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La gestione riabilitativa

del paziente vascolare

con disfagia

Giovanni Ruoppolo

Dipartimento Organi di Senso

Università “Sapienza”

ROMA

rischi correlati

• infezioni broncopolmonari

• malnutrizione

ICTUS

aspirazione

rischio sestuplicato di ab-ingestis

Kidd D, Lawson J, Nesbitt R, MacMahon J. The natural history and clinical consequences of aspiration in acute stroke. QJM. 1995 Jun;88(6):409-13.

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rischi correlati

• infezioni broncopolmonari

• malnutrizione

ICTUS

aspirazione

rischio triplicato di mortalità

evoluzione

• recupero spontaneo < 7 / 14 giorni nella maggioranza

dei pazienti [>70% ?]

carenza studi

recupero dieta pre-stroke anche se indizi disfagia allo studio strumentale

presbifagia

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gestione della disfagia post-stroke

“la chiave di volta del management in acuto è

mantenere il paziente in sicurezza fino a che non si

verifica il recupero”DISFAGIA

RISOLUZIONE PERSISTENZA

RIABILITAZIONE

evitare polmonite abingestis

miglioramento statonutrizionale

recupero alimentazioneper os

gestione clinica della disfagia: obiettivi

OBIETTIVI PRIMARI

OBIETTIVI SECONDARI

miglioramento QV

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come perseguire tali obiettivi ?

� valutazione accurata

della funzionalità

deglutitoria

� igiene orale

� verificare stato

nutrizionale

VALUTAZIONE FUNZIONALITÀ DEGLUTITORIA

valutazione della disfagia

ruolo cruciale nelprevenire

aspirazione dialimenti nelle vie

respiratorie

SCREENING

fees vfs

VAUTAZIONE STRUMENTALE

aspirazione silente nel50% dei pazienti !

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valutazione della disfagia

SITUAZIONE IDEALE

SCREENING

fees

vfs

VAUTAZIONE STRUMENTALE

+

valutazione della disfagia

CURRENT BEST PRACTICE

SCREENING alta sensibilità

fees

vfs

VAUTAZIONE STRUMENTALE

+-

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screening ad alta sensibilità

segni laringei

segni faringei

segni orali

disfonia

deficit tosse volontaria

test dell’acqua

deficit riflesso vomito

deficit sensibilità faringea

deficit motricità linguale

disartria

esame V / VII / XII n.c.

screening ad alta sensibilità

segni laringei

segni faringei

segni orali

disfonia **

deficit tosse volontaria

test dell’acqua *

deficit riflesso vomito

deficit sensibilità faringea *

deficit motricità linguale **

disartria

esame V / VII / XII n.c.

* supportati da evidenza

** validi ma scarsa consistenza tradiversi studi

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screening ad alta sensibilità

segni laringei

segni faringei

segni orali

disfonia

test dell’acqua

deficit sensibilità faringea

deficit motricità linguale

+ elevazione laringea ?

+ ossimetria ?

DISFAGIA

valutazione del pz disfagico: che cosa osservare?

1. deficit motricità / coordinazione linguale2. riflesso deglutitorio ritardato / assente3. deficit contrazionefaringea4. ridotta elevazionecomplesso ioide - laringe

ALTRI FATTORI

• condizioni cognitive• collaborazione• deficit comunicativi• neglect visivo• postura• dentizione• funzionalitàrespiratoria

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� altri fattori

� deficit motricità linguale

� ridotta elevazione laringe

� deficit riflesso deglutitorio

� segni deficit contrazione faringe / base

lingua (ristagni)

� deficit tosse

BEDSIDE

FEES

VFS

valutazione del pz disfagico: come osservare?

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gestione clinica della disfagia: programmazione

C. COGNITIVE / POSTURALI

• vigilanza• attenzione• consapevolezza• capacitàcollaborazione

GRAVITA’ DISFAGIA

• tosse• gestione orale• deficit fasefaringea• ristagni

QUALITA’ ASSISTENZA

gestione clinica della disfagia: programmazione

C. COGNITIVE / POSTUR.

• attenzione adeguata• pz collaborante e consapevole• possibilità posizionamentocorretto

GRAVITA’ DISFAGIA

• no deficit controllo orale• scarso rischio penetraz. semisolidi / semiliquidi[riflesso delutitorio, elevazione laringe, se ristagni modesti e gestiticorrettamente]

• tosse riflessa valida

NUTRIZIONE PER OS

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gestione clinica della disfagia: programmazione

C. COGNITIVE / POSTUR.

• deficit attenzione• deficit collaborazione• scarsa consapevolezza• non possibile posturaadeguata

GRAVITA’ DISFAGIA

• deficit controllo orale• rischio penetrazionesemisolidi / semiliquidi[def. riflesso, def. elevazione dellalaringe, def. SES, ristagni con rischioasp. post-degl]

• deficit tosse riflessa

NUTRIZIONE ENTERALE

gestione disfagia “in acuto”

MODIFICAZIONI BOLO- volume- viscosità- temperatura

POSTURE+

assistenza al pasto !

addestramento care-givers !

NUTRIZIONE PER OS

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gestione disfagia in acuto

� necessaria per mantenere

adeguati nutrizione / idratazione

� ricadute favorevoli in termini

mimmunitari

PEGse dopo 14 gg n.e. non previstorecupero alimentazione os entro30 gg ?

NUTRIZIONE ENTERALE

gestione disfagia in acuto

� utilizzazione SNG non ridurrebbe in modosignificativo incidenza flogosi polmonari

NUTRIZIONE ENTERALE

su 100 soggetti post-stroke alimentati mediante

SNG ab ingestis nel 44%

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gestione della disfagia in acuto ma …

� disfagia predittore di rischio sviluppo polmonite ab-

ingestis

� importanza altri predittori di rischio:� igiene orale� condizioni apparato dentario� numero patologie concomitanti� fumo

� patologie odontoiatriche variabile

indipendente di predizione della

polmonite ab-ingestis

riabilitazione disfagia nel post-acuto

MODIFICAZIONI BOLO- volume- viscosità- temperatura

ESERCIZI

- es. m. linguale

- es. m. velare/faringea

- es. m. cervicale

POSTURE

TECNICHE FACILITAZIONE

- stimolazioni tattili

- stimolazioni termiche

- stimolazioni elettriche

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riabilitazione disfagia nel post-acuto

MODIFICAZIONI BOLO- volume- viscosità- temperatura

Groher ME 1987 (studio randomizzato) Significantly fewer incidences of aspiration pneumonia during a 6-month period.

Logemann JA 1995 Sour boluses reduced pharyngeal delay time, oral transit time, and improved swallow efficiency

Clavè P 2006 Increasing the bolus viscosity significantly improved both the efficacy and the safety of swallowing

Hamdy S 2003 combined thermal (cold) and chemical (sour) modification of water slows the mean swallow speed and a reduces volume of fluid taken per swallow

riabilitazione disfagia nel post-acuto

ESERCIZI

Shaker R 2002 (studio randomizzato) Improvement in the anteroposterior diameter of the sphincter opening and laryngeal excursion, decrease of postdeglutitive

residue, resolution of aspiration

Robbins JA 2007 lingual exercise enables dysphagic stroke patients to increase lingual strength with improvements in swallowing pressures, airway protection.

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riabilitazione disfagia nel post-acuto

POSTURE

Logemann J 1989 head rotation in acute brainstem stroke patients with unilateral oropharyngeal dysphagia: the bolus swallowed and the upper esophageal sphincter diameter increased significantly

elimination of aspiration Shanahan TK 1993

riabilitazione disfagia nel post-acuto

• eterogeneità studi (valutazione, outcome,

metodiche)

• scarsità di studi randomizzati, assenza gruppo

controllo nella maggior parte degli studi

• mancata considerazione recupero spontaneo

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gestione clinica della disfagia

� sensibilizzazione personale medico

� igiene orale

� addestramento personale infermieristico

�maggiore disponibilità di Specialisti in Audiologia

e Foniatria, Specialisti in ORL addestrati FEES

� presenza dei logopedisti nelle Stroke Units

� sensibilizzare gli Specialisti in radiologia alla

esecuzione della videofluoroscopia