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AGGIORNAMENTI LA RETE DEI SERVIZI PER L’ANZIANO A BRESCIA NELLE CURE DOMICILIARI E NELLE RSA: UNA RISPOSTA ADEGUATA AL BISOGNO? Fausta Podavitte *, Carmelo Scarcella **, Tarcisio Marinoni*, Emma Mattana*, Chiara Mattanza, Renzo Rozzini, Marco Trabucchi. * Direzione Sociale ASL di Brescia ** Direttore Generale ASL Brescia Gruppo di Ricerca Geriatrica, Brescia Tendenze Nuove 2008; 1: 23-42

INTRODUZIONE

L’aumentata richiesta di cura che origina dai cambiamenti demografici ed epidemiologici ha sollecitato le

istituzioni, in questi ultimi anni, allo studio ed alla definizione di politiche assistenziali differenziate ed

adeguate alle richieste in costante evoluzione e cambiamento (Gensini e al, 2007). Il bisogno di sostegno è

stato, in primis, garantito tramite il sistema delle Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA) e più in generale,

delle strutture di ricovero (Pesaresi, 2002). Tali istituzioni hanno dovuto ben presto confrontarsi con una

realtà multiforme, in particolare con l’incremento del numero di domande rispetto ai posti disponibili e del

numero di ospiti clinicamente complessi (altamente comorbidi, affetti da severa disabilità funzionale o da

demenza con disturbi del comportamento) (Zanetti, Bianchetti, 2006). D’altra parte, il crescente numero di

malati cronici stabili con problemi di autosufficienza, che però non esprimevano il desiderio o la necessità di

un ricovero in struttura protetta, ha determinato la creazione di un sistema di servizi domiciliari, cioè una

risposta alternativa rispetto alla RSA (con minori costi, anche umani, e spesso con buona soddisfazione

dell’utente) (Dotti e al, 2006). Nonostante in Italia il sistema di assistenza territoriale sia partito in ritardo

rispetto ad altri Paesi Europei, soprattutto in alcune Regioni (Coleman, 1995; Marini e al, 2004), in questi

ultimi anni sono stati predisposti numerosi strumenti a livello legislativo (dall'implementazione dell’ADI

agli assegni di cura), in grado di accrescere l’offerta di questi servizi per le persone con problemi di disabilità

(Collicelli e al, 2005).

La non autosufficienza riguarda una parte rilevante della popolazione anziana italiana, anche se vi sono

alcuni segni positivi di un suo controllo (Istat, 2005): il 32% si sente fortemente vincolata da un disturbo del

cammino, e tra questi il 75,5% incontra difficoltà dovute ad ostacoli presenti nella propria abitazione. Anche

le malattie croniche e le comorbilità assumono una forte rilevanza: l'80,6% soffre infatti di più di una

malattia cronica (Censis, 2004). In particolare, più della metà (56,5%) risulta essere affetta da artrite o

Via Romanino, 1 25122 Brescia Tel. 030.3757538 r.a. Fax 030.48508 P.I. 03029260175 www.grg-bs.it

artrosi, il 39,7% da ipertensione, il 25,3% da osteoporosi ed il 13,4% da diabete mellito. Si tratta di patologie

che hanno un’importante ricaduta sull’aspetto funzionale, poiché determinano disabilità e la cui prevalenza è

aumentata negli ultimi anni (Marti e al, 2007). Ad oggi, 3/4 degli anziani italiani, in caso di malattia o di

invalidità, riceve aiuto dai figli, per il 40% dal coniuge/convivente, il 20% da altri parenti. Molto spesso si

tratta di un carico assistenziale che le famiglie faticano a sostenere; peraltro questa condizione potrebbe

peggiorare a causa degli ulteriori possibili cambiamenti della struttura famigliare (meno figli, meno

matrimoni, aumento dei nuclei monocomponenti) e della riduzione della disponibilità di personale di

assistenza a basso costo, inducendo una maggiore richiesta di aiuto pubblico (formale) per la non

autosufficienza (Censis, 2004).

L’incontro tra una realtà demografico-epidemiologica ancora in modificazione ed una risposta organizzata

anch’essa per molti aspetti alla ricerca di un equilibrio ha creato la condizione odierna. Gli elementi di

positività sono numerosi; però anche quelli critici continuano a proporsi. In questa prospettiva uno studio

approfondito della dinamica domanda-offerta, in un’area sviluppata come quella di Brescia, offre numerosi

spunti di riflessione per programmare miglioramenti del sistema di assistenza alle persone anziane fragili.

OBIETTIVI E METODI DI LAVORO

Lo studio paragona i compiti e le funzioni di RSA e Cure Domiciliari dell’A.S.L. di Brescia, presa ad

esempio per i modelli innovativi attuati negli anni recenti. L’A.S.L. di Brescia ha infatti adottato nel 1999 un

modello organizzativo per l’Area Anziani rivolto a garantire risposte qualificate ed integrate alle pluralità dei

bisogni delle persone compromesse nella loro autonomia e delle loro famiglie. Esso si basa su tre principi: 1)

la gestione integrata della rete dei servizi attivi sul territorio; 2) l’attivazione di 18 équipe territoriali

(inizialmente UVMD -Unità di Valutazione Multidimensionale-, che ora è diventata U.C.A.M. -Unità di

Continuità Assistenziale Multidisciplinare-, ad indicare come il sistema si sia evoluto ed abbia assunto un

ruolo sempre più significativo), che svolgono l’importante compito di accoglienza della richieste,

valutazione dei bisogni e di proposta dei servizi più adeguati tra quelli disponibili, assumendo il ruolo di

“facilitatrici“. Le équipe sono composte da: medico di distretto, infermiere, assistente sociale e medico di

medicina generale, con il supporto di altri specialisti quali geriatra, psicologo, fisiatra e medico palliativista;

3) elaborazione ed utilizzo di strumenti di lavoro omogenei e condivisi, come il fascicolo multidimensionale

utente, le scale di valutazione multidimensionale, la creazione del sistema informatizzato unico per l’area

anziani e la banca dati condivisa, costantemente aggiornata ed implementata da tutti gli operatori, alla quale

sono collegati anche gli erogatori accreditati di Voucher e Credit.

Il fascicolo utente, utilizzato da tutti gli operatori socio-sanitari, ed informatizzato dal 1999, permette di

rilevare la pluralità dei bisogni e di garantire risposte adeguate in rapporto alle risorse locali.


Alla luce dell’esperienza acquisita in questi ultimi anni, si è ritenuto di sviluppare altre funzioni delle

U.C.A.M., quali il ruolo di counseling e sostegno nei confronti di familiari e altre figure di riferimento delle

persone non autosufficienti. Il modello assistenziale realizzato ha permesso di far fronte al bisogno pressante

di continuità assistenziale per le persone che perdono l’autonomia, indipendentemente dal punto della rete in

cui si trovano (l’ospedale, il domicilio o altre strutture territoriali). Per continuità si intende un passaggio

rapido ed “accompagnato” da un punto ad un altro o da un livello di Cure Domiciliari ad un altro, in base ai

bisogni, spesso in rapida evoluzione.

Una specificità dell’ASL di Brescia è l’assenza di una lista d’attesa riguardante i pazienti che usufruiscono di

Cure Domiciliari. Questo fatto è determinato da precise scelte strategiche e non da basso bisogno; i modelli

di lavoro sono stati attuati con la finalità di evitare attese stressanti da parte dei cittadini, a fronte di una

situazione caratterizzata da da una pluralità di tipologie di servizi e da un tetto di spesa invalicabile.

Le strategie adottate sono:

1. Azioni informative e formative rivolte agli addetti ai lavori (équipes dell’A.S.L., medici di medicina

generale, personale addetto all’assistenza domiciliare, U.O. ospedaliere, ecc), al fine di meglio valutare la

pertinenza delle segnalazioni che giungono alle U.C.A.M.

2. La netta separazione tra gli erogatori dell’assistenza –Enti privati e articolazioni A.S.L. accreditate

ad hoc– ed i valutatori (U.C.A.M) del quadro clinico-assistenziale, al fine di individuare profili di cura-

assistenza e della relativa tipologia di assistenza domiciliare erogabile, con periodica rivalutazione.

3. L’elaborazione, la condivisione e l’attuazione di specifiche linee guida (es.: per la prevenzione ed il

trattamento delle lesioni cutanee, per la riabilitazione domiciliare, ecc.), all’interno delle quali sono state

definite le tipologie di pazienti da prendere in carico, i tempi standard della durata degli interventi con

riferimento alle patologie, le modalità di dimissione, la definizione degli obiettivi i cura.

4. L’utilizzo di un ponderato sistema di budgetizzazione per l’assegnazione a ciascun territorio di

personale, pacchetti di prestazioni acquistabili, materiale sanitario e risorse economiche finalizzate alla

remunerazione dell’assistenza domiciliare tramite Voucher e Credit. L’adeguata distribuzione delle risorse si

basa inoltre su criteri quali la popolazione assistita, la popolazione anziana, i consumi storici, la situazione di

disagio oro-geografico e viabilistico territoriale, la presenza di articolazioni A.S.L. accreditate.

5. L’attribuzione ai Distretti di responsabilità nel rispetto dei budget territoriali, attraverso indicatori e

strumenti che consentono un monitoraggio costante delle attività e del consumo delle risorse. Il secondo

livello di verifica (mensile e trimestrale) è operato in sede centrale.

Questo sistema organizzativo persegue un equilibrio fra costi e benefici, tra bisogni e risorse disponibili, che

porta a filtrare le richieste, a tarare le risposte ed a monitorare i risultati, gestendo il budget disponibile in

modo da garantire il servizio all’utenza sull’intero anno solare, per priorità di bisogni e non solo in ordine

temporale. Questo sforzo organizzativo ha dato come esito positivo che non esiste attesa per coloro che

accedono alle cure domiciliari nelle varie forme.


Per quanto riguarda l’accesso alle RSA, esiste invece una lista d’attesa motivata dal fatto che la scelta di

ricovero è una decisione che viene dettata sia dalla condizione socio-ambientale della famiglia, sia dalla

situazione di aggravamento clinico, tale da non permettere più la gestione domiciliare della persona malata.

Anche per quanto riguarda i tempi e le modalità di accesso alle RSA sono state adottate specifiche strategie

organizzative, che consentono una responsabile gestione delle priorità a fronte di un aumento della domanda

e di un’offerta vincolata dalle risorse. Per tali ragioni, la gestione razionale delle liste uniche di accesso alle

RSA, attive in 8 dei 12 Distretti ed in fase di estensione anche ai restanti 4 territori, è di primaria importanza.

Il sistema di calcolo per la collocazione delle persone in lista avviene sommando: a) il punteggio relativo alla

disabilità funzionale (massimo 50 punti); b) il punteggio socio-ambientale, legato alle risorse del contesto

familiare ed alle condizioni abitative (massimo 50 punti); c) il punteggio di anzianità di iscrizione alla lista,

pari a 0,003 punti/die dalla data della richiesta. Nelle tabelle 1a e 1b sono riportate le modalità per la

costruzione dei punteggi .

Tabella 1. Sistema di pesatura dei singoli items relativi alla disabilità funzionale (a) e sociale (b), per la costruzione

del punteggio utilizzato nelle liste d’attesa delle RSA.

a

Punteggio funzionale

VALUTAZIONE AUTOSUFFICIENZA

Dipendenza Completa

Dipendenza Grave

Dipendenza Moderata

Dipendenza Lieve Autosufficienza

Deambulazione (4) (3) (2) (1) (0) Scale (2) (1.5) (1) (0.5) (0) Trasferimento letto/sedia (2) (1.5) (1) (0.5) (0) Uso del WC (2) (1.5) (1) (0.5) (0) Continenza intestinale (2) (1.5) (1) (0.5) (0) Continenza urinaria (2) (1.5) (1) (0.5) (0) Alimentazione (4) (3) (2) (1) (0) Vestirsi (2) (1.5) (1) (0.5) (0) Igiene personale (2) (1.5) (1) (0.5) (0) Bagno/Doccia (2) (1.5) (1) (0.5) (0) DISTURBI DI COMPORTAMENTO Grave Moderato Lieve Assente Confusione (8) (5) (2) (0) Irritabilità (4) (3) (1) (0) Irrequietezza (4) (3) (1) (0) ASPETTI SENSORIALI Assente Limitata Integra Vista (6) (3) (0) Udito (4) (2) (0)


b

Punteggio sociale

ASPETTI SOCIO-AMBIENTALI Non Problematico Problematico Gravemente ProblematicoIsolamento abitazione (0) (1) (2) Stato manutenzione alloggio (0) (2) (4) Igienicità alloggio (0) (2) (4) Riscaldamento (0) (2) (4) Servizi igienici (0) (2) (4) Barriere architettoniche (0) (2) (4) Problemi economici (0) (2) (4) Gestione alimentare (0) (2) (4) Gestione della vita quotidiana (0) (3) (6) Problemi relazionali (0) (2) (4) Supporto familiare: quantità (0) (2) (4) Supporto familiare: qualità (0) (3) (6) Altro aspetto interessante, che conferma il monitoraggio costante delle UCAM sui pazienti in attesa di

ingresso in RSA, è dato dalle valutazioni e dalle rivalutazioni effettuate fra la data della domanda e la data di

ingresso; infatti ben il 44% delle persone in lista di attesa ha avuto più di una valutazione. La valutazione

multidimensionale costituisce il passaggio fondamentale per l’attribuzione dei punteggi e quindi per

l’inserimento nella lista: permette una prima classificazione nei livelli SOSIA (acronimo per “scheda di

osservazione intermedia di assistenza“) (SOSIA, 2003), previsti dalla Regione, e rappresenta un momento di

sintesi tra i bisogni dell’assistito e le offerte locali. In particolare, gli item considerati riguardano

l’autosufficienza (deambulazione, alimentazione, igiene personale) e i disturbi del comportamento

(confusione, irritabilità, irrequietezza). Viene inoltre rilevata la comorbilità, tramite il numero di patologie,

dedotto dalla scala CIRS (Parmalee et al, 1995).

Le famiglie o gli interessati presentano una sola domanda di accesso alla lista d’attesa e possono esprimere,

al momento della valutazione, più di una preferenza riguardo le eventuali strutture di destinazione, potendo

ottenere, nel tempo, anche lo spostamento verso quella maggiormente gradita. E’ così possibile rispondere

adeguatamente sia all’urgenza del bisogno residenziale, sia al desiderio di essere ospitati nella RSA più

vicina alla propria famiglia. La valutazione è effettuata dal personale della RSA per i pazienti ricoverati nelle

strutture protette, e dalle equipe multidisciplinari dell’A.S.L. per i malati assistiti al domicilio e per le

richieste di accesso alle RSA.

RISULTATI Dati epidemiologici L ’ASL di Brescia è composta da 164 Comuni articolati in 12 Distretti, organizzati in 6 Aree Gestionali.

Il totale della popolazione assistita, per l’anno 2006, è stato di 1.093.708 individui. Di questi 199.662 (pari al

18.2%) superano i 64 anni e i maschi rappresentano il 40%. Gli over 74 sono 91.322 e la distribuzione per


sesso rispecchia quella precedente (66% femmine). La struttura del campione riflette ancora una volta la

longevità delle donne rispetto agli uomini (Tabella 2).

Tabella 2. Distribuzione della popolazione assistita per sesso e per età nell’ASL di Brescia (2006).

Femmine (%)*

Maschi (%)*

Totale (%)**

> 64 aa

118.976 (60%)

80.686 (40%)

199.662 (18.2%)

> 74aa

60.650 (66%)

30.672 (34%)

91.322 (8%)

(*) Percentuale dei due sessi

(**) Percentuale del gruppo di età sul totale della popolazione

L’utilizzazione della rete d’offerta La rete dei servizi offerti dalla Azienda Sanitaria Locale di Brescia è complessa e ricca: consta infatti di 85

Residenze Sanitarie Assistenziali accreditate, in grado di fornire 5989 posti letto, dei quali 205 per pazienti

affetti da Malattia di Alzheimer e 39 per pazienti in stato di coma vegetativo (si ampliano a 6393 se si

considerano anche i posti letto solo autorizzati); 4 strutture di Riabilitazione; 2 Hospice Residenziali con 16

posti letto; 43 Centri Diurni Integrati (destinati a diventare 45 nel 2007) per un totale di 801 posti. L’ASL

inoltre è responsabile del funzionamento delle Cure Domiciliari, erogate attraverso 18 enti accreditati esterni

e 6 articolazioni distrettuali A.S.L. per i Voucher Socio-Sanitari e Credit.

Il Voucher Socio-Sanitario è stato introdotto dal luglio 2003 e dall’aprile 2005 il sistema credit, mentre

l’assistenza estemporanea e l’ADI tradizionale sono attive da anni.

La percentuale degli assistiti dalle Cure Domiciliari nel 2006 è dell’1.08% (11.767 cittadini) sul totale della

popolazione dell’ASL. Di questi, gli over 74 rappresentano la maggiore parte; il rapporto tra femmine e

maschi è nettamente a favore delle prime ((6.001 donne, 2.551 uomini; 3:1) (Figura 1). Il dato ha una duplice

spiegazione: con l’avanzare dell’età, infatti, aumenta il numero delle donne per un fenomeno epidemiologico

noto (maggiore mortalità maschile); inoltre la maggior parte delle donne anziane vive sola, per cui sono

proprio le donne che quando sperimentano un’iniziale perdita dell’autosufficienza diventano fruitrici

privilegiate delle cure domiciliari.


Figura 1. Numero degli assistiti al domicilio dalle cure domiciliari, suddivisi per fasce di età e sesso

33 42 150 196436 481

1.006871

6.001

2.551

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

0-14 15-44 45-64 65-74 >75fasce di età

FemmineMaschi

Il paziente assistito al domicilio può ricevere più tipologie di prestazioni; in base alle diverse necessità e al

variare dei bisogni, le UCAM garantiscono la rivalutazione del pacchetto dei servizi di assistenza e la sua

eventuale modifica, senza interruzione delle prestazioni stesse. La maggior parte dell’assistenza fornita è di

tipo estemporaneo (senza piano di intervento specifico): 9.132 pazienti ne hanno fruito nel 2006. Il sistema

dei Voucher Socio-Sanitari ha permesso invece di curare 2.633 persone, suddivise in 3 profili in base alle

necessità assistenziali. 1.729 cittadini sono stati serviti dall’ADI tradizionale (attività che richiede un piano

di intervento con un valore economico inferiore sia al Voucher che al Credit), mentre 1.573 pazienti hanno

usufruito dei Credit. Tale prestazione prevede interventi solo sanitari e/o riabilitativi al domicilio, ad

intensità più bassa del Voucher. Anche il Credit si articola su 3 livelli di assistenza. Sia per il Voucher che

per il Credit, come per l’ADI, viene predisposto un Piano Individualizzato di Assistenza (PAI).

I pazienti possono avvalersi, nel tempo, di varie tipologie di prestazioni grazie alla flessibilità dei servizi

dell’ASL, che sanno cogliere con rapidità i mutamenti delle esigenze del malato. Nel 2006, infatti, 2.858

assistiti hanno fruito con continuità di più di una tipologia di assistenza (Tabella 3).


Tabella 3. Pazienti suddivisi per numero di prestazioni domiciliari, con piani di intervento specifici,

usufruite nel 2006.

Numero di prestazioni

1

2

3

4

5

6

Numero di pazienti

3.076

1.796

756

236

65

5

A completamento del “profilo” tracciato del paziente curato a domicilio va precisato che ben il 61% degli

assistiti ha avuto necessità di medicazioni o bendaggi per lesioni, il 10% di nutrizione artificiale ed il 3% di

ossigenoterapia. Se si considera, inoltre, che il 61% è riconosciuto invalido al 100%, emerge la complessità

del quadro dei fruitori delle cure domiciliari. Una riflessione particolare meritano le medicazioni per lesioni;

dovrà infatti essere posta maggiore attenzione alla modalità di assistenza durante la degenza ospedaliera,

perché fonte delle lesioni che poi vengono riscontrate nel corso delle cure domiciliari.

E’ interessante analizzare infine l’evoluzione delle condizioni di autosufficienza dei pazienti in Cure

Domiciliari, prendendo in considerazione le valutazioni effettuate con la Scala di Barthel dal 1° gennaio

2004 al 31 dicembre 2006. Si mette in evidenza come i pazienti in condizioni di grave o completa

dipendenza sono passati dal 54,7% al 60%, a fronte della riduzione dal 13,82% al 11,03% delle persone

quasi autosufficienti o autosufficienti (Tabella 4). Il dato dimostra l’aggravamento delle condizioni di

autosufficienza avvenuto nel corso dei tre anni e come siano opportune strategie organizzative, che orientano

la priorità di presa in carico domiciliare per livelli di gravità.

Tabella 4: Evoluzione delle condizioni di autosufficienza dei pazienti in Cure Domiciliari dal gennaio

2004 al dicembre 2006, valutata tramite la Scala Barthel.

Indice di Barthel Pazienti al gennaio 2004 Pazienti al dicembre 2006

dipendenza completa 39,39 % 43,33 %

dipendenza grave 15,31 % 16,75 %

dipendenza moderata 17,26 % 16,05 %

dipendenza lieve 14,22 % 12,84 %

quasi autosufficiente 8,49 % 7,92 %

Autosufficiente 5,33 % 3,11 %


L’attenzione alla persona richiede, oltre alla valutazione delle condizioni oggettive, anche una valutazione

del grado di soddisfazione, cioè l’anello di congiunzione tra l’impegno di chi organizza e presta un servizio,

ed il fruitore nella sua variabilità. A tal fine l’ASL rileva la Customer Satisfaction dei pazienti fruitori di

Voucher socio-sanitario. I risultati dell’indagine del 2006 evidenziano che il 95% degli assistiti si dichiara

soddisfatto. Risultano peraltro di particolare significato alcune tipologia di risposte al questionario, poiché

restituiscono informazioni circa la visione degli utenti sull’organizzazione del servizio. Il 90% ritiene che

l’operatore domiciliare sia stato di aiuto nel fornire informazioni sui servizi disponibili in risposta ai suoi

bisogni, mentre il 91% valuta il servizio tempestivo e capace di affrontare i problemi più importanti emersi

nel periodo di assistenza. Inoltre, il 67% dei pazienti ritiene che, in assenza del servizio cure domiciliari,

avrebbe dovuto lasciare il proprio domicilio, individuando nell’ospedale il luogo in cui avrebbe dovuto

ricevere le cure. Infine, ben il 74% dei pazienti ritiene non esistano necessità di interventi migliorativi sul

servizio; per quanto riguarda il restante 26% la richiesta di miglioramento è inerente l’intervento del medico

di medicina generale.

Le RSA dell’ASL offrono in totale 5.989 posti letto accreditati e a contratto. Nel 2006 si sono prese cura di

8.243 pazienti, di cui 6.347 donne (77%).

Tale turn-over è determinato in modo prioritario dai tre fattori:

- decessi 25%;

- dimissioni con rientro a domicilio 5,5%;

- trasferimento ad altra struttura, fra cui anche altre RSA 5%.

Un aspetto importante del sistema RSA riguarda le liste di accesso. I dati riportati in tabella 5, mostrano

come negli ultimi 6 anni ci sia stato un trend di crescita della domanda di ricovero: da 718 a 1974 persone

nel periodo compreso tra il 2000 ed il 2006. Inoltre il tempo medio d’attesa per l’accesso alle RSA è

aumentato da 44 giorni (dicembre 1999) a 117 giorni (gennaio 2007).

Tabella 5. Numero di persone in lista di attesa per l’accesso in RSA dal 2000 al 2006.

Anno 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

totale persone

in lista di attesa 718 935 1.262 1.476 1.479 1.644 1.974

Questi dati sembrano apparentemente preoccupanti; tuttavia la tabella 6 mostra come i tempi medi di attesa

relativi all’anno 2006 sono inferiori a 90 giorni per il 67% delle persone; inoltre, il 41% attende 30 giorni ed

il 6% solo 3 giorni dalla data della richiesta.


Tabella 6. Tempo di attesa e percentuale di inserimento in RSA tramite lista di accesso (riferito agli 8

territori con lista unica, 2006).

Tempo d'attesa (giorni)

% cumulativa di pazienti

< 3 6,3%

< 30 41,0%

< 90 66,9%

< 180 82,4%

< 360 92,8%

Di fronte a situazione gravi, e riconosciute tali dall’ASL, il sistema adottato realizza corsie preferenziali che

permettono di rispondere in tempi rapidi alla domanda. Si determinano così tempi di attesa medi minori per

gli anziani in lista caratterizzati da maggiore gravità alla valutazione socio-sanitaria: i giorni intercorrenti tra

la data della domanda presentata alla U.C.A.M. ed il momento in cui avviene l’inserimento in RSA è infatti

nettamente inferiore per i pazienti maggiormente compromessi (punteggio medio sanitario e sociale) (tabella

7).

Tabella 7. Numero di giorni di attesa dalla data della domanda all’inserimento in RSA in base al

punteggio ottenuto alla valutazione socio sanitaria.

Numero giorni intercorrenti dalla data della domanda alla data di inserimento in RSA

Media punteggio sanitario

Media punteggio

sociale

Media punteggio totale

(sanitario+sociale) entro 3 giorni 28,22 25,85 54,07

da 4 a 30 giorni 28,31 22,69 51,00 da 31 a 90 giorni 26,39 22,19 48,58

da 91 a 180 giorni 23,16 20,56 43,71 da 181 a 360 giorni 23,00 17,28 40,28

oltre 360 giorni 18,59 17,48 36,06


Il quadro complessivo della condizione di bisogno in RSA si evince anche analizzando l’evoluzione nel

tempo delle condizioni di salute degli ospiti delle RSA attraverso le schede S.O.S.I.A (dal 1° gennaio 2004 al

31 dicembre 2006). Dall’analisi emerge che gli ospiti in classe 1 passano dal 26,61% al 29,49%, così come

gli ospiti in classe 3 passano dal 28,47 % al 32,82 %; gli ospiti in classe 6 cambiano invece dal 9,05% al

2,73 % e quelli in classe 8 dall’ 8,16% al 6,62 % (Tabella 8). Si è assistito, quindi, nel corso di tre anni, ad un

rilevante peggioramento delle condizioni cliniche degli anziani che afferiscono alle RSA dell’ASL di

Brescia.

Tabella 8: Evoluzione delle condizioni di salute degli ospiti in RSA analizzate attraverso la suddivisione in

classi di gravità della Scheda SOSIA.

Classe SOSIA Pazienti al gennaio 2004 Pazienti al dicembre 2006

Classe 1 26,61 % 29,49 %

Classe 2 4,13 % 3,53 %

Classe 3 28,47 % 32,82 %

Classe 4 3,85 % 3,63 %

Classe 5 4,84 % 5,71 %

Classe 6 9,05 % 2,73 %

Classe 7 14,88 % 15,46 %

Classe 8 8,16 % 6,62 %

La rete locale si compone anche di altre unità di offerta, come i CDI (Centri Diurni Integrati), che, passando

da 39 unità del 2005 a 43 nel 2006, sono stati in grado di rispondere ad alcuni bisogni degli anziani e delle

loro famiglie, riducendo di conseguenza il numero di richieste di assistenza a casa ed anche di ricovero in

RSA. Questa tipologia di servizio è attiva in media per 6 giorni la settimana, per almeno 8 ore al giorno, ed

ha permesso di assistere 1094 persone nel corso del 2006, contro le 706 del 2005.

Infine, nella rete si deve menzionare il servizio di assistenza ai soggetti in stato vegetativo persistente che,

avvalendosi di 19 RSA accreditate per un totale di 39 posti letto (nel corso del 2006), si prefigge l’obiettivo

di garantire un’adeguata e dignitosa assistenza al malato dopo la dimissione dall’ospedale per acuti.

Confronto tra RSA e Cure domiciliari


Nel corso dello studio sono stati confrontati i dati relativi all’autosufficienza della popolazione seguita dalle

Cure Domiciliari con quelli dei pazienti in RSA. La differenza tra i due gruppi non è statisticamente

significativa; infatti i pazienti a casa risultano gravemente compromessi nella deambulazione,

nell’alimentazione e nell’igiene personale rispettivamente per il 43%, 29% e 53%, versus il 46%, 22% e 60%

dei degenti delle RSA (Figura 2a e 2b). I dati dimostrano come la dipendenza completa nelle principali

BADL (Basic Activities of Daily Living) non sia un fattore discriminante per la possibilità di gestione

domiciliare del paziente anziano fragile.

Figura 2: Confronto tra il grado di dipendenza in RSA (a) e nelle cure domiciliari (b).

a

0

10

20

30

40

50

60

70

Deambulazione Alimentazione Igiene

% d

i paz

ient

i CompletaGraveModerataLieve Autosufficiente


b

0

10

20

30

40

50

60

Deambulazione Alimentazione Igiene

% p

azie

nti Completa

GraveModerataLieve Autosufficiente

I pazienti seguiti dalle cure domiciliari presentano, inoltre, un grado di comorbilità in gran parte

sovrapponibile a quello dei ricoverati in RSA. Infatti, la percentuale dei malati affetti da 2 a 7 patologie

croniche, rilevata attraverso la scala CIRS, sul totale degli assistiti seguiti al domicilio, non si discosta in

modo significativo da quella dei pazienti residenti in RSA (77% versus 74%). Solo i pazienti con maggiore

comorbilità (numero di patologie croniche superiore a 8) vengono più frequentemente assistiti in RSA in

confronto con il domicilio (23% versus 13%) (Figura 3).

Figura 3: Livello di comorbilità negli ospiti delle RSA rispetto agli assistiti dalle cure domiciliari.

2%

74%

23%

9%

77%

13%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

1 pat. Da 2 a 7 pat. > di 8 pat.

Numero di patologie concomitanti

% p

azie

nti

RSAADI


I pazienti cognitivamente compromessi ed affetti da disturbi del comportamento (BPSD: Behavioral and

Psychological Symptoms of Dementia) sono presenti nelle RSA in percentuale elevata (86%). Tra questi, il

43% presenta BPSD di grado severo: 64% confusione, 33% irritabilità, 26% irrequietezza. Al domicilio i

BPSD di grado moderato-severo sono comunque presenti, anche se in percentuali significativamente

inferiori: 22% confusione, 9% irritabilità, 10% irrequietezza (Figura 4).

Figura 4: Prevalenza dei disturbi del comportamento negli ospiti delle RSA rispetto agli assistiti dalle cure

domiciliari.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

ADI RSA ADI RSA ADI RSA ADI RSA

grave moderato lieve assente

% d

ei p

azie

nti

ConfusioneIrritabilitàIrrequietezza


DISCUSSIONE

L’ASL di Brescia assiste una popolazione anziana numerosa (il 20% dei cittadini è composto da ultra

65enni), di sesso prevalentemente femminile. Il numero di assistiti dalle cure domiciliari è circa l’1% (n.

11.767) sul totale della popolazione dell’ASL, dato che risulta interessante se paragonato al numero delle

persone seguite a casa nella Regione Lombardia nel 2003, che non superava le 45.000 unità (Collicelli et al,

2005). Ciò potrebbe indicare che l’ASL di Brescia ha un “carico” assistenziale notevole legato alla

particolare caratteristica epidemiologica della popolazione; oppure, che il sistema è stato in grado, negli

ultimi anni, di aumentare la propria capacità di risposta alla richiesta di servizi territoriali. Peraltro, il numero

di pazienti che è seguito a casa è superiore a quelli curati in RSA nel corso dello stesso anno solare: circa

12.000 contro 8.000. La flessibilità ed adattabilità dei servizi domiciliari si evince anche dal numero e dalla

tipologia di prestazioni erogate nel corso dell’anno. Il fatto che circa un terzo dei pazienti abbia usufruito di

più di una tipologia di assistenza è indicativo di un sistema in grado di valutare i bisogni nel tempo,

riducendo l’inappropriatezza degli interventi e quindi lo spreco di risorse (Zanetti, Bianchetti, 2006)

(Bellelli, 2003). Al di sopra di ogni considerazione vi è la realtà del profondo cambiamento del bisogno

avvenuto in questi anni, come testimoniato dal aggravamento delle condizioni degli anziani sia all’interno

dell’assistenza domiciliare sia nelle RSA. Fino a quando il fenomeno continuerà ad aggravarsi? Quali

conseguenze avrà sul futuro dei servizi? Come si organizzerà la risposta informale che in questi anni –

tramite l’intervento non programmato di molte migliaia di lavoratrici straniere- ha sostenuto una porzione

rilevante del carico assistenziale? Oggi non siamo in grado di rispondere a questi interrogativi, che

rimangono componenti rilevanti di uno scenario incerto.

Dal confronto dei dati fra cure domiciliari ed RSA emergono alcune considerazioni: le prime sono in grado

di occuparsi degli anziani con una gravità clinico-assistenziale moderata (che sono circa il 75% circa dei

malati seguiti al domicilio). Sembrerebbe quindi che il sistema territoriale sia in grado di curare persone con

molte malattie croniche, ma stabili nel tempo (poche riacutizzazioni), e non i malati con eventi acuti

frequenti che richiedono invece un ambiente a maggiore intensività clinico-assistenziale, come la RSA.

Un dato interessante riguarda il grado di autosufficienza, mediamente non differente nei due gruppi. Un

punto di analisi per il futuro sarà quello di valutare se l’attuale tipologia di assistenza offerta dalle cure

domiciliari potrà risultare ancora efficace, e per quale tipologia di cittadini, prevedendo un ulteriore

aggravamento della condizione di autonomia delle persone anziane a fronte del progressivo allungamento

della vita. Un altro punto riguarda la rilevazione di eventuali ricadute negative, a lungo termine, sul malato

(inadeguata assistenza), determinate da squilibri del sistema familiare per conflittualità, disagio, stress ed

eventuali malattie del caregiver principale.


Il servizio territoriale riesce anche a farsi carico di malati affetti da demenza che, oltre a presentare problemi

di autosufficienza, hanno disturbi del comportamento. Tuttavia, i dati riguardanti il grado di gravità dei

BPSD mostrano come i malati affetti da demenza al domicilio siano caratterizzati da minore gravità dei

disturbi, tali da non scardinare le capacità di cura e supervisione del sistema di assistenza e della famiglia. I

pazienti affetti da demenza e BPSD di grado severo, invece, hanno maggiore probabilità di essere ricoverati

precocemente in RSA, in quanto il carico e lo stress assistenziale, protratti nel tempo, gravano pesantemente

sul sistema di cura formale ed informale al domicilio (Rozzini e al, 2006).

Le cure domiciliari ritardano il ricovero in RSA perché forniscono alcuni supporti medici, infermieristici,

riabilitativi e possono anche alleggerire lo stress del familiare, spesso fattore di istituzionalizzazione precoce

(Marini e al, 2004). Tuttavia, oltre un determinato livello di gravità globale, l’assistenza domiciliare non è

verosimilmente più in grado di supportare la famiglia, che ricorre alla RSA. Questa ipotesi resta ancora da

dimostrare appieno: esistono altri fattori che portano ad un differente percorso di cura, in malati con

decadimento funzionale pressoché sovrapponibile? Quale dei due servizi è il più appropriato per uno

specifico anziano?

Tra le possibili risposte a queste domande, una serie di fattori devono essere valutati: per primo, il ruolo

decisionale del paziente sulla scelta del tipo di assistenza. Non sempre, in passato, la persona malata ha

potuto determinare il proprio percorso di cura (domicilio versus RSA), per l’esiguità delle alternative

disponibili. L’evoluzione della rete dei servizi dovrebbe quindi indurre gli operatori socio-sanitari a dare

maggiore spazio alle scelte del malato, almeno tanto quanto quello garantito ai bisogni e alle preferenze delle

famiglie (Trabucchi e Vanara, 2006). Queste ultime infatti esprimono opzioni anche in base a fattori non

clinici, quali le risorse economiche, il numero dei familiari, le dinamiche psicologiche, la loro disponibilità e

le scelte religiose o etiche di fondo, che sono diverse da un nucleo familiare all’altro.

Anche l’andamento delle liste di accesso in RSA degli ultimi 6 anni rispecchia l’evoluzione della

popolazione anziana: è infatti aumentata la richiesta di ricovero e si è triplicato il tempo di attesa. Il dato

potrebbe in parte essere spiegato dalla progressiva legalizzazione delle badanti, che ha comportato un

aumento dei costi diretti a carico delle famiglie, alcune delle quali hanno quindi preferito, anche per motivi

economici, ricoverare il proprio congiunto in RSA.

Si deve infine ricordare che tutti gli aspetti trattati in questo articolo potranno essere ulteriormente

approfonditi attraverso la disponibilità di dati ottenuti da una versione aggiornata del sistema informatico

dell’ASL di Brescia in vigore dal 2007 (e che quindi dal prossimo anno fornirà i nuovi dati).

CONCLUSIONI


Lo studio dimostra che, nell’ASL di Brescia, le cure domiciliari e le RSA fanno fronte ai bisogni sempre

crescenti dei cittadini anziani, anche se i dati riguardanti la diffusione dei vari servizi sono ancora

significativamente inferiori a quelli di altri Paesi Europei (Stuart e al, 2006). I risultati relativi

all’autosufficienza ed alla comorbilità mostrano solo lievi differenze a livello assistenziale tra i due gruppi,

ponendo quindi di fronte all’interrogativo sulle loro reali capacità di rispondere in modo selettivo ai bisogni

dei cittadini anziani.

Per rispondere in modo adeguato sia al numero elevato di persone che perdono l’autonomia, sia alla pluralità

dei loro bisogni, è sempre più necessario avere la disponibilità di reti complesse ed articolate. Infatti, di

fronte a situazioni di maggiore necessità, il sistema adottato nell’ASL di Brescia risponde in tempi

mediamente rapidi alla richiesta, sia per le Cure Domiciliari (per le quali non esiste lista di attesa), sia per le

RSA, nonostante una limitazione oggettiva di posti letto.

L’attuale gestione del sistema a rete ha permesso, in questi ultimi 8 anni, di ottenere un uso sinergico delle

risorse. Ciò sì è potuto realizzare anche attraverso le U.C.A.M., che sono diventate porta unica di accesso

alla rete, garanti della continuità assistenziale. La costante formazione degli operatori ed il potenziamento del

ruolo loro attribuito ha portato ad una più efficiente ed efficace gestione del malato e della sua famiglia, con

risposte più adeguate ai bisogni sociali e sanitari (come, ad esempio, la valutazione per il piano di cura a

domicilio e la tempestività delle risposte, in generale entro 3-5 giorni lavorativi).

Nel lavoro non sono stati rilevati gli outcome dei servizi, sia per l’oggettiva difficoltà di questa operazione

sia perché il livello di utilizzazione dei servizi stessi rappresenta di per se una misura di risultato; non vi è

dubbio però che nel prossimo futuro sarà necessario identificare e rilevare i risultati ottenuti dai singoli

servizi, per verificarne l’adeguatezza. Infatti è già in programma un sistema di rilevazione, con particolare

riferimento alle cure domiciliari. Tanto più si amplia l’offerta, per incontrare una domanda multiforme, tanto

più bisogna verificare se l’incontro avviene con reciproca soddisfazione, cioè permettendo a chi presta il

servizio di agire nel modo più consono alle proprie potenzialità e a chi riceve il servizio di trarne il massimo

dei vantaggi possibili.

Il futuro imporrà di ricercare e sperimentare nuove risposte al crescente bisogno di cura della popolazione

anziana: ad esempio, promuovere i rapporti di collaborazione tra gli ospedali e la rete territoriale; educare le

famiglie all’assistenza di un anziano fragile; sostenere e guidare l’associazionismo, affinché le sue risorse

vengano impiegate proficuamente nella rete istituzionale; ideare nuovi servizi tesi a contenere la solitudine

della persona anziana; definire servizi di prestazione low-cost sempre più conformi alle esigenze e alle

aspettative della popolazione; e molto altro che un ricco tessuto culturale e sociale sarà in grado di suggerire

al fine di precise sperimentazioni.


Certamente non sarà un compito facile, ma il progressivo miglioramento dei servizi, come è avvenuto in

questi anni, farà compiere ulteriori significativi passi in avanti, che nel loro insieme costituiscono una strada

di progresso per le persone che hanno bisogno. La metodologia adottata permette di confrontarsi, ogni

giorno, con la disponibilità delle risorse umane e finanziarie, evitando la progettazione di grandi piani

irrealizzabili e attenendosi invece alla realistica soddisfazione del bisogno corrente. Possiamo ritenere che

questa scelta dei “piccoli passi”, fortemente governata, ma allo stesso tempo in grado di suscitare le energie

spontanee presenti nel tessuto sociale, rappresenti una scelta vincente per il prossimo futuro? Fino a quando

la limitazione delle risorse, in atto da qualche anno, potrà essere bilanciata da interventi di razionalizzazione,

senza produrre un abbassamento assistenziale della qualità e quantità dei servizi? L’ottimismo che

caratterizza chi lavora in questo ambito –frutto di mille difficoltà affrontate e superate- porterebbe a guardare

con serenità al futuro, perché le dinamiche sociali hanno permesso negli anni recenti enormi progressi,

smentendo le visioni più catastrofiche.

Sarebbe infine interessante verificare se le indicazioni contenute in questo lavoro verranno adottate su una

scala più ampia, permettendo un progresso diffuso dei servizi all’anziano sia in aree che già hanno un buon

livello organizzativo, sia in quelle figure prive di servizi e quindi più libere nell’iniziare la strutturazione di

un sistema aperto, elastico, efficiente.

In conclusione: è difficile rispondere all’interrogativo, contenuto nel titolo, se la risposta a Brescia è

adeguata al bisogno delle persone anziane fragili. Forse l’adeguatezza è irraggiungibile in un sistema in forte

movimento; però ci si può avvicinare ogni giorno di più attraverso un sistema che, tra l’altro, permette agli

operatori di essere sempre più soddisfatti del proprio impegno e delle propria professione e permette alle

famiglie di non sentirsi abbandonate nei momenti di difficoltà.

BIBLIOGRAFIA

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