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BPCO e la Sanità d’Iniziativa Paolo Francesconi Osservatorio di Epidemiologia paolo.francesconi@ars.toscana.it Agenzia regionale di sanità della Toscana www.ars.toscana.it
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BPCO e la Sanità d’Iniziativa Paolo Francesconi
Osservatorio di Epidemiologia [email protected]
Agenzia regionale di sanità della Toscana www.ars.toscana.it
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Le politiche regionali
• PSR 2008-2010– 4.3) Dalla medicina di attesa alla sanità di
iniziativa -> mandato di politica sanitaria
• DGR 716/2009– Progetto per l’attuazione della sanità di
iniziativa a livello territoriale -> indicazioni operative
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Dalla medicina d’attesa alla sanità d’iniziativa:
il Chronic Care Model (CCM)
Forte mandato del PSR
Nuova organizzazione delle cure primarie basata su team multi – professionali (moduli) proattivi
Supporto alle decisioni con la condivisione di percorsi diagnostico- terapeutici
Ruolo dell’infermiere per il supporto al self management
Forte investimento sul sistema informativo a supporto delle attività di cura e di self-audit
Coinvolgimento delle risorse della comunità (AFA)
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L’organizzazione: i MODULI
• L’unità elementare del progetto è rappresentata dai MODULI, aggregazioni funzionali di MMG con una popolazione di circa 10.000 assistiti
• All’interno di ogni modulo, che è coordinato da un MMG, opera un team multiprofessionale costituito dai MMG e da infermieri e OSS
• Infermieri e OSS sono operatori delle USL formati e assegnati funzionalmente al gruppo di MMG.
• La sede del modulo è l’ambulatorio della MMG. Qui vengono svolte tutte le attività previste dai percorsi, che sono registrate sulla cartella clinica del MMG
• L’azienda Usl garantisce l’organizzazione dei servizi per la presa in carico nei PDTA e la verifica dell’andamento del progetto di modulo i medici di comunità.
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Il modello assistenziale: il team e i ruoli professionali
• Il MMG è il responsabile clinico del team e del paziente, con funzione di supervisione e orientamento della attività del team verso obiettivi condivisi, misurabili. Un MMG assume le funzioni di coordinatore.
• L’infermiere ha autonomia e responsabilità per funzioni specifiche alla gestione assistenziale del paziente individuate sulla base dei protocolli operativi condivisi a livello aziendale, è impegnato nel follow up e nel supporto al self management.
• L’OSS costituisce una risorsa di rilievo per l’attuazione del CCM, continuando a svolgere le funzioni di assistenza alla persona al domicilio del paziente nei casi di non autosufficienza o laddove risulti comunque necessario.
• Il Medico Specialista collabora nella fase di nuova diagnosi, per i controlli programmati (anche attraverso Day service) e nelle fasi di rischio di instabilità, riacutizzazione o complicanza anche con percorsi di riferimento e contatto diretto
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Nel 2013 attivi 137 moduli, per un totale di 1.098 MMG coinvolti, che seguono circa il 40% degli assistiti toscani.
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Assistiti con BPCO
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I risultati dell’algoritmo – prevalenze per 1.000 assistiti
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Valutazione della sanità di iniziativa Le coorti
MMG non CCMMMG CCM
Annopost-S.I.
Assistiti con BPCO
VS
Annopre-S.I. S.I.
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Valutazione della sanità di iniziativa Gli indicatori
• Adesione alle raccomandazioni cliniche di monitoraggio• Esposizione alle terapie raccomandate• Consumo di prestazioni ambulatoriali (valorizzazione
tariffaria procapite) • Spesa per farmaci (costo procapite) • Tassi di accesso al pronto soccorso• Tassi di ricovero ospedaliero
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Valutazione della sanità di iniziativa L’analisi
29
3331
42
20
25
30
35
40
45
2009 2011
noCCM ccm2010
differenza pre-posttra i non esposti
33-29=4
11-4=+7
differenza delle differenze
differenza pre-posttra gli esposti
42-31=11
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Gli aggiustamenti dei confondenti
• % di assistiti under45• % di assistiti over85• % di donne tra gli assistiti• Charlson index medio tra gli assistiti• Numero di assistiti• Performance del medico nel 2009• Zona distretto del medico
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L’effetto relativo
• Valore atteso senza esposizione:cosa avremmo osservato tra i medici esposti alla sanità di iniziativa se non lo fossero stati?
• Impatto relativo della sanità di iniziativa sul valore atteso:
effetto misurato-----------------------------------
valore atteso senza esposizione
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L’effetto relativo
7
Impatto in % sul valore atteso tra i MMG CCM in
assenza di intervento
7/35=20%
35
+7
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Ad un anno dall’avvio del progetto, tra gli assistiti di medici che hanno aderito alla sanità d’iniziativa, rispetto agli assistiti dei medici che non hanno ancora aderito …
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In sintesi, grazie al CCM:
• L’adesione alle raccomandazioni cliniche aumenta leggermente, per la terapia in maniera statisticamente significativa
• I consumi di prestazioni di diagnostica aumentano o tendono a “diminuire meno”
• Il consumo prestazioni ambulatoriali generali varia poco per BPCO
• La sanità d’iniziativa tende a rafforzare gli atteggiamenti dei MMG al baseline (spesa per farmaci generali)
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Conclusioni ricoveri regime ordinario
Ad un anno dall’attivazione, la sanità d’iniziativa, in un contesto di trend in diminuzione:
• nei pazienti con BPCO, ha accentuato la riduzione dei ricoveri per riacutizzazioni
accessi al PS
La sanità d’iniziativa, in un contesto di trend in aumento:
contiene l’aumento del ricorso al PS da parte dei malati di BPCO
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la variabilità
L’impatto della sanità d’iniziativa sui ricoveri in ospedale e sugli accessi al PS varia per:
• ASL di convenzione del MMG • Età e genere degli assistiti • Tassi di ospedalizzazione al baseline per BPCO (impatto
superiore per chi aveva tassi più alti)• Tassi di accesso al Pronto Soccorso al baseline (impatto
superiore per chi aveva già tassi più bassi)• La sanità d’iniziativa tende a rafforzare gli atteggiamenti
dei MMG al baseline (spesa per farmaci generali)
