Cereda - Appropriatezza 9 giugno - mondino.it · Analisi Chimico Cliniche e Microbiologiche...

10/06/2016

1

Cristina CeredaCristina CeredaCristina CeredaCristina CeredaIRCCS Istituto Neurologico “C. Mondino”

L’APPROPIATEZZA L’APPROPIATEZZA L’APPROPIATEZZA L’APPROPIATEZZA PRESCRITTIVA PRESCRITTIVA PRESCRITTIVA PRESCRITTIVA NELLA GENETICA NELLA GENETICA NELLA GENETICA NELLA GENETICA NEUROLOGICANEUROLOGICANEUROLOGICANEUROLOGICAPaviaPaviaPaviaPavia, , , , 09 Giugno 201609 Giugno 201609 Giugno 201609 Giugno 2016

GpGGpGGpGGpG Center Center Center Center ---- Cereda C.Cereda C.Cereda C.Cereda C.GpGGpGGpGGpG Center Center Center Center ---- Cereda C.Cereda C.Cereda C.Cereda C.

TEST GENETICO: definizione

Con il termine «test genetico» si intende l'analisi a scopo clinicodi DNA, RNA, cromosomi, proteine, metaboliti o altri prodotti

genici, effettuata per evidenziare genotipi, mutazioni, fenotipi ocariotipi correlati o meno con patologie ereditabili umane.

Variazioni cromosomiche dinumero e struttura.Delezioni e duplicazioni geniche,indel di basi singole variazioninucleotidiche.

Applicabilità:

• Familiarità: in test genetico è altamente consigliabile quando in una famiglia la stessa patologiasi ripropone in più appartenenti soprattutto se gli affetti appartengono a generazioni familiari differenti.• Specificità: il test genetico è consigliabile quando serve per confermare una diagnosi clinica

(monogenica con elevata penetranza).• Terapia: il test genetico è altamente consigliabile quando è presente una terapia o una prevenzione

(farmacologica o molecolare) in grado di curare o modificare il decorso della patologia.

Protagonisti:

• Screening prenatali, neonatali, portatori sani ed affetti, famiglie a rischio, affetti.

A cosa serve:

• Diagnosi e prognosi di malattie ereditarie, predizione del rischio - malattia, identificazione dei

portatori sani, correlazioni fenotipo - genotipo.

10/06/2016

2


Test preclinici e presintomatici Individuo asintomaticoNumerose malattie genetiche, soprattutto quelle di tipo autosomico dominante, possono non essere presenti allanascita ma comparire successivamente. Se il gene responsabile è noto diventa possibile stabilire se un soggettoasintomatico abbia o meno ereditato l'allele mutato e, quindi, possa sviluppare in futuro la malattia ad essoassociata.Il risultato del test genetico può consentire di ridurre la mortalità della malattia, qualora siano disponibili forme diprevenzione secondaria e adeguate terapie. Spesso, però, la disponibilità di un test genetico non si accompagna aduna migliore capacità di gestione clinica della malattia, anche se l'individuazione di soggetti a rischio può essereimportante per applicare idonee strategie di prevenzione.

TEST GENETICO: classificazione

Test diagnostici Individuo affetto• Consentono di stabilire una diagnosi o di

confermare un sospetto clinico in un individuo giàaffetto.

• Possono essere effettuati durante il periodoprenatale o durante tutto l'arco di vita post-natale.

L’esecuzione di test genetici presintomatici possono essereeffettuati sui minori non affetti, ma a rischio per patologiegenetiche, solo nel caso in cui esistano concrete possibilità diterapie o di trattamenti preventivi prima del raggiungimento dellamaggiore età.I test sulla variabilità individuale non possono essere condotti suminoriOccorre acquisire il consenso di ambedue i genitori, ove esercitanoentrambi la potestà sul minore.


TEST GENETICO: classificazione

Test per la valutazione della suscettibilità genetica Popolazione sanaAlcuni test consentono l'individuazione di genotipi che non sono direttamente causa dimalattia, pur comportando un aumentato rischio di sviluppare la patologia, se associatiall’esposizione a fattori ambientali che la favoriscono (Fattori di Rischio).

Test per l'identificazione degli eterozigoti Portatori saniNel caso di malattie autosomiche recessive è possibile identificare i portatori eterozigoti nellapopolazione. Queste indagini, quando effettuate in maniera corretta e, soprattutto, quandoassociate a una larga diffusione dell'informazione, hanno come risultato la riduzionedell'incidenza della patologia in esame.

Indagini medico-legaliLa presenza nel genoma umano di un numero straordinariamente elevato di regioni polimorfe,cioè individualmente variabili, e di marcatori utili a riconoscere queste regioni utilizzandotecniche relativamente semplici, consente sia l'accertamento di paternità che l'attribuzione ditracce biologiche a determinati individui con un grado di probabilità molto elevato.

10/06/2016

3


Appropriatezza prescrittiva: indicazione all’analisi

Impatto clinico

Accanto all’indicazione dell’analisi dovrebbe sempre essere esplicitata anche la sua utilitàclinica. Può infatti accadere che un soggetto rientri nei criteri di accesso al test ma che questonon presenti alcun reale vantaggio rispetto alla sola diagnosi clinica (es. non vi sono familiari arischio).Al contrario, può accadere che a un soggetto non eleggibile per un test genetico vengaproposto il test per evitare di precludere una possibilità di diagnosi, di cura o di prevenzione.

L’indicazione all’analisi è un complesso sistema decisionale che richiede figure altamentespecializzate di carattere clinico e tecnico in quanto occorre considerare molteplici fattori.

Ciascun test e/o ciascuna patologia presenta una propria indicazione in base a:

Impatto genetico

• frequenza delle mutazioni nella malattia e/o nella popolazione di riferimento; • spettro mutazionale livelli di approfondimento;• risorse disponibili;• evoluzione delle conoscenze;• progressi nelle possibilità di cura o di gestione clinica.


Appropriatezza prescrittiva: percorsi diagnostici

Livelli di approfondimento

A seconda dello spettro mutazionale di un gene o della eterogeneità genetica dellamalattia un test genetico può essere eseguito con livelli crescenti di approfondimento.

• Un gene può essere soggetto a differenti tipologie di mutazione• Un gene può avere delle zone maggiormente «mutabili» con mutazioni

più frequenti• Una patologia può avere geni con una frequenza mutazionale di altri• Una patologia può presentare una specificità fenotipica

Mutazione I1512T del gene CACNA1A

Delezione esoni 41-44 del gene CACNA1A

Mutazione R42P nel gene PARK2

Delezione esone 3 del gene PARK2

Dup-Del gene della distrofina

10/06/2016

4


Appropriatezza prescrittiva: percorsi diagnostici

Interpretazione, valutazione in silico, test funzionali

La diffusione di test genetici ha portato come conseguenza un aumento dei casi incui vengono identificate varianti genetiche con effetto biologico sconosciuto oindeterminato.Questo implica un enorme sforzo da parte del biologo genetista e del cliniconell’interpretare nel miglior modo possibile il risultato.

SHSY5Y

NSC34

Fibroblasti

iPSCs

Zebrafish

Drosophila

C. elegans


Appropriatezza prescrittiva: condizioni di erogabilità

MINISTERO DELLA SANITA‘

DECRETO MINISTERIALE 22 luglio 1996Prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale erogabili nell'ambito del Servizio sanitario nazionale e relative tariffe.

(GU n.216 del 14-9-1996 - Suppl. Ordinario n. 150)

Articolo 1

1. Le prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale, ivi compresa la diagnostica strumentale e di laboratorio,erogabili nell'ambito del Servizio sanitario nazionale, e le relative tariffe, sono elencate nell'allegato 1, che forma parteintegrante del presente decreto. Al fine di una uniforme identificazione delle singole prestazioni, a fianco di ciascunaprestazione è riportato uno specifico codice che deve essere utilizzato per ogni finalità di carattere amministrativo einformativo.

2. Le seguenti tipologie di prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale, ivi comprese quelle di diagnostica strumentale edi laboratorio, sono soggette a specifiche condizioni di erogabilità:a) prestazioni erogabili solo presso ambulatori protetti, ossia presso ambulatori situati nell'ambito di istituti di ricovero

ospedaliero. Tali prestazioni sono contrassegnate con la lettera "H";b) prestazioni erogabili solo conformemente alle specifiche indicazioni clinico-diagnostiche riportate nell'allegato 2, che forma

parte integrante del presente decreto. Tali prestazioni sono contrassegnate con il simbolo "*";c) prestazioni erogabili solo presso ambulatori specialistici specificamente riconosciuti dalle regioni e dalle province autonome

di Trento e di Bolzano per l'erogazione di tali prestazioni. Tali prestazioni sono contrassegnate con la lettera "R".

Genetica

Molecolare

11

Citogenetica

24

10/06/2016

5



Allegato 1

PRESTAZIONI DI ASSISTENZA SPECIALISTICA AMBULATORIALE, IVI COMPRESA LA DIAGNOSTICA STRUMENTALE E DI LABORATORIO E LE RELATIVE TARIFFE PRESTAZIONI DI ASSISTENZA SPECIALISTICA AMBULATORIALE

R 91.29.1 ANALISI DEL DNA ED IBRIDAZIONE CON SONDA MOLECOLARE (Southern blot) R 91.29.2 ANALISI DEL DNA PER POLIMORFISMO Con reazione polimerasica a catena, digestione enzimatica ed elettroforesi R 91.29.3 ANALISI DI MUTAZIONE DEL DNA Con reazione polimerasica a catena e elettroforesi R 91.29.4 ANALISI DI MUTAZIONE DEL DNA Con reazione polimerasica a catena e ibridazione con sonde non radiomarcateR 91.29.5 ANALISI DI MUTAZIONE DEL DNA Con reazione polimerasica a catena e ibridazione con sonde radiomarcateR 91.30.1 ANALISI DI MUTAZIONI DEL DNA Con Reverse Dot Blot (da 2 a 10 mutazioni) R 91.30.2 ANALISI DI POLIMORFISMI (str, VNTR) Con reazione polimerasica a catena ed elettroforesi (per locus) R 91.30.3 ANALISI DI SEGMENTI DI DNA MEDIANTE SEQUENZIAMENTO (Blocchi di circa 400 bp)R 91.36.1 CONSERVAZIONE DI CAMPIONI DI DNA O DI RNA R 91.36.4 DIGESTIONE DI DNA CON ENZIMO DI RESTRIZIONE R 91.36.5 ESTRAZIONE DI DNA O DI RNA (nucleare o mitocondriale)

Allegato 3

PRESTAZIONI DI ASSISTENZA SPECIALISTICA AMBULATORIALE, IVI COMPRESA LA DIAGNOSTICA STRUMENTALE E DI LABORATORIO, ELENCATE SECONDO LE BRANCHE SPECIALISTICHE AI FINI DELL'APPLICAZIONE DEI LIMITI DI PRESCRIVIBILITA' PER RICETTA E DI PARTECIPAZIONE ALLA SPESA DA PARTE DEI CITTADINI

LAB. Analisi Chimico Cliniche e Microbiologiche – Microbiologia – Virologia – Anatomia e Istologia – Patologia – Genetica –

Immunoemetologia e Servizio Trasfusionale.

3. Le tariffe individuate per ciascuna prestazione rappresentano la remunerazione massima che può essere corrisposta



DGR N° IX / 2057 Seduta del 28/07/2011DETERMINAZIONE IN ORDINE ALLA GESTIONE DEL SERVIZIO SOCIO SANITARIO REGIONALE PER

L'ESERCIZIO 2011 III° PROVVEDIMENTO DI AGGIORNAMENTO IN AMBITO SANITARIO

Indicazioni di appropriatezza

Si considerano appropriate alla richiesta di questa analisicitogenetica le seguenti indicazioni cliniche:1. quadri sindromici generalmente associati a ritardo

mentale;2. ritardo mentale idiopatico;3. caratterizzazione di riarrangiamento cromosomico

diagnosticato in epoca prenatale o postnatale;4. consanguinei di portatori di riarrangiamento cromosomico

diagnosticato con array.

Prescrittori

I professionisti abilitati a richiedere le varie prestazionisono:«medico di medicina generale, medico specialista,genetista» nei casi in cui è necessaria la consulenzagenetica.

«… RITENUTO inoltre di esplicitare nel nomenclatore tariffario regionale la prestazione:91.36.9IBRIDAZIONE GENOMICA COMPARATIVA su array (Array - CGH) già precedentemente erogata facendo riferimento alleprestazioni cod. 91.36.5 “ESTRAZIONE DI DNA O DI RNA (nucleare o mitocondriale) da sangue periferico, tessuti, colture

cellulari, villi coriali”, e cod. 91.37.3 “IBRIDAZIONE IN SITU (FISH) SU METAFASI, NUCLEI INTERFASICI, TESSUTI; mediante sonde

molecolari a singola copia in cosmide”; (che non si può prescrivere e rendicontare contemporaneamente la prestazione concodice 91.36.9 e quella con codice 91.36.5). La prestazione ESTRAZIONE DI DNA O DI RNA (91.36.5) non deve esserecomputata se il campione è già nella forma di DNA genomico purificato. Se è necessario allestire la coltura, inserire la voce e ilcodice appropriati del materiale biologico da analizzare …»

10/06/2016

6


Quantificazione DNA

Campioni di Sangue Periferico

Analisi MiSeq

Illumina TruSeq Custom Amplicon(Illumina)

Pazienti Estrazione DNA

BioinformaticaNextera Rapid CaptureCustom Enrichment Kit

(Illumina)

HaloPlex TargetEnrichment System

(Agilent)

Innovazione tecnologica



DGR N° IX / 4716 Seduta del 23/01/2013

ULTERIORI DETERMINAZIONI IN MERITO ALLA DGR IX/4605 DEL 28.12.2012 “PRIMA ATTUAZIONE DELLA LEGGE 135/2012, "DISPOSIZIONI URGENTI PER

LA REVISIONE DELLA SPESA PUBBLICA CON INVARIANZA DEI SERVIZI AI CITTADINI" ART. 15 COMMA 13 LETTERA C) ED ULTERIORI INDICAZIONI PER L’ESERCIZIO 2013 CORRELATE ALL’ELENCO DEI 108 DRG A RISCHIO DI

INAPPROPRIATEZZA DI CUI AL VIGENTE PATTO PER LA SALUTE”

«….. RICORDATO che la Regione Lombardia persegue l’obiettivo di un contenimento dei costi, non tramite la riduzione delle prestazioni, ma tramite il migliore utilizzo delle risorse disponibili e che nel caso delle prestazioni di medicina di laboratorio la strategia già utilizzata nei provvedimenti succitati è il miglioramento dell’appropriatezza

prescrittiva che limiti il più possibile le prestazioni inutili o ridondanti, soprattutto in aree diagnostiche complesse e in cui le prestazioni hanno un alto costo e una elevata difformità di richiesta di rimborso al Servizio Sanitario Regionale;PRESO ATTO che attualmente aree diagnostiche di laboratorio che rivestono le caratteristiche succitate sono sicuramente quelle di “Genetica Medica” e di Oncologia ed Onco-ematologia molecolare, con particolare riguardo a quelle prodromiche alla prescrizione di terapie genomiche o a terapia con farmaci ad alto costo;RITENUTO quindi necessario per le prestazioni delle succitate aree di medicina di laboratorio, definire linee guida

per la richiesta di prestazioni in cui indicare i possibili prescrittori e descrivere le modalità analitiche minime necessarie per la completezza delle prestazioni stesse, la tariffa comprensiva di tutti i passaggi analitici, il materialebiologico su cui viene eseguita e l’appropriatezza prescrittiva»

Rete Regionale Malattie Rare (DGR N. 7328 - 11 dicembre 2001)Percorsi Diagnostici-Terapeutici-Assistenziali (PDTA) (Luglio 2009 – Giugno 2012)

Specialisti

10/06/2016

7


Appropriatezza prescrittiva:condizioni di erogabilità

DGR N° IX / 4716 Seduta del 23/01/2013ULTERIORI DETERMINAZIONI IN MERITO ALLA DGR IX/4605 DEL 28.12.2012 “PRIMA ATTUAZIONE DELLA LEGGE 135/2012,

"DISPOSIZIONI URGENTI PER LA REVISIONE DELLA SPESA PUBBLICA CON INVARIANZA DEI SERVIZI AI CITTADINI" ART. 15 COMMA 13 LETTERA C) ED ULTERIORI INDICAZIONI PER L’ESERCIZIO 2013 CORRELATE ALL’ELENCO DEI 108 DRG A RISCHIO DI INAPPROPRIATEZZA DI CUI AL VIGENTE

PATTO PER LA SALUTE”

Allegato B: rivisitazione delle prestazioni e aggiunta di nuove

Codice Descrizione Materiale Totale Appropriatezza Prescrittiva

91.29.7 ANALISI DI SEQUENZA GENICHE MEDIANTE NEXTGENERATION SEQUENCING (NGS) e tecnicheassimilabili; (se impiegata nei casi per i qualisono previsti uno o più specifici codici con lerelative tariffe, non è possibile chiedere ilrimborso in aggiunta. Se impiegata nei casi per iquali sono previsti uno o più specifici codici conle relative tariffe e questa/e risultano maggiori di91.29.7 codificare 91.29.7) Incluso: 91.36.5ESTRAZIONE DI DNA O DI RNA (nucleare omitocondriale)Da sangue periferico, tessuti, colture cellulari,villi coriali ; 91.29.4 ANALISI DI MUTAZIONE DELDNA. Con reazione polimerasica a catena eibridazione con sonde non radiomarcate.

Sangueperiferico ealtri materialibiologici

2.150,00 Si considera appropriata alla richiesta diquesta analisi la seguente indicazione:1. analisi di sequenze geniche, suspecifica indicazione dello specialista,per pannelli di geni validatianaliticamente e clinicamente.



Allegato C in cui sono specificati i possibili prescrittori e sono dettagliate le modalità di prescrizione e di raccolta del “consensoinformato” per le prestazioni di cui all’allegato B

Al fine di assicurare che la prescrizione di queste prestazioni avvenga in un contesto che garantisca l’appropriatezza delle stesse ed unareale presa in carico delle problematiche dei pazienti è opportuno che le prescrizioni originino sempre da uno specialista e che vengaacquisito anche il “consenso informato”. Le prestazioni possono essere richieste per conto del SSR dai medici specialisti in possesso delricettario regionale e dai medici di medicina generale, sempre a seguito di indicazione specialistica.

Per medici specialisti si intendono:

• quelli in possesso della specializzazione in “Genetica medica” o titoloequipollente; questi medici possono richiedere tutte le prestazioni di GeneticaMedica di cui all’allegato B;

• gli “specialisti” della branca a cui fanno riferimento le prestazioni richieste (ades. i gastroenterologi per le prestazioni riguardanti la diagnosi di celiachia, gliematologi e gli oncologi per le patologie di loro pertinenza, i neurologi nel caso

di prestazioni per patologie neurologiche, ecc.).

Lo specialista deve:Compilare l’impegnativa, completa di quesito diagnostico; acquisire il “consensoinformato”.

I Medici di medicina generale devono:

Se la richiesta di prestazioni di Genetica Medica, è eseguita daun Medico di Medicina generale deve contenere in modoobbligatorio anche la prestazione “Prima visita di geneticamedica” cod. tariffario 89.7B.1. Sarà lo specialista a verificarela richiesta e a compilare la modulistica del “consensoinformato”.

DGR N° IX / 4716 Seduta del 23/01/2013ULTERIORI DETERMINAZIONI IN MERITO ALLA DGR IX/4605 DEL 28.12.2012 “PRIMA ATTUAZIONE DELLA LEGGE 135/2012,

"DISPOSIZIONI URGENTI PER LA REVISIONE DELLA SPESA PUBBLICA CON INVARIANZA DEI SERVIZI AI CITTADINI" ART. 15 COMMA 13 LETTERA C) ED ULTERIORI INDICAZIONI PER L’ESERCIZIO 2013 CORRELATE ALL’ELENCO DEI 108 DRG A RISCHIO DI INAPPROPRIATEZZA DI CUI AL VIGENTE

PATTO PER LA SALUTE”

10/06/2016

8



DGR X / 2512 Seduta del 17/10/2014 AGGIORNAMENTO DEL NOMENCLATORE TARIFFARIO: MODIFICA E INTEGRAZIONE DELLA D.G.R. N. IX/4716/2013 AI SENSI DELLA

D.G.R. N. X/2313/2014

• Modificare e integrare l’allegato B) della d.g.r. n. IX/4716/2013 per quanto riguarda la descrizione di alcune prestazioni così come riportato nell’allegato 1) parteintegrante del presente provvedimento;

• adegua le tariffe delle seguenti prestazioni: “91.36.1 CONSERVAZIONE DI CAMPIONI DI DNA O DI RNA”; “91.30.3 ANALISI DI SEGMENTI DI DNA MEDIANTESEQUENZIAMENTO; (Blocchi di circa 400 bp); “91.36.5 ESTRAZIONE DI DNA O DI RNA”.

Codic

e

Descrizione Materiale Totale Appropriatezza Prescrittiva

91.29.7

ANALISI DI SEQUENZA GENICHE MEDIANTE NEXTGENERATION SEQUENCING (NGS) e tecniche assimilabili; (seimpiegata nei casi per i quali sono già previsti uno o piùspecifici codici con le relative tariffe, non è possibile esporrela prestazione 91.29.7 in aggiunta. Se impiegata nei casi per iquali sono previsti uno o più specifici codici con le relativetariffe e queste risultano maggiori della tariffa dellaprestazione 91.29.7 codificare 91.29.7) Incluso: 91.36.5ESTRAZIONE DI DNA O DI RNA (nucleare o mitocondriale) Dasangue periferico, tessuti, colture cellulari, villi coriali;91.30.3 ANALISI DI SEGMENTI DI DNA MEDIANTESEQUENZIAMENTO (Blocchi di circa 400 bp).


2.072,74

Si considera appropriata alla richiesta di questa analisi la seguenteindicazione: 1. analisi di sequenze geniche, su specifica indicazionedello specialista, per pannelli di geni validati analiticamente eclinicamente.

91.36.9

IBRIDAZIONE GENOMICA COMPARATIVA su array (Array -CGH). Inclusa estrazione, amplificazione e rivelazione


991,33

Si considerano appropriate alla richiesta di questa analisicitogenetica le seguenti indicazioni cliniche: 1. quadrisindromicigeneralmente associari a ritardo mentale; 2. ritardo mentaleidiopatico; 3.caratterizzazione di riarrangiamento cromosomicodiagnosticato in epoca prenatale o postnatale; 4. consanguinei diportatori di riarrangiamento cromosmico diagnosticato con array.La prestazione ESTRAZIONE DI DNA O DI RNA (91.36.5) non deveessere computata se il campione è già nella forma di DNA genomicopurificato. Se è necessario allestire la coltura, inserire la voce e ilcodice appropriati del materiale biologicoda analizzare.



DM 09.12.2015

CONDIZIONI DI EROGABILITÀ E INDICAZIONI DI APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA DELLE PRESTAZIONI EROGABILI NELL’AMBITO DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

Il presente decreto individua le condizioni di erogabilità e le indicazioni di appropriatezza prescrittiva delleprestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale erogabili nell’ambito del Servizio sanitario nazionale di cui aldecreto ministeriale 22 luglio 1996. Il decreto revisiona 203 prestazioni specialistiche tra cui molte di Genetica. Ai fini del presente decreto, si intende per:

«condizioni di erogabilità» le specifiche circostanze riferite allo stato clinico o personale del destinatario, allaparticolare finalità della prestazione (terapeutica, diagnostica, prognostica o di monitoraggio di patologie ocondizioni), al medico prescrittore, all’esito di procedure o accertamenti pregressi in assenza delle quali laprestazione specialistica risulta inappropriata e non può essere erogata nell’ambito e a carico del Servizio sanitarionazionale;

«indicazioni di appropriatezza prescrittiva» le specifiche circostanze riferite allo stato clinico o personale deldestinatario, alla particolare finalità della prestazione (terapeutica diagnostica, prognostica o di monitoraggio dipatologie o condizioni), al medico prescrittore, all’esito di procedure o accertamenti pregressi o alla coerenza con leindicazioni di enti regolatori nazionali o internazionali specificate nell’allegato 1, in assenza delle quali la prestazione,comunque erogabile nell’ambito e a carico del Servizio sanitario nazionale, risulta ad alto rischio di inappropriatezza;

«specialista» il medico che, in relazione al rapporto di lavoro in essere, ha titolo per erogare le prestazioni diassistenza specialistica ambulatoriale per conto del Servizio sanitario nazionale.

10/06/2016

9



ALLEGATO 1: L’allegato 1 del DM riporta le 203 prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale cui sono associate condizioni di erogabilità o indicazioni di appropriatezza prescrittiva

note

dm

199

6

codice

prestazio

ne

PRESTAZIONI DI SPECIALISTICA

AMBULATORIALECONDIZIONI DI EROGABILITA'

INDICAZIONI DI APPROPRIATEZZA

PRESCRITTIVA

R 91.29.2 ANALISI DEL DNA PER POLIMORFISMO Con reazione polimerasica a catena, digestione enzimatica ed elettroforesi

Per le patologie e condizioni riportate nell'AllegatoGENETICA (colonna A, colonna C e colonna E), suprescrizione specialistica

In caso di utilizzo per analisi di farmacogenetica, se ne raccomanda l'uso solo su indicazioni EMA/AIFA

R 91.29.3 ANALISI DI MUTAZIONE DEL DNA Con reazione polimerasica a catena eelettroforesi

Per le patologie e condizioni riportate nell'AllegatoGENETICA (colonna A, colonna C e colonna E), suprescrizione specialistica. Per l'individuazione dei singoli geni, si fa riferimento a quelli riportati nella Banca dati Orphanet con valore diagnostico


R 91.29.4 ANALISI DI MUTAZIONE DEL DNACon reazione polimerasica a catena e ibridazione con sonde non radiomarcate

Per le patologie e condizioni riportate nell'AllegatoGENETICA (colonna A, colonna C e colonna E), suprescrizione specialistica. Per l'individuazione dei singoli geni, si fa riferimento a quelli riportati nellaBanca dati Orphanet con valore diagnostico


R 91.29.5 ANALISI DI MUTAZIONE DEL DNA Con reazione polimerasica a catena e ibridazionecon sonde radiomarcate



R 91.30.2 ANALISI DI POLIMORFISMI (str, VNTR) Conreazione polimerasica a catena edelettroforesi (per locus)



R 91.30.3 ANALISI DI SEGMENTI DI DNA MEDIANTESEQUENZIAMENTO (Blocchi di circa 400 bp)





ALLEGATO 2: Patologie diagnosticabili con le prestazioni di Genetica Medica su prescrizione specialistica Neurologica

P014 Albinismo oculareP015 Albinismo OculocutaneoP023 Alzheimer familiareP024 Amaurosi congenita di LeberP025 AmiloidosiP030 Aneurismi ereditariP031 Angelman, Sindrome diP041 Atassia di FriedreichP042 Atassia spastica AR (ARSACS)P043 Atassia spinocerebellare, ritardo mentale e epilessiaP044 Atassia telangiectasia Like, disorderP045 Atassia TeleangectasicaP046 Atassie episodicheP047 Atassie spinocerebellariP050 Atrofia muscolare spinale (SMA) con distressP051 Atrofia Muscolare Spinale (SMN) /WERDNIG-HOFFMANNP052 Atrofia muscolare spinale di KennedyP053 Atrofia muscolare spinale di Kennedy X-LinkedP056 Bardet-Biedl SyndromeP065 Cadasil, SindromeP083 Charcot Marie Tooth AD Neuropatia ereditaria con ipersensibilità alla pressione (HNPP)P084 Charcot Marie Tooth X-LinkedP093 Coloboma e anomalie renaliP111 Deficienza di GLUT1, SindromeP151 Demenza FrontotemporaleP152 Demenza Frontotemporale con malattia del motoneuroneP180 Distonia mioclonicaP181 Distonie (da torsione idiopatica, DOPA sensibile, mioclonica)P183 Distrofia dei coniP184 Distrofia dei coni/bastoncelliP185 Distrofia facioscapolomeraleP186 Distrofia Miotonica

P188 Distrofia Muscolare dei Cingoli 2B (LGMD2B) e miopatia di MyoshiP189 Distrofia Muscolare dei CingoliP190 Distrofia Muscolare di Duchenne-BeckerP191 Distrofia Muscolare di Emery DreifussP192 Distrofia oculofaringeaP193 Distrofia retinica ereditaria con fundus albipunctatusP194 Distrofia vitelliforme dell'adulto/pattern dystrophyP195 Distrofie cornealiP198 Dravet, Sindrome incluso: Epilessia Mioclonica Severa dell’Infanzia (SMEI), Epilessia Generalizzata con Crisi Febbrili Plus (GEFS+), Epilessia con Assenze dell’InfanziaP201 Emicrania Emiplegica Alternante/ Emiplegia Alternante dell’InfanziaP214 Epilessia del Lobo Temporale Laterale (ADLTE) Epilessia Parziale con Sintomi Auditivi (ADLTE)P215 Epilessia Frontale Notturna Autosomica Dominante (ADNFLE)P216 Epilessia infantile familiare benignaP217 Epilessia Mioclonica Giovanile (JME)P218 Epilessia piridossal fosfato-dipendenteP219 Epilessia progressiva mioclonicaP220 Epilessie focali e idiopatiche generalizzateP295 Joubert, Sindrome diP304 Krabbe, Malattia diP306 Legius, Sindrome diP346 MELAS, Sindrome (miopatia mitocondriale, encefalopatia acidosi lattica ed episodistroke-like)P348 MERFF, Sindrome (epilessia mioclonica con fibre rosse sfilacciate)P361 Miopatia mioclonicaP366 Miopatie congeniteP385 Neuropatia Ottica Ereditaria di LeberP408 Panipopituitarismo e Displasia settootticaP440 Retiniti pigmentose ADP441 Retiniti pigmentose ARP451 Sclerosi Laterale AmiotroficaP452 Sclerosi laterale amiotrofica giovanile

10/06/2016

10


Consulenza genetica

ISTITUTO SUPERIORE DI SANITA‘ - LINEE GUIDA PER TEST GENETICI - Consulenza genetica

Rapporto del Gruppo di lavoro 19 maggio 1998

2.3.5 Consulenza genetica

Tale processo comprende il tentativo di una o più figure professionali, adeguatamente preparate, di aiutare l’individuo e/o la famiglia.La consulenza genetica è altresì il momento di processi decisionali complessi, riguardanti molteplici aspetti legati alla malattia geneticatra i quali particolare rilievo assumono sia le scelte riproduttive in situazione di rischio, sia la scelta fra conoscere o meno la propriacostituzione genetica e quindi il proprio rischio di malattia. Si tratta di scelte che, per le loro risonanze profonde, non possono esseredelegate ad alcuna figura professionale e richiedono la piena autonomia decisionale, come condizione essenziale perché l’esito di taliscelte, quale che sia, venga integrato in modo non distruttivo nel mondo psicologico ed etico dell’individuo o della coppia.Serve:1) a comprendere le informazioni mediche che includono la diagnosi, il probabile decorso della malattia e le forme di assistenza

disponibili;2) a valutare il modo in cui l’ereditarietà contribuisce al verificarsi della malattia e il rischio di ricorrenza esistente per taluni familiari;3) a capire tutte le opzioni esistenti nell’affrontare il rischio di malattia;4) a compiere le scelte che essi riterranno più adeguate, tenuto conto sia del rischio che delle aspirazioni dei familiari, e ad agire

coerentemente rispetto alle scelte compiute;5) a realizzare il miglior adattamento possibile alla malattia del familiare affetto e/o al rischio di ricorrenza della malattia stessa.

Risale al 1975 la definizione di consulenza genetica (Ad hoc Commitee on Genetic Counsiling, 1975) come "processo di

comunicazione che concerne i problemi umani legati all’occorrenza, o al rischio di ricorrenza, di una patologia genetica in

una famiglia".


Appropriatezza prescrittiva:consulenza genetica

DM N° 279 del 18 maggio 2001REGOLAMENTO DI ISTITUZIONE DELLA RETE NAZIONALE DELLE MALATTIE RARE E DI ESENZIONE DALLA

PARTECIPAZIONE AL COSTO DELLE RELATIVE PRESTAZIONI SANITARIE AI SENSI DELL’ ARTICOLO 5, COMMA 1, LETTERA b) DEL DECRETO LEGISLATIVO 29 aprile 1998, n. 124."

• La valutazione clinico-diagnostica del paziente, estesa anche alla famiglia, costituisce il fondamento della visita di genetica medica su cui vengono costruiti il processo di consulenza genetica e quello relativo alla gestione complessiva della condizione patologica identificata.

• La consulenza genetica, per la valenza dei temi trattati (salute, malattia, qualità e aspettativa di vita) ha forti connotazioni non solo mediche ma anche psicologiche ed etiche.

• In occasione della diagnosi di malattia genetica rara è auspicabile che il soggetto e i suoi familiari abbiano l’opportunità di consultare un medico genetista per estendere le proprie conoscenze, includendo tutti gli aspetti che tipicamente la diagnosi di malattia genetica comporta e che non vengono affrontati nell’ambito delle visite specialistiche delle diverse discipline.

Colloquio Pre-Test :

− la raccolta della storia clinica personale e familiare e quindi lacostruzione di un pedigree;− chiarire il significato, i limiti, l’attendibilità, la specificità del testgenetico;− acquisire e/o integrare dati sull’albero genealogico, quando questi nonsiano già forniti;− ottenere il consenso informato all’esecuzione del test genetico.

Colloquio Post-Test:

− interpretazione dei risultaX oYenuX, − confermare o verificare l’ipotesi diagnosXca,− la valutazione del rischio di occorrenza, di ricorrenza, riproduttivo.

10/06/2016

11


Conclusioni

• Appropriatezza prescrittiva in campo di test genetici è un processo articolato e complesso che deve tener conto non solo dei dati diagnostici ma anche di dati psicologici, sociali, tecnici, di popolazione, ecc. Per questo è necessario affidare la decisione ad una equipe di esperti in cui sono presenti le varie figure professionali.

• Condizioni di erogabilità del SSN attualmente prevedono standardizzazioni per patologie specifiche, per tecniche utilizzabili volte a diminuire la spesa pubblica.

• Occorre strutturare equipe multidisciplinari e percorsi diagnostici terapeutici ed assistenziali per trovare un giusto compromesso tra l’appropiatezza prescrittiva, le condizioni di erogabilità e l’avanzamento tecnologico.


Conclusioni

• L’ American college of medica genetics and genomics (Acmg) ha definito alcune pratiche che medici e pazienti dovrebbero rimettere in discussione perché inutili, costose e a volte dannose.

1. Non ordinare la ripetizione di un test genetico per una malattia ereditaria a meno che non vi siaincertezza circa la validità del risultato del test esistente. Prima di richiedere un test genetico per unamalattia ereditaria, il fornitore di cure dovrebbe chiedere informazioni al paziente su test geneticipregressi e rivedere la cartella clinica in relazione ai test genetici precedentemente eseguiti;

2. Non richiedere test genetici dell’Apoe come test predittivo per la malattia di Alzheimer. L'Apoe è un genedi suscettibilità per la malattia di Alzheimer (AD) a esordio tardivo, la causa più comune di demenza. Lapresenza di un allele epsilon-4 non è condizione necessaria né sufficiente a provocare AD;

3. Non chiedere test di analisi di mutazione del MTHFR per la valutazione del rischio di trombofiliaereditaria. Le comuni varianti del gene Mthfr, 677C>T e 1298A>G, sono prevalenti nella popolazionegenerale. Recenti meta-analisi hanno smentito un'associazione tra la presenza di queste varianti e latromboembolia venosa.;

4. Non richiedere in sequenziamento dell’esoma o del genoma prima di aver ottenuto un consensoinformato che preveda la possibilità di risultati secondari non collegati al quesito diagnostico. Ladiscussione del consenso informato per il sequenziamento dell'esoma e del genoma dovrebbe includerela possibilità di risultati secondari non collegati all'indicazione per il test. Inoltre, prima di ordinare uno diquesti test, occorre rivedere con il paziente i potenziali benefici (per esempio, la conferma di una diagnosigenetica sospetta), i danni potenziali (quali problemi psicosociali), i limiti delle analisi (come la possibilitàdi non rilevare una mutazione), le implicazioni dei risultati del test per i membri della famiglia e lealternative al sequenziamento dell'esoma o del genoma.

10/06/2016

12

Molecular Genomic UnitPlumari Massimo

Asaro Alessia

Valente Marialuisa

Grieco Gaetano

Transcrittomic Unit

Gagliardi Stella

Sproviero Daisy

Proteomic Unit

Pansarasa Orietta

La Salvia Sabrina

Cellular &

Tissue Analysis

Bordoni Matteo

Bioinformatic Unit

Zucca Susanna

Cereda Cristina

Genetista Medico

Ricca Ivana

Cereda - Appropriatezza 9 giugno - mondino.it · Analisi Chimico Cliniche e Microbiologiche...

Documents

Transcript of Cereda - Appropriatezza 9 giugno - mondino.it · Analisi Chimico Cliniche e Microbiologiche...