Chiavari 03 novembre 2006 PROBLEMATICHE POST OPERATORIE nel paziente sottoposto ad intervento di...

Chiavari 03 novembre 2006

PROBLEMATICHE POST OPERATORIE

nel paziente sottoposto ad intervento di chirurgia

vascolare

Aspetti Infermieristici


Monitoraggio in UTIR

Generalmente i pazienti ricoverati in rianimazione sono monitorati attraverso:

• Catetere Venoso Centrale (giugulare o succlavia o femorale) per valutare la pvc

• Monitoraggio Invasivo della pressione arteriosa

• Cateterizzazione vescicale per valutazione diuresi

• Monitoraggio ECG, spO2, NiBp


…il paziente sottoposto a chirurgia vascolare sovente utilizza anche

• Monitoraggio Emodinamico ( Picco®)

• CRRT Continuous Renal Replacement Therapies

• Recupero post operatorio delle perdite ematiche

• …


…ma ricordiamoci

Che nessuna strumentazione elettronica potrà sostituire l’occhio vigile dell’infermiere che deve porre attenzione a tutti i segni che il paziente mostra.

Ad esempio nell’ambito della chirurgia vascolare ricordiamo che nessuna strumentazione ci segnala se un arto diviene ischemico, si modifica il suo colorito cutaneo, la sua temperatura…


Il PiCCO ®

Permette una valutazione accurata dell’emodinamica del paziente.


Compito dell’infermiere è predisporre il materiale occorrente e collaborare con l’anestesista nella procedura di inserimento dei cateteri e nella gestione dello strumento.

E importante attuare le terapie prescritte con rapidità e precisione.

Ma soprattutto ricordiamoci che LAVORIAMO IN EQUIPE


Utilità dello strumento

Fornisce in continuo: • Gittata cardiaca• Resistenze periferiche• Frequenza cardiaca• Pressione arteriosa…

Attraverso termodiluizioni che vengono effettuate in maniera intermittente:

• L’output cardiaco• L’indice cardiaco funzionale….


Attraverso un diagramma i dati ottenuti vengono valutati nel loro insieme ed il medico prescrive eventuali variazioni della terapia in atto

Quali ad esempio reintegro volemico, emazie, aumento inotropi….

Il materiale utilizzato è particolarmente costoso e delicato.

Nostro compito è averne cura ed evitare danni specialmente durante le procedure assistenziali


Decision tree for hemodynamic / volumetric monitoring**

*not available in USA**without guarantee

*

+

+

CI (l/min/m 2 )

GEDI (ml/m2)

or ITBI (ml/m2)

ELWI (ml/kg)

(slowly responding)

>3.0<3.0

>700>850

<700<850

>700>850

<700<850

ELWI (ml/kg)

GEDI (ml/m2)

or ITBI (ml/m2)

CFI (1/min)

or GEF (%)

<10 >10 <10 <10 <10>10 >10 >10

V+ V+! V+!V+Cat Cat

OK!

V-

>700>850

700-800850-1000

>4.5>25

>5.5>30

>4.5>25

700-800850-1000

Cat

>5.5>30

>700>850

700-800850-1000

700-800850-1000

10 10 10 10

V-

V+= volume loading (! = cautiously) V-= volume contraction Cat = catecholamine / cardiovascular agents

SVV only applicable in ventilated patients without cardiac arrhythmia

>700>850

<10Optimise toSVV (%) <10 <10 <10

RESULTS

TARGET

THERAPY

1.

2. <10 <10 <10 <10


La CRRTContinuous Renal Replacement Therapies

Le principali tecniche di cui si compone la “C.R.R.T.” sono:

• SCUF - Slow Continuous Ultrafiltration”.

• CVVH - Continuous Veno Venous Hemofiltration”.Il filtro ad alta permeabilità produce preferibilmente in modo spontaneo, una grande quantità di acqua plasmatica (ultrafiltrato) che viene sostituita da liquido di sostituzione (infusato) secondo un programma di bilancio predefinito;


• CVVHD - Continuous Veno Venous Hemodialysis.La terapia prevede , il passaggio di liquido di dialisi in sacche a flussi ridotti rispetto alla dialisi tradizionale per garantire un trattamento dialitico continuo secondo il principio diffusivo, senza avvalersi del fattore convettivo.

• CVVHDF - Continuous Veno Venous Hemodiafiltration.

Questa tecnica che prevede l’uso di emofiltri ad alta permeabilità, si avvale sia del principio convettivo che del principio diffusivo per la depurazione del sangue, quindi all’infusato si aggiungerà anche l’uso del liquido di dialisi che fluendo all’esterno delle membrane produrrà una differenza di gradiente di concentrazione, in modo da aumentare la clearance soprattutto delle piccole molecole.


Perché la CRRT ???Sovente i pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia vascolare maggiore nell’immediato postoperatorio sviluppano un’insufficenza renale acuta che necessita di trattamento dialitico.Tuttavia la dialisi intermittente è inadatta a pazienti emodinamicamente instabili quali quelli della rianimazione poiché richiede il sequestro di volumi di sangue considerevoli; la CRRT compensa questa necessità riducendo la quantità di sangue sequestrata nel circuito extracorporeo e permette un’adeguata depurazione aumentando la durata del trattamento.


Il PrismaFlexGli infermieri della rianimazione si occupano integralmente della gestione della terapia dialitica

Montano il set sulla macchina, eseguono il “priming” della stessa e, su indicazione medica impostano i flussi ed i setting idonei al trattamento.


Ci occupiamo inoltre del • collegamento al paziente• della gestione del

trattamento, con la sostituzione delle sacche

• della sostituzione periodica del set

• della restituzione del sangue al paziente in caso di sospensione del trattamento…


Recupero Post Operatoriodelle perdite ematiche

Metodica di nuova introduzione nella nostra realtà operativa.

Il dispositivo viene connesso ai drenaggi Chirurgici non appena ultimata la sutura cutanea tramite l’apposito set seguendo le modalità descritte nelle istruzioni per l’uso fornite dal produttore.

Il dispositivo permette cicli ripetuti di aspirazione e reinfusione.


Vantaggi:

• Buon uso del sangue.

• Eliminazione del rischio di reazioni avverse da trasfusione.

• Il sangue “recuperato” può essere reinfuso direttamente al paziente senza che si rendano necessarie manipolazioni e soprattutto senza l’intervento di personale specificamente addestrato.


…ancora in sospeso

Ancora da affinare i tempi di trattamento e l’introduzione di un protocollo condiviso tra le varie strutture che utilizzano lo strumento ed i medici del CT.

(raccomandazioni AABB - American Association of Blood Bank “Il recupero verrà protratto per un massimo di 6 ORE”)

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