La stimolazione cognitiva e le demenze degenerative

Antonio Guaita Fondazione Golgi Cenci

Piazza Golgi 11, 20081 Abbiategrasso www.golgicenci.it

LAMEZIA, 14 Maggio 2012

(30.000 abitanti, 25

km ovest di Milano)

Schema ( n° diapositive)

1. Significato preventivo della stimolazione cognitiva (5)

2. Stimolazione cognitiva per i malati di Alzheimer (23)

– approccio globale/ approccio selettivo (7)

– Studi controllati (7)

– Reality Orientation (7)

– Conclusioni (2)

3. Stimolazione cognitiva per MCI/CIND (18)

– dati dalle metanalisi (5)

– Esempio di un nostro studio (13)

Training e riabilitazione cognitiva

• Training cognitivo : pratica guidata, su un insieme di compiti standard che riflettono specifiche funzioni cognitive ( memoria, attenzione, problem solving”funzioni esecutive”), con l’ipotesi che questa pratica può migliorare o almeno mantenere la funzione specifica, e che questo si mantiene al di là del contesto immediato dell’esercizio

• Riabilitazione cognitiva : “ogni strategia o tecnica di intervento, direttamente ed esplicitamente indirizzate alle funzioni cognitive, che è tesa a migliorare la capacità del cliente/paziente e della sua famiglia a vivere con, gestire, superare, ridurre o compensare i deficits causati dal danno cerebrale”. Valuta anche il riflesso delle funzioni cognitive nella vita quotidiana

Adattata da : Clare L; Woods RT; Moniz Cook ED; Orrell M; Spector A : Cognitive

rehabilitation and cognitive training for early-stage Alzheimer's disease and vascular

dementia. In : the Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester,UK: John Wiley &sons Ltd

Aree e metodologie di intervento non farmacologico

Funzioni cognitive

BPSD

Motorie/ADL

Care givers

Memoria + Funzioni esecutive

orientamento

Gentlecare

Validation

Pet Therapy

Musica Attività spirituali e religiose

Terapia occupazionale

chinesiterapia

1- Significato preventivo della stimolazione cognitiva

• 2832 persone fra 65 e 94 anni

• 4 gruppi : memoria( verbale episodica), ragionamento ( cacapcità di risolvere problemi, in pattern seriali) , velocità ( ricerca e identificazione visiva), controllo passivo

• 10 sessioni , 60 – 75 minuti

• 1-5 : istruzioni e apprendimento + esercizio; 6-10 : Solo esercizio

ACTIVE: ADVANCED COGNITIVE TRAINING for INDEPENDENT and VITAL ELDERLY

a 5 anni rispetto ai controlli si

mantengono i miglioramenti nelle

aree specifiche

.. More recent approaches to cognitive training interventions are

aimed toward more generalized approaches that cross domains

and may have more powerful effects….

Behavior-Based Interventions to Enhance Cognitive Functioning and Independence in Older Adults Sally A. Shumaker, PhD; Claudine Legault, PhD; Laura H. Coker, PhD JAMA. 2006;296:2852-2854.

…The choice of cognitive domain–specific interventions in ACTIVE

may have limited the potential for detecting an effect of intervention on

functional status.

The results of training did not generalize beyond the domain trained—

either immediately or at the 5-year follow-up….

Rivalutati nel 2006 :

• 14 studi di cui 9 RCT, controllo attivo per 7, passivo per 5 e misto per 2

• follow up fra 60 e 3 mesi, da 3 a 180 sessioni, media 1,6 ore/sessione , 5 uso computer

• 9 memoria, maggior parte, poi attenzione e funzioni esecutive

• Memoria : face name ass., organizzazione semantico categoriale, mental imaginery, method loci, spaced retrivial, paired association , story making.

– Risultati : Tutti miglioramento ma non su tutti i test di memoria, in non pochi i controlli migliorano come e più dei casi.

• Attenzione : attenzione divisa, rilevamento visivo, prioritization ( gerarchia di compiti: parlare camminare), aritmetica, velocità di rilevamento

– Risultati : Miglioramenti abbastanza significativi ma solo laddove vi era lo specifico obiettivo, non negli altri ( es memoria)

• F. Esecutive : solo 3 studi ( tasks of monitoring, reasoning about everyday problems, problem solving, abstract reasoning, and splitting tasks in subtasks)

– Risultati simili a quelli dell’attenzione

Int J Alzheimers Dis. 2011;2011:378934. Epub 2011 Aug 15.

2 - Stimolazione cognitiva per i malati di Alzheimer

Trattamento non farmacologico “selettivo” o “specifico” (riabilitazione?) versus “globale” o

“aspecifico” (stimolazione?)

Approccio globale

• globale= non selettivo, che agisce su più funzioni

• Standardizzato= basato su protocolli

Approccio selettivo

• selettivo= mirato su determinate funzioni cognitive

• personalizzato= mirato alle caratteristiche, ai bisogni e alla necessità di ogni singolo paziente

Orazio Zanetti, Gabriele Zanieri, Giuseppina Di Giovanni, Luc Pietre De Vreese, Alessandra Pezzini, Tiziana Metitieri, Marco Trabucchi Effectiveness of procedural memory stimulation in mild Alzheimer's disease patients: A controlled study Neuropsychological rehabilitation 2001; 11: 263-272

• 11 p /7 controlli ( 78 anni, 20 MMSE medio, 5.7 scolarità) 3 settimane, training individuale al DH ( 1 ora/die/5 gg/sett) 13 operazioni ADL e IADL -

• Dopo 4 mesi il tempo per eseguire le attività era significativamente ridotto ( p= 0.025 )

globale/aspecifico vs selettivo/specifico

Ma:

• Non è sempre facile applicare queste definizioni!

• Ad esempio: stimolazione della memoria procedurale nelle attività di vita quotidiana (Zanetti et al., 1997): è un trattamento “specifico” (perché mirato su un aspetto della memoria e basato su teorie neuropsicologiche), ma in che cosa si differenzia dalla terapia occupazionale, tecnica “globale?

Farina E, Mantovani F, Fioravanti R, Pignatti R, Chiavari L, Imbornone E,Olivotto F, Alberoni M, Mariani C, Nemni R.

Evaluating two group programmes of cognitive training in mild-to-moderate AD: is

there any difference between a 'global' stimulation and a 'cognitive-specific'

one? Aging Ment Health. 2006;10:211-8.

Popolazione: 32 pazienti AD (o “misti”) lievi-moderati (CDR 0.5-2), suddivisi in 2 gruppi di trattamento.

Metodi: allenamento di gruppo per 5 settimane (3h/g, 3 gg/sett).

Gruppo I: attività globale aspecifica di tipo ricreativo-occupazionale

Gruppo II: stimolazione specifica neuropsicologica + stimolazione della memoria procedurale nelle attività di vita quotidiana.

Per entrambi i gruppi: 3 colloqui psicologici di sostegno e counseling al caregiver e al paziente.

Procedure: valutazione alla baseline, al termine del trattamento e dopo 6 mesi.

RMBPC

Revised Memory and Behaviour Problems Checklist f: frequency r: reaction

Stimolazione globale

Trattamento cognitivo

specifico

• 'cognitive-specific': treatment improved only on the scale evaluating functional competence in daily living (Nurses‘ Observation Scale for Geriatric

Patients [NOSGER] p = 0.018).

“Global”: reduction in:

• behavioural disturbances (Neuropsychiatric Inventory [NPI]: frequency p = 0.034; severity p = 0.012);

• Revised Memory Behaviour Problems Checklist (frequency p = 0.008; reaction p = 0.027),

• better performance in the Functional Living Skills Assessment (FLSA), a standardized direct measure of performance in everyday life (p = 0.021) and Verbal Fluency for Letters (p = 0.000).

At follow-up (six months later),

compared with baseline, patients

following the 'global' stimulation

treatment showed an improvement

at caregiver distress on NPI (p =

0.04).

Farina E, Mantovani F, Fioravanti R, Pignatti R, Chiavari L, Imbornone E,Olivotto F, Alberoni M,

Mariani C, Nemni R.

Evaluating two group programmes of cognitive training in mild-to-moderate AD: is

there any difference between a 'global' stimulation and a 'cognitive-specific'

one?

Aging Ment Health. 2006;10:211-8.

( Preview, question, read, state, test)

STUDI CONTROLLATI Stimolazione cognitiva per i malati di Alzheimer

Quayhagen MP; Quayhagen M; Corbeil RR; Hendrix RC; Jackson JE; Snyder L; Bower D Coping with dementia: evaluation of four nonpharmacologic interventions Int Psychogeriatr

2000 ;12:249-65 :

• 103 coppie malato-care giver(coniuge) per 3 mesi. Gravità massima GDS 4 ( età media 71 – 74 anni); 35,6 % laureati

• 4 gruppi : Stimolazione cognitiva, counseling (coppia) seminari di sostegno, centro diurno (gruppo)/ lista di attesa come controlli

• Intervento : 8 settimane, 90 ‘ . 5 gg settimana

metodo

Quayhagen MP; Quayhagen M; Corbeil RR; Hendrix RC; Jackson JE; Snyder L; Bower D Coping with dementia: evaluation of four nonpharmacologic interventions Int

Psychogeriatr 2000 ;12:249-65 :

• Pazienti : – Stimolazione cognitiva : memoria, problem solving, fluenza

conversazionale + partecipazione attiva e affettiva del coniuge. Migliora : memoria di richiamo ( 0.029); fluenza verbale ( 0.009); non problem solving

– Altri gruppi . Migliora memoria di richiamo (0.034)

• Care givers : – Stimolazione cognitiva : meno sintomi depressivi (0.026)

– Day care : meno comportamenti ostili ( 0.013); diminuzione delle strategie di ricostruzione cognitiva

– Gruppi di supporto : sono aumentati i sintomi depressivi

– Lo stress e il supporto sociale non mutano rispetto ai controlli

– Aumento di interazione/comunicazione : cognitivo : 80 %; counseling : 92,3 %; gruppi di supporto : 50 %; day care : 50 %

risultati

Davis RN; Massman PJ; Doody RS Cognitive intervention in Alzheimer

disease: a randomized placebo-controlled study .Alzheimer Dis Assoc Disord

2001 ;15:1-9

• 37 pazienti assegnati in modo randomizzato trattati, controlli con cross over, 5 settimane: associazione facce –nomi, orientamento spaziale e più ampia stimolazione cognitiva

• si è ottenuto un miglioramento significativo, dopo 5 settimane su: richiamo delle informazioni personali, nomi associati ai volti, prestazione ai test delle serie verbali di tipo attentivo.

• Nulla invece sulle misure di severità della demenza, memoria verbale, memoria visiva, generazione di parole, qualità della vita dei care givers

• 12 pazienti trattati con un solo ciclo di CST (7 settimane, 2 volte/settimana)

• 8 pazienti che proseguono la CST per altre 16 settimane

• 15 pazienti controllo

Risultati: i pazienti che proseguono il trattamento migliorano al MMSE al follow-up (0.012) rispetto agli altri 2 gruppi. I pazienti che seguono un solo ciclo di CST migliorano al termine del ciclo ma peggiorano al follow-up

Programma riabilitativo individuale composto da – Attività “specifiche” (utilizzo di ausili esterni, errorless learning, vanishing cues, strategie di associazione faccia-nome) –Attività “aspecifiche” (riorientamento S-T, conversazioni su argomenti di interesse, allenamento di ADL, attività sociali) –I caregiver allenano i pazienti a domicilio Sia i pazienti trattati sia i controlli sono in trattamento con inibitori delle AChE

I pazienti trattati (1 seduta/settimana x 5 mesi) mostrano una

migliore performance al MMSE (p 0.047) e al Digit Span (p

0.018)

R.O.T.

Limiti ROT

• lo stato del registro sensoriale,

• la possibilità cognitiva di feed back sulle informazioni trasmesse,

• la accettazione della terapia da parte della persona con demenza

la ROT ha l’obiettivo di mantenere il contatto cognitivo con le coordinate ordinatrici della realtà ( spazio, tempo, identità personale ) attraverso stimoli continui

Sulle performance cognitive il risultato totale è in favore del trattamento, con un intervallo di confidenza da 0.95 a 0.22; con una analisi della curva di distribuzione si vedeva come il 72 % dei casi in trattamento dava risultati migliori dei controlli non trattati ( in tutto 125 soggetti).

Spector A, Davies S, Woods B, Orrel M Reality orientation for dementia: A systematic review of the evidence of effectiveness from randomized controlled trials The Gerontologist 2000;40: 206- 213

2000

Spector A, Davies S, Woods B, Orrel M Reality orientation for dementia: A systematic review of the evidence of effectiveness from randomized controlled trials The Gerontologist 2000;40: 206- 213

. Spector A, Davies S, Woods B, Orrel M Reality orientation for dementia: A systematic review of the evidence of effectiveness from randomized controlled trials The Gerontologist

2000;40: 206- 213

In summary, this review found that classroom RO had clear benefits to patients with dementia in both cognitive and

behavioral domains, suggesting that RO techniques should be considered as an

important component of dementia care. The benefits of short-term RO may only be short lived, but a more long-term program may help sustain improvements.

This review has shown that RCTs are possible in this field but that there is a need for multicenter trials of better quality and design methodology. ..

Spector A; Thorgrimsen L; Woods B; Royan L; Davies S; Butterworth M; Orrell M Efficacy of

an evidence-based cognitive stimulation therapy programme for people with dementia: randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2003 ;183:248-54

• 14 incontri di 45 minuti, 7 settimane ( 2xsett): denaro, word game, la data e volti famosi. 1° fase warm up attività fisica ( palla); 2° obiettivo su un tema ( es: il cibo o l’infanzia). Si privilegia il processo piuttosto che le conoscenze fattuali ( Es per le “facce” : chi è più giovane? Cosa hanno in comune? )

• la stimolazione sensoriale è introdotta tutte le volte che è possibile.

• Migliora : MMSE ( p= 0.044), ADAS – cog (p= 0.014); Quality of Life - Alzheimer's Disease scales (P=0.028)

• Criteri di 4 punti di miglioramento all’ADAS-cog : 1 ogni 6 trattati ( Rivastigmina: 1 ogni 13; Donepezil 5 mg: 1 ogni 10 )

• Conclusione: risultati migliori che con anticolinesterasici

115 trattati, 97 valutati al follow up e 86 controlli, 70 valutati ( età media: 85.3; MMSE 14.4; CDR 1.4)

Spector A, Orrell M, Davies S, Woods B. Reality orientation for dementia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 4,

2001. Oxford: Update Software

Per la “terapia della realtà”, la Cochrane review conclude che vi sono evidenze di beneficio sia sulla cognitività che sul comportamento, anche se tali benefici necessitano di un programma continuo

Efficacia della ROT

casi controlli p

Declino cognitivo

( mesi: perdita di 4

punti al MMSE)

30 + 0 24 + 4 0.022

Istituzionalizzazione

( mesi a casa ) 29 + 1 23 + 2

0.002

Metitieri T., Zanetti O., Geroldi C., Frisoni GB, De Leo D., Dello Buono D., Bianchetti A., Trabucchi M. “ Reality Orientation Therapy to delay outcomes of progression in patients with dementia. A retrispective study. Clinical Rehabilitation 2001; 15 : 471 – 478

46 p e 28 c; media 15 settimane ( 8 – 40 sett)

CONCLUSIONI PER LA STIMOLAZIONE COGNITIVA NEI MALATI DI ALZHEIMER

Normative definitions for Cognitive stimulation therapy (CST):

• Short course treatment for people with mild and moderate dementia

• Based on the reality orientation and cognitive stimulation 14 sessions, 2 per week for 7 weeks

• Significant benefits from RCT on cognition and on quality of life

• Benefits comparable to those of drugs

• It is the only treatment recommended by NICE for Cognitive symptoms of dementia

Spector A, Woods B, Orrell M. Cognitive stimulation for the treatment of

Alzheimer's disease. Expert Rev Neurother. 2008 ;8: 751 - 57

Woods B, Aguirre E, Spector AE, Orrell M. Cognitive stimulation to improve

cognitive functioning in people with dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Feb 15;2:CD005562.

• 15 RCT;

• 718 participanti (407 stimolazione cognitiva, 311 controlli).

• “..There was consistent evidence from multiple trials that cognitive stimulation programmes benefit cognition in people with mild to moderate dementia over and above any medication effects…Further research should look into the potential benefits of longer term cognitive stimulation programmes and their clinical significance…”

3- stimolazione cognitiva : MCI/CIND

Soggetti: 20 MCI + 9 anziani normali trattati, vs 8 + 8 controlli.

Trattamento ( 8 settimane:

•Metamemoria

•Training attentivo

• Mnemotecniche per memoria eplicita (immagini mentali, loci,

associazione faccia-nome, PQRST*)

•Risultati: i trattati migliorano in 2/3 compiti di memoria

episodica (lista di parole, assoc. faccia.-nome) e in misure di

memoria sogg. e benessere.

*Preview , Questions,Read,Summarize,Test

Review 2007 : 5 studi RCT, da 18 a 59 partecipanti, tutti indicano miglioramento della memoria, in un caso, solo soggettiva

42

• MCI A, criteri di Petersen, outcomes cognitivi : 15 articoli; 5 RCT, 8 controllati

• Da 1 (!) a 93 soggetti ( moda: 30)

• 8 di gruppo e 7 individuali, meno di 20 sessioni in genere, da 30 a 150 minuti

• Memoria : sempre

• Poi attenzione, linguaggio, visuospaziali e esecutive, velocità di elaborazione/esecuzione

• Miglioramento: riguarda il 44% dei soggetti nei test di memoria e il 12 % nelle altre aree cognitive

• Il 49% migliora nelle misure soggettive ( memoria, qualità della vita e umore )

Review 2010

Review 2010

• Confronto con Normali : migliorano maggiormente gli MCI a, per la memoria immediata e differita delle parole appaiate

• i Normali soprattutto nella memoria differita e, nel caso delle liste di parole, anche in quella immediata

UN NOSTRO STUDIO SIMONA ABBONDANZA, ROBERTA VACCARO, ELEONORA VALLE (FONDAZIONE GOLGICENCI) VIRGINIA FERRETTI, SIMONA VILLANI (UNIV. PAVIA, STATISTICA SANITARIA) LETIZIA POLITO ( FONDAZIONE GOLGICENCI, IRF MARIO NEGRI)

Stimolazione cognitiva MCI /CIND

Partecipazione allo studio “Allenamente”

• STUDIO RANDOMIZZATO CONTROLLATO

• MCI CIND => 107 selezionati; esclusi: 35; rifiuti: 24*; randomizzati: 48; hanno terminato => 44

• NORMALI CON FAMIGLIARITÀ: 158 selezionati;

contatti : 108; hanno terminato => 77

* Il MMSE dei rifiuti è non diverso da quello dei partecipanti(Mann Whitney U; Wilcoxon W)) 46

st cogn ed san

mci 23 21

normali fam 38 39

Gruppo MCI

tipologia di

intervento anni di scuola età (anni) attività varie

educazione sanitaria

7,17 72,70 5,86

stimolazione

cognitiva 7,48 72,43 5,956

Totale 7,33 72,57 5,91

47

tipologia di

intervento anni di scuola età (anni)

attività varie

tutte

educazione

sanitaria 7,52 72,20 7,00

stimolazione

cognitiva 7,52 71,95 6,85

Totale 7,52 72,09 6,94

Gruppo normali a rischio P<0,05

Metodi .

• Valutazioni in cieco pre – post : MMSE, MOCA, Test di CORSI, velocità del cammino semplice e “dual task”

• Casi (stimolazione cognitiva, SC) : 10 incontri, 2 x settimana, 100 – 120 minuti l’uno

• Controlli attivi ( educazione sanitaria, ED) : 2 incontri di 90 minuti, uno ogni 15gg

Gruppi di 5 – 7 persone per la SC, di 8 – 12 per la ED

49

http://www.mocatest.org/pdf_files/test/MoCA-Test-Italian.pdf

Nasreddine ZS, et al. The Montreal

Cognitive Assessment, MoCA: a brief

screening tool for mild cognitive

impairment. J Am Geriatr Soc. 2005

Apr;53(4):695-9. PubMed PMID:

15817019.

Spiegazione del

contenuto del

cartellone

Si segnano le risposte

Con impegno!

Stimolazione cognitiva

• Svolgimento dell’incontro tipo (2 ore): Accoglienza

Risveglio muscolare (15’) Esercizi di orientamento spazio/temporale

Esercizi di attenzione Pausa caffè

Esercizi area di approfondimento: ragionamento, linguaggio, memoria semantica, apprendimento (codifica, consolidamento, riconoscimento, rievocazione), funzioni esecutive

Le sedute sono condotte da una psicologa affiancata da un’assistente

socio-sanitaria con ruolo di conduttore per l’attività fisica e di osservatore

54

Caratteristiche metodologiche della stimolazione cognitiva

• Ecologicità rappresentatività

generalizzabilità

• Promozione della consapevolezza del funzionamento mentale e potenziamento di efficaci strategie di memoria

attraverso l’uso della

• Mediazione: si pone l’obiettivo di far riflettere la persona sul proprio modo di usare le strategie per risolvere problemi/compiti. Non viene mai proposta una strategia metacognitiva ma si chiede al gruppo di confrontarsi e scegliere la strategia più funzionale.

55

Esempio di stimolazione cognitiva : seduta n°3

• Orientamento temporale

• Le piramidi: riordinare le porzioni di tempo dalla più lunga alla corta e viceversa (anno, mese, giorni, ore, minuti) , riordinare le porzioni del giorno dalla più lunga alla più corta e viceversa

56

• Orientamento spaziale

Cartina di Abbiategrasso: identificare punti di riferimento/interesse e trovare i percorsi per spostarsi ad esempio da casa al mercato

• Attenzione

Attenzione selettiva uditiva: il trainer legge un brano e le persone devono contare quante volte viene nominata una o più parole oppure quante volte viene nominata una parola appartenete a una certa categoria (ad esempio “strumenti musicali”)

57

Esempio di stimolazione cognitiva : seduta n°3

• Memoria

Riconoscimento: presentiamo immagini di oggetti/volti noti che devono essere riconosciuti tra altri distrattori di numero crescente

58

Esempio di stimolazione cognitiva : seduta n°3

Risultati per il gruppo MCI

59

MCI. Confronto pre - post dell’effetto dell’intervento in generale(MMSE, MOCA, CORSI,CAMMINO)

P< 0,01 P< 0,001

60

P< 0,005

Velocità di di cammino : differenza pre post non

significativa

MCI. Confronto per MMSE MOCA CORSI e velocità del cammino “dual task” dell’effetto dell’intervento di stimolazione cognitiva e di educazione sanitaria

61

Risultati per il gruppo normali a rischio per famigliarità

62

Terza serie di risultati 1 : normali a rischio. Confronto pre - post

dell’effetto dell’intervento in generale(MMSE, MOCA, CORSI, CAMMINO)

P< 0,01 P< 0,001

63

Span del CORSI /pc e Velocità di di cammino : differenza pre post

non significativa

normali a rischio. Confronto per MMSE MOCA dell’effetto dell’intervento di stimolazione cognitiva e di educazione

sanitaria

64

P = 0,013

P= NS

normali a rischio. Confronto per CORSI e CAMMINO dell’effetto dell’intervento di stimolazione cognitiva e di educazione

sanitaria

65

P= 0,025

P=0,012

P=0,065

Effetto dell’ApoE sui guadagni da intervento, in generale

66 P=0,05

P= 0,039 P=ns

COMMENTO • In generale l’intervento migliora le prestazioni misurate ai test, specie il

MOCA

• Il gruppo MCI migliora le prestazioni al MMSE, MOCA e CORSI, tuttavia non mostra differenze fra educazione sanitaria e stimolazione cognitiva

• Il gruppo Normali “a rischio” per famigliarità migliora al MMSE e al MOCA, mostrando un significativo maggior effetto per la stimolazione cognitiva al MOCA e al CORSI

• La velocità del cammino e il dual task mostra una differenza a favore della stimolazione cognitiva solo per i gruppo dei normali

• I dati sull’influenza dell’APoE confermerebbero anche per la risposta all’intervento un effetto negativo dell’ApoE ¾ rispetto alla 3/3

• La nostra ipotesi è che l’intervento agisce su uno spazio di “riserva” che è ridotto negli MCI mentre è più ampio nei normali a rischio, rendendo solo in costoro vantaggioso l’intervento più intenso di SC rispetto a quello ridotto di ED

Grazie per l’attenzione !