Esperienze di Sanità d’iniziativa: studio, sperimentazione e valutazione di un modello di presa in carico territoriale di malati BPCO da parte dell’Infermiere Case Manager dei Nuclei di Cure Primarie – AUSL di Bologna

Monica Bianconcini

Popolazione: Malato BPCO

Criteri di inclusione: •età ≥ 65 anni•BPCO 2° e 3° stadio

•seconda dimissione per BPCO/riacutizzazione gestita a domicilio in un anno

RATIO

Fornire ai pazienti un piano di cura e una breve educazione all'autogestione delle riacutizzazioni di BPCO, senza un programma completo di auto-gestione o senza una figura individuata come case manager non può essere raccomandato come trattamento standard nei pazienti con BPCO (Walters 2010)

I dati disponibili sono ancora insufficienti per formulare raccomandazioni chiare per quanto riguarda la forma e il contenuto dei programmi di educazione all’autogestione nella BPCO (Effing (2007)

Cure TerritorialiParadigma della medicina d’iniziativa nella gestione della cronicità/fragilità

Dati epidemiologici e riferimenti di letteratura

OBIETTIVI DEL PROGETTO

Definire ruolo, funzioni e modello d'intervento proattivo dell'Infermiere Case Manager nel percorso clinico-assistenziale del malato BPCOSperimentare la presa in carico territoriale del malato BPCO in un servizio di cure domiciliari secondo il paradigma dell'assistenza d'iniziativa Valutare l'impatto della presa in carico territoriale di malati BPCO rispetto ad elementi

HARD: miglioramento della qualità di vita (endpoint primario), l’aderenza terapeutica, stili di vita, profilo di utilizzo dei servizi sanitari (endpoint secondario).

SOFT: Qualità percepita del malato e del professionista 360°

•Studio quasi-sperimentale before-after•Qualità percepita del professionista•Qualità percepita dell’assistito

Percorso Metodologico

La valutazione d’impatto

Formazione

Sperimentazione presa in carico

•Arruolamento•Assessment•Contratto educativo•Trattamento•Follow-up•Valutazione

•Residenziale/sul campo 62 ore •Supervisione •Tutoraggio

Endpoint primarioQualità di Vita Scala St.George’s RespiratoryQuestionareEuroQolEndpoint secondarioAderenza TerapeuticaConsumo farmaci (Beta 2 Inalatori)Intenzione all’aderenza (Modified Morisky Scale)Profilo di Utilizzazione dei servizi:Ospedalizzazioni -Accessi al P.S. Stili di Vita:Abitudine Tabagica . Si –No e pacchetti sigarette/giornoAttività fisica. Test: '30 seconds chair testNutrizione. Circonferenza addominale - BMI

Percorso MetodologicoStudio quasi-sperimentale con controllo storico (Before- After)

T0 (baseline) Trattamento T1 (6 mesi)

Percorso Metodologico

Counselling

Informativo/educazionale

Facilitazione ai servizi

MALATO BPCO

Valutazione/monitoraggio

TRATTAMENTO/PROGRAMMA

Interventi domiciliari/ambulatoriali o attraverso follow-up telefonico sulla base di una valutazione iniziale e periodica del malato nei 6 mesi di osservazione

RISULTATI50 malati di BPCO sono stati presi in carico da 9 ICM per un periodo di tempo di 6 mesi nell’ambito di 6 NCP

• 24% vivono soli• 56%vivono con familiari• 20% vivono con una

badante

• 52% sono autonomi• 44% parzialmente

dipendenti• 4%totalmente

dipendenti

• 42% sono in O2 terapia domiciliare

Età media 78.4 – 40% maschi92% con comorbilità

Qualità percepita dal malato

RISULTATIL’intervista ai professionisti……OBTVV raggiunti con i malati

…… •Si è evidenziato un peggioramento complessivo della qualità di vita percepita riconducibile sia al fatto che la valutazione before ed after è stata realizzata in periodi stagionali differenti (before in estate/autunno; after in inverno/primavera), sia per la storia naturale della malattia che sistematicamente peggiora nel tempo.

•L’ospedalizzazione risulta significativamente ridotta per i ricoveri per BPCO mentre ciò non avviene per i ricoveri nel loro complesso.

•Il confronto riferito agli indicatori per misurare l’aderenza terapeutica e gli stili di vita non ha evidenziato miglioramenti o peggioramenti significativi.

..è riuscito a dosare O2 nei momenti di maggior criticità

..controlla bene i sintomi ..Ha modificato stili di vita

…ha superato meglio situazioni influenzali

..Rispetta gli orari della terapia ..calibrare attività fisica

..Mangia agli orari ..ha ripreso le attività sociali

..Ha ripreso controlli periodici ..gestione migliore presidi

..Più attenzione alla sintomatologia ..ha recuperato fiducia ..miglior gestione O2 terapia …si muove di più

..riacutizzazione gestita a domicilio ..Ha recuperato peso

..maggior controllo ansia ..maggior collaborazione familiare

La Ricerca……..

RISULTATI

Quanto ha trovato difficili ed impegnative le seguenti attività?

Ambiti di attività maggiormente agiti

Qualità percepita dal professionista

CONCLUSIONI

Prospettive…

• CONSOLIDAMENTO Modello di Presa in carico Assistenziale

• CONSOLIDAMENTO Strumenti di Monitoraggio e Assessment

….PDTA BPCO..Concretizzate…..Concretizzate…

AMBITI di MIGLIORAMENTO Approccio Proattivo e Engagment del malato

PDTA BPCOFASE 2: Follow up

INFERMIERE PNEUMOLOGO MMG

NO

NO

NO

SI

Stadio 1,2

Stadio 3,4

SI

SI

Valutazione clinicaRinforzo sull’importanza della modificazione dello stile di vita

Controllo adeguata terapia cronica.

Rinforza della compliance del paziente.

Follow UP PneumologoStadio 3,4

C’è indicazione a visita pneumologica

a 30 gg?Prescrizione di Visita

Pneumologica di controllo a 30 gg

Da prenotare a CUP

Presa in carico specialistica

Visita pneumologica

Il Pz presenta una riacutizzazione non

sensibile alla terapia?

Prescrizione di una spirometria semplice con

quesito clinico“Paziente nel PDTA

BPCO- Controllo evolutivo”

Da prenotare a CUP

Spirometria semplice

Il Pz presenta una riacutizzazione

grave?

Stadio della malattia?

Indagini strumentali1 volta /

anno

Prescrizione di Visita Pneumologica urgente (24

hh) o differibile (a 7gg)

Follow UP MMGStadio 1,2

Invio in PS

Modifica terapia medica +/- OT

Riacutizzazione gestibile in autonomia?

NO

1 volta /anno

Rinforzo terapia;Aggiustamento flusso;Monitoraggio parametri

SI

Acquisizione informazioni dei pz segalati al PCAP

raccordo con MMG

Stadio 2

Stadio 3,4 //

//

Prima valutazione dei bisogni Individuazione dl

setting assistenziale

Presa in carico a AD o AMB?

Colloquio entro 20 gg dalla segnalazione al PCAP per

analisi dei bisogni, valutazione stili di vita,

SI

NO

Pianificazione e attivazione di eventuali interventi

fisioterapici e dietologici, disassuefazione fumo in collaborazione col MMG

E’ necessaria una modifica

degli stili di vita?

Interventi educazionali in ambulatorio o a domicilio/

couselling, educazione all’autocura

SI

NO

Allertamento MMG

Sintomi di aggravamento?

Monitoraggio periodicoFollow up infermieristico a 1 anno dalla presa in

carico

SI

NO

E’ necessaria presa in carico infermieristica?

NO

Segnalazione al PCAP

Gestione riacutizzazioni

Il pz necessita di intervento

fisioterapico?

Attivazione team riabilitazione

SI

NO

RINGRAZIAMENTIINFERMIERI CASE MANAGER•AMABILI STEFANIA •ANGELINI M.GRAZIA•BONDIOLI ANNAROSA •MAROTTA ELISABETTA•MARTELLI SABINA •MILO GIOVANNA•POGGI BARBARA •SABATTINI SONIA •SCRIMA CONCETTA•ZANOTTI MORENA

GRUPPO PROGETTO•Fabia Franchi•Giuseppe Grassi Pirrone•Veronica Cappelli•Diletta Priami•Paolo Pandolfi•Carlo Descovich

… e TUTTI GLI ALTRI COLLABORATORI