Bhogal S, Diamant N, Speechley M, Teasell R. Dysphagia after stroke: incidence, diagnosis, and pulmonary complications. Stroke 2005; 36: 2756-2763.

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Videofluoroscopia

Videofluoroscopia

Attualmente nella legislazione italiana i testi di legge di riferimento più recenti in tema di

radioprotezione sono:

-D.Lgs. n. 230 del 17/03/1995

-D.Lgs. n. 187 del 26/5/2000

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Videofluorografia: esame gold standard per la valutazione della deglutizione

Videofluoroscopia

Anatomia

Orofaringe

Rinofaringe

Ipofaringe

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Anatomia

Giunzione faringo-esofagea

Ipofaringe

Esofago

Anatomia(in un paziente

normale)*

*

Seni

Piriformi*

Vestibolo

laringeo

*

*Vallecule

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Anatomia(in paziente con

aspirazione di bario

in laringe)Vestibolo

laringeo

**

AnatomiaEpiglottide

����Seni

Piriformi

* *

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Tecnica di esecuzione

• Rx diretto (ricerca corpi estranei, fistole, ascessi,

perforazione o massa palpabile latero-cervicale)

• Esame radioscopico della motilità delle corde vocali

• Esame radioscopico della motilità del palato molle

Ascesso retrofaringeo

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Condrosarcoma delle

aritenoidi

Fonazione

NormaleParalisi delle corde vocali di destra

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Movimento del palato mollecandy

Normale

Riduzione della motilità

candy

Movimento del palato molle

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• Bario liquido, Bario HD, Pasta baritata etc.. ( variare la concentrazione del mdc e la composizione del pasto in relazione al quesito clinico o alla sintomatologia del paziente)• Bario acidificato, bario freddo• Proiezioni frontali, laterali e se necessario oblique• Capo eretto (eventuale esame in flessione e/o estensione)• Studio dell’’’’esofago e della eventuale presenza di reflusso gastro-esofageo• Video-registrazione o Tecniche di acquisizione digitali

(durata della fase faringea circa 1’’’’’’’’)

Esame dinamico con mdc

Consistenza differente

Solfato di Bario

1) iodato idrosolubile non ionico

2) bario fluido (p/v 60%)

3) bario semifluido (p/v 250%)

4) pasta baritata (p/v 113%)

5) bario semifluido + crackers,

fette biscottate etc….

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4 cps

300 cps

1500 cps

3000 cps

5000 cps

Protocollo di studio – Volume e cons. del bolo

Protocollo di studio – Volume e

consistenza del bolo

Food categories

Thin liquidsThick liquidsUltra-thick liquidsFormable (type A) solidsParticulate (type B) solidsMultitextured (type C) solids

Category Examples

succo di mele, acqua nettare dell'albicocca, succo di pomodoro, frappècrema, yogurt, pudding biscotti molli, purè di patatepollo alla diavola, hamburgerstufato di manzo, spaghetti con le polpette

A Protocol for the Videofluorographic Swallowing StudyJeffrey B. Palmer, MD, l Keith V. Kuhlemeier, PhD, l Donna C. Tippett, MA, 2 and

C. Lynch, MS 2Dysphagia 8:209-214 (1993)

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Protocollo di studio – Volume e

consistenza del bolo

Logeman 1983* 2 deglutizioni per ogni consistenza di:2 cc liquido2 cc pasta¼ biscotto ricoperto di bario

Robbins 1987** aggiunge al MBS 30 cc di bario liquido da una tazza

Ekberg 1992*** 3 deglutizioni (di dimensioni normali e lievemente maggiori) di bario ad alta densità

* Logemann JA: Evaluation and Treatment of Swallowing Disorders. San Diego: College-Hill Press, 1983

** Robbins JA, Sufit R, Rosenbek J, Levine RL: A modification of the modified barium swallow. Dysphagia 2:83-86, 1987

*** Ekberg O: Radiographic evaluation of swallowing, In: Groher ME (ed.): Dysphagia: Diagnosis and Management, 2nd ed.

Boston: Butterworth-Heinemanu, 1992, pp 163-195

Protocollo di studio – Volume e

consistenza del bolo

A Protocol for the Videofluorographic Swallowing StudyJeffrey B. Palmer, MD, l Keith V. Kuhlemeier, PhD, l Donna C. Tippett, MA, 2 and

C. Lynch, MS 2Dysphagia 8:209-214 (1993)

Standard sequence for videofluorography

Degluitizione di 5 cc of thick liquid da un cucchiaioBere thick liquid da una tazza (una deglutizione)Deglutire 5 cc of thin liquid da un cucchiaioBere thin liquid da una tazza (una deglutizione)Masticare e deglutire 1 tsp (o 1/4 di biscotto) di cibo solido (category A)Masticare e deglutire 1 tsp di cibo solido (category B) Proeizione postero-anteriore con paziente in piedi e con collo lievemente esteso Prendere un sorso di thin liquid da una tazza trattenerlo in bocca e poi deglutirlo

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Protocollo di studio – Volume e

consistenza del bolo

http://www.nature.com/gimo/contents/pt1/fig_tab/gimo95_T2.htmlGary D. Gramigna is a speech pathologist at the VA Boston Healthcare System

Step of protocol

1. Begin with 3-mL thin liquid barium

2. Continue with second 3-mL thin liquid swallow

3. Increase volume to 5 mL

4. Increase volume to cup drink (unregulated) telling patient to "take a drink like you are thirsty."

5. Return to 5-mL amount and examine increased texture of thick liquid (nectar)

6. Give puree condition 5 mL

7. Give solid condition (one quarter of a graham cracker cookie coated with the puree contrast from earlier administration)

Protocollo di studio – Volume e

consistenza del bolo

*The videofluorographic swallowing study. Bonnie Ma rtin Harris – Browny Jones Physical medicine and rehabilitation clinics of Nor th America 18, 4, 769-785, 2008

“Although the investigators identified a role for most commonly tested standardized volumes of thin liquid, nectar-thick liquid, honey-thick liquid, pudding, and cookie to one or

several of the component impairment scores, 5 mL of thin and nectar-thick liquid provided sufficient information that

allowed trained clinicians to make reliable assessments of the 15 physiologic swallowing components. If 5 mL of liquid (thin and nectar-thick) continues to allow judgments of impairment in subsequent studies, these two swallow trials may serve as “screening swallows” that signal the need to progress, or

perhaps conclude the MBS examination” *

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““““ Un esame eseguito solo in proiezione laterale può fare misconoscere alterazioni di vitale importanza apprezzabili

solamente in proiezione frontale”””” *

*The videofluorographic swallowing study. Bonnie Ma rtin Harris – Browny Jones Physical medicine and rehabilitation clinics of Nor th America 18, 4, 769-785, 2008

Esame in LL e AP

*The videofluorographic swallowing study. Bonnie Ma rtin Harris – Browny Jones Physical medicine and rehabilitation clinics of Nor th America 18, 4, 769-785, 2008

Esame in LL e AP““““ Un esame eseguito solo in proiezione laterale può fare

misconoscere alterazioni di vitale importanza apprezzabili solamente in proiezione frontale”””” *

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Proiezione obliqua

Proiezione obliqua

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Protocollo di studio - Esofago

-valutazione della clearance esofagea in AP*- valutazione di eventuali residui alimentari che possono essere aspirati- escludere lesioni organiche

* Mendell DA, Logemann JA. A retrospective analysis of the pharyngeal swallow in patients with a clinical diagnosis of GERD compared with normal controls: a pilot study. Dysphagia. 2002;17(3):220–226

Paziente con diagnosi di distrofia oculo.faringea

Studio esofago

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Deglutizione normale

*From Donner MW e Coll : Anatomy and physiology of the pharinx. Gastrointest Radiol 10: 196-212 –1985

Fase I: preparazione della deglutizione

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Fase II: inizio della deglutizione

Fase III: Bolo in orofaringe

Epiglottide

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Fase III: Bolo in orofaringe

Osso Ioide

stripping wave

Epiglottide

Fase IV: Bolo in oro-ipofaringe

Osso Ioide

stripping wave

Laringeal ““““conus””””

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Fase V: Bolo in

ipofaringe e nel segmento

faringo-esofageo

**

Epiglottide

stripping wave

Fase 6: riapertura della

laringe Vestibolo

laringeo

**

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Deglutizione

normale in LL

Deglutizione

normale in AP

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Peristalsi

Esofagea

Malattie neuromuscolari

associate a disfagia

• Accidenti cerebro-vascolari• Sclerosi multipla• Sclerosi laterale amiotrofica• Malattia di Parkinson• Degenerazione spino-

cerebellare• Atrofia olivo-ponto-cerebellare

• Malattia di Huntington• Malattia di Alzheimer

• Poliomielite• Neurosifilide• Encefalite, meningite• Miastenia gravis• Botulismo• Distrofia muscolare• Polimiosite• Dermatomiosite• Miopatie mitocondriali• Distonia e discinesia

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• La valutazione strumentale non è indicata se i risultati della valutazione clinica non supportano il sospetto di disfagia o quando la valutazione clinica suggerisce la disfagia ma include l’uno o l’altro dei seguenti punti: 1) il paziente non è in grado di collaborare o di partecipare alla valutazione strumentale; 2) la valutazione strumentale non può influire sulla gestione clinica del paziente. • L’assenza di una valutazione strumentale non esclude il paziente dal ricevere un trattamento per la disfagia.