La qualità dell'assistenza nelle cure di fine vita

‐ i dati della Toscana ‐

Francesca Collini, Sara D’Arienzo, Vieri Lastrucci (UNIFI), Silvia Forni, Alfredo Zuppiroli, Andrea Vannucci

Agenzia regionale di sanità della Toscana

Confronto su alcuni aspetti delle cure di fine vita tratti dalle indagini                                       dell’ARS Toscana e dell’ASSR Emilia‐Romagna 

18 luglio 2017 ‐ Villa La Quiete, Sala Rita Dioguardi

Oncologia maggiori ricerche ed esperienze 

IL CONTESTO ‐ CLINICO

Malattie croniche  poche esperienze

prevedibilità del decorso clinico

facile capire il limite delle cure “tradizionali”

iniziare con chiarezza cure di fine vita

lento degradare delle funzionalità

picchi di riacutizzazioni

difficile individuare il momento di vicinanza alla terminalità

resistenze di natura culturale

Delibera 199/2014 modello assistenziale della rete di Cure Palliative

Consiglio sanitario approvato doc 2014 “Pianificazione anticipata e condivisa delle cure. Le insufficienze d’organo end‐stage”

IL CONTESTO ‐ NORMATIVO

..in attuazione della Legge 38/2010 la Regione Toscana:

18 hospice in Toscana + 1 pediatrico

11 1111

111111

1133

11

11

11 11

1111

1111

11

Garantire percorsi assistenziali                 che permettano l’individuazionee la presa in cura precocedi qualsiasi malattia                                   cronica a prognosi infausta,                                    consentendola continuità assistenziale,                                             una pianificazione anticipata delle cure  e la migliore qualità della vita

La sfida per il Sistema Sanitario

ARS propone un set di indicatori di monitoraggio ed esito come adeguati strumenti di governanceclinica per la Rete delle 

Cure palliative

www.ars.toscana.it

pp

Gli indicatori (1/2)

accessi all’Hospice nell’ultimo anno vita9.

accessi all’Hospice nell’ultimo mese di vita8.

accessi all’Hospice negli ultimi 7 giorni di vita 7.

decesso in ospedale 6.

Hospice e luogo del decesso

interventi di supporto vitale intensivo nell’ultimo mese di vita 5.

terapia intensiva nell’ultimo mese di vita4.

Intensità delle cure nel fine vita 

ricoveri nell’ultimo mese di vita3.

accessi al pronto soccorso senza esito di ricovero nell’ultimo mese di vita2.

accessi al pronto soccorso nell’ultimo mese di vita1.

Pronto Soccorso e Ospedale

Gli indicatori (2/2)

utilizzo di prestazioni domiciliari (ADI) nell’ultimo mese di vita 10.

utilizzo di farmaci oppioidi a domicilio nell’ultimo mese di vita12.

radioterapia nell’ultimo mese di vita11.

nuovo regime chemioterapico negli ultimi 14/30 giorni di vita10.

Ulteriori indicatori…

Metodi: fonte dati e albero di selezione

FONTE DATI ‐ Flussi informativi correnti del SSR

Anagrafe assistiti

Schede di morte Informatizzate (ISM)

Schede di dimissione ospedaliera (SDO)

Pronto soccorso (EMUR)

Hospice (HSP)

Assistenza domiciliare (ADI)

Prestazioni specialistiche ambulatoriali (SPA)

Farmaci (FED e SPF)

Decessi nel 2015

45.428

Residenti toscani di età ≥ 18 anni

Traumatismi in ospedale e in PS

3630 soggetti

Selezione di Tumori, BPCO e SC

18601 soggetti

Infarto Miocardico Acuto

1048 soggetti

41%

Caratteristiche della popolazione

Tumori  52% M

Malattie Croniche  51,6% F

Tumori + Malattie Croniche  67% M

Classi di età

Charlson Index

Indicatori: PS nell’ultimo mese di vita

ER 54%ER 54%

Età più giovani 

>= 3 comorbidità

accessi area costiera e sud‐estDifferenza statisticamente significativa

Indicatori: PS nell’ultimo mese di vita

Età più giovani 

>= 3 comorbidità

accessi area costiera e sud‐estDifferenza statisticamente significativa

ER 54%ER 54%

Indicatori: Ospedale nell’ultimo mese di vita

Età più giovani 

>=3 comorbidità

accessi area costiera e sud‐est

Differenza statisticamente significativa

ER 74%ER 74%

Costo dei ricoveri in ospedale

Ricoveri in ospedale, costo totale

0

5000000

10000000

15000000

20000000

25000000

30000000

35000000

40000000

45000000

12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

mesi dal decesso

Costo totale (m

ilion

i €)

Tumori Croniche Tumori+Croniche

Ricoveri in ospedale, costo procapite

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

5000

12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

mesi dal decesso

Costo procap

ite (m

ille €)

Tumori Croniche Tumori+Croniche

25 milioni

42 milioni

14 milioni

4.400,00

Indicatori: Intensità delle cure, ultimo mese di vita

Età più giovani 

< 3 comorbidità

accessi area costiera e sud‐est

Maschi 

Titolo studio elevato 

Differenza statisticamente significativa

ER 5%ER 5%

Indicatori: Intensità delle cure, ultimo mese di vita

Età più giovani 

< 3 comorbidità

accessi area costiera e sud‐est

Maschi 

Titolo studio elevato 

Focus su % trasfusioni sul totale degli interventi per supporto vitale intensivo

Indicatori: luogo del decesso

Età più giovani 

>= 3 comorbidità

Maschi 

Differenza statisticamente significativa

ER 48,3%ER 48,3%

Indicatori: Hospice

Età più giovani 

Femmine (T e T+C)

Tumori: variabilitàtra le zone

11 11111111

11

1122

11

11

11 11

1111111

111

Differenza statisticamente significativa

ER 28,9%ER 28,9%

Indicatori: Hospice e luogo del decesso

Quando avviene il primo accesso in Hospice?

Percentuale di pazienti che hanno effettuato una seduta di radio nell'ultimo mese di vita

4,0

2,7

3,6

Tumore Tumore+ Cronica  Totale

Percentuale di pazienti che hanno effettuato una nuova seduta di chemio nell'ultimo mese di vita

4,6

2,1

3,8

Tumore Tumore+ Cronica  Totale

Ulteriori Indicatori: Chemioterapia e Radioterapia nell’ultimo mese di vita

ER 2,8%ER 2,8%

Percentuale di pazienti che utilizzano farmaci oppioidi a domicilio nell’ultimo mese di vita

20,5

6,4

18,4

13,1

Tumore Cronica Tumore+ Cronica  Totale

Ulteriori Indicatori: farmaci oppioidi a domicilio nell’ultimo mese di vita

ER 52,7%ER 52,7%

Ulteriori Indicatori: ADI nell’ultimo mese di vita

ER 43,8%ER 43,8%

Percentuale di pazienti che effettuano prestazioni domiciliari (ADI) nell’ultimo mese di vita 

20,7

1,0

13,0

9,4

Tumore Cronica Tumore+ Cronica  Totale

Ricorso alle cure palliative                           Toscana

72 73 6881

64 64 62 6983

74 71 64 71

12 17

3

18

1810

65

16

121 12

11

63

4

0

76 15 3

0

2

09 4

10 726

011

19 17 23

112

2815 14

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

M e C

Lucca

Pistoi

a

Prato

Pisa

Livorn

o

Siena

Arezz

o

Gross

eto

Firen

ze

Empo

liVia

reggio

Tosca

na

Nessuna cura palliativa Solo Hospice ADI+Hospice Solo ADI

Ricorso alle cure palliative                           Toscana vs Emilia Romagna

70,9

40,3

11,1

16

4,3

12,9

13,8

30,9

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Toscana Emilia Romagna

Nessuna cura palliativa Solo Hospice ADI+Hospice Solo ADI

Incide lo status socio‐economico e il livello ecologico dei pazienti nella 

qualità delle cure? 

Incide lo status socio‐economico e il livello ecologico dei pazienti nella qualità delle cure? 

Selezione di Tumori, BPCO e SC

18601 soggetti

Lo status socio‐economico dei pazienti toscani

Categorizzato in basso/medio/alto

Il livello ecologico dei pazienti toscani

Classificazione IRPET

I livello ecologico dei pazienti toscani

Il livello ecologico dei pazienti toscani

HHHHHH

HH HHHH

HHHH

HHHH

HHHH

HH

HHHH

HH

HH

Incide lo status socio‐economico                        dei pazienti nella qualità delle cure? 

10,7%

1,2%

8,8%

0,6%

9,2%

0,8%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%

ADI ultimo mese

Radio ultimi 14 giorni

AltoMedioBasso

Incide il livello ecologico                                dei pazienti nella qualità delle cure? 

9,8%

9,3%

46,9%

75,7%

2,5%

11,6%

8,7%

42,1%

73,3%

2,4%

7,8%

5,7%

43,7%

75,0%

1,9%

4,2%

6,2%

41,1%

74,2%

1,7%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

ADI ultimo mese

Hospice ultimo mese

Decesso in Osp

Ospedalizzazione

Accesso PS 

Interne fragiliInterneCinturaPolo