LA VOCE DISFONICA:

ASPETTI CLINICISettembre 2015

Dott.ssa Ilenia FaragassoLogopedista

VOCE

COS' E' LA VOCE- Capacita di comunicare

- Espressione di sentimenti ed emozioni

- Strumento perpoter LAVORARE

VOCE E'

QUALSIASI SONORITA'

PRODOTTA

DIRETTAMENTE O

INDIRETTAMENTE DAL

CORPO UMANO CON

VALENZA INFORMATIVA

O COMUNICATIVA

(O. Schindler)

VOCE IN SENSO STRETTO

ESPIRAZIONE SONORA

PRODOTTA DALL'ATTIVITA'

FONATORIA DELLE PLICHE

VOCALI, MODIFICATA DALLE

STRUTTURE

SOVRAGLOTTICHE

FONAZIONELa fonazione è il risultato dell’intervento coordinato di tre componenti dell’apparato respiratorio:

v Mantice respiratorio

v Laringe

v Apparato di

risonanza

SISTEMA PFA: TEORIA SORGENTE-FILTRO

Mantice respiratorio →

Flusso aereo →

Pressione sottoglottica →

Apparato di vibrazione →

Vocal Tract →

Risonanza sovraglottica

MANTICE RESPIRATORIO

ØGabbia toracicaØPolmoniØMuscoli della

gabbia toracica

GABBIA TORACICAProprietà elastiche

Deformabile per

aumentare i

diametri e il volume

Ritorno ai volumi

iniziali

POLMONI§ Sede dello scambio gassoso tra aria e

sangue

§ Elastici: anch’essi in grado di espandersi e retrarsi

MUSCOLI RESPIRATORI

INSPIRATORIo DIAFRAMMA la cui contrazione aumenta

il diametro verticale della gabbia toracicao INTERCOSTALI ESTERNI la cui

contrazione aumenta il diametro antero-posteriore e trasversale

Per azione di questi muscoli la gabbia toracica si espande

DIAFRAMMANell’inspirazione il diaframma si contrae appiattendosi e sposta quindi in basso la base della cavità toracica facendone aumentare il diametro verticale

ESPIRATORIADDOMINALI spingono il diaframma

verso l’alto causando una diminuzione del diametro verticale della gabbia toracica

MUSCOLI INTERCOSTALI INTERNI ruotano le costole verso l’interno riducendo il diametro antero- posteriore e quello trasversale della gabbia toracica

Per azione di questi muscoli, la gabbia toracica si contrae

MECCANISMI RESPIRATORI

INSPIRAZIONELa gabbia toracica aumenta tutti i suoi

diametri (trasversale, antero-posteriore, verticale), per espansione delle costole e abbassamento della cupola diaframmatica, anche i polmoni si espandono

È una fase attiva che nel respiro tranquillo coinvolge principalmente il diaframma e nel respiro profondo anche i muscoli intercostali esterni

ESPIRAZIONE

Nella respirazione tranquilla è un atto passivo in quanto è dovuto al rilasciamento del diaframma, mentre nella respirazione profonda si riduce ulteriormente il volume della gabbia toracica per l’intervento dei muscoli addominali che sospingono con forza il diaframma verso l’alto e dei muscoli intercostali interni che ruotano le costole verso l’interno

L’aria che durante l’espirazione fuoriesce dai polmoni si convoglia in trachea a formare una colonna d’aria che l’attraversa e arriva alla laringe

VOLUMI POLMONARI

Volume corrente (Vt) è l’aria che entra o esce dall’apparato respiratorio con ogni atti respiratorio

Volume di riserva inspiratoria (VRI) Va dal volume corrispondente alla fine di una inspirazione tranquilla al massimo volume polmonare possibile

Volume di riserva espiratoria (VRE) Va dal livello di fine espirazione tranquilla al minimo volume polmonare possibile

Volume residuo (VR) è il volume di aria che rimane nei polmoni anche alla fine di una espirazione profonda

FREQUENZA RESPIRATORIA

Vale circa 10-12 atti al minutoSi riduce lievemente in fonazione

RESPIRAZIONE TRANQUILLA

Fase inspiratoria: dilatazione gabbia toracica per azione dei muscoli inspiratori

Fase espiratoria: retrazione elastica del sistema toraco-polmonare

RESPIRAZIONE FORZATAAumentata richiesta di ossigenazione: aumento della frequenza respiratoria e dell’attività muscolare inspiratoria, reclutamento dei muscoli ausiliari dell’inspirazione e coinvolgimento dell’attività muscolare espiratoria

RESPIRAZIONE IN FONAZIONE

Voce di conversazione

Produzione vocale forzata

VOCE DI CONVERSAZIONE

Il flusso espiratorio fonatorio è reso possibile dall’equilibrio tra le forze elastiche toraco-polmonari e l’attività coordinata dei muscoli inspiratori (escluso il diaframma).

Dopo l’inspirazione i muscoli inspiratori rimangono attivi

Tale gioco d’equilibrio muscolare genera una pressione sottoglottica idonea alle necessità fonatorie

PRODUZIONE VOCALE FORZATA

La pressione sottoglottica è mantenuta anche dall’attività dei muscoli espiratori (intercostali interni ed addominali) che intervengono ad un certo valore della capacità vitale dipendente dall’intensità della voce e che generano dunque una produzione vocale forzata

RESPIRAZIONE IN FONAZIONE●La fase inspiratoria è ridotta rispetto a quella dell'espirazione●La quantità di aria è variabile a seconda delle prestazioni fonatorie richieste●Aumenta la pressione inspiratoria e in misura maggiore quella espiratoria●Vengono eliminate le pause inspiratorie ed espiratorie●La frequenza respiratoria si riduce●La velocità inspiratoria varia a seconda delle necessità

LARINGESituata nella parte media e antero-

superiore del colloCondotto cartilagineo a forma di piramide

triangolare la cui base, rivolta in alto, si apre nella faringe e il cui apice confluisce nella trachea

La lunghezza e il diametro presentano variazioni costituzionali e dipendono dal sesso e dall’età; quella dell’uomo è generalmente più sviluppata di quella della donna

LARINGE VISTA DALL’ALTO

CORDE VOCALI

All’interno della laringe si trovano due  lamine di tessuto muscolare rivestito da mucosa, i cui margini liberi vibrano al passaggio dell'aria espirata producendo i suoni

GLOTTIDE

La glottide riveste la parte più importante

per la produzione della voce

Forma, da aperta, uno spazio triangolare

delimitato lateralmente dalle pliche vocali

MECCANISMI FONATORI

ABDUZIONE

Durante la respirazione la rima glottica deve essere aperta per permettere il passaggio dell’aria

ADDUZIONE

Nella fase di fonazione il suono laringeo si genera perché le corde vocali si adducono, entrando in contatto fra loro, interrompendo il flusso d’aria espiratorio

FUNZIONI LARINGEE

✔ Funzione protettiva

e sfinterica

✔ Funzione respiratoria

✔ Funzione fonatoria

SISTEMA DI ARTICOLAZIONE E RISONANAZA

SISTEMA ELASTICO✗ Massimo equilibrio dei movimenti antagonisti

del sistema fonatorio✗ Movimenti di inspirazione ed espirazione del

sistema respiratorio✗ Movimenti di avvicinamento e separazione

del sistema vibratorio✗ Movimenti di ascesa e discesa del sistema di

articolazione e risonanza

VOCE EUFONICAVoce corretta, armonica e piacevole

Principio di ergonomiadel sistema PFA(Arias, 1996)

VOCE DISFONICAQualsivoglia alterazione dell'equilibrio PFA porta all'instaurarsi di meccanismi di compenso mediante errate tensioni della muscolatura faringo-laringea e della respirazione

Fatica muscolare

Ipertonia

VOCE DISFONICA 2

La funzione fonatoria è possibile grazie alla completa chiusura del piano glottico a livello della

sua linea mediana

Alterazione della morfo-funzionalità glottica

Alterazione quali-quantitativa della voce

DISFONIA

VOCE PATOLOGICA

QUANDO NON LA RICONOSCO COME “MIA”

DISFONIA DISFUNZIONALE

Disturbo COMPLESSO dovuto ad alterazioni dei parametri vocali acustici (frequenza, timbro e intensità), ma anche ad alterazioni muscolo-scheletriche, posturali, respiratorie e del ritmo dell'eloquio.

Fattori scatenanti➔Affezioni ORL: laringite acuta, alterazioni ad origine traumatica (intubazione, eccessi vocali, urla), reazione edematose della laringe in occasione di perfrigerazioni, allergia, dolori orofaringei (dopo tonsillectomia o tonsillite).

➔Fattori psicologici: possono generare tensione psicomotoria che si manifesta a livello dell’apparato fonatorio (d’altra parte l’emozione prende spesso “alla gola”).

➔Affaticamento generale: affaticamento o malattie che indeboliscono momentaneamente le capacità di resistenza fisica.

➔Tosse: provoca irritazione della mucosa laringea

Fattori scatenanti ➔Periodo premestruale: modificazione della mucosa cordale con ispessimento dell’epitelio. Vi è una minore elasticità della voce. In concomitanza con altri fattori può assumere caratteristiche di evento scatenante.

➔Gravidanza ed intervento addominale: importante modificazione della parete addominale con difficoltà nella realizzazione della respirazione e proiezione vocale.

➔Afonia terapeutica: silenzio vocale prolungato per prescrizione medica inadeguata. In soggetti predisposti timore nell’emissione vocale con conseguente disorganizzazione del funzionamento fonatorio.

Fattori favorenti ➔Obbligo socio-professionale di parlare o cantare: insegnanti, attori, cantanti, rappresentati;

➔Caratteristiche psicologiche: soggetti particolarmente emotivi, reattivi, con tendenza all’ansietà, al perfezionismo, con il desiderio di fare troppo

➔Situazioni psicologiche difficili: situazioni conflittuali durature con difficoltà psicologiche prolungate.

➔Intossicazione alcolica o tabagica: consumo cronico di tabacco causa alterazioni della mucosa.

➔Affezioni croniche ORL: frequenti faringo-tonsilliti, sinusiti, faringiti croniche, allergia, reflusso gastro-esofageo.

➔Ipoacusia: la sordità comporta impossibilità per il soggetto ad apprezzare la qualità della propria voce, con conseguente insufficiente regolazione

Fattori favorenti ➔Tecnica vocale difettosa: cantanti ed attori che non hanno appreso un’adeguata tecnica fonatoria.

➔Esposizione al rumore: nel rumore l’intensità della voce aumenta in modo riflesso ed inconscio. I soggetti sottoposti a rumore intenso nell’ambito del proprio lavoro giungono così a sviluppare uno sforzo vocale, conducendoli alla disfonia disfunzionale.

➔Esposizione a polvere, vapori irritanti ed aria condizionata: determina irritazione laringea.

➔Presenza di un disfonico nell’ambiente sociale: la disfonia si sviluppa per imitazione non solo acustica, ma comportamentale

➔Presenza di un ipoacusico: intensificazione degli sforzi vocali al fine di essere sentiti dal soggetto ipoacusico.

➔Antecedenti polmonari: affezioni polmonari (pleuriti, polmoniti) possono generare comportamenti respiratori inadeguati che favoriscono l’insorgenza della disfonia.

PROGETTO USRV PER LA FORMAZIONE SPECIFICA DEL PERSONALE SCOLASTICO

INCONTRO DEL 7 SETTEMBRE 2015

RISCHIO DISFONIA IN AMBITO SCOLASTICO: INFLUENZA DELLE CARATTERISTICHE AMBIENTALI ED ORGANIZZATIVE

Il rumore

Il fenomeno rumore è rappresentato da diverse grandezze, tra cui illivello di pressione sonora Lp

Lp = 20LogP/Po [dB]

in cui Po = 20 Pa è la pressione sonora che rappresenta convenzionalmente la soglia dell'udibile ad una frequenza di 1.000 Hz

Effetti dell’uso di una scala logaritmica

Se la differenza ≥ 10 dBl’effetto è trascurabile

Effetti dell’uso di una scala logaritmica

0 m 5 m 10 m

70 dB 58 dB

140

dB120

100

80

60

40

20

0

20 50 100 200 500 1k 2k 5k 10k 20 kFrequenza [Hz]

Live

llo d

i Pre

ssio

ne S

onor

a

Soglia dell’udibile

Limite di rischio di danno

Soglia del Dolore

Parlato

Musica

Uso delle corde vocali (parlato)

Alcuni esempi pratici

38 dB

Livello di pressione sonora relativa ad un rumore di fondo modesto

Alcuni esempi pratici

68 dB

Livello di pressione sonora relativa ad un parlato vicino in condizioni di rumore di fondo modesto

+30 dB rispetto al rumore di fondo

Alcuni esempi pratici

54 dB

+18 dB rispetto al rumore di fondo OK

Livello di pressione sonora relativa ad un parlato a 5 m in condizioni di rumore di fondo modesto

Alcuni esempi pratici

68 dB

Livello di pressione sonora relativa ad un rumore di fondo disturbante

Alcuni esempi pratici

80 dB

+12 dB rispetto al rumore di fondo

Livello di pressione sonora relativa ad un parlato vicino in condizioni di rumore di fondo disturbante

Troppo elevato

Alcuni esempi pratici

70 dB

+2 dB rispetto al rumore di fondo NON OK

Livello di pressione sonora relativa ad un parlato a 5 m in condizioni di rumore di fondo disturbante

Contesti ambientali sfavorevoli

Aule lunghee strette

Elevato indice di riverberoacustico dell’aula

Elevato rumoreinterno all’aula

Il riferimento utilizzato dai tecnici per la valutazione del riverbero è T60 ≤ 1,2 sec

15 m

Contesti organizzativi sfavorevoli

Elevato rumoreesterno all’aula

Rumore proveniente da altreattività didattiche (aule vicine)

Rumore proveniente daattività interne all’edificio (pulizie, spostamento classi, ecc.)

Rumore proveniente daattività esterne all’edificio (manutenzioni, cantieri, ecc.)

Rumore proveniente dal contesto ambientale esterno (traffico, ecc.)

Contesti organizzativi sfavorevoli

DPCM 5 dicembre 1997 “Determinazione dei requisiti acustici passivi degli edifici”

Isolamento

tra ambienti

Isolamento

di facciata

Isolamento

al calpestioImpianti tecnici

Riduzione [dB] Riduzione [dB]Valore max

[dB]Valore max

[dB]Valore max

[dB]

Ospedali 55 45 58 35 25

Residenze 50 40 63 35 35

Scuole 50 48 58 35 25

Uffici 50 42 55 35 35

LA VOCE DISFONICA: PREVENZIONEE GUIDA ALLA

CONSAPEVOLEZZA

Settembre 2015

Dott.ssa Ilenia FaragassoLogopedista

VHI: INDICE DI AUTOVALUTAZIONE DELLA DISFONIA

0 MAI→1 QUASI MAI→2 QUALCHE VOLTA→3 QUASI SEMPRE→4 SEMPRE→

0 - 5Disfonia assente o non percepita6 - 29Disfonia percepita come disabilità lieve30 - 59Disfonia percepita come disabilità media60 - 114Disfonia percepita come disabilità grave115 - 120Disfonia percepita come disabilità totale

GRADO DI DISAGIO

SCALE

● SCALA P Fisica→

● SCALA F Funzionale→

● SCALA E Emotiva→

SURMENAGE & MALMENAGE VOCALI

Esigenza di “ più voce”

VOCE NORMALE

Meccanismi di compenso straordinarioVOCE

RINFORZATA, IPERTONICA, IPERCINETICA

Cessazione dell'esigenza

VOCE ESAURITA, IPOTONICA, IPOCINETICA

Esaurimento dei meccanismi di compenso

IL CIRCOLO VIZIOSO DELLO SFORZO VOCALEFattori favorenti

DISFONIA

SFORZO

Riduzione dell'efficienza comunicativa

Riduzione dell'efficienza comunicativa

Fattori scatenanti

SFORZO

DISFONIA

LARINGE NORMALE

NODULI CORDALI

POLIPI CORDALI

POSTURA E VOCEIl sistema cranio-cervico-mandibolare agisce come un'unità biomeccanica funzionale, i cui cardini sono rappresentati dall'articolazione occipito-atlanto-epistrofica, dall'articolazione

temporo-mandibolare e dal sistema sospensore dell'osso ioide.

IPOCINESIA & IPERCINESIA

POSTURA “NORMALE”

●Rispondenza al●compito●Massimo equilibrio●Massima economia●Massimo comfort●Corretta presa dello spazio

ERRORI RESPIRATORI

RESPIRAZIONISCORRETTE

v Clavicolarev Sterno-costale

superiorev Toracicav Addominale

ERRORIINSPIRATORIv Eccessivo

rifornimentov Insufficiente

rifornimento

ERRORIESPIRATORIv Parlare con aria

residuav Parlare senza

usare aria

La persona con disfonia parla

comunque e a ogni costo

Spesso le idee più semplici rappresentano le soluzioni più adeguate...

●Riposo vocale ●Maggiore attenzione nella fase acuta

CONSIGLI PER LA VOCE

PROGRAMMA DI IGIENE VOCALEq Evitare di parlare con intensità elevata, specie in

ambienti rumorosi o con acustica difettosa: un insegnante può abituare i propri allievi a riconoscere il suono di un fischietto come richiamo o segnale di fine pausa e, in ambienti più dispersivi, può avvalersi dell'utilizzo di microfono;

q Parlare a distanza ravvicinata, laddove possibile, in modo tale da vedere e da essere visti da tutti gli ascoltatori;

q Non parlare durante o subito dopo lo sforzo fisico;

qNon utilizzare la voce bisbigliata o sussurrata;

qEvitare di ridere in maniera fragorosa;

qLimitarsi nelle caricature vocali e nelle imitazioni;

qNon contrarre la muscolatura del collo quando si parla;

qNon raschiare con la gola;

qNon emettere tosse stizzosa;

qEvitare urla e discussioni animate, in particolare in ambienti già saturi di voci;

qRidurre i tempi nelle conversazioni telefoniche, soprattutto in auto;

qLaddove non ci siano impedimenti organici ostruttivi, prediligere la respirazione a bocca chiusa;

qNon pressare la voce all'inizio della frase e non rimanere senza fiato alla fine;

qEvitare cambi bruschi di temperatura;

qCurare il grado di umidità degli ambienti, evitando l'aria troppo secca e calda;

qSe l'abbassamento vocale perdura per più di dieci giorni, consultare uno specialista (foniatra, otorinolaringoiatra);

qNon indossare pantaloni troppo stretti e cinture troppo alte;

qCalibrare l'alimentazione prima di ogni prestazione vocale prolungata, evitando pasti abbondanti o poco digeribili;

qEvitare bibite troppo calde o troppo fredde;

qModerare l'assunzione di caffè;

qEvitare alcol e fumo;

qBere almeno due litri d'acqua al giorno, possibilmente non gassata;

qAl mattino è possibile idratare le corde vocali respirando, per il naso, attraverso una garzetta imbevuta d'acqua;

qRilassare collo e spalle prima dell'emissione vocale;

qEvitare l'eloquio affrettato: è necessario effettuare pause respiratorie per rifornirsi d'aria e rendere il nostro parlato fluente e piacevole;

qRidurre lo stress mediante esercizi di rilassamento;

qNon usare prodotti per risciacqui o gargarismi a base di menta;

qPrestare maggiore attenzione alle norme di igiene vocale nel caso di assunzione di antibiotici, antistaminici, antivirali, diuretici, antiipertensivi, spray nasali e vitamina C, che tendono a dare un effetto essiccante delle corde vocali.

MALATTIA DA REFLUSSO ESOFAGEO (Gerd)

GERD: CIBI SI' E CIBI NO

Fruttav Agrumi, mirtilliv Pesca, lampone,

uvav Mela, banana

Verdurav Pomodoro, purè,

patate fritte o a insalata, cipolla cruda

v Aglio, porro, crauti, scalogno, cipolla cotta

v Carote, cavolo, piselli, broccoli, fagioli verdi, patate bollite

Bevandev Succhi di agrumi,

liquori, vino, caffè, the

v Birra, coca colav Acqua minerale

GERD: CIBI SI' E CIBI NO 2Cereali e derivativ Pasta con

formaggiov Pane all'aglio,

muesliv Pane multicereali,

bianco e di segale, riso integrale e raffinato, cous cous, cracker, cereali d'avena, glassati e alla crusca

Latte e derivativ Panna, milk

shake, gelato, formaggio molle fresco

v Yogurt, latte, mozzarella

v Formaggi cremosi senza grassi, feta, formaggi di capra e alla soia

GERD: CIBI SI' E CIBI NO 3Carne, uova, pescev Spalla e lombo di

manzo, pollo frittov Carne magra, insalata

di pollo, uova strapazzate e fritte, pesce fritto, insalata di tonno, hot dog di manzo e maiale, prosciutto

v Carne super magra, bistecca, petto di pollo, bianco d'uovo, pesce fresco

Dolci e alimenti grassiv Cioccolato,

caramelle, patatine, biscotti al burro, frittelle, condimenti

v Biscotti con pochi grassi, ketchup

v Biscotti senza grassi, liquirizia

In fondo più che un innescarsi di nuove

abitudini è un ritorno al benessere passato...una

rottura del circolo vizioso

● Favorire la consapevolezza della propria emissione vocale

● Ridurre i rischi di abuso● Prendere coscienza del rischio e delle

soluzioni preventive● Guidare verso abitudini corrette

ESERCITAZIONE PRATICA

●POSTURA “NORMALE”

●RILASSAMENTO MUSCOLO-TENSIVO

●RESPIRAZIONE COSTO-DIAFRAMMATICA

●ATTACCO VOCALE

RILASSAMENTO MUSCOLARE PARZIALE

Ø Ruotare una spalla in avanti e poi indietro; poi entrambe.

Ø Alzare le spalle al massimo e poi lasciarle cadere.

Ø Sollevare e abbassare una spalla con movimento morbido, poi l'altra poi entrambe.

Ø Allineare spalle e capo, guardare verso la spalla destra e mantenere la posizione per alcuni secondi, poi verso la spalla sinistra.

Ø Schiena dritta. Abbassare lentamente la testa cercando di toccare il petto con il mento, poi rialzare la testa fino a guardare avanti, sempre lentamente.

Ø Inclinare la testa tra la spalla e il petto, accennare con il capo.

Ø Ruotare la testa in senso orario e antiorario passando per il petto lentamente.

Ø Disegnare i numeri da 0 a 9 con la testa lentamente.

RESPIRAZIONE COSTO-DIAFRAMMATICA

Ø Mani sull'addome a livello dello stomacoØ Mani sui fianchi per avvertire spostamenti

delle costole fluttuantiØ Una mano sullo sterno e una sull'addomeØ Posizione di Tarneaud per controllare

l'innalzamento delle spalleØ Mani sulle costole, immaginare un

salvagente intorno al corpo che si gonfia a sgonfia, collo e spalle rilassati, busto eretto.

RESPIRAZIONE & ATTACCO VOCALEØ Il suono deve cominciare nello stesso

momento in cui ha inizio la fuoriuscita dell'aria.

Ø SSSSSSSSSØ FFFFFFFFFFØ SS SS SSØ FF FF FFØ MMMMMMMMØ SSSSSSSSSSS (di caSa)Ø VVVVVVVVVVØ MM MM MMØ ZZ ZZ ZZØ MMMMMMMM masticata

GRAZIE PER L'ATTENZIONE E...

BUONA VOCE A TUTTI!!!