Tecniche di air-stacking nel paziente neuromuscolare Ft Anna Petrello Pneumologia Riabilitativa –...
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Tecniche di air-stacking nel paziente neuromuscolareTecniche di air-stacking nel paziente neuromuscolare
Ft Anna PetrelloPneumologia Riabilitativa – IMFR GervasuttaUdine
Contenuti della presentazione
• richiamo alle caratteristiche patologiche delle malattie neuromuscolari
• complicanze secondarie alla debolezza muscolare e alla difficoltà di clearance bronchiale
• la valutazione fisioterapica del paziente con NMD
• le tecniche di air-stacking
air-stacking con AMBU
Mechanical In-Exsufflator (MI-E)
Respirazione glossofaringea
Mobilizzazione tramite ventilazione volumetrica
Neuromuscular disease covers a wide range of disorders that give rise to progressive muscular weakness. They vary in age of onset, rates of progression and patterns of muscles involved.
Guidelines for the physiotherapy management of the adult, medical, spontaneously breathing patientThorax 2009; 64
Neuromuscular Disorders Causing Ventilatory Impairment
ANTERIOR HORN CELL DISEASES Amyotrophic lateral sclerosis
Spinal muscular atrophies - type I (Werdnig-Hoffman)- type II (juvenile)- type III (Kugelberg-Welander)
Poliomyelitis
PERIPHERAL NERVE DISORDERS Acute polyneuritis (Guillain-Barrè)
Idiopathic
DISORDERS OF NEUROMUSCULARTRANSMISSION
Myasthenia gravisMyasthenic syndrome
MUSCLE DISEASES Muscle dystrophies 1. Congenital2. Duchenne’s3. Becker type4. Limb-girdle
Myotonic dystrophy (Steinert)
Congenital myopathies 1. Myotubular myopathy 2. Nemaline myopathy
Metabolic muscle diseases 1. Glycogenosis type II (Pompe’s disease)2. Glycogenosis type V (Mc Ardle’s disease)3. Mithocondrial myopathies
Inflammatory muscle diseases 1. Polymyositis2. Systemic lupus erythematosus
Caratteristiche patologiche del paziente affetto da NMD con ripercussioni dal punto di vista respiratorio
• debolezza muscolare
• diminuita efficacia della capacità di tossire e difficoltà di clearance bronchiale
• insufficienza respiratoria
• disturbi respiratori del sonno
• cifoscoliosi
• cardiomiopatia
• disfagia, malnutrizione, ipersalivazione
Restrictivepattern
Complicanze secondarie alla debolezza muscolare e alla difficoltà di clearance bronchiale
Pulmonary complications of chronic neuromuscular diseases and their managementC. Perrin, J.N. Unterborn, C. D’Ambrosio, N.S. HillMuscle and nerve 2003;29:5-27
Inspiratory MWExpiratory MW
Cough impairment
Aspiration
Pneumonia
Upper Airway MW
Sleep DisorderedBreathing
Microatelectasis
Alveolar Hypoventilation
Chest wallstiffness
Speechalteration
WOB
Kyphoscoliosis
Swallowing Impairment
Secretion Clearing
DroolingWeight loss
La valutazione fisioterapica del paziente con NMD
• patologia di base ed eventuali complicanze• valutazione grado di elasticità e conformazione della gabbia toracica• auscultazione del torace• osservazione del pattern respiratorio con eventuale reclutamento della muscolatura accessoria• e…
FC, SpO2%, PtcCO2
VC ed eventuale MIC
PCF MIP e MEP
MIP > 50% del valore predetto
MEP > 50% del valore predetto
< 160 l/min tosse inefficace
160-270 l/min tosse estremamente debole
270-360 l/min tosse debole
> 360 l/min tosse efficace
PCF:
MIC/VC: > 1
VC > 1,5 l
Valori di riferimento delle valutazioni funzionali
Esame clinico e valutazione in riabilitazione respiratoriaLazzeri M., Clini E.M., Repossini E., Corrado A.Masson Ed., 2006
Fasi fisiologiche della tosse
La prima causa d’infezione polmonare nei pazienti affetti da malattia neuromuscolare è l’incapacità a generare dei picchi di tosse efficaci e, conseguentemente, a mantenere la clearance delle vie aeree.
Mechanical insufflation-exsufflation: pressure, volume, and flow relationships and the adequacy of the manufacturer’s guidelines.Gòmez-Merino E, Sancho J, Marìn J, Servera E, Blasco ML, Belda JF, Castro C, Bach JRAm J Phys Med Rehabil 2002:81;579–583
Le tecniche di air-stacking
• MI-E (Mechanical In-Exsufflator)
• air-stacking con AMBU
• respirazione glosso-faringea
• ventilazione volumetrica
Benefici derivanti dalle tecniche di air-stacking
• incremento della quantità di parenchima polmonare reclutato
• miglior efficacia della tosse
• riduzione del rischio di sviluppo di atelettasie
• miglioramento della compliance della gabbia toracica e del parenchima
• incremento del ROM della gabbia toracica
• possibilità di aumentare i volumi d’aria destinati alla fonazione
• prevenzione rispetto all’insorgenza di patologie restrittive da immobilizzazione
Air-stacking con AMBU (1)
• assunzione consecutiva di due o più insufflazioni d’aria somministrate attraverso il pallone AMBU, partendo dal massimo VRI raggiungibile dal paziente• pausa di 5’’• espirazione lenta
Che cos’è:
Frequenza:3 volte al giorno.Per ogni ciclo: 10-15 espansioni polmonari
Decubito:Posizione seduta, supina, sul fianco
Presupposti:• collaborazione da parte del paziente• continenza della glottide
Non deve indurre segni e sintomi da iperventilazione!
Air-stacking con AMBU (2)
Nella pratica quotidiana:
Air-stacking con AMBU (3)
MI-E (Mechanical In-Exsufflator)
Quando si utilizza:
PCF < 160 l/min
Che cos’è:
Metodica non invasiva di mobilizzazione toracica e di mantenimento della clearance bronchiale. Applica una pressione positiva presettata alle vie aeree per poi shiftare rapidamente a una pressione negativa.
Modalità:
• automatica o manuale• con maschera oronasale o attraverso cannula tracheotomica• da supino, seduto, in decubito laterale
Struttura di un ciclo:
Fase Pressione Tempo Comando al paziente
Insufflazione 35/70 cmH2O 3’’ “dentro-dentro-dentro”
Essufflazione -35/-70 cmH2O 2’’ “tosse-tosse”
Pausa / 1’’ “pausa”
Nella pratica quotidiana:
Un trattamento = 3-5 cicliUna sessione = 3-5 trattamenti.. da eseguire 3-4 volte al giorno
MI-E (2)
Ricapitolando…
MI-E (3)
Monitorare sempre:• SpO2%• FC• eventuali segni di discomfort del paziente
Possibili effetti indesiderati:• transitoria desaturazione• distensione gastrica• dolori toracici da stiramento delle strutture muscolari
Controindicazioni:• enfisema bolloso• pneumotorace• deficit muscolatura bulbare
MI-E (4)
Mechanical insufflation-exsufflation for airway mucus clearanceHomnick D.N.Respir Care, 2007;52(10):1296-305; discussion 1306-7
Respirazione glosso-faringea (1)
Cos’è:Tecnica di respirazione a pressione positiva durante la quale vengono utilizzate la muscolatura buccale (labbra e lingua) e laringea
Chi ne beneficia:persone con deficit della muscolatura respiratoria e ridotti volumi polmonari (Vt e VC) come, ad esempio:• sindrome post-polio• tetraplegia cervicale alta• distrofia muscolare di tipo non bulbare
Meccanismo:• la lingua spinge l’aria nei polmoni, fungendo da pistone• la glottide agisce da valvola e permette ai boli d’aria di essere trattenuti di volta in volta nelle vie aeree
Physiotherapy for Airway Clearance in AdultsJ.A. PryorEur Respir J 1999; 14: 1418-24
Respirazione glosso-faringea (2)
Mobilizzazione tramite ventilazione di tipo volumetrico
Grazie per Grazie per l’attenzionel’attenzione