ASPETTI PSICOLOGICI NEL TRATTAMENTO DEL PAZIENTE A FINE VITA

Dott.ssa Arianna Cosmelli

Psicologa Psicoterapeuta

PROGRAMMA

Comunicazione

Consenso informato: dal paternalismo all’autonomia

Palliazione

Medical Futility nel fine vita

La morte e il morire

Umanizzare i percorsi del morire

ASPETTI SOCIALI NELLA COMUNICAZIONE COL PAZIENTE

Istituzionalizzazione del sapere medico

Asimmetricità

Ridotto contatto 

Specializzazione del sapere medico

Impersonalità delle strutture ospedaliere e burocratizzazione

Compliance

RAPPORTO COMUNICATIVO

Interazione tra  due repertori

Codici dei diritti dei malati

Consenso informato

COMUNICAZIONE DELLA VERITÀ

Riferimenti da prendere in considerazione

1. Psicologia del malato2. Decorso della malattia

3. Doveri non ancora compiuti dal paziente

VALORI ETICI DELLA MEDICINA PALLIATIVA

Le cure palliative sono quelle destinate a migliorare la qualità della vita del paziente ma che non agiscono sul controllo del processo evolutivo 

della malattia. Le cure palliative non accelerano né ritardano la morte; provvedono al sollievo dal dolore e da altri disturbi ad esso connessi; integrano gli 

aspetti psicologici e spirituali dell’assistenza; aiutano i pazienti a vivere in maniera attiva fino alla morte; sostengono la famiglia durante la 

malattia e nell’elaborazione del lutto. (O.M.S.)

DILEMMI CLINICI E STRATEGIE ETICHE

1. La valutazione medica del paziente, incluse le necessità del malato e le cure generali offerte

2. Il controllo dei sintomi3. La gestione del dolore, fondamentale della maggior parte di questi 

pazienti4. L’attenzione alla famiglia dal punto di vista medico e dal punto di 

vista psico‐sociale e umano

MEDICAL FUTILITY

Per medical futility si intende un’azione clinica che non è più in grado di essere utile per ottenere uno specifico obiettivo nei confronti di un 

determinato paziente.

ELEMENTI DELLA MEDICAL FUTILITY

1. La presenza di un obiettivo terapeutico2. La presenza di un’azione o attività finalizzata a raggiungere questo 

obiettivo terapeutico3. La presenza di una virtuale certezza che l’azione fallirà nel 

raggiungere l’obiettivo desiderato

ELEMENTI DELLA MEDICAL FUTILITY NEL FINE VITA

1. Il paziente ha una diagnosi letale e una prognosi di morte imminente

2. C’è evidenza che il trattamento proposto non raggiunga il suo scopo fisiologico

3. C’è evidenza che la terapia suggerita non raggiunga gli obiettivi desiderati dal paziente e/o dalla famiglia

4. C’è evidenza che il trattamento non sia più in grado di dare speranza di vita

5. C’è evidenza che il trattamento non possa neanche influenzare o migliorare la qualità della vita

MEDICAL FUTILITY NEL FINE VITA

Effetto medico vs Beneficio Ogni azione o intervento medico che, pur richiesto dal paziente e/o dai familiari, non può scientificamente ottenere l’obiettivo desiderato, o che non è in grado di ottenere un beneficio per il paziente anche se in 

grado di produrre comunque un effetto medico.

CONCETTI FONDAMENTALI SULLA MEDICAL FUTILITY

1. Il medico non è obbligato a somministrare un trattamento che ritiene non efficace o addirittura dannoso per il paziente. 

2. Il medico è tenuto ad un atteggiamento aperto e trasparente nel confronti del paziente e dei familiari e deve essere disponibile a 

discutere eventuali alternative al proprio orientamento3. Il medico deve sempre assumere che comunque il prendersi cura, la 

presa in carico non è mai futile.

Nella pratica…

Rendere trasparenti fin da subito gli obiettivi del piano di trattamento;Coinvolgere subito il paziente e i familiari nel piano terapeutico;

Evitare di chiedere al paziente o ai familiari se “desiderano che sia fatto di tutto”;

Enfatizzare l’impegno dell’equipe medico‐assistenziale a cercare il bene del paziente e ad applicare i trattamenti palliativi;

Enfatizzare l’impegno a non abbandonare mai il paziente;Rassicurare il paziente e la famiglia sul massimo impegno per il controllo del 

dolore e della sofferenza, soprattutto nelle fasi finali della vita.

LA MORTE E IL MORIRE

«I giovani temono la morteGli anziani il morire»

Socrate

PAURA DELLA MORTE

InconscioRifiuto ed evitamento

TecnologiaNostra morte personale

CONTRIBUTI DELLA SOCIETÀ AI MECCANISMI DI DIFESA

Che cosa succede all’uomo in una società che tende a ignorare o evitare la morte? 

Quali sono i fattori che contribuiscono a una crescente inquietudine nei confronti della morte? 

La medicina deve preferire ad ogni costo prolungare la vita piuttosto che diminuire la sofferenza umana?

I MORENTI

Il malato è in grado di tollerare la verità?

Ma quale verità?

Cosa significa presentare la notizia in modo “accettabile”?

Nella pratica…

La domanda non dovrebbe essere “Lo dico al mio malato?”, bensì, “Come posso condividere con il mio malato quanto so?”. 

MECCANISMI DI DIFESA NEL FINE VITA

1. RIFIUTO 2. RABBIA

3. COMPROMESSO4. DEPRESSIONE5. ACCETTAZIONE

TRASVERSALE SU TUTTI LA SPERANZA

PRIMA FASE: RIFIUTO E ISOLAMENTO

«No, io no, non può essere vero»

“Non possiamo guardare il sole continuamente” 

SECONDA FASE: LA RABBIA

«Perché io?»

“Sono vivo, non sono ancora morto!!!”

«Lei soffre»

TERZA FASE: IL COMPROMESSO

Il venire a patti è un tentativo di dilazionare, deve includere un premio offerto “per buona condotta”, pone un determinato limite di tempo e include una promessa implicita che il malato non chiederà di più se gli 

verrà concessa questa dilazione.

QUARTA FASE: LA DEPRESSIONE

Depressione Reattiva

Depressione Preparatoria

DEPRESSIONE PREPARATORIA

Silenzio

Interferenze

Conflitto fra paziente e ambiente

Ruolo degli operatori

QUINTA FASE: L’ACCETTAZIONE

Ora si fa giorno, e la lampada che rischiarava il mio buio cantucc

s’è spenta. È giunto un richiamo e sono pronto al mio viaggio» 

Tagore

LA SPERANZA

L’unica cose che generalmente permane attraverso tutte le precedenti fasi è la speranza. 

Anche i malati meglio disposti ad accettare e i più realistici lasciano aperta la possibilità per qualche cura, per la scoperta di una nuova 

medicina.Tutti i malati conservano un po’ di speranza e se ne alimentano in 

periodi particolarmente difficili. 

CONFLITTI CON LA SPERANZA

1. Mancanza di ogni speranza trasmessa da parte del personale o della famiglia quando il malato ha ancora bisogno di speranza

2. Incapacità dei familiari di accettare la fase finale del malato quando il malato stesso è pronto a morire.

Nella pratica…

“Per quanto so, ho fatto tutto il possibile per aiutarvi. Ma continuerò a darvi il maggior conforto possibile”. 

LA FAMIGLIA DEL MALATO

PROBLEMI DI COMUNICAZIONEUn estraneo neutrale, che non è coinvolto personalmente dal lato affettivo, può essere di grande aiuto, ascoltando le preoccupazioni, i 

desideri, le necessità della famiglia. (Mediatore)Il più penoso compagno della morte è forse il senso di colpa. Quando 

una malattia è diagnosticata come mortale, i familiari spesso si chiedono se possono essere biasimati per questo. I parenti hanno 

spesso il senso di colpa perché hanno realmente avuto del risentimento verso la persona morta. 

RABBIA.

LA FAMIGLIA DOPO L’EVENTO MORTE

Quando perdiamo qualcuno, soprattutto se abbiamo avuto poco tempo per prepararci, siamo arrabbiati, irritati, disperati e dovremmo avere la 

possibilità di esprimere questi sentimenti.  

Il massimo aiuto che possiamo dare a un parente è di partecipare ai suoi sentimenti prima dell’evento della morte e di permettergli di 

affrontare i suoi sentimenti, razionali o irrazionali.

UMANIZZARE I PERCORSI DEL MORIRE

“Verrà la morte e avrà i tuoi occhi”

UMANIZZARE I PERCORSI DEL MORIRE

L’accettazione del nuovo paradigma, dal curare la malattia a prendersi cura della persona, è il prerequisito per la definizione di un modello 

organizzativo di cure palliative. 

In questa fase ci si deve ispirare in maniera pressoché esclusiva ai principi dell’etica, che aiutano a comprendere ciò che è giusto fare per accompagnare il malato nell’ultimo tragitto della propria esistenza, come proporzionare le cure, alleviare la sofferenza dal dolore e dagli 

altri sintomi, comprendere i bisogni, processare i problemi e mantenere una buona relazione. 

ETICA DELL’ACCOMPAGNAMENTO

Malato persona unica e autodeterminata

Controllo dei disturbi

LE MODALITÀ ASSISTENZIALI DEVONO CONSENTIRE DI:

1. Analizzare i problemi2. Comprendere i bisogni e decodificare le richieste

3. Alleviare la sofferenza dal dolore e dagli altri sintomi4. Proporzionare le cure

“La morte, come la nascita, fa parte della vita. 

mminare consiste sia nell’alzare il piede sia nel posar

(Tagore, Uccelli migranti, CCXII)