LA SEPSI NEL PAZIENTE LA SEPSI NEL PAZIENTE PEDIATRICO CON MALATTIA PEDIATRICO CON MALATTIA

ONCOEMATOLOGICAONCOEMATOLOGICA

MONICA CELLINIMONICA CELLINIU.O. PEDIATRIA ONCOLOGICAU.O. PEDIATRIA ONCOLOGICAMODENA 23 NOVEMBRE 2010MODENA 23 NOVEMBRE 2010

SEPSI NEL PAZIENTE IMMUNOCOMPROMESSOSEPSI NEL PAZIENTE IMMUNOCOMPROMESSO

Il paziente oncologico è esposto ad un rischio maggiore di Il paziente oncologico è esposto ad un rischio maggiore di complicanza infettiva per immunodepressionecomplicanza infettiva per immunodepressioneL’immunodepressione è legata alla patologia di base ed allo L’immunodepressione è legata alla patologia di base ed allo stato di malattiastato di malattiaTipo di terapia e tempo di somministrazioneTipo di terapia e tempo di somministrazioneNeutropenia (N inf a 500-100 m/l)Neutropenia (N inf a 500-100 m/l)Alterazione delle barriere cutanee e mucoseAlterazione delle barriere cutanee e mucoseMalnutrizione Malnutrizione Presenza di un catetere venoso centralePresenza di un catetere venoso centrale

QUADRI DI INFEZIONE CHE POSSONO ANTICIPARE QUADRI DI INFEZIONE CHE POSSONO ANTICIPARE UNA SEPSIUNA SEPSI

Infezione microbiologicamente documentata con o senza batteriemiaInfezione microbiologicamente documentata con o senza batteriemia

Infezione clinicamente documentataInfezione clinicamente documentata

Febbre di origine sconosciuta (FUO) in paziente in trattamento Febbre di origine sconosciuta (FUO) in paziente in trattamento chemioterapicochemioterapico

Infezioni a partenza dal CVCInfezioni a partenza dal CVC

EmergenzaEmergenza

Del tunnel Del tunnel

Della tasca di contenimentoDella tasca di contenimento

QUADRO CLINICOQUADRO CLINICO

Come valutare la febbreCome valutare la febbre

Conta dei neutrofiliConta dei neutrofili

Controllo del sito di inserzione del CVCControllo del sito di inserzione del CVC

Controllo di lesioni cutaneeControllo di lesioni cutanee

Andamento dell’alvo e/o presenza di dolori addominaliAndamento dell’alvo e/o presenza di dolori addominali

MucositeMucosite

ESAMIESAMI

•EmocromoEmocromo

•Emocoltura (1-2-3 cvc e/o periferico)Emocoltura (1-2-3 cvc e/o periferico)

•Coltura di siti diversiColtura di siti diversi

•Tamponi del sito di emergenza del CVCTamponi del sito di emergenza del CVC

•Esami microbiologiciEsami microbiologici

•Galattomannano Galattomannano

•ElispotElispot

•Controllo degli indici di flogosi per monitorare il trattamentoControllo degli indici di flogosi per monitorare il trattamento

•Tutti gli esami vanno ripetuti nel tempoTutti gli esami vanno ripetuti nel tempo

337 episodi infettivi in 12 mesi in pazienti pediatrici affetti 337 episodi infettivi in 12 mesi in pazienti pediatrici affetti da malattie oncoematologicheda malattie oncoematologiche

86 (25%) infezione provata86 (25%) infezione provata

75 (22%) infezione probabile75 (22%) infezione probabile

177 (53%) febbre di origine sconosciuta (FUO)177 (53%) febbre di origine sconosciuta (FUO)

Hakin h. et alHakin h. et al

J.Pediatric Hematology Oncology, 2009J.Pediatric Hematology Oncology, 2009

MARKER DI INFEZIONE NEL BAMBINO CON MARKER DI INFEZIONE NEL BAMBINO CON MALATTIE NEOPLASTICHEMALATTIE NEOPLASTICHE

PROTEINA C-REATTIVA (PCR)PROTEINA C-REATTIVA (PCR)

Falsi positivi Falsi positivi

necrosi tissutalenecrosi tissutale

Fase di attecchimento di trapiantoFase di attecchimento di trapianto

ObesitàObesità

Falsi negativiFalsi negativi

Trattamento steroideoTrattamento steroideo

Insufficienza epaticaInsufficienza epatica

PROCALCITONINA PROCALCITONINA

Falsi positiviFalsi positivi

pazienti pediatrici sottoposti a trapianto con GVHDpazienti pediatrici sottoposti a trapianto con GVHD terapie con anticorpi anti linfociti Tterapie con anticorpi anti linfociti T Trasfusione di granulocitiTrasfusione di granulociti Terapie con IL-2Terapie con IL-2 G-CSFG-CSF

NON INFECTIOUS CAUSES OF ELEVATED PROCALCITONIN AND C-REACTIVE NON INFECTIOUS CAUSES OF ELEVATED PROCALCITONIN AND C-REACTIVE PROTEIN SERUM LEVELS IN PEDIATRIC PATIENTS WITH EMATOLOGICAL PROTEIN SERUM LEVELS IN PEDIATRIC PATIENTS WITH EMATOLOGICAL AND ONCOLOGICAL DISORDERSAND ONCOLOGICAL DISORDERS

Dornbusch H.J. et all. Support Care Cancer, 2008Dornbusch H.J. et all. Support Care Cancer, 2008

ESAMI STRUMENTALIESAMI STRUMENTALI

RX TORACERX TORACE

TC TORACETC TORACE

TC SENI PARANASALITC SENI PARANASALI

TERAPIA EMPIRICATERAPIA EMPIRICA

MONOTERAPIA MONOTERAPIA

Ceftazidime Ceftazidime Cefepime Cefepime Piperacillina/tazobactamPiperacillina/tazobactam CeftriaxoneCeftriaxone Meropenem (?)Meropenem (?)

TERAPIA DI ASSOCIAZIONE TERAPIA DI ASSOCIAZIONE

Ceftriaxone/ceftazidime+amikacinaCeftriaxone/ceftazidime+amikacina

TERAPIA EMPIRICATERAPIA EMPIRICA

GLICOPEPTIDI GLICOPEPTIDI

L’uso del glicopeptide nel paziente neutropenico febbrile senza L’uso del glicopeptide nel paziente neutropenico febbrile senza indicazioni cliniche (infezione emergenza o tunnel CVC, lesione indicazioni cliniche (infezione emergenza o tunnel CVC, lesione cutanea infetta) o microbiologiche (isolamento di ceppo di cutanea infetta) o microbiologiche (isolamento di ceppo di Gram positivi) è generalmente sconsigliato.Gram positivi) è generalmente sconsigliato.

In caso di germi vancomicina-resistenti si può utilizzare In caso di germi vancomicina-resistenti si può utilizzare LinezolidLinezolid

TERAPIA EMPIRICATERAPIA EMPIRICA

CARBAMAPENEMICICARBAMAPENEMICI

Utilizzo dopo 72/96 ore di febbre persistenteUtilizzo dopo 72/96 ore di febbre persistente

TRIMETOPRIM/SULFAMETOSSAZOLOTRIMETOPRIM/SULFAMETOSSAZOLO

Pazienti piccoli con malattie ematologichePazienti piccoli con malattie ematologiche

ANTIVIRALI (Aciclovir, Ganciclovir ecc)ANTIVIRALI (Aciclovir, Ganciclovir ecc)

Solo su indicazione specifica (PRC positiva)Solo su indicazione specifica (PRC positiva)

Il paziente neutropenico febbrile in trattamento chemioterapico Il paziente neutropenico febbrile in trattamento chemioterapico può impiegare fino a 7 giorni a sfebbrare anche se in può impiegare fino a 7 giorni a sfebbrare anche se in trattamento con farmaco sensibile. Fondamentale è la risalita trattamento con farmaco sensibile. Fondamentale è la risalita delle conte dei neutrofili.delle conte dei neutrofili.

TERAPIA EMPIRICATERAPIA EMPIRICA

In assenza di segni clinici dopo 7 giorni di febbre persistente In assenza di segni clinici dopo 7 giorni di febbre persistente anche se laboratorio negativo e/o esami strumentali negativi.anche se laboratorio negativo e/o esami strumentali negativi.

ANTIMICOTICIANTIMICOTICI

ANFOTERICINA B LISOSOMIALE (Tp preemptive) MucorANFOTERICINA B LISOSOMIALE (Tp preemptive) Mucor

CASPOFUNGINA AI EmpiricaCASPOFUNGINA AI Empirica

VORICONAZOLO (No empirica) AI AspergillosiVORICONAZOLO (No empirica) AI Aspergillosi

BUON NATALE