La Sanità d’Iniziativa in Toscana ieri, oggi, domani...ieri, oggi, domani La sanità...
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Esperienze Regionali nella gestione del paziente cronico
La Sanità d’Iniziativa in Toscana ieri, oggi, domani
La sanità d’iniziativa: ieri
DGR 716/2009 (3 Agosto 2009) - Progetto per l’attuazione della sanità di iniziativa a livello territoriale > indicazioni operative
(DGR 16 Luglio 2008):
Il Chronic Care Model (CCM)
� Mandato politica sanitaria� Nuova organizzazione delle
cure primarie – moduli –elenchi di patologia – visite programmate
� Supporto alle decisioni -condivisione pdta – accesso consulenza specialistica
� Supporto all’autocura – ruolo dell’infermiere - colloqui motivazionali per stili di vita
� Sistema informativo - supporto delle attività di cura – gestione proattiva di comunità - audit
� Coinvolgimento delle risorse di comunità - AFA
A fine 2013:
- 1.187 MMG coinvolti (43% dei MMG)
- copertura 46% popolazione residente 16+
- per un totale di circa 95 mila assistiti con diabete
La valutazione d’impatto
Esposti
Non Esposti
2006-09 periodo “pre”
2010 arruolamento
2011-14 follow-up
Per ogni diabetico arruolato è stato selezionato un diabetico di controllo con caratteristiche simili (etàgenere, malattie croniche, terapie farmacologiche)
Si confrontano le variabili di interesse nel follow-up “aggiustando” per il periodo “pre”
La sanità d’iniziativa - diabete:gli assistiti dei mmg che hanno aderito alla sanità d’iniziativa, nel periodo 2011-2014:
Hanno ricevuto cure più appropriate:
adesione al GCI + 58 %
GCI
7571
17
79
50
59 59 60
47
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
103 104 106 107 108 109 110 111 112
Mortalità
7
-13
-28
-24
-8-6
-18
0
-35
-40
-35
-30
-25
-20
-15
-10
-5
0
5
10
103 104 106 107 108 109 110 111 112
Complicanze croniche
13
-3
3
30
14
75
30
3
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
103 104 106 107 108 109 110 111 112
Hanno fatto più ricoveri ospedalieri correlati:
ricoveri per complicanze cardiologiche di lungo termine: + 11%
Hanno consumato più prestazioni territoriali (spesa pro-capite):
Visite diabetologiche: + 0,8 %Farmaci: + 6,3%
Diagnostica laboratorio: + 7,5%
Hanno avuto esiti di salute migliori
tasso eventi cardio-cerebrovascolariacuti: – 19%
richio di decesso a 4 anni – 12%
La sanità d’iniziativa: oggi
• In Regione Toscana, all’inizio del 2014 , sono state costituite 115 AFT che hanno raggruppato tutti gli MMG (2.700) a rapporto fiduciario e i medici di continuità assistenziale. Nel contempo è continuata la Sanità d’iniziativa, con la partecipazione di circa la metà degli MMG. – Uno dei compiti fondamentali delle AFT è
l’assistenza ai pazienti con malattie croniche . - assistenza sempre più appropriata- buoni esiti di salute- contenere le spese - ridurre la variabilità tra MMG
La sanità d’iniziativa:numero di MMG aderenti al CCM per AFT
(al 1.1.2015)
3 5
10
18
810
4 46
9
3
16 1512
3 4
20 19
1
16
32
14
20 21
7
2123
29
13
2023
5
26
911 10
5
10
3
14
2013
4
15
26
23
17
1810
17
10
58
12
22
0
10
17
18
0
9
117
14
5
7
0
0
9
17
17
0
109
612
15
20
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
101
101
101
101
101
101
102
102
102
102
102
102
102
105
105
105
105
105
105
105
105
105
105
106
106
106
106
106
106
106
106
106
106
112
112
112
112
112
112
NO SI
811 11
16
9
17
13
22
17
11
23
17
7
20
710
17
6
02
9
1
8
18
13
64
1
6
14
10
8
17 7
15
4 11
0
514
1
7
8
24
19 5
9
0
13
8
16
12
16
13
08
15
15
9
180
0
5
10
15
20
25
30
107
107
107
107
107
107
107
107
107
108
108
108
108
108
108
108
108
108
108
108
108
108
109
109
109
109
109
109
109
109
109
NO SI
2125
14
33
26
40
2826
17
1113
1012
19
11
17
1013
2724
84
1310
710
1 2
13
15
2321
3
25
9
18
4
24
2
811
4
26
21
0
0
0
0
0
0
00
8
7
21
159
6
0
010
16
10
9
16
18
14
10
2318
19
24
828 21
1416
16
7
12
15
24
0
20
13 9
16
11
5
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
103
103
103
103
103
103
103
103
104
104
104
104
104
104
104
104
110
110
110
110
110
110
110
110
110
110
110
110
110
110
110
110
110
110
110
110
110
110
111
111
111
111
111
111
111
ND NO SI
Dati disponibili per 107 AFT:1.242 mmg aderenti su2.706 mmg45,9 %
Asl Nord Ovest Asl Sud Est
Asl Centro
Nel 2015, la percentuale delle raccomandazioni seguiteèleggermente diminuita sia per gli assistiti dei MMG aderenti alla
Sanità d’Iniziativa (che continuano a seguirne di più) sia per gli altri
Percentuale raccomandazioni cliniche seguite
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
Tutti Assistiti MMG SdI Assistiti MMG non SdI
%
2013
2014
2015
Nel 2015, il tasso di ricovero in reparti per acuti, regime ordinario, DRG medico è continuato a diminuire, ma soltanto per
gli assistiti dei MMG aderenti alla S.d.I..
Tasso ricovero in reparti per acuti, regime ordinar io, DRG medico (X1.000)
40
42
44
46
48
50
52
54
56
58
60
Tutti Assistiti MMG SdI Assistiti MMG non SdI
Tas
so (
X 1
.000
)
2013
2014
2015
Nel 2015, la spesa per assistenza territoriale*è aumenta sia per gli assistiti dei MMG aderenti alla Sanità d’Iniziativa (che
continuano a spendere un po’ di più) sia per gli altri
*valorizzazione tariffaria prestazioni specialistiche, farmaceutiche e riabilitative
Spesa (valorizzazione tariffaria) prestazioni sanit arie territoriali
400
450
500
550
600
650
700
Tutti Assistiti MMG SdI Assistiti MMG non SdI
Eur
o pr
o-ca
pite
2013
2014
2015
La sanità d’iniziativa: domani
• DGR 1235 del 28/12/2012 - Piano Operativo per il Riordino del Sistema Sanitario Regionale – Estensione della Sanità d’Iniziativa e ulteriore sviluppo dell’Expanded Chronic Care Model – superamento gestione per singoli PDTA e presa in carico integrata
• Parere n. 73/2013 del CSR - aggiorna le linee guida per lo sviluppo del modello della sanità d'iniziativa
• PSSIR 2012-15 (DCR 91/2014) – conferma gli obiettivi di estensione ed evoluzione della sanità d’iniziativa
• DGR 1152/2015 (30/11/2015) – DGR 716/2019 – Approvazione risultati ed approvazione linee di sviluppo della sanità d’iniziativa a livello territoriale
• DGR 650/2016 (5 Luglio 2016) - “Sanità d’iniziativa – Indirizzi per l’implementazione del nuovo modello”
• DGR 906/2017 (7 Agosto 2017) - Approvazione accordo regionale con la Medicina Generale per l'attuazione del nuovo modello di sanità d'iniziativa, tenendo conto del documento tecnico predisposto dalla Commissione Permanente per la Sanitàd‘Iniziativa insediata presso il Consiglio Sanitario Regionale”
La “nuova” Sanità d’Iniziativa: dal “ commitment”
al nuovo progetto …
basso rischio cardiovascolare
alto RCV per sedentarietà, sovrappeso, fumo,
familiarità
diabetediabete , ipertensione, dislipidemia, fibrillazione
scompensoscompenso ,cardiopatia ischemica,ictus/TIAictus/TIA
Guadagnare salute
COMMUNITY
HEALTH SYSTEM
assistenza specialistica / cure intermedie
assistenza specialistica
Situazione attuale
BPCOBPCO 12*
* casi arruolati/1.000 assistiti 16+
14*
46*
19* Modulo CCM
disease-focused
care
counseling
Scenario futuro
Direzione Diritti di Cittadinanza e Coesione SocialeSettore Organizzazione delle Cure e Percorsi Cronici tàDiritti Valori Innovazione Sostenibilità
Il nuovo modello di Sanità di Iniziativa (DGR 650/2016)
�
Target A: assistiti con bisogni
complessi e alti consumatori
Target B1 e B1s: assistiti con
alto rischio cardiovascolare
Target B2: assistiti già arruolati
per patologia e non eligibili per
Target A o B1
Target C: assistiti con basso
rischio cardiovascolare
Individuati attraverso flussi
informativi e verifica dei MMG
Care management, PAI
Arruolati assistiti con punteggio
ISS-cuore ≥ 10
Gestione personalizzata su PDTA
Proseguono secondo il modello
precedente fino a rivalutazione
Programmi di comunità e
integrazione con i dipartimenti
di prevenzione
Nuovi target e nuovi modelli di presa in carico
Assistiti ad alto rischio cardiovascolare
• Assistiti con diabete• Assistiti ipertesi con alto
rischio cardiovascolare (punteggio iss-cuore individuale ≥ 15)
• Individuati durante i contatti di cura
Modello CCM attuale ma “person-focused”
Nuovi target e nuovi modelli di presa in carico
Assistiti complessi “high risk / high cost”
• Assistiti ad alto rischio di accessi ripetuti al PS e di ricoveri ospedalieri per condizioni croniche suscettibili di cure territoriali
• Primi elenchi, con circa il 3% degli assistiti, definiti sulla base di dati correnti e comunicati ai medici curanti
• Elenchi consolidati dai medici curanti
Modello di Care Management
“successful care management programs have care managers as part of multidisciplinary teams that involve physicians.”
La presa in carico proattiva avverràper mezzo di team multiprofessionali e multidisciplinari, secondo i principi del Care e Case Management, attraverso la definizione di Piani Assistenziali Individuali (PAI)
CRITERIO 1
Caso conosciuto (Ma.Cro) di diabete, cardiopatia is chemica, BPCO, scompenso cardiaco, insufficienza renale, pregresso ictus, de menza, parkinson.OStoria recente di ricoveri per cause suggestive di malattie croniche
E
CRITERIO 2
Numero uguale o superiore al 95°percentile nell’ult imo anno di almeno uno tra:•farmaci totali / diversi erogati (ATC5); •visite specialistiche totali / diverse erogate; •esami di diagnostica strumentale o per immagini tot ali / diversi erogati;•esami di laboratorio totali / diversi erogati;
E
CRITERIO 3
Almeno un ricovero ordinario urgente in area medica o un accesso in PS, escluso codici bianchi/traumi;
L’algoritmo di identificazione dei casi
Prevalenza grandi gruppi (ACC o MaCro)
ACCN %
Cardiologici (cardiopatia ischemica, scompenso cardiaco)
55.121 56,9
Diabete 37.242 38,5
Respiratori (BPCO) 37.062 38,3
Renali (insufficienza renale) 20.401 21,1
Neurologici (demenza, parkinson) 13.622 14,1
CerebroVascolari (ictus) 12.373 12,8
Cancro 4.572 4,7
Gastrointestinali 1.413 1,5
Predittività decesso e ospedalizzazione(area medica, regime ordinario)
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Tasso Osp Tasso Mort
Tas
so p
er m
ille
Complessi
Non complessi
IRR: 5,9 HR: 4
Predittività spesaospedaliera e territoriale(valorizzazione tariffaria DRG /
prestazioni specialistiche, farmaci, riabilitazione)
0
1.000
2.000
3.000
4.000
5.000
6.000
7.000
Spesa SDO Spesa TER
Eur
o pr
o-ca
pite
Complessi
Non complessi
Il team assistenziale
•Il progetto si attua all’interno dei team assistenziali costituiti in ogni AFT dai MMG
aderenti, dove:
Ogni team assistenziale èformato per la Medicina
Generale dai medici di assistenza primaria e dai medici di continuità assistenziale
Gli infermieri e il personale assistenziale saranno definiti in base
alle ore definite dall’accordo nel team
assistenziale. Il
dovranno essere implementate azioni
d’integrazione e collaborazione
continuativa con gli specialisti di riferimento per la presa in carico del
paziente arruolato
Il coordinatore dell’ AFT deciderl’allocazione delle risorse fra i medici
partecipanti
Al fine di non frammentare la continuità della presa in carico, nell’ottica di costruire un modello assistenziale nel quale la sa nità d’iniziativa venga inquadrata come modalità di presa in carico non più s perimentale, ma affiancata alle altre prassi a regime, quali la dom iciliarità o l’assistenza ambulatoriale tradizionale, occorre dare priorità al la costruzione per ciascuna AFT di un pool infermieristico per gli ass istiti del team a livello di AFT il quale sia destinato a rispondere a tutti i b isogni assistenziali della popolazione di riferimento
•Direzione Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale•Settore Organizzazione delle Cure e Percorsi Cronici tà•Diritti Valori Innovazione Sostenibilità
ASL NORD OVEST Totale:
23 Case della Salute attive,3 in fase di attivazione
ASL SUD ESTTotale:
20 Case della Salute attive,9 in fase di attivazione
ASL CENTRO*18 Case della Salute attive,5 in fase di attivazione
*IN ATTESA DEI DATI ZONA FIORENTINA SUDEST
TOSCANA*: 61Case della Salute attive,17 in fase di attivazione
•Direzione Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale•Settore Organizzazione delle Cure e Percorsi Cronici tà•Diritti Valori Innovazione Sostenibilità
•Case della salute (CdS)• A distanza di due anni dalla DGR 117/15, esiste tuttora una ampia
variabilità sul territorio toscano.
• Consensus conference , in collaborazione con MeS, al fine di identificare in maniera partecipata con tutti gli attori coinvolti, raccomandazioni ed indicazioni condivise relative al futuro del modello organizzativo delle CdS
• Sono emerse le seguenti indicazioni:– Inserimento delle attività della CdS nella programmazione di zona-distretto , in linea con
la programmazione aziendale e coerentemente con l’analisi dei bisogni locali
– Riconoscimento del valore e rilevanza sia della presenza dei MMG nella CdS sia del loro collegamento funzionale
– ogni AFT ha come riferimento almeno una CdS all’interno della zona-distretto per collaborare con i professionisti sanitari e sociosanitari alla valutazione del bisogno e alla definizione degli interventi e percorsi assistenziali
– il livello coerente di massima integrazione prevede che la CdS sia anche sede dell’UCCP,
– riconoscimento della CdS, anche in assenza della fo rmalizzazione della UCCP, quale luogo all'interno del quale la MG può condividere s edi e progetti di integrazione con le altre professionalità
Direzione Diritti di Cittadinanza e Coesione SocialeSettore Organizzazione delle Cure e Percorsi Cronici tàDiritti Valori Innovazione Sostenibilità
Il nuovo modello di Sanità di Iniziativa (DGR 650/2016)
�
Target A: assistiti con bisogni
complessi e alti consumatori
Target B1 e B1s: assistiti con alto
rischio cardiovascolare
Target B2: assistiti già arruolati per
patologia e non eligibili per Target
A o B1
Target C: assistiti con
basso rischio
cardiovascolare
Individuati attraverso flussi
informativi e verifica dei MMG
Care management, PAI
Arruolati assistiti con punteggio ISS-
cuore ≥ 10
Gestione personalizzata su PDTA
Proseguono secondo il modello
precedente fino a rivalutazione
Programmi di comunità
e integrazione con i
dipartimenti di
prevenzione
Il Piano Regionale di Prevenzione
•Direzione Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale
•Settore Organizzazione delle Cure e Percorsi Cronicità
Dal Supporto al self management all’empowerment di comunità
� Adozione di una strategia di provata efficacia nel supporto al self-management dei pazienti cronici
� uno strumento a disposizione prima di tutto del team
� un’ iniziativa per l’attivazione della comunità(coordinamento sanitario, conduttori laici ) e la valorizzazione delle opportunità di salute e di rafforzamento sociale sul territorio (social value)
Il paziente (cittadino) esperto, con la sua comunità
Progetto Esecutivo – Programma CCM 2015Malattie croniche: supporto e valutazione
comparativa di interventi per l ’ identificazione proattiva e la presa in carico del paziente complesso finalizzati alla prevenzione dei
ricoveri ripetuti
• ENTE RESPONSABILE DELL’ESECUZIONE: Regione Toscana
• REGIONI ED ENTI COINVOLTI: Veneto, Emilia Romagna, Toscana, Sardegna, Age.Na.S
• DURATA PROGETTO: 24 mesi • COORDINATORE SCIENTIFICO DEL PROGETTO:
Paolo Francesconi
Un progetto pilota in ogni ASL della Toscana:
• Almeno sette MMG , associati in una o più medicine di gruppo, già aderenti alla sanità d’iniziativa, parteciperanno al progetto
• Un’unità di personale infermieristico con compiti di care management faràparte del team
• Si identificheranno degli specialisti di riferimento
• Si svolgerà una giornata di formazione con i professionisti
• Si trasmetteranno ai MMG le liste di pazienti ad alta complessità gestionale
• I MMG selezioneranno tra i propri assistiti, facendo particolare riferimento alla lista di pazienti ricevuta, almeno 20 pazienti ad alta complessità gestionale
• e li prenderanno in carico attraverso la predisposizione e l’attuazione di un Piano Assistenziale Personalizzato , in collaborazione con gli specialisti di riferimento, l’infermiere assegnato ed un medico di comunità
