Aspetti psicologici e relazionali

nella gestione del dolore oncologico

Silvia Varani Psicologa , Psicoterapeuta

Responsabile Unità di Psico-Oncologia

2 Dicembre 2016

Zanhotel Europa - Bologna

IL DOLORE È UNO DEI SINTOMI

PIÙ FREQUENTI E INVALIDANTI

NEL PAZIENTE CON CANCRO.

Colpisce:

- dal 49% al 57% delle persone con cancro trattabile

- dal 56% al 75% delle persone affette da patologia in fase avanzata

“Il dolore è quello che esprime il paziente ed esiste

ogni volta che il paziente lo esprime”

Margo McCaffery, 1968

DOLORE

GLOBALE

TOTAL PAIN: espressione che descrive il complesso

delle reciproche interazioni tra aspetti fisici, emotivi

ed esistenziali della sofferenza.

Cicely Sauders, 1967

LE CARATTERISTICHE DEL DOLORE

ONCOLOGICO

If you have recently been diagnosed with cancer,

you may be experiencing a wide variety of emotions:

fear, anger, sadness, guilt, helplessness and anxiety.

You may wonder

"Why me?"

Counseling & Support

We understand that life is different after a cancer diagnosis. If you experience physical or

emotional changes during treatment, our specialists can help.

Professional Counseling

Individual & Family Counseling

In-Person Support Groups

Virtual Programs

Spiritual & Religious Care

Patient & Caregiver Education

Educational Resources

Patient Activities

Art Therapy

Art Workshops

Look Good Feel Better

Patient Recreation & Library

Writing Program: Visible Ink

Patient Support

Canine Therapy

Connections: Our Online Community

Music Therapy

Patient-to-Patient Support Program

IMPATTO PSICOLOGICO DEL CANCRO

DEPRESSIONE 20 - 35 %

ANSIA 30 - 40 %

DISTRESS 66 %

(Clinical Practice Guidelines for the

Psychosocial Care of Adult with

Cancer 2003 )

è associato a dispnea, fatigue, nausea, dolore, ecc.

incide sulla percezione soggettiva dei sintomi

rende più difficoltosa la relazione medico-paz.

provoca ritardi e riduzioni delle dosi nella

somministrazione delle terapie anticancro

può inficiare i tempi di recupero

favorisce ricoveri più prolungati e frequenti,

e trattamenti più aggressivi nell’end of life

IL DISTRESS PSICOLOGICO PUÒ COMPROMETTERE LA

QUALITÀ DELLA VITA E IL DECORSO DELLA MALATTIA:

(Greer JA et al, J Cogn Psychoter 2010)

FATTORI PSICOLOGICI COME IMPORTANTI MODULATORI

DELL’ESPRESSIONE DEL DOLORE

Uno scarso controllo del dolore può provocare

ansia e depressione; ugualmente, ansia e

depressione possono esacerbare la percezione

del dolore. Delgado-Guay et al. (2009), Support Care Cancer

In pazienti con tumore in fase avanzata, il dolore

fisico è consistentemente più alto tra chi soffre di

ansia. Inoltre, pazienti in fase avanzata che

lamentano “spiritual distress” riportano livelli più

elevati di dolore fisico. Hui et al. (2011), Am J Hosp Palliat Care

PERSONALIZED PAIN GOAL

Nell’era della medicina personalizzata, la gestione del dolore deve essere

tagliata sui bisogni individuali, attraverso la formulazione di un obiettivo

personalizzato (personalized pain goal – PPG)

VALUTAZIONE E TRATTAMENTO

PERSONALIZZATO DEL DOLORE:

screening sistematico

analisi delle caratteristiche del

dolore

identificazione dei potenziali

modulatori

individuazione di un obiettivo

personalizzato

formulazione di un trattamento

multidimensionale

monitoraggio longitudinale

Il distress psicologico e il deterioramento cognitivo non sono soltanto

importanti modulatori dell’espressione del dolore, ma anche:

INDICATORI PREDITTIVI DI UNO SCARSO CONTROLLO DEL DOLORE

Insieme agli altri fattori di rischio

(caratteristiche e meccanismo del dolore,

anamnesi, esposizione precedente agli

oppioidi, ecc.) sono attualmente inclusi nelle

scale prognostiche per aiutare oncologi e

MMG ad identificare i pazienti con maggiori

difficoltà nel controllo del dolore

POSSONO BENEFICIARE DI UN INVIO

AD UNO SPECIALISTA DEL DOLORE

E/O ALLE CURE PALLIATIVE

Monitoraggio frequente

Management interdisciplinare

Programma di supporto telefonico

INTERVENTI DI PSICO-EDUCAZIONE

PER LA GESTIONE DEL DOLORE

ADERENZA AL

TRATTAMENTO

CON OPPIOIDI

L’esperienza del dolore è il

risultato di un complesso

meccanismo di

processamento sia

dell’informazione

trasmessa al SNC

attraverso il sistema

sensoriale periferico, sia

di altre componenti di tipo

sensomotorio, cognitivo

ed emotivo.

I pazienti che incorrono in un

atteggiamento di

“catastrofizzazione del dolore”,

cioè rimuginano insistentemente

sul proprio dolore e si sentono

deboli e indifesi rispetto alla

possibilità di gestirlo,

percepiscono più frequentemente

dolore intenso

INTERVENTI

COGNITIVO-COMPORTAMENTALI

A) Interventi psico-educazionali sull’importanza dei fattori psicologici

nella modulazione del dolore

B) Training strutturati di tipo

cognitivo (ristrutturazione dei

pensieri disfunzionali, strategie di

distrazione, immagini mentali, ecc.)

e/o comportamentale(attività a

tempo di musica, rilassamento

muscolare, ecc) per migliorare le

strategie di coping

RELAZIONE TRA DOLORE E DEPRESSIONE

Il trattamento delle depressione

nei pazienti oncologici con

dolore è fondamentale per

ottimizzare la terapia antalgica

L’acuirsi dei sintomi depressivi influisce intensificando la percezione del

dolore in misura maggiore rispetto a quanto il dolore incida negativamente

sulla depressione

È fondamentale favorire l’espressione dei vissuti e della percezione

soggettiva del dolore come componenti centrali del pain

management del paziente oncologico, al fine di ottimizzare il

trattamento farmacologico

I pazienti sono spesso riluttanti ad esprimere preoccupazioni

riguardanti il dolore:

timore che il dolore indichi una progressione della malattia

timore di apparire debole e quindi di avere una riduzione di

trattamento

timore di deludere o distrarre l’oncologo dalla cura della malattia

timore di dare l’impressione di ricercare l’utilizzo di oppioidi

scarsa fiducia sull’esistenza di rimedi contro il dolore

Se il paziente è d’accordo,

è utile coinvolgere il caregiver nelle discussioni riguardanti la gestione

del dolore:

- La sua percezione della severità del dolore

- Il grado di interferenza che il dolore causa nelle attività quotidiane

e nelle relazioni della famiglia

-Preoccupazioni e convinzioni riguardo alle terapie (dipendenza,

effetti collaterali, ecc)

- Spiegazioni riguardo all’uso dei farmaci

- Riflessioni e consigli sul modo di aiutare il paziente

IL CAREGIVER …

Circa il 70% dei caregiver dei pazienti oncologici in fase avanzata soffrono

di sintomi clinicamente significativi di tipo ansioso-depressivo.

Ansia e depressione hanno un impatto significativo sulla loro percezione

della sintomatologia del paziente, specialmente per quanto riguarda ansia,

affaticamento, nausea e dispnea.

L’équipe curante deve essere consapevole della possibile influenza che tali

aspetti possono avere sulla percezione

del caregiver.

Un approccio di cura integrato deve offrire

supporto psico-oncologico ai caregiver in modo

sistematico per evitare che tale discrepanza di

valutazione tra caregiver e paziente possa

influenzare i percorsi decisionali sulle cure di

fine vita.

Il ruolo dell’équipe curante è

fondamentale

nel sostenere la comunicazione

sia all’interno della famiglia sia tra famiglia

e operatori sanitari, in modo da favorire

l’adattamento bio-psico-sociale alla malattia

I pazienti oncologici riferiscono insoddisfazione nella

comunicazione con i propri curanti rispetto all’estensione della

malattia, alla prognosi, alle opzioni di trattamento e agli effetti

collaterali delle terapie

…vengono riportati problemi legati alla comunicazione

nell’84-94% delle interazioni tra clinico e paziente

Kissane DW et al, JCO, 2012

Tuttavia …

Dr: “Despite failing first-line treatment,

there are many more options for you.”

Blog 2012

Amy: “You make it sound like this was

my fault, like I did something wrong!

I’m sorry I “failed” chemiotherapy, if

that’s what you think, and I’m sorry I

disappointed you .”

344 oncologi svedesi intervistati tramite un questionario postale

11 domande riguardanti la prevalenza del tipo di barriere alla comunicazione

degli aspetti psico-sociali legati alla malattia e l’impatto percepito sull’assistenza

BARRIERE

Mancanza di tempo per il colloquio 76%

Mancanza di feedback sulla propria competenza professionale

rispetto alla gestione del benessere psicosociale dei pazienti

69%

Mancanza di formazione rispetto alla gestione del benessere

psicosociale dei pazienti (linee guida, ecc)

58%

Mancanza di risorse per l’eventuale presa in carico dei

potenziali problemi psicosociali riscontrati

53%

Mancanza di strumenti metodologici specifici per valutare gli

aspetti psicosociali nella pratica clinica

52%

Quello che si tratta di delineare sono

abilità comunicative precise che

ogni medico dovrebbe apprendere

tramite training specifici, percorsi

formativi capaci di insegnare non

solo le tecniche stesse, ma anche i

contesti e le situazioni, temporali e

contingenti, in cui utilizzarle.

Walter F. Baile Comunicare e curare,

a cura di G. Biasco; ASMEPA Ed. 2013

La comunicazione tra paziente e medico è densa di complicazioni e

necessita della considerazione contemporanea di molteplici fattori e

situazioni.

Per gestire questa complessa struttura non possiamo affidarci

alla spontaneità di procedure e di forme comunicative innate, o ad

attitudini solo personali.

Una gestione appropriata e personalizzata del BTcP non può

prescindere dalla costruzione di una soddisfacente

relazione e da una comunicazione aperta e

consapevole tra medico e paziente (e famiglia), veicolata

attraverso un linguaggio adeguato.

Affinchè questo accada, è necessario che il medico dedichi il

tempo necessario all’ascolto e al dialogo con il PAZIENTE,

che deve essere considerato la più affidabile fonte di

informazioni sulla natura e sull’intensità del suo BTcP e

deve essere coinvolto attivamente nel processo di

decision-making.

LA PSICO-ONCOLOGIA IN ITALIA

FIGURE PROFESSIONALI CHE POSSONO

OPERARE ALL’INTERNO DELLA RETE CP

Giunta della Regione Emilia – Romagna, 18 maggio 2015

CENSIMENTO SIPO

Corriere Salute, 8 Giugno 2014

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SHARED MIND

Don Dizon

Communicating Cancer: How to Convey What You Really

Mean to Your Patients ASCO EDUCATIONAL BOOK 2013

“Despite the progress in medicine,

the patient-doctor relationship remains at the

heart of clinical care, and this may be especially

true in oncology”.

silvia.varani@ant.it

348 7425175; 051 7190147