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L’ARTROSCOPIA DEL GINOCCHIO NELLE PRIME FASI DELLA GONARTROSI

OSPEDALE DI GUASTALLA

U.O. ORTOPEDIA

Direttore: Dott. B. Panno

La gonartrosi è una patalogia degenerativa articolare primitiva o secondaria caratterizzata da dolore, tumefazione, rigidità e limitazione funzionale ad

andamento progressivo e ingravescente.

Artroscopia e gonartrosi GONARTROSI: generalità

• Tasso di incidenza in aumento proporzionalmente all’invecchiamento della popolazione generale.

• Colpisce più frequentemente il sesso femminile > 50 aa (rapporto 4-5:1) con un rischio di progressione maggiore nel tempo.

• Fattori di rischio sia congeniti (deviazioni dell’asse anatomico) che ambientali (obesità, attività funzionale, patologie flogistiche, traumi ecc.)

Artroscopia e gonartrosi GONARTROSI: epidemiologia ed eziopatogenesi

K. Leyland, et al. The natural history of radiographic knee osteoarthritis: Arthritis Rheum 2012; 64: 2243-2251.

Artroscopia e gonartrosi GONARTROSI: Problema della cartilagine

“Da Ippocrate ai nostri tempi, è universalmente accettato che la cartilagine ulcerata è qualcosa di problematico e

che una volta danneggiata non si ripara” Hunter 1743

“In una rottura della cartilagine, i frammenti non si

riuniscono mai perché questa non ha potere rigenerativo. Ad esempio nelle fratture che si

estendono in una articolazione il gap viene colmato da tessuto fibroso denso”

Leidy 1849

La cartilagine articolare ialina è formata normalmente da cellule specializzate (condroblasti e condrociti) e da una matrice ricca di proteoglicani e

fibre collagene di tipo 2 che le conferiscono proprietà ammortizzanti ed elastiche


Il tessuto cartilagineo lesionato è in grado di proliferare formando una “matrice di riparazione” anormale ricca di

collagene di tipo 1, ma povera di collagene di tipo 2 e proteoglicani con perdita irreversibile delle sue proprietà

meccaniche e predisposizione all’usura specie nelle articolazioni sottoposte a carico

Degenerazione articolare/Artrosi


Artroscopia e gonartrosi DECORSO DELLA GONARTROSI

Ahlbäck (1980)

Grade 1: narrowing of the articular space.

Grade 2: obliteration or almost obliteration of

the articular space.

Grade 3: bone attrition less than 5 mm.

Grade 4: bone attrition between 5 and 15 mm.

Grade 5: bone attrition greater than 15 mm.

Kellgren & Lawrence (1957)

• Progressivamente non si ha solo un’usura della cartilagine a carico di uno o più compartimenti articolari del ginocchio (femoro-tibiali e femoro-rotulea), ma anche un coinvolgimento della sinovia, delle srutture menisco-legamentose e dei tessuti molli periarticolari.

• Nei casi più gravi si può arrivare a una grave deviazione dell’asse anatomico dell’arto inferiore (varo o valgo).

Artroscopia e gonartrosi DECORSO DELLA GONARTROSI

Artroscopia e gonartrosi Strategie terapeutiche

- Terapia conservativa Riposo funzionale, FANS, cortisonici, ecc. FKT e cure fisiche (ionoforesi, laserterapia ecc.) Viscosupplementazione

Artroscopia e gonartrosi Strategie terapeutiche

- Chirurgia Artroscopia Osteotomie Protesi monocompartimentali e totali

Artroscopia e gonartrosi Quando l’artroscopia?

E’ necessario un corretto iter diagnostico

Anamnesi ed esame

obiettivo

Rx standard ed in

ortostatismo, assiale di rotula a 45°, Rosenberg

RMN


INDICAZIONI

• Paziente con sintomatologia acuta localizzata a livello della rima articolare, in caso di blocchi o versamenti recidivanti.

• Paziente con sintomatologia cronica dopo fallimento della terapia conservativa.

• Asse anatomico dell’arto inferiore normale o quasi normale.

• Artrosi lieve o moderata (grado 1 o 2).


CONTROINDICAZIONI • Obesità • Età relativa al caso clinico • Deviazioni assiali > 5°. • Artrite reumatoide o altre patologie infiammatorie • Artrosi severa con rigidità avanzata (grado 3 e 4)

Artroscopia e gonartrosi Procedure artroscopiche

1) Lavaggio a marea 2) Debridment articolare 3) Tecniche di stimolazione Queste procedure possono essere eseguite isolatamente o in associazione tra di loro.


1) Lavaggio a marea Rimozione dei detriti cartilaginei, dei precipitati e dei mediatori della flogosi oltre che distensione del compartimento artrosico.


2) Debridement articolare a cielo aperto (Magnuson 1941) e artroscopico (Sprague 1981) Rimozione del tessuto cartilagineo degenerato, escissione/regolarizzazione delle lesioni degenerative meniscali instabili, sinoviectomia parziale e talvolta asportazione degli osteofiti anteriori al fine di evitare un impingement meccanico o la formazione di corpi liberi endoarticolari.


3) Tecniche di stimolazione Hanno lo scopo di favorire la crescita di un tessuto di riparazione similcartilagineo inducendo la migrazione di cellule staminali totipotenti contenute nel midollo osseo della spongiosa subcondrale.

- Perforazioni (Pridie 1957) - Spongiosizzazione (Ficat 1979) - Condroabrasione (Johnson 1986) - Microfratture (Steadman 1992)


Perforazioni multiple (Pridie) Si eseguono con il trapano fori di 6 mm nei condili femorali. Coinvolgono l’osso subcondrale e trabecolare (cartilagine come unità funzionale). Spongiosizzazione (Ficat) Rimozione completa del piatto osseo subcondrale con esposizione dell’osso trabecolare.

Tecniche in disuso eseguibili o prevalentemente a cielo aperto o in caso di artrosi diffusa specifica nella rotula e troclea

femorale.


Condroabrasione (Johnson) Abrasione superficiale dell’osso subcondrale con fresa motorizzata, rimuovendo 1-2 mm di osso superficiale con esposizione dei vasi intraossei.


Microfratture (Steadman) Tecnica più eseguita. Perforazioni multiple con strumenti di varie angolazioni ad una distanza di 3-4 mm l’una dall’altra solo nella placca ossea subcondrale dopo il debridement del difetto.

Preservano la placca ossea subcondrale e non provocano la necrosi termica a differenza delle perforazioni di Pridie.

Artroscopia e gonartrosi Risultati

- Negli USA tra il 2001 e il 2009 il numero di artroscopie nei pazienti artrosici è diminuito sensibilmente forse legato ad una perdita di efficacia di questo trattamento. - In letteratura tuttavia risultati positivi sono compresi tra il 39 ed il 76% anche se piuttosto controversi essendovi discrepanza tra criteri di inclusione, tipologia di procedure eseguite e sistemi di valutazione. - Sono destinati a peggiorare al follow-up (efficacia “a breve e medio termine”).

Artroscopia e gonartrosi Considerazioni attuali

Il beneficio clinico dipende da molte variabili: • Età (se < o > 60 aa) e peso (BMI>25) • Grado di condropatia al momento dell’artroscopia • Lesioni meniscali e/o legamentose associate • Tipologia ed eventuale associazione di più procedure

Grado 3

Classificazione della condrite sec. Outerbridge


Grado 4

Grado 1 Grado 2

Lesioni meniscali e/o legamentose associate - L’escissione delle lesioni meniscali degenerative instabili è una procedura efficace ma deve essere il più selettiva possibile e condotta con cautela. - Esiste una correlazione significativa tra estensione della meniscectomia e progressione dell’artrosi nel tempo.



- Il debridement articolare e il lavaggio articolare danno una regressione dei sintomi transitoria, incompleta ed imprevedibile. - La condroabrasione non sembra dare risultati più efficaci rispetto al solo debridement. - Le microfratture permettono la formazione di tessuto similcartilagineo in parte biomeccanicamente valido ma che va incontro a deterioramento nel tempo.

Tipologia e numero di procedure associate

Artroscopia e gonartrosi Conclusione

L’artroscopia di ginocchio nelle prime fasi della gonartrosi sintomatica non responder alla terapia

conservativa è considerata attualmente una tecnica valida a minore invasività anche se ad efficacia imprevedibile e limitata nel tempo a cui ci si può

affidare in pazienti accuratamente selezionati ed informati in previsione di un intervento più invasivo.

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