L’ANZIANO FRAGILE

E LA RETE

PER LA CONTINUITA’

ASSISTENZIALE

01/Ottobre/2010 Infermiere di Coordinamento

Lecco Dipartimento Interaziendale della Fragilità

Sala Don Ticozzi ASL / AO Lecco

L’ÈQUIPE MULTIDISCIPLINARE

INFERMIERI

MEDICI

PSICOLOGO

DIETISTA

FISIATRA – FISIOTERAPISTA

LOGOPEDISTA

ASSISTENTE SOCIALE

DIFRA

La SEGNALAZIONEVALUTAZIONE preliminare

del BISOGNO

PRIMA VISITA AL DOMICILIO:

Valutazione approfondita del paziente

Presa in carico

Definizione del Piano di Assistenza Individuale (PAI)

VERIFICA dei risultati della cura

PRIMO COLLOQUIO

LE FASI DEL PROCESSO DI EROGAZIONE

DELL’ASSISTENZA DOMICILIARE

Il processo assistenziale è composto dalle seguenti fasi:

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DIFRA

IL CAREGIVER

RELAZIONE TRA

INFERMIERE - CAREGIVER

Come Risorsa

Come Collaboratore

Come Co-cliente

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Ruolo importante: fisicamente faticoso e psicologicamente

stressante

Relazione tra caregiver e malato non rimane costante nel

tempo ma subisce diverse trasformazioni:

Modalità di esordio della malattia

Età utente

Grado di relazione affettiva

Grado di autosufficienza

Sintomi malattia

Condizione cognitiva

Prognosi della malattia

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RELAZIONE TRA

CAREGIVER - MALATO

DIFRA

RISORSE ESTERNE:

Educative

Umane

Finanziarie

Supporto

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LE RISORSE DEL CAREGIVER

DIFRA

RISORSE INTERNE:

Competenza

Salute fisica

Salute emozionale

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LE RISORSE DEL CAREGIVER

DIFRA

FATTORI NEGATIVI NEL

LAVORO DI CURA

Relazione con la persona ammalata

Fattori correlati al lavoro di cura

Fatica fisica

Isolamento sociale

Fattore economico

Limitazione funzionale

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FATTORI POSITIVI NEL

LAVORO DI CURA

Benefici per la persona assistita

Benefici per chi si prende cura

Benefici per entrambi

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CONOSCENZE

RESPONSABILITA’

AUTONOMIA

COMPETENZE

ESPERIENZA

METODO

SKILL

ATTITUDINE RELAZIONE

L’INFERMIERE

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Le fasi del Processo di Assistenza

Infermieristica (secondo il modello delle

prestazioni infermieristiche di M. Cantarelli):

Raccolta e classificazione dei dati

Identificazione dei bisogni di Assistenza Infermieristica

Formulazione degli obiettivi

Scelta ed attuazione delle azioni infermieristiche

Valutazione.

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CARTELLA CLINICA

DOMICILIARE

SEZIONE I: Dati anagrafici ed abitativi

SEZIONE II: Documentazione medica

SEZIONE III: Scale di valutazione (ADL -

IADL - GEFI)

SEZIONE IV: Documentazione infermieristica

SEZIONI: Dietista / Fisiatra e fisioterapista /

Assistente sociale

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IDENTIFICAZIONE DEI BISOGNI DI ASSISTENZA

INFERMIERISTICA

Bisogno di respirare

Bisogno di alimentarsi e idratarsi

Bisogno di eliminazione urinaria e intestinale

Bisogno di igiene personale

Bisogno di mobilizzazione

Bisogno di riposo e sonno

Bisogno di mantenere la funzione cardiocircolatoria

Bisogno di un ambiente sicuro

Bisogno di una corretta interazione nella comunicazione

Procedure terapeutiche

Procedure diagnostiche

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BISOGNO DI RESPIRARE

Controllo respiro

Ambiente

Posizioni che facilitano la respirazione

Cambio di posizione per diminuire la stasi delle secrezioni e posizioni per favorirne l’eliminazione

TRACHEO: Gestione tracheo e medicazione -gestione del respiratore - aspirazione delle secrezioni -controllo escreato

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BISOGNO DI ALIMENTARSI

E IDRATARSI

Educazione ad una corretta alimentazione - idratazione

Educazione alimentare al malato diabetico

Educazione alimentare al malato disfagico - diario alimentare -corretto utilizzo degli addensanti - intervento dietista

Educazione ad una adeguata igiene del cavo orale

SNG/PEG: Gestione sng/peg - medicazione - gestione nutrizione enterale - contatto con nutrizionista

CVC: Gestione cvc - medicazione - NPT - esami ematici

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BISOGNO DI ELIMINAZIONE

URINE: Controllo diuresi - qualità - quantità

Gestione dell’incontinenza

CV : Gestione cv - sostituzione

NEFRO o URETEROCUTANEOSTOMIE: Gestione -medicazione - valutazione cute

FECI: Controllo quantità - qualità - frequenza - consistenza

Gestione dell’incontinenza

STOMIE: Gestione stomie

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BISOGNO DI IGIENE

Educazione igiene parziale e totale al malato allettato

Eventuale aiuto del SAD del comune

Medicazioni LdD/vascolari

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BISOGNO DI:

MOVIMENTO

FUNZIONE CARDIOCIRCOLATORIA

AMBIENTE SICURO

Indicazione alla mobilizzazione e passaggi posturali: letto -carrozzina….. - Intervento fisiatra - fisioterapista

Eseguire cambi posturali

Posture: per favorire drenaggio secrezioni bronchiali

Monitorare lo stato cutaneo - prevenzione LdD

Indicare modalità per evitare traumi e cadute

Fornitura ausili da ufficio protesi (letto, materassino antidec., deambulatore, talloniere, spondine ecc…)

NO contenzione

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BISOGNO DI COMUNICAZIONE

Praticare l’ascolto attivo ed empatico

Instaurare con la persona e la sua famiglia un rapporto di fiducia

Discutere in èquipe le strategie relazionali -eventuale intervento dello psicologo

Rispettare i tempi del malato

Fornire mezzi e tecniche che consentano la comunicazione scritta / orale - logopedista

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BISOGNO DI PROCEDURE

TERAPEUTICHE

Educazione e controllo somministrazione dei farmaci - tempi -

modalità - dosaggi

Informare sugli effetti collaterali dei farmaci

Controllo e monitoraggio del dolore per caratteristiche - sede -

intensità

Documentare la rilevazione del dolore

Educazione al controllo ed alla gestione del dolore incidente

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NELLE PERSONE CON DECADIMENTO

COGNITIVO GRAVE O STATO CONFUSIONALE

SONO INDICATORI DI DOLORE:

Particolari espressioni del volto

Verbalizzazioni

Stato di agitazione

Posture antalgiche

Movimenti del corpo

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GRAZIE PER L’ATTENZIONE !

Un particolare ringraziamento a Corinna Balatti.

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