L’ANZIANO FRAGILE A L’ANZIANO FRAGILE A DOMICILIO: I RISCHI DI CADUTADOMICILIO: I RISCHI DI CADUTA

SERVIZIO SOTTOCENERINO DI GERIATRIAOspedale regionale di Lugano

Dr. med. Fabiano Meroni

SIMPOSIO Associazione PIPASIMPOSIO Associazione PIPA23 ottobre 201423 ottobre 2014

Sementina, Centro CiossettoSementina, Centro Ciossetto

I „Giganti“: indicatori di fragilitàI „Giganti“: indicatori di fragilità

ImmobilitàImmobilità

CaduteCadute IncontinenzaIncontinenza

Intellectual impairmentIntellectual impairment

DepressioneDepressione MalnutrizioneMalnutrizione

Isaacs 1992Isaacs 1992 Pag. 2

Pag. Pag. 33

Il concetto di “fragilità” nell’anziano Il concetto di “fragilità” nell’anziano

Caratteristiche della fragilità Caratteristiche della fragilità basata su criteri prevalentemente basata su criteri prevalentemente funzionalifunzionali►perdita involontaria di peso perdita involontaria di peso (almeno 4.5 Kg nell’ultimo anno)(almeno 4.5 Kg nell’ultimo anno)►affaticamento eccessivo (in affaticamento eccessivo (in almeno 3/7)almeno 3/7) ►riduzione forza muscolare riduzione forza muscolare (Handgrip) ((Handgrip) (< 5.85 Kg - < 5.85 Kg - < 3.37 < 3.37 Kg)Kg)►ridotta attività fisica ridotta attività fisica (valutabile (valutabile con PASE)con PASE) ►riduzione della velocità del riduzione della velocità del cammino cammino (> 7 sec. a percorrere (> 7 sec. a percorrere 4.57 m)4.57 m)

C’è fragilità quando sono presenti almeno 3 C’è fragilità quando sono presenti almeno 3 dei 5 item riportati. dei 5 item riportati.

Quando sono presenti meno di 3 item si Quando sono presenti meno di 3 item si può parlare di pre-frail.può parlare di pre-frail.

Pag. Pag. 44

Bandeen-Roche K, Xue QL, Ferrucci L, Walston J, Guralnik Bandeen-Roche K, Xue QL, Ferrucci L, Walston J, Guralnik JM, Chavas P, et al. JM, Chavas P, et al. Phenotype of Phenotype of frailty: characterization in the women’s health and aging studiesfrailty: characterization in the women’s health and aging studies. J Gerontol A . J Gerontol A Biol Sci Med Sci Biol Sci Med Sci 2006;61:262-62006;61:262-6..

Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, et al. Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, et al. Frailty in Frailty in older adults. Evidence for a phenotypeolder adults. Evidence for a phenotype. J Gerontol 2001;56:M146-7.. J Gerontol 2001;56:M146-7.

Pag. Pag. 55

Fragilità e conseguenzeFragilità e conseguenze aumentata vulnerabilità per eventi avversi;aumentata vulnerabilità per eventi avversi;

(Buchner 1992, Rockwood 2000, Ferrucci 2003, (Buchner 1992, Rockwood 2000, Ferrucci 2003, Fried 2004)Fried 2004)

disabilità transitoria disabilità transitoria (Rockwood 2000, Schuurmans 2004)(Rockwood 2000, Schuurmans 2004);; involuzione multisistemica involuzione multisistemica (Buchner 1992, Fried 2001, 2004)(Buchner 1992, Fried 2001, 2004);; riduzione delle capacità adattative;riduzione delle capacità adattative;

(Campbell 1997, Carlson 1998, Ferrucci 2002, (Campbell 1997, Carlson 1998, Ferrucci 2002, Fretwell Fretwell 1990, Fried 2001)1990, Fried 2001)

presentazione atipica delle malattie presentazione atipica delle malattie (Jarrett 1995)(Jarrett 1995);; deficit in ADL e IADL deficit in ADL e IADL (Tennstedt 1994, Woodhouse 1997)(Tennstedt 1994, Woodhouse 1997);; elevato rischio di deterioramento fisico e cognitivo elevato rischio di deterioramento fisico e cognitivo

(Boyle 2010, Daniels 2010, British Columbia (Boyle 2010, Daniels 2010, British Columbia

2008, Robinson 2009)2008, Robinson 2009)..

InvecchiamentInvecchiamento o e camminoe cammino (Elble (Elble

1997)1997)

velocità media (5 – 15%)velocità media (5 – 15%)

lunghezza del passolunghezza del passo

o o == cadenza cadenza

del tempo di doppio del tempo di doppio

supportosupporto

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Pag. Pag. 77

Cadute nell’anziano: Cadute nell’anziano: il peso del problemail peso del problema

L’incidenza delle cadute e la L’incidenza delle cadute e la gravità delle loro complicazioni gravità delle loro complicazioni aumentano costantemente dopo aumentano costantemente dopo i 60 anni e sono molto alte in i 60 anni e sono molto alte in soggetti di 80 e + anni.soggetti di 80 e + anni.

Il 35-40% degli anziani di > 65 Il 35-40% degli anziani di > 65 anni residenti in comunità cade anni residenti in comunità cade almeno una volta ogni anno e la almeno una volta ogni anno e la metà di loro è vittima di cadute metà di loro è vittima di cadute multiple.multiple.

Dopo i 75 anni questi tassi sono Dopo i 75 anni questi tassi sono ancora più alti.ancora più alti.

Popolazione anziana a domicilio:Popolazione anziana a domicilio:range 0.2-1.6 cadute per personarange 0.2-1.6 cadute per persona

media: 0.7media: 0.7

Popolazione in H (istituzionalizzata, in Popolazione in H (istituzionalizzata, in riabilitazione):riabilitazione):

range 0.2-3.6 per lettorange 0.2-3.6 per letto media 1.5media 1.5

Ca. 50% di coloro che cadono Ca. 50% di coloro che cadono presentano cadute multiplepresentano cadute multiple

(Tinetti, J Am Geriar Soc, 1995)(Tinetti, J Am Geriar Soc, 1995)> 1/3 dei soggetti

> 65 aa cadono

> 1/3 dei soggetti

> 65 aa cadono

almeno 1 volta

per anno (T

inetti)

almeno 1 volta

per anno (T

inetti)

EpidemiologiaEpidemiologia /1/1Incidenza annuaIncidenza annua

Pag. 9Pag. 9

Pag. Pag. 99

EpidemiologiaEpidemiologia /2/2... e morbilità associate... e morbilità associate

(Tinetti, JAGS 1995)(Tinetti, JAGS 1995)

40% istituzionalizzazioni : cadute : cadute ripetuteripetute

40-73% cadute:40-73% cadute: sindrome ansiosa del dopo-caduta

39- 50% cadute: 39- 50% cadute: incapacità di rialzarsi (di cui il 3% rimane a terra per più di 3 (di cui il 3% rimane a terra per più di 3 minuti)minuti)

30-55% cadute: 30-55% cadute: lesioni minori (contusioni, (contusioni, ematomi)ematomi)

Pag. Pag. 1010

Cadute, fratture e morbilità Cadute, fratture e morbilità associateassociate

5-10% cadute:5-10% cadute: trauma maggiore

• • frattura femore 1-2% frattura femore 1-2% • • altre fratture 3-5% altre fratture 3-5% • • TTC / lacerazioni 2-10%TTC / lacerazioni 2-10%

50% delle50% delle # femore # femore prossimaleprossimale riporta una riporta una disabilità a lungo disabilità a lungo terminetermine

Mortalità dopo 12 mesi :Mortalità dopo 12 mesi :20 – 24%20 – 24%

25% richiede 25% richiede istituzionalizzazione istituzionalizzazione in lungo in lungo degenzadegenza

Senin Senin 20002000

Pag. Pag. 1111

Fattori di rischio: Fattori di rischio: i risultati di 16 studi...i risultati di 16 studi...

- Debolezza muscolareDebolezza muscolare- Precedenti cadutePrecedenti cadute- Disturbi del camminoDisturbi del cammino- Disturbi dell’equilibrioDisturbi dell’equilibrio- Uso di ausili ortopediciUso di ausili ortopedici- Deficit visivoDeficit visivo- ArtrosiArtrosi- Dipendenza nelle ADLDipendenza nelle ADL- DepressioneDepressione- Decadimento cognitivoDecadimento cognitivo- Età > 80 anniEtà > 80 anni

Rubenstein 2002Rubenstein 2002

Pag. Pag. 1212

Fattori Fattori intrinsechiintrinsechi

il pazienteil paziente

Fattori Fattori intrinsechiintrinsechi

il pazienteil paziente

Caduta

Eziologia multifattorialeEziologia multifattoriale

Fattori estrinseciFattori estrinseciFattori estrinseciFattori estrinseci Fattori ambientaliFattori ambientaliFattori ambientaliFattori ambientali

Pag. Pag. 1313

1.1. etàetà

2.2. disturbi dell’equilibrio / marciadisturbi dell’equilibrio / marcia

3.3. visus visus

4.4. disturbi cognitividisturbi cognitivi

5.5. artrosiartrosi

6.6. ipotensione ortostaticaipotensione ortostatica

7.7. disturbi del ritmo cardiacodisturbi del ritmo cardiaco

8.8. anemiaanemia

9.9. malattie cronichemalattie croniche

10.10. antecedenti di ictusantecedenti di ictus

11.11. precedenti caduteprecedenti cadute

I. fattori di rischio I. fattori di rischio intrinsechiintrinsechi

I. fattori di rischio I. fattori di rischio intrinsechiintrinsechi

Pag. Pag. 1414

- medicamenti con effetti sul SNC medicamenti con effetti sul SNC

(> 4 (> 4 rischio aumentato x2) rischio aumentato x2)

- alcoolalcool

- calzature inaproppriatecalzature inaproppriate

- mezzi ausiliari inappropriatimezzi ausiliari inappropriati

II. fattori di rischio estrinseci

II. fattori di rischio estrinseci

Pag. Pag. 1515

Cadute farmaco-correlateCadute farmaco-correlate

Pag. Pag. 1616

Ruolo controverso e probabilmente limitatoRuolo controverso e probabilmente limitato (Carter 1997, Sattin 1992)(Carter 1997, Sattin 1992)

Fattori più frequentemente implicati nelle cadute:Fattori più frequentemente implicati nelle cadute:o stuoie e tappetistuoie e tappetio illuminazione notturna insufficienteilluminazione notturna insufficienteo WC troppo bassi o senza corrimanoWC troppo bassi o senza corrimanoo sedie troppo bassesedie troppo basseo scale senza ringhierascale senza ringhierao gradini pericolosigradini pericolosio letto troppo bassoletto troppo basso

Lowery 2000Lowery 2000

III. fattori di rischio III. fattori di rischio ambientaliambientali

III. fattori di rischio III. fattori di rischio ambientaliambientali

Pag. Pag. 1717

> 90%> 90% delle fratture del femore delle fratture del femore prossimale: dovute a prossimale: dovute a osteoporosiosteoporosi

> 95%> 95% delle fratture del femore delle fratture del femore prossimale: dovute a una prossimale: dovute a una cadutacaduta

Cadute, osteoporosi e fratture Cadute, osteoporosi e fratture devono essere gestite assieme !devono essere gestite assieme !

Cadute e fratture Cadute e fratture nell’anzianonell’anziano

Pag. Pag. 1818

Fratture e osteoporosiFratture e osteoporosi

• < 25%< 25% dei pazienti con osteoporosi dei pazienti con osteoporosi ricevono ricevono un’adeguata terapiaun’adeguata terapia ! !

• > 50%> 50% dei pazienti che iniziano una dei pazienti che iniziano una terapia, la terapia, la sospendono entro sospendono entro l’annol’anno ! !

• Fino al Fino al 95%95% dei pazienti con una dei pazienti con una recente frattura non sono sottoposti recente frattura non sono sottoposti a a valutazione della densità osseavalutazione della densità ossea

• Dei pazienti con frattura del femore Dei pazienti con frattura del femore prossimaleprossimale solo ilsolo il 6% 6% alla dimissione alla dimissione e il e il 12%12% nei cinque anni successivi nei cinque anni successivi ricevono ricevono un‘adeguata terapiaun‘adeguata terapia anti- anti-osteoporoticaosteoporotica..

Formiga 2005Formiga 2005

Pag. Pag. 1919

Declino cognitivo e caduteDeclino cognitivo e cadute

0

1

2

3

4

5

6

7

30 27 24 21 18 15 12

Fal

ls R

ate

(pe

r 36

5.2

5 C

om

mu

nit

y D

ays

)

MMSE Score

Gleason et al. Amsterdam 2008Gleason et al. Amsterdam 2008

Pag. Pag. 2020

Demenza e disturbi motoriDemenza e disturbi motori Fattori di rischio in gioco: Fattori di rischio in gioco: alta prevalenza e alta prevalenza e

gravitàgravità

Processo neurodegenerativoProcesso neurodegenerativo deficit cognitivodeficit cognitivo disturbi dell’equilibrio e del disturbi dell’equilibrio e del

camminocammino

Disfunzione autonoma centraleDisfunzione autonoma centrale ipotensione ortostaticaipotensione ortostatica ipersensibilità del seno carotideoipersensibilità del seno carotideo

Fattori estrinseciFattori estrinseci psicofarmacoterapiapsicofarmacoterapia ambienteambiente

Vissen 1983, Campbell 1983, Tinetti 1988, Thapa 1995, Tanaka 1995, Passant 1997, Vissen 1983, Campbell 1983, Tinetti 1988, Thapa 1995, Tanaka 1995, Passant 1997, Lundin-Olsen 1997, Prettyman 1998, Franssen 1999, Chong 1999, Waite 2000, Hauer 2003Lundin-Olsen 1997, Prettyman 1998, Franssen 1999, Chong 1999, Waite 2000, Hauer 2003

Pag. Pag. 2121

funzioni visuo-funzioni visuo-spazialispaziali

funzioni fronto-esecutivefunzioni fronto-esecutive

e ... in casa:e ... in casa:

Funzioni visuo-spaziali e Funzioni visuo-spaziali e cadutecadute

• Diverso profilo cognitivo e motorio in soggetti anziani che Diverso profilo cognitivo e motorio in soggetti anziani che cadonocadono

… … fuori domiciliofuori domicilio::

Hausdorff 2006, Eriksson 2006Hausdorff 2006, Eriksson 2006

La sindrome del dopo-cadutaLa sindrome del dopo-cadutaMurphy and Isaacs 1982Murphy and Isaacs 1982

Deficit alla deambulazione senza anomalie neurologiche Deficit alla deambulazione senza anomalie neurologiche o ortopediche:o ortopediche: difficoltà a stare in piedi o a camminare senza difficoltà a stare in piedi o a camminare senza

aiutoaiuto manifestazioni di paura e di ansiamanifestazioni di paura e di ansia cammino a piccoli passi e curvato in avanticammino a piccoli passi e curvato in avanti

La La paura di caderepaura di cadere e la e la sindrome del dopo-cadutasindrome del dopo-caduta sono all’origine di una auto-imposta limitazione sono all’origine di una auto-imposta limitazione

funzionalefunzionale

ee

costituiscono un costituiscono un fattore di rischio autonomo di fattore di rischio autonomo di cadutacaduta ! !

Pag. Pag. 2222

DepressioneDepressione Incapacità funzionaleIncapacità funzionale Limitazione Limitazione dell’autonomia dell’autonomia nelle ADLnelle ADL Isolamento socialeIsolamento sociale Declino funzionaleDeclino funzionale Riduzione della fitness Riduzione della fitness

cardiovascolarecardiovascolare Aumento della mortalitàAumento della mortalità Ridotta stabilità posturale Ridotta stabilità posturale

dinamicadinamica

Pag. 23

La paura di cadereLa paura di cadere

Effetto diretto della frattura/trauma

Autolimitazione da parte del Autolimitazione da parte del paziente stesso paziente stesso

(paura di cadere) (paura di cadere)

““Post Fall Syndrome”Post Fall Syndrome”

DISABILITA’

Ridotta confidenza durante Ridotta confidenza durante la deambulazionela deambulazione

Ulteriore declino Ulteriore declino funzionalefunzionale

Depressione, perdita di Depressione, perdita di fiducia in se stessifiducia in se stessi

Isolamento socialeIsolamento sociale

CADUTA

Pag. Pag. 2424

LA PREVENZIONELA PREVENZIONE

Pag. Pag. 2525

Prevention of Falls in Older Persons: Clinical Prevention of Falls in Older Persons: Clinical Practice Guideline Practice Guideline (http://www.medcats.com/FALLS/frameset.htm) (http://www.medcats.com/FALLS/frameset.htm) from the American Geriatrics Society. from the American Geriatrics Society.

Prevention falls Prevention falls algorithmalgorithm

Pag. Pag. 2626

Intervento multidimensionaleIntervento multidimensionale

Nell’anziano in comunità

Nell’anziano ospedalizzatoNell’anziano in lungo-degenza

20-45%20-45%

??Kannus 2005Kannus 2005

Pag. Pag. 2727

Esercizio fisicoEsercizio fisico• esercizi centrati su:esercizi centrati su: equilibrioequilibrio rafforzamento muscolarerafforzamento muscolare• Tai ChiTai Chi

15-50%15-50%

Carter 2001, Cumming 2002, Gillespie 2003, Chang 2004Carter 2001, Cumming 2002, Gillespie 2003, Chang 2004 Pag. Pag. 2828

Barriere architettonicheBarriere architettonicheLe modifiche ambientali più Le modifiche ambientali più

raccomandateraccomandate

rimozione di tappetirimozione di tappeti

tappetini antisdrucciolo in bagnotappetini antisdrucciolo in bagno

corrimano sulle corrimano sulle scalescale

39%39%

Pag. Pag. 2929

Calzature più Calzature più sicuresicure

AllarmeAllarme

Pag. Pag. 3030

Ruolo del calcio e della Ruolo del calcio e della Vitamina DVitamina D

20%

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Chirurgia del cristallinoChirurgia del cristallino

> 2 cadute: consultazione > 2 cadute: consultazione oftalmologica oftalmologica [Ivers 1998][Ivers 1998]

Efficacia dell’intervento di Efficacia dell’intervento di cataratta cataratta [Harwood 2005][Harwood 2005]

34%34%

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I protettori dell‘ancaI protettori dell‘anca

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o Le cadute (con le loro complicanze) sono un fenomeno Le cadute (con le loro complicanze) sono un fenomeno molto frequentemolto frequente nell'anziano. nell'anziano.

o Esse si associano ad una aumentata mortalità, morbilità, Esse si associano ad una aumentata mortalità, morbilità, limitazione funzionale e istituzionalizzazione in limitazione funzionale e istituzionalizzazione in lungodegenza.lungodegenza.

o I I pazienti con demenzapazienti con demenza cadono ancora più cadono ancora più frequentementefrequentemente..

o L’L’identificazione dei fattori di rischioidentificazione dei fattori di rischio di caduta è il di caduta è il presupposto per ogni intervento preventivo.presupposto per ogni intervento preventivo.

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Per concludere….Per concludere….

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GRAZIE DELL’ATTENZIONE

GRAZIE DELL’ATTENZIONE