Paola Accorsi Dietista Sergio Amarri Pediatria · Valutazione nutrizionale via infusiva formula...
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Valutazione nutrizionale
Paola AccorsiDietista
Sergio Amarri Pediatria
…. è un lavoro di gruppoTEAM DI SUPPORTO NUTRIZIONALE
(Nutritional Support Team)Valutazionenutrizionale
via infusiva formula Monitoraggio…
PediatraChirurgoAnestesistaInfermiereDietistaFarmacista……
TEAM DI SUPPORTO NUTRIZIONALEESPGHAN Committee on Nutrition 2005
• Implementa lo screening per la malnutrizione• Identifica i pazienti che richiedono il supporto
nutrizionale• Assicura l’effettivo management dei pazienti• Pianifica la nutrizione domiciliare• Educa lo staff ospedaliero al riconoscimento e
alla gestione delle problematiche nutrizionali• Monitorizza e valuta l’applicazione di questi
principi
Valutazione nutrizionale: perché?• Caratterizzazione dello stato
nutrizionale e problemi del paziente• Valutazione quantitativa• Monitoraggio nel tempo• Base per l’intervento terapeutico• Monitoraggio degli effetti terapeutici
Valutazione nutrizionale: come?
• Anamnesi alimentare• Esame obiettivo con antropometria• Curve percentili• Stima della composizione corporea:
pliche tricipitali e MUAC• Marker ematologici e biochimici • Misurazioni ripetute nel tempo per
verificare l’effetto della malattia e l’efficacia terapeutica dell’intervento nutrizionale
Nutrition care algorithmTask Force on Standards for Nutrition Support: Adult Hospitalized
Patients and the ASPEN. Standards for nutrition support: adulthospitalized patients. Nutr Clin Pract. 2010;25(4):403-414
Anamnesi alimentare/ diario dieta• Pasti, assunzioni, difficoltà di
alimentazione: rapida valutazione ed orientamento
• Diario alimentare dettagliato (e pesato) di 3 o 7 giorni
• Valutazione dietista con competenze pediatriche
• Verifica con tabelle assunzione raccomandata popolazione sana
• Calcolo fabbisogno metabolico:– Equazioni per calcolo BMR: Schofield C. Hum
Nutr Clin Nutr 1985; 39c (suppl1): 5-42– Calorimetria indiretta
Strumenti di misurazioneStrumenti di misurazione
•• Bilance Bilance •• Nastro misuratoreNastro misuratore•• StatimetroStatimetro HarpendenHarpenden (fino a 210cm)(fino a 210cm)•• Tavolo di misurazione supina Tavolo di misurazione supina HarpendenHarpenden (30(30--210 210
cm)cm)•• InfantometroInfantometro HarpendenHarpenden (30(30--94 cm90)94 cm90)•• NeonatometroNeonatometro ad asta (anche per le incubatrici)ad asta (anche per le incubatrici)•• Tavolo per la statura seduta Tavolo per la statura seduta HarpendenHarpenden•• AntropometroAntropometro HarpendenHarpenden•• PlicometroPlicometro di di HoltainHoltain (pressione fissa di 10 (pressione fissa di 10 gmmqgmmq
in un in un rangerange da 0da 0--48 mm, l48 mm, l’’orologio orologio èè calibrato a calibrato a 0.2mm)0.2mm)
Lunghezza
• Attenzione agli errori
• Lattanti: posizione supina, servono due persone
• Bambini: statimetroadeguato
Body Mass Index
kg/m2
http://www.who.int/childgrowth/standards/en/
UK + WHO
Sindrome di Down - Arch Dis Child 2002;87:97–103
Sindrome di Turner - Arch Dis Child 1985: 60; 932-935
Maschi con distrofia muscolare di DuchenneJ Pediatrics 2013: 163; 1759-63
Growth in CHARGE Infant :at birth , children usualy have a normal
weights and lenghts. In the first 9 month of life there is a decline away from a normal growthcurve , down to and often below the 3rd percentile.
The infant phase og growth is mainlydetermined by a nutrition and those childrenwith CHARGE who maintain their weight in the early months are often the ones who havehad major nutritional intervention , usually in the form of enteral feeding.
“Growth and Nutrition are Closley Related”
CHARGE infant whohave excessivesurgery and decrese in nutrition intake mayrequire catch –upgrowth and theirenergy requirementsmay be 150 to 200 kcal /kg. 16011-
16yrs
1,2757yrs-10yrs
1,8956mts-6yrs
2,21150-6months
ProteinGr /kg
EnergyGr/kg
Age
Cole BMJ 2000
Weight forheight tablePeso/altezza
Pes
o
paese n. % definizione
Sissaouni, 2013 F 923 14,811,9
BMI < 3°PWFH <-2 SD
De Luca, 2012 F 130 8,5 BMI <-2 SD
Aurangzeb,2012 AUS 157 2,5 BMI <-2 SD
Moeeni, 2012 Iran 119 268,417,6
WFH <-2 SDWFH <-3 SD-3 SD < WFH <-2 SD
Joosten, 2010 NL 424 19 BMI <-2 SD
Campanozzi, 2009 I 496 10,2 BMI <-2 SD
Pawellek, 2008 D 475 6,1 WFH <80%
Rocha, 2006 Brazil 186 6,9 WFH <-2 SD
Martelletti, 2005 F 280 11 WFH <-2 SD
Hankard, 2001 F 58 12 BMI <-2 SD
Sermet-G, 2000 F 296 19 % Peso ideale <80%Hendricks, 1995 USA 268 7,1 WFH <80%
Hendrikse, 1997 UK 226 8,0 WFH <80%
Moy, 1990 UK 255 14 WFH <-2 SD
Pre
vale
nza
di m
alnu
trizi
one
in b
ambi
ni o
sped
aliz
zati
Mid Upper Arm CircumferenceMUAC
Circonferenza braccio
• Stima della massa muscolare• Marcare il punto a metà tra acromion
della spalla e l’olecrano del gomito• Usare un metro non elastico e prendere
la media di tre misurazioni a metàavambraccio
Valori di riferimento NHANES III per il circonferenza del braccio (cm) www.cdc.gov/nchs/nhanes.htm
Percentili
Età (anni) 5 10 15 25 50 75 85 90 95 Maschi
3-5 mesi * 13.2 13.5 13.9 14.5 15.4 15.7 16.0 * 6-8 mesi * 13.8 14.0 14.4 15.2 16.1 16.6 17.0 * 9-11 mesi * 14.1 14.5 14.8 15.7 16.4 16.8 17.0 *
1 anno 14.4 14.8 15.0 15.4 16.0 16.9 17.3 17.7 18.3 2 anni 14.8 15.1 15.4 15.6 16.3 17.2 17.8 18.0 18.5 3 anni 15.0 15.4 15.7 15.9 16.8 17.7 18.2 18.6 19.0 4 anni 15.3 15.6 16.0 16.4 17.1 18.0 18.4 19.0 19.5 5 anni 15.5 16.0 16.2 16.8 17.7 18.6 19.3 19.6 20.7 6 anni * 16.4 16.8 17.1 18.4 19.6 20.5 22.7 * 7 anni * 17.1 17.6 17.9 18.9 20.3 21.3 21.7 * 8 anni * 17.5 18.0 18.4 19.6 21.8 23.4 24.7 * 9 anni * 18.3 18.6 19.2 20.7 24.2 25.3 27.0 *
10 anni * 18.7 19.2 20.1 22.0 25.0 26.6 27.5 * 11 anni * 19.7 2.0.0 21.1 22.7 25.5 27.4 28.0 * 12 anni * * 21.6 23.1 24.1 27.3 28.5 * * 13 anni * * 22.0 23.6 24.6 27.8 28.6 * * 14 anni * * 23.9 24.3 27.0 29.8 30.6 * * 15 anni * * 24.9 25.9 27.5 31.1 33.3 * * 16 anni * * 25.6 26.6 28.4 31.2 32.6 * * 17 anni * * 26.7 27.7 30.0 33.1 35.3 * * 18 anni * * 25.9 27.4 29.6 31.8 34.5 * * 19 anni * * 27.8 28.6 30.8 33.7 35.8 * *
20-29 anni 27.0 27.9 28.7 29.6 32.3 34.6 36.2 37.4 38.9 30-39 anni 27.9 29.0 29.7 31.0 33.3 35.6 37.0 38.2 39.9 40-49 anni 28.3 29.5 30.2 31.2 33.3 35.7 37.5 38.4 40.8 50-59 anni 27.9 29.2 30.0 31.1 33.7 35.6 37.2 37.9 39.3 60-69 anni 26.8 28.4 29.2 30.6 32.7 35.2 36.2 37.0 37.8 70-79 anni 26.5 27.5 28.2 29.3 31.3 33.4 35.1 36.1 37.3 ≥ 80 anni 23.5 25.5 26.2 27.3 29.5 31.5 32.6 33.3 35.3
Femmine 3-5 mesi * 12.7 12.9 13.3 14.0 14.8 15.2 15.6 * 6-8 mesi * * 13.6 13.9 14.7 15.4 16.1 * * 9-11 mesi * 13.8 14.0 14.4 15.2 15.9 16.4 16.7 *
1 anno 14.0 14.4 14.7 15.0 15.9 16.7 17.0 17.5 17.9 2 anni * 15.0 15.2 15.5 16.2 17.0 17.4 17.9 * 3 anni 15.1 15.5 15.8 16.1 16.8 17.6 18.1 18.5 19.3 4 anni * 15.6 15.9 16.4 17.3 18.2 19.0 19.6 * 5 anni * 16.1 16.3 16.8 17.8 19.0 19.7 20.6 * 6 anni * * 16.7 17.2 18.1 19.5 21.1 * * 7 anni * * 17.1 17.6 19.3 21.4 23.5 * * 8 anni * * 17.9 18.6 20.0 21.5 23.3 * * 9 anni * * 18.4 19.3 20.9 24.0 26.5 * *
10 anni * * 19.0 19.8 21.8 24.6 26.5 * * 11 anni * * 20.1 21.2 23.5 25.7 27.4 * * 12 anni * * 20.0 21.5 23.8 27.1 28.3 * * 13 anni * * 22.1 23.0 25.4 29.1 31.1 * * 14 anni * * 23.0 24.0 25.9 29.5 31.1 * * 15 anni * * 23.8 24.2 25.9 28.1 30.1 * * 16 anni * * 23.5 24.7 26.4 29.5 31.3 * * 17 anni * * 24.2 25.2 27.0 29.3 31.2 * * 18 anni * * * 24.4 26.5 29.8 * * * 19 anni * * * 25.2 27.2 29.6 * * *
20-29 anni 23.4 24.2 24.7 25.8 27.9 31.1 33.4 35.1 37.8 30-39 anni 24.1 24.9 25.7 26.9 29.5 33.9 36.4 38.2 40.4 40-49 anni 24.8 25.8 26.7 28.0 30.7 34.0 36.0 37.7 40.3 50-59 anni 25.4 26.6 27.5 28.7 32.0 35.3 37.5 39.2 42.6 60-69 anni 24.7 26.2 26.9 28.3 31.2 34.3 36.5 38.3 40.4 70-79 anni 24.0 25.4 26.1 27.4 30.1 33.1 35.1 36.7 39.2 ≥ 80 anni 21.5 23.0 23.8 25.5 28.4 31.5 33.2 34.0 35.8
Nat
iona
l Hea
lthan
d N
utrit
ion
Exa
min
atio
nS
urve
y
Pliche sottocutanee (tricipitali o sottoscapolari)
• Stima della massa grassa
• Prendere le pliche tra due dita e apporre il plicometro
• Fare ripetute misurazioni• Serve esperienza per
fornire numeri affidabili e ripetibili
Uso del Uso del PlicometroPlicometroAprire lentamente il Aprire lentamente il plicometroplicometro di circa 20 mm e lasciare che di circa 20 mm e lasciare che si richiuda rapidamente. Ripetere lsi richiuda rapidamente. Ripetere l’’operazione controllando operazione controllando che la ripetibilitche la ripetibilitàà sia migliore di 0,1 mm. sia migliore di 0,1 mm. Le misure vanno prese nella pelle asciutta, con muscolatura Le misure vanno prese nella pelle asciutta, con muscolatura rilassata. Segnare con matita rilassata. Segnare con matita dermograficadermografica i punti scelti per i punti scelti per la la plichepliche. Utilizzare il metro a nastro per l. Utilizzare il metro a nastro per l’’esatta esatta localizzazione.localizzazione.Formare la Formare la plichepliche afferrando i tessuti fra pollice e indice e afferrando i tessuti fra pollice e indice e tirare leggermente in fuori.tirare leggermente in fuori.Il Il plicometroplicometro va posto sul punto evidenziato e perpendicolare va posto sul punto evidenziato e perpendicolare alla alla supsup, ad 1 cm, dalle dita che formano la , ad 1 cm, dalle dita che formano la plichepliche. Tenendo la . Tenendo la plichepliche, lasciare che i terminali stringano la , lasciare che i terminali stringano la plichepliche con con pressione tarata determinata dalla molla. pressione tarata determinata dalla molla. I termini del I termini del plicometroplicometro vanno posti nel raddoppio del vanno posti nel raddoppio del tessuto cutaneo e mettere il tessuto cutaneo e mettere il plicometroplicometro in quel punto. in quel punto.
Valori di riferimento NHANES III per la plica tricipitale (mm)Percentili
Età (anni) 5 10 15 25 50 75 85 90 95
Maschi 3-5 mesi * 7.9 8.4 9.2 10.7 11.7 12.5 13.2 * 6-8 mesi * 7.3 7.9 8.5 9.9 11.6 12.5 13.3 * 9-11 mesi * 7.1 7.4 8.1 9.2 10.7 11.1 11.8 *
1 anno 6.4 6.9 7.2 7.9 9.1 10.7 11.7 12.1 13.1 2 anni 6.4 6.7 7.3 7.9 8.9 10.4 11.1 11.5 12.4 3 anni * 6.4 6.8 7.3 8.6 10.0 10.8 11.6 * 4 anni 6.0 6.6 6.8 7.3 8.6 10.0 11.4 12.0 12.9 5 anni 6.0 6.3 6.8 7.2 8.1 9.5 10.3 11.3 13.0 6 anni * 6.0 6.4 7.1 8.5 10.8 12.9 14.9 * 7 anni * 6.1 6.4 7.1 8.7 10.7 13.3 16.8 * 8 anni * 6.3 6.4 7.3 8.8 12.3 15.7 20.1 * 9 anni * 6.6 6.8 7.4 9.7 15.4 21.3 23.9 *
10 anni * 6.0 6.9 8.2 10.4 15.5 20.8 22.3 * 11 anni * 6.7 7.2 8.6 11.3 18.2 19.5 22.3 * 12 anni * * 7.6 8.6 12.9 17.4 19.2 * * 13 anni * * 6.4 7.1 10.5 15.7 19.7 * * 14 anni * * 6.2 6.7 8.3 13.4 17.0 * * 15 anni * * 6.0 6.7 9.5 13.8 19.2 * * 16 anni * * 6.6 7.1 8.6 13.6 17.0 * * 17 anni * * 5.8 7.2 8.9 12.8 19.2 * * 18 anni * * 5.7 6.3 8.3 12.6 16.8 * * 19 anni * * 6.3 7.5 9.5 12.2 21.9 * *
20-29 anni 5.2 5.8 6.2 7.6 10.5 15.3 17.8 20.0 24.1 30-39 anni 5.6 6.6 7.3 8.8 11.6 15.5 18.1 20.8 26.7 40-49 anni 5.9 6.9 7.7 9.3 12.3 16.1 19.8 21.9 25.0 50-59 anni 6.6 7.5 8.0 9.4 12.6 16.0 18.7 21.8 25.2 60-69 anni 6.9 7.7 8.5 10.1 12.7 17.1 20.2 23.1 25,6 70-79 anni 6.3 7.3 7.9 9.0 12.4 16.0 18.8 20.6 24.4 ≥ 80 anni 5.4 6.6 7.6 8.7 11.2 13.8 16.2 18.0 22.3
Femmine 3-5 mesi * 7.9 8.2 8.7 10.3 11.8 12.3 12.6 * 6-8 mesi * * 7.6 8.2 9.4 11.3 12.2 * * 9-11 mesi * 7.1 7.4 8.0 9.2 10.9 11.9 12.7 *
1 anno 6.5 7.1 7.4 8.1 9.6 11.0 11.9 12.4 13.5 2 anni * 7.1 7.4 7.9 9.2 10.9 11.6 12.3 * 3 anni * 7.1 7.4 8.1 9.1 10.9 11.6 12.4 * 4 anni * 7.3 7.7 8.4 9.6 11.6 12.8 13.4 * 5 anni * 7.3 7.6 8.2 9.6 11.4 12.8 14.4 * 6 anni * * 7.1 7.5 9.3 11.1 13.6 * * 7 anni * * 7.4 7.9 10.6 14.5 18.0 * * 8 anni * * 7.8 8.5 10.7 14.2 17.6 * * 9 anni * * 8.2 8.9 12.1 16.5 23.9 * *
10 anni * * 8.7 10.1 12.9 18.1 21.7 * * 11 anni * * 8.9 9.9 12.9 19.8 21.2 * * 12 anni * * 8.2 9.6 13.2 19.4 23.4 * * 13 anni * * 10.4 11.7 15.9 22.3 24.4 * * 14 anni * * 11.6 12.4 17.5 22.5 25.4 * * 15 anni * * 11.1 12.4 16.7 20.7 25.7 * * 16 anni * * 12.0 14.0 16.8 21.8 25.4 * * 17 anni * * 12.4 14.2 19.6 24.8 27.3 * * 18 anni * * * 13.8 17.9 24.2 * * * 19 anni * * * 14.0 18.5 24.1 * * *
20-29 anni 9.9 11.4 12.5 14.3 19.4 26.0 31.2 33.4 37.0 30-39 anni 10.4 12.4 14.1 16.2 22.3 31.0 34.6 36.4 38.9 40-49 anni 12.0 14.3 16.6 19.5 25.3 31.2 34.1 35.8 38.8 50-59 anni 14.1 16.4 18.3 20.6 26.7 32.1 35.2 37.0 39.8 60-69 anni 12.4 14.5 15.9 18.2 24.1 29.7 32.9 34.9 37.8 70-79 anni 11.0 12.5 14.0 16.4 21.8 27.7 30.6 32.1 35.8 ≥ 80 anni 7.6 9.3 11.1 13.1 18.1 23.3 26.4 28.9 31.7
Smoothed percentile curves and group medians for triceps skinfold-for-age in boys (A), subscapular skinfold-for-age in boys (B), triceps skinfold-for-age in girls (C), and subscapular
skinfold-for-age in girls (D).
Addo O Y , Himes J H Am J Clin Nutr 2010;91:635-642Reference curves for triceps and subscapular skinfoldthickness in US children and adolescents
Altre analisi composizione corporea1. Organismo completo (peso, altezza..)2. Livello tissutale (grasso, muscolo ..)
• DEXA, TAC, RMN, Ecografia3. Livello cellulare (massa cellulare, liquido
intra-extracellulare)• Bioimpedenziometria (idratazione), RMN
4. Livello molecolare (acqua, proteine…)5. Livello atomico (N, K, C ….)
• Total body Neutron activation
clin
ica
Valutazione nutrizionaleper identificare bambini malnutriti o a rischio di
malnutrizione
Malnutrizione acuta cronica mista
Peso per età
Altezza per età N
Peso per altezza N
“Wasting” vs. “Stunting”
Malnutrizione acuta = (wasting) peso 50° percentile pe
Malnutrizione cronica = (stunting) altezza 50° percentile
wasting
stunting
Non c’è accordo sulla valutazione della malnutrizione
malnutrizione lieve moderata grave
WHO <-2 a -3 DS P/H <-3 DS P/H
Tanner <5ˆ Perc P/H
Waterlow 80-90% P/H 70-80% P/H < 70% P/H
Gomez 75-90% P St 60-74% P St < 60% P St
Olsen BMI, peso e lunghezza per età <5ˆ PercentileCalo ponderale 2 linee PercentiliVelocità crescita peso: <5ˆ Percentile (aggiustato per la regressione verso la media)
Livelli di valutazione nutrizionale e progressione della malnutrizione dallo scarso apporto alle
manifestazioni subcliniche e segni/sintomi clinici
Valutazione dieteticaApporto insufficienteMalassorbimentoAumentato di fabbisogni, escrezione, catabolismo
Valutazione laboratorio Esaurimento riserve
Alterazioni fisiologia e metabolismo
Valutazione antropometrica
Deperimento (wasting) o ridotta crescita
Valutazione clinica Danni anatomici o tissutali
Valutazione di laboratorio• può potenzialmente svelare
malnutrizione, prima che questa dia segni clinici
• Può permettere di ritrovare cause di malnutrizione
• Tuttavia, nonostante la lista di esami biochimici o immunologici proposti, non da garanzie di efficacia diagnostica superiore all’antropometria
Esami ematochimici di base• Emocromo + formula• Proteine tot, ELF proteica• Albumina (20 g), Prealbumina (3 g)• Retinol binding protein (10 ore)• Transferrina (8 g), Fe, Ferritina• Creatinina, azotemia• Colesterolo, Trigliceridi• Glicemia• Transaminasi, FA, GGT• Bilirubina• Elettroliti• Folati, B12• VES• TSH• Esame urine
(g = giorni di emivita)
Linfociti/ mm3
malnutrizione
1500 -1880
lieve
900 -1500
moderata
< 900 grave
Esami ematici
Entità malnutrizione (SINPE 2007)
Assente Lieve Moderata GraveAlbumina (g/L) 3,5-4,6 3-3,4 2,5-2,9 <2,4Prealbumina(mg/dl)
22-50 18-21 10-17 <10
Transferrina (mg/dl)
220-350 150-200 100-149 <100
RBP (mg/dl) 3-6 2,5-2,9 2,1-2,4 <2,1
Indice %Creatinina/A
100 99-80 60-79 <60
A rischio di malnutrizione(adattato da ASPEN)
• Neonati VLBW, esiti asfissia perinatale• Patologie suzione e deglutizione• Diminuzione peso > 10%• < 10° P peso/altezza, peso/lunghezza• Scarsa crescita con curve percentili• Condizioni di richieste metaboliche• Maldigestione e malassorbimento
Malnutrition screening tools
• STAMP (Screening Tool for the Assessmentof Malnutrition in Pediatrics) UK www.stampscreeningtool.org
• STRONG kids (Screening Tool Risk on Nutritional status and Growth) NL Hulst Clin Nutr 2010; 29: 106-11
• PYMS (Pediatric Yorkhill Malnutrition Score) Gerasidimis Br J Nutr 2010; 104: 751-6 Clin Nutr 2011 UK
• 424 bambini ospedalizzati in NL nel novembre 2007
• Punteggi elevati di STRONGkids* correlano con con SDS negativi per peso e altezza e con prolungate ospedalizzazioni
*Screening Tool Risk on Nutritional status and Growth
STRONGkids
Malattie a rischio di malnutrizione
Correlazione STRONG kids e media SDS peso per
altezza
Utilizzo score
The ‘PYMS’ Form
http://www.nutritioncare.org/
www.epsen.org
www.sinpe.it
SINPEManuale di Nutrizione Artificiale