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Rapporto sull’Impatto della Sanità d’Iniziativa

Valentina BarlettaPaolo FrancesconiFrancesco ProfiliLaura Policardo

Agenzia Regionale di Sanità Toscana

Indice

1 Storia e sviluppo del progetto sanità d’iniziativa in Regione Toscana 3

2 Obiettivi 52.1 Obiettivo generale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52.2 Obiettivi specifici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

3 Metodi 6

4 Risultati 104.1 Diabete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114.2 Scompenso cardiaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164.3 Pregresso ictus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184.4 BPCO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

A Indicatori di processoMonitoraggio e terapia 25La popolazione Toscana Ultrasessantacinquenne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25A.1 Diabete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

A.1.1 Monitoraggio : GCI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25A.1.2 Terapia : terapia con statine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

A.2 Scompenso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28A.2.1 Monitoraggio : monitoraggio di creatinina, sodio e potassio . . . . . . . . . . . . . . 28A.2.2 Terapia : terapia con ACE inibitori e/o sartani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29A.2.3 Terapia : terapia con ACE inibitori e/o sartani + beta bloccanti . . . . . . . . . . . . . 30

A.3 Pregresso ictus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33A.3.1 Monitoraggio : misurazione del colesterolo totale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33A.3.2 Terapia : terapia antitrombotica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

A.4 BPCO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36A.4.1 Monitoraggio: misurazione spirometria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36A.4.2 Terapia : terapia con broncodilatatori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

B Consumi e costi 38B.1 Diabete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38B.2 Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38B.3 Diagnostica strumentale e ad immagini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41B.4 Visite specialistiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44B.5 Procedure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47B.6 - Prestazioni ambulatoriali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50B.7 Farmaci specifici e generali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53B.8 Scompenso cardiaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61B.9 Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61B.10 Diagnostica di strumentale e ad immagini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64B.11 Visite specialistiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67B.12 Prestazioni ambulatoriali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

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B.13 Farmaci specifici e generali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70B.14 Pregresso ictus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78B.15 Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78B.16 Diagnostica strumentale e ad immagini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78B.17 Visite Specialistiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83B.18 Prestazioni ambulatoriali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

B.18.1 Prestazioni farmacologiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85B.19 BPCO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90B.20 Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90B.21 Diagnostica strumentale e ad immagini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93B.22 Visite Specialistiche (inclusi esercizi di respirazione) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95B.23 Prestazioni ambulatoriali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97B.24 Farmaci specifici e generali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

C Pronto Soccorso (dati dal 2010) 102C.1 Diabete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

C.1.1 Cause correlate (grande gruppo ICD9CM 3 - Malattie endocrine, della nutrizione,metabolismo e disturbi immunitari) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

C.1.2 Complessivo (escluso grande gruppo ICD9CM 17 - Traumatismi ed avvelenamenti) . 104C.2 Scompenso cardiaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

C.2.1 Cause correlate (grande gruppo ICD9CM 7 - Malattie del sistema circolatorio) . . . . 104C.2.2 Complessivo (escluso grande gruppo ICD9CM 17 - Traumatismi ed avvenamenti) . . 106

C.3 Pregresso ictus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106C.3.1 Cause correlate (grande gruppo ICD9CM 7 - Malattie del sistema circolatorio) . . . . 106C.3.2 Complessivo (escluso grande gruppo ICD9CM 17 - Traumatismi ed avve lenamenti) . 106

C.4 BPCO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108C.4.1 Cause correlate (grande gruppo ICD9CM 8 - Malattie dell’apparato respiratorio) . . . 108C.4.2 Complessivo (escluso grande gruppo ICD9CM 17 - Traumatismi ed avvelenamenti) . 108

D Ospedalizzazione regime ordinario 111D.1 Diabete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

D.1.1 L’ospedalizzazione per diabete non scompensato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111D.1.2 Complicanze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

D.2 Scompenso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125D.3 Pregresso Ictus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125D.4 BPCO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

E Ospedalizzazione regime DH 130E.1 Diabete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130

Riferimenti bibliografici 132

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Capitolo 1

Storia e sviluppo del progetto sanitàd’iniziativa in Regione Toscana

In Toscana, si osserva la tendenza all’invecchiamento della popolazione, con il conseguente aumento della ri-levanza delle patologie croniche. Dall’analisi del profilo di salute della regione [1] rispetto ad alcune patologiecroniche di grande rilevanza emerge, infatti, che:

• oltre 150.000 pazienti sono in trattamento con farmaci antidiabetici• circa 770.000 pazienti sono in cura con farmaci antipertensivi• poco meno di 70.000 pazienti ultra16enni sono affetti da scompenso cardiaco• circa 100.000 anziani ultrasessantacinquenni sono affetti da broncopneumopatia cronica ostruttiva (BP-

CO)• ogni anno si verificano circa 11.000 ictus cerebrali• circa il 9% degli anziani ultrasessantacinquenni sono affetti da almeno 3 patologie croniche.

Occorre, inoltre, considerare che alcune fasce della popolazione, per condizioni sociali, livello di istruzione e diconoscenza dei servizi, accedono al Servizio Sanitario Regionale con minore tempestività ed intensità di altre,oppure vi accedono attraverso la rete dell’emergenza-urgenza.A fronte di simili scenari, diffusi a livello internazionale, altri sistemi hanno adottato strategie di risposta ba-sate sulla proattività della presa in carico del cittadino, attraverso azioni di prevenzione, cura e assistenzacommisurate al livello di rischio del singolo, e sulla valorizzazione del ruolo del cittadino stesso nel processoassistenziale.

Dopo una fase preparatoria rappresentata dalla Conferenza di consenso luglio 2009 La medicina d’ini-ziativa sul territorio: i ruoli professionali, ai Pareri del Consiglio Sanitario Regionale in merito al modello daadottare, alle figure professionali coinvolte e ai loro ruoli, ai criteri di orientamento sui percorsi e alla forma-zione, il progetto sanità d’iniziativa vede la luce a partire dalle indicazioni del Piano Sanitario Regionale2008-2010 al punto 4.3.1 (La sanità d’iniziativa a livello territoriale. Il Chronic Care Model).[2]

Il Chronic Care Model (CCM) è un modello di gestione delle patologie croniche basato su 6 elementifondamentali: scelta degli erogatori e finanziatori dell’assistenza, supporto all’auto-cura, organizzazione delteam, supporto alle decisioni, sistemi informativi, valorizzazione delle risorse della comunità), la cui presenzadà per risultato l’interazione efficace tra un paziente informato/esperto ed un team proattivo, composto da me-dici di famiglia, infermieri ed altre figure professionali (ideato dal MacColl Institute for Healthcare Innovation,promosso dall’Organizzazione Mondiale della Sanità e sperimentato in Canada, Olanda, Germania e RegnoUnito, dove è stato posto alla base del nuovo sistema di remunerazione della medicina di famiglia).

Una evoluzione del suddetto modello è l’Expanded Chronic Care Model, dove gli elementi clinici checonnotano il Chronic Care Model sono integrati da aspetti di sanità pubblica, come l’attenzione alla prevenzioneprimaria collettiva ed ai determinanti di salute(promosso anch’esso dall’OMS e sperimentato in Canada).

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Il Piano Sanitario Regionale (PSR) 2008-2010, in linea con l’evoluzione organizzativa dei sistemi sanitariinternazionali, pone tra gli obiettivi strategici del triennio lo sviluppo di una “sanità d’iniziativa”, ovvero di unmodello assistenziale che, integrando quello classico della “medicina d’attesa”, disegnato sulle malattie acute,sia in grado di assumere il bisogno di salute prima dell’insorgere della malattia, o prima che essa si manifesti osi aggravi, e di gestire la malattia stessa in modo tale da rallentarne il decorso, garantendo al paziente interventiadeguati e differenziati in rapporto al livello di rischio. [3]

Alla pubblicazione del PSR 2008-2010 fa seguito la stipula dell’Accordo con la Medicina Generale nel2009, in cui vengono esplicitati i criteri e le fasi di attuazione del progetto nonché il sistema di valutazione,con il set di indicatori, e seguente remunerazione per la Medicina Generale, e la delibera n.716 del 3 ago-sto 2009 della Giunta Regionale che, recependo quanto previsto dal PSR 2008-2010, definisce le modalitàdi attuazione della sanità d’iniziativa a livello territoriale (Progetto per l’attuazione della sanità d’iniziativa alivello territoriale) [3] Il progetto prevede che il nuovo modello organizzativo riguardi la gestione delle seguentipatologie croniche: diabete mellito di tipo II, scompenso cardiaco, pregresso ictus/TIA, BPCO e ipertensionemedio-grave. Le azioni principali previste per l’attuazione del nuovo modello assistenziale riguardano:

• la definizione dei percorsi diagnostico terapeutici assistenziali (pdta) di patologia• l’individuazione delle aggregazioni (definite moduli) di medici di medicina generale cui è affidata l’at-

tuazione del modello e la strutturazione dei team assistenziali in relazione agli obiettivi del progetto• la realizzazione dell’infrastruttura informativa necessaria per lo svolgimento dell’attività del team• la formazione dei professionisti coinvolti nell’attuazione del modello• le attività di comunicazione e informazione relative al progetto• la definizione di opportuni strumenti di partecipazione dei cittadini

In realtà, ad oggi solo quattro delle cinque patologie previste sono state prese in considerazione dalla sanitàd’iniziativa, dato l’impegno enormemente maggiore nel coinvolgimento della medicina generale per la gestionedell’ipertensione medio-grave.

La successiva delibera n. 355 del 22 marzo 2010 esplicita le definizioni operative di caso per le patologiecroniche indicate dal PSR 2008-2010 e i nuovi indicatori da utilizzare da parte delle Aziende USL per lavalutazione dell’attività dei moduli [4], indicatori aggiornati dalla successiva delibera 822 del 26 settembre2011 che inoltre destina le risorse alle Aziende USL per l’ulteriore estensione della sanità di iniziativa a livelloterritoriale.[5] Entro dicembre del 2010 ogni Azienda USL ha pubblicato sul web i pdta delle diverse patologieoggetto della sanità di iniziativa.

Il progetto si è articolato in una fase pilota a cui hanno fatto seguito delle fasi di estensione. Alla fasepilota, che ha preso l’avvio il 1/6/2010, hanno aderito volontariamente 627 medici di medicina generale(MMG),riuniti in 56 moduli in tutte le Aziende della Toscana, eccezion fatta per l’ASL 1 di Massa dove è stato attivatoil progetto MiTO. In questa fase, la sanità di iniziativa ha interessato solo il diabete mellito e lo scompensocardiaco.Il 1/3/2011 ha preso il via la fase di estensione in cui i moduli già coinvolti nella fase pilota hanno attivatoi percorsi per la BPCO e il pregresso ictus/TIA, mentre altri 284 MMG si sono aggiunti ai precedenti con lacreazione di ulteriori 34 moduli, che hanno seguito i percorsi per il diabete mellito e lo scompenso cardiaco,andando a coprire il 34% della popolazione residente in Toscana.Il 1/4/2012 è iniziata la seconda fase di estensione con l’aggiunta di altri 105 MMG riuniti in altri 16 moduli,partiti con le prime due patologie, mentre i moduli della prima estensione hanno attivato i percorsi per pregressoictus/TIA e BPCO. Pertanto, alla fine del 2012 erano attivi 106 moduli, con 1.016 MMG, con una copertura del38% della popolazione residente in Toscana.

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Capitolo 2

Obiettivi

2.1 Obiettivo generale

Fornire informazioni utili ai policy maker per il governo e la programmazione della sanità d’iniziativa inRegione Toscana

2.2 Obiettivi specifici

Descrivere qual è stato l’impatto del progetto in termini di: 1. adesione raccomandazioni cliniche di monito-raggio 2. esposizione a specifiche terapie raccomandate per il trattamento delle patologie e/o il controllo difattori di rischio di recidiva e/o di danno d’organo 3. consumo (numero prestazioni) e costo (valorizzazione ta-riffaria) pro capite di prestazioni sanitarie erogate a livello territoriale specifiche per la gestione delle patologiee complessive 4. accesso al pronto soccorso 5. ospedalizzazione per patologia e/o patologie correlate

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Capitolo 3

Metodi

Studio Pre-Post Comparison-Group su coorti di pazienti prevalenti “MaCro”

Fonte dati

I dati provengono dai flussi informativi del sistema sanitario toscano e dall’archivio MaCro di ARS Toscana.1

Da MaCro sono stati estratti i malati cronici per le quattro patologie (pregresso ictus, scompenso cardiaco,BPCO e diabete II) residenti in Toscana e prevalenti al 1 gennaio degli anni 2009-2010-2011-2012. Per ognisoggetto è disponibile la data di nascita, il genere, la zona-distretto di residenza ed il medico curante. Dai flussiinformativi sanitari sono stati estratti gli eventi per il calcolo degli indicatori individuali. Sono stati utilizzati ilflusso delle Schede di dimissione ospedaliera (SDO), della Specialistica ambulatoriale (SPA), del Pronto soc-corso (PS), delle Prestazioni farmaceutiche (SPF) e dei Farmaci ad erogazione diretta (FED).

Creazione coorti

In totale sono state definite 12 coorti di malati per ogni patologia, in base all’anno di osservazione e all’en-trata del medico curante del soggetto nel progetto della sanità di iniziativa. Per ogni anno (dal 2009 al 2012) lecoorti sono composte da prevalenti cronici vivi e residenti in Toscana al 1 gennaio con un medico mai entratonel progetto sanità di iniziativa (prima coorte), entrato nel progetto nel 2010 (seconda coorte), e nel 2011 (terzacoorte). Sono esclusi i residenti assistiti da medici della ASL 1, dove è attivo un progetto con caratteristichediverse, che rischiano di confondere i risultati dell’analisi sull’impatto del progetto sanità di iniziativa.Le tabelle seguenti descrivono le coorti oggetto del calcolo degli indicatori e dell’analisi dell’impatto attribui-bile alla sanità d’iniziativa per le quattro patologie esaminate: diabete mellito di tipo II, scompenso cardiaco,pregresso ictus e BPCO. I soggetti sono stratificati per genere, classe d’età, gruppi di intervento e di controllo,per gli anni che vanno dal 2009 al 2012. CCM 0 = MMG non aderenti al progetto; CCM 1 = MMG della fasepilota (2010); CCM 2 = MMG della fase di estensione (2011).

Calcolo indicatori individuali

Ogni soggetto è stato osservato nell’anno di riferimento della coorte di appartenenza. Gli indicatori sidividono in due tipologie: a) sì/no: il soggetto durante l’anno ha sperimentato o meno l’evento; b) misurequantitative: numero di eventi avvenuti nell’anno o somma della spesa derivante da eventi avvenuti nell’anno.Per spesa si intende, in questo rapporto, la valorizzazione tariffaria della prestazione. Sono state utilizzate letariffe del 2009per tutti gli anni considerati.

1La banca dati delle malattie croniche MaCro è un archivio che riassume tutti i dati presenti nel database dell’ARS riguardoalle patologie croniche di cui soffrono gli assistibili toscani, utilizzando gli algoritmi più documentati in letteratura per trasformaredati disordinati in informazione utilizzabile. In questo portale sono disponibili indicatori di prevalenza e indicatori di aderenza allelinee guida diagnostico-terapeutiche estratti dalla MaCro. Le patologie considerate nella MaCro sono: diabete, insufficienza cardiaca,pregresso ictus, cardiopatia ischemica, BPCO, demenza, parkinsonismo.

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Tabella 3.1: Composizione delle coorti per classe d’età e genere. DiabeteCCM Classe età 2009 2010 2011 2012

M F T M F T M F T M F T0 16-64 16338 12315 28653 17248 13272 30520 17746 13753 31499 17739 13691 314300 65-84 27662 27946 55608 29219 28976 58195 31013 30462 61475 32709 31785 644940 85+ 2934 6358 9292 3214 6959 10173 3562 7468 11030 3962 8074 120360 Totale 46934 46619 93553 49681 49207 98888 52321 51683 104004 54410 53550 1079601 16-64 4835 3631 8466 5244 3964 9208 5503 4147 9650 5434 4217 96511 65-84 8226 8463 16689 8876 8989 17865 9551 9498 19049 10130 9795 199251 85+ 771 1846 2617 880 2027 2907 1040 2262 3302 1179 2449 36281 Totale 13832 13940 27772 15000 14980 29980 16094 15907 32001 16743 16461 332042 16-64 2489 1879 4368 2672 2022 4694 2818 2106 4924 2829 2044 48732 65-84 4139 4251 8390 4469 4515 8984 4825 4742 9567 5075 4947 100222 85+ 435 944 1379 511 1020 1531 584 1151 1735 651 1225 18762 Totale 7063 7074 14137 7652 7557 15209 8227 7999 16226 8555 8216 16771

Tabella 3.2: Composizione delle coorti per classe d’età e genere. Scompenso cardiacoCCM Classe età 2009 2010 2011 2012


Tabella 3.3: Composizione delle coorti per classe d’età e genere. Pregresso ictusCCM Classe

età2009 2010 2011 2012


I componenti delle coorti sono agganciati ai flussi sanitari grazie all’identificativo anonimo univoco delsoggetto.

Analisi descrittiva

Per ogni coorte è stato calcolato il livello medio degli indicatori. Come detto in precedenza, ogni annol’indicatore è calcolato tra i prevalenti al 1 gennaio di quell’anno.

Analisi dell’impatto attribuibile alla sanità di iniziativa

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Tabella 3.4: Composizione delle coorti per classe d’età e genere. BPCOCCM Classe

etá2009 2010 2011 2012


È stato adottato un modello di regressione lineare per misure ripetute per stimare l’effetto della sanità diiniziativa su ogni indicatore. L’unità di osservazione dell’analisi è il medico, tutti gli indicatori e le variabiliesplicative del modello sono state aggregate a livello di medico, come media tra gli assistiti dello stesso. Iltest confronta due gruppi di medici, entrati nel progetto sanità di iniziativa vs mai entrati nel progetto. I testeffettuati sono stati due: medici entrati nel 2010 vs medici mai entrati, medici entrati nel 2011 vs medici maientrati. Per ogni confronto è stato osservato l’indicatore nell’anno prima dell’entrata in sanità di iniziativa enell’anno dopo, così da avere due misure ripetute. Nel primo caso quindi gli anni di osservazione sono il 2009ed il 2011, nel secondo il 2010 e 2012. L’informazione di ogni medico è pesata per il numero relativo dei propriassistiti rispetto al totale degli assistiti di tutti i medici che partecipano all’analisi.

L’outcome del modello è costituito dalla misura dell’indicatore per il medico. Le variabili esplicative delmodello sono:

• ccm (medico entrato in sanità di iniziativa, 0=n0, 1=sì)• anno (anno di osservazione dell’indicatore, 0=anno prima, 1=anno dopo)• ccm*anno (termine di interazione tra entrata o meno in sanità di iniziativa ed anno)• % di donne tra gli assistiti• % di under45 tra gli assistiti• % di over85 tra gli assistiti• performance del medico nel 2009 (per l’indicatore in questione)• zona distretto del medico• Charlson index medio degli assistiti• numero di assistiti

L’effetto che si vuole misurare è individuato dal parametro di interazione tra la variabile ccm e l’anno diosservazione, che valuta la differenza tra il trend temporale nel gruppo di medici entrati nella sanità di iniziativaed il trend temporale nel gruppo di medici mai entrati.

È stata inoltre testata l’uguaglianza tra l’effetto nel primo gruppo di confronto (medici entrati nel 2010 vsmedici mai entrati) e nel secondo (medici entrati nel 2011 vs medici mai entrati), per verificare se, a secondadell’anno di entrata nella sanità di iniziativa, l’impatto è diverso.Il modello utilizzato è lo stesso della precedente analisi, ma entrano a far parte del dataset entrambi i gruppi diconfronto, e nella parte esplicativa del modello si aggiungono i termini:

• gruppo (variabile che identifica il gruppo di confronto, 0=2010vsMAI, 1=2011vsMAI)• gruppo*anno (termine di interazione tra gruppo di confronto e anno)• gruppo*ccm (termine di interazione tra gruppo di confronto ed entrata nel progetto sanità di iniziativa)• ccm*anno*gruppo (termine di interazione tripla tra entrata nel progetto sanità di iniziativa, anno e gruppo

di confronto)

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Il termine di interazione tripla tra entrata o meno del medico nella sanità di iniziativa, anno di osservazionee gruppo di confronto fornisce la misura della differenza tra gli effetti misurati nel primo e nel secondo gruppodi confronto.

Con lo stesso modello è stato stimato l’effetto dell’entrata nella sanità di iniziativa indipendente dal-l’anno di entrata (2010 o 2011). Per ottenere questo risultato è stato tolto il termine di interazione triplaccm*anno*gruppo, valutando l’interazione ccm*anno, riconducibile ad una media ponderata degli effetti neisingoli confronti (2010vsMAI o 2011vsMAI).Infine, è stato stimato l’impatto della sanità di iniziativa sulle differenze dovute al titolo di studio degli assistitio alla loro fascia di reddito, per verificare se l’adesione da parte del medico avesse comportato o meno unariduzione del divario nel valore dell’indicatore (titolo di studio alto/medio – titolo di studio basso oppure fasciadi reddito alta – fascia di reddito bassa).Per ottenere questo risultato nel modello di regressione è stato inserito un ulteriore termine esplicativo (fascia direddito o titolo di studio) ed i termini di interazione (doppi, tripli e quadrupli) di questo con le variabili gruppo,ccm ed anno.

Stratificazioni

L’analisi dell’impatto della sanità di iniziativa è stata stratificata per:

• livello di performance del medico nel 2009: bassa, media, alta questa variabile classifica il medicoa seconda del valore dell’indicatore raggiunto nel 2009, creando tre classi sulla base dei terzili delladistribuzione di frequenza della variabile.

• genere e classe d’età degli assistiti• asl del medico curante

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Capitolo 4

Risultati

Nelle tabelle è presentata una sintesi dei risultati, suddivisi per patologia, degli impatti della sanità d’iniziativariguardanti i 90 indicatori calcolati. I dati sono riportati come impatto assoluto, espresso come differenza nelledifferenze (DD) e la sua significatività statistica. E’ inoltre riportato il valore medio al baseline e l’impattorelativo, quest’ultimo rappresentato dalla DD sul valore che avremmo osservato tra gli esposti se non fosserostati esposti,espressa in percentuale.

I dati sono suddivisi in indicatori di processo che mostrano il livello di adesione a raccomandazioni di mo-nitoraggio e terapia, espressi in percentuale, in consumo di prestazioni territoriali, specifiche della patologiain studio in quanto comprese nel regolamento di esenzione così come previsto dalla normativa (DM n.329 del28/5/99) e totali, presentati solo come valorizzazioni tariffarie pro capite per i diversi indicatori, in tassi diaccesso al Pronto Soccorso (PS), per 100 prevalenti, per cause correlate alla patologia oggetto di studio e ge-nerali, in tassi di ospedalizzazione, per 1000 prevalenti, in regime ordinario, in reparto per acuti, per patologiecorrelate.Il costo delle prestazioni è stato valorizzato alle tariffe regionali dell’anno 2009, per depurare il dato da possibilispinte inflazionistiche che possono aver avuto luogo nel quadriennio 2009-2012 ed evitare quindi di scambia-re un aumento dei costi - vale a dire un aumento dell’inflazione - per un reale aumento di prestazioni. Soloper il diabete mellito, sono stati valutati i tassi di ospedalizzazione per diabete mellito non complicato e perle sue complicanze, suddivise in complicanze a breve termine, complicanze renali, cardiovascolari,in ricoveriper amputazioni maggiori e minori e un indicatore complessivo di complicanze a lungo termine. Sempre peril diabete mellito è stato calcolato anche il tasso di ospedalizzazione in regime Day Hospital per diabete mellito.

Alcune considerazioni d’obbligo: la scelta dei prevalenti MaCro rispetto ai soggetti effettivamente arruolatiè dipesa dalla necessità di creare gruppi confrontabili di soggetti affetti dalla patologia in studio, necessari peril disegno di studio precedentemente descritto. Bisogna tener conto del fatto che non vi sia una sovrapposizionecompleta tra i prevalenti MaCro e gli arruolati (80% per il diabete, percentuali inferiori per le altre patologie)e che pertanto gli effetti che vengono registrati possano essere sottostimati, ma si è deciso di accettare questolivello di imprecisione a favore di un confronto tra i gruppi meno distorto.Altra considerazione rilevante riguarda il valore della significatività statistica. L’importanza del p convenzio-nalmente inferiore a 0,05 risiede nella possibilità di estendere i risultati del proprio studio ad altre realtà, difare cioè inferenza ripetibile in altri contesti o nel nostro stesso contesto nel momento in cui fosse oggetto distudio un campione della nostra popolazione. Nel nostro studio, però, è stata considerata l’intera popolazionee pertanto ciò che si osserva è una fotografia di ciò che realmente è accaduto in Toscana dopo uno o due annidi intervento. Si è perciò deciso di valutare un impatto relativo, espresso come percentuale sul valore atteso trai medici di medicina generale aderenti al Chronic Care Model in assenza di intervento e di considerare comeimpatto positivo, o comunque degno di nota, un risultato superiore al 5%.

Nella sintesi mancano i risultati riguardanti il numero di prestazioni territoriali erogate ai pazienti per i qualisi rimanda all’appendice, così come per la consultazione dei risultati inerenti le diverse stratificazioni.

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4.1 Diabete

Tabella 4.1: Tabella di sintesi dell’impatto della sanità d’iniziativa. DiabeteDiabeteA – Indicatori di processo: percentuali di adesione a raccomandazioni di monitoraggio e terapia- differenza delle differenze positiva

Valore medioal baseline

Impatto(DD)

Significativitàstatistica

Impatto in percentualesul valore atteso tra iMMG CCM in assen-za diintervento

GCI 30,3 +8,1 <0,001 +24,1%Terapia con statine 30,9 +1.0 <0,001 +3,1%B – Consumo pro capite di prestazioni territoriali: valorizzazione tariffaria- differenza delle differenze positivaSpecificheVisite specialistiche 4,26 +0,38 0,04 +8,9%Diagnostica Immagini eStrumentale

26,93 +1,15 0,02 +4,3%

DiagnosticaLaboratorio

42,96 +4,90 <0,001 11,4%

Procedure (riparazionedella retina tramite la-ser)

1,25 +0,1 0,41 +9,1%

Farmaci antidiabetici 137,71 +3,40 >0,05 +1,7%Farmaci ipolipemizzan-ti

40,17 -2,20 <0,05 -2,8%

TotaliPrestazioniambulatoriali

440,54 +1,51 0,87 +0,3%

Farmaci 820,69 +13 >0,05 +1,6%C – Pronto Soccorso: tassi di accesso per 100 prevalenti – differenza delle differenze negativa (dati dal 2010)Cause correlate 1,2 -0,4 0,02 -48,6%Totali 25,4 -1,6 0,18 -12,4%D – Ospedalizzazione in regime ordinario: tassi di accesso per 1000 prevalenti – differenza delle differenze negativaStessa patologia 1,2 +0,1 0,80 13,4%Complicanzea breve termine

0,9 +0,1 0,72 +19,5%

Complicanzea lungo termine

93,0 +5,8 0,06 +7,2%

Complicanzerenali

10,5 +1,5 0,08 18,2%

Complicanzecardiovascolari

61,1 +2,9 0,26 +5,4%

Amputazionimaggiori

0,6 +0,2 0,44 +40,2%

Amputazioniminori

0,8 +0,3 0,29 +42,6%

E – Ospedalizzazione in regime DH: tassi di accesso per 1000 prevalenti – differenza delle differenze negativaStessa patologi 8,2 +1,2 >0,05 34,7%

Come riportato in tabella, si osservano degli impatti positivi, statisticamente significativi, per il monito-raggio del diabete e per la prevalenza d’uso delle statine nei prevalenti diabetici. Soprattutto il monitoraggio,valutato mediante il calcolo del Guideline Composite Indicator (GCI)[6], risulta aumentato di 8 punti percen-tuali nei pazienti dei MMG aderenti alla sanità di iniziativa. Il GCI è un indicatore composito che tiene contodella valutazione annuale dell’emoglobina glicata e di almeno due valutazioni tra microalbuminuria, colestero-lo totale e visita oculistica, pertanto si tratta di un buon indicatore sintetico di follow up del diabete mellito.Andando a valutare la stratificazione per ASL di convenzione del MMG, ci si accorge di una notevole varia-bilità. Per le ASL 5 e 6 si osserva un impatto di segno negativo, opposto rispetto alle altre aziende. Questavariabilità che si presenta anche per altri indicatori va ulteriormente indagata. Sembra però che nel caso specifi-co si tratti di problemi di validità del dato amministrativo, vale a dire difficoltà nella registrazione di prestazioni

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erogate dall’A.O.U. pisana e, per quanto riguarda la ASL 6, la sottostima di prestazioni erogate ai pazientientrati nel percorso della sanità d’iniziativa che, avendo un canale di erogazione preferenziale, non passano dalCUP e pertanto sfuggono alla registrazione.Se si analizza la stratificazione per performance del MMG, si vede che, durante il primo anno di intervento,l’impatto positivo, che interessa tutti e tre i terzili, è determinato soprattutto dai MMG ad alta performance albaseline, ma durante il secondo anno si registra un ulteriore incremento nei MMG a bassa performance, avvi-cinandosi così ai risultati ottenuti dagli altri MMG che invece rimangono più o meno stabili.

Andamento simile e simili considerazioni possono essere fatte per la prevalenza d’uso delle statine neipazienti diabetici in cui l’impatto è positivo seppur di minore entità. Anche in questo caso, è determinatosoprattutto dai MMG ad alta performance, ma è completamente a carico dei MMG della fase pilota, mentrel’incremento per la fase di estensione è poco rilevante.Per quanto riguarda la stratificazione per età e genere degli assistiti, non si rilevano grandi differenze anchese tra i maschi sembra esserci un impatto leggermente superiore rispetto alle femmine, per quanto riguarda ilmonitoraggio.

Nella sezione relativa al consumo di prestazioni territoriali, sono stati analizzati il numero di prestazioni procapite e la loro relativa valorizzazione tariffaria per gruppi di prestazioni considerate specifiche. Le prestazionidi diagnostica di laboratorio considerate sono le seguenti, con il relativo codice:

• 90.04.5 alanina aminotransferasi (ALT) (GPT)

• 90.09.2 aspartato aminotransferasi (AST) (GOT)

• 90.10.5 bilirubina totale e frazionata

• 90.11.2 C Peptide Dosaggi seriati dopo test di stimolo

• 90.14.1 Colesterolo HDL

• 90.14.3 Colestermolo totale

• 90.16.4 creatinina clearance

• 90.25.5 gamma glutamil transpeptidasi(gamma GT)

• 90.27.1 glucosio

• 90.28.1 Hb – Emoglobina glicata

• 90.33.4 microalbuminuria

• 90.43.2 trigliceridi

• 90.43.5 urato

• 90.44.3 urine esame chimico fisico e microscopico

• 90.62.2 emocromo: Hb, GR, GB, HCT, PLT, IND. DERIV., F.L.

• 90.94.2 esame colturale dell’urina (urinocoltura)

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Riguardo alle prestazioni di laboratorio, il consumo aumenta per gli assistiti dei MMG aderenti alla sanitàd’iniziativa, sia in termini di numerosità che di spesa.Andando ad osservare il trend dei tre diversi gruppi (controllo, fase pilota, fase di estensione), si vede che afronte di una tendenza alla diminuzione di questi indicatori, la sanità di iniziativa riesce a contenere la spesa oaddirittura ad aumentarla, come accade per il gruppo della fase di estensione, con un impatto, statisticamentesignificativo,valutabile in 4,90 euro in più e in +1,22 per numero di prestazioni erogate pro capite rispetto aiMMG non aderenti. L’impatto positivo per entrambi gli indicatori è dovuto ai tre terzili in cui sono suddivisi ivalori dei MMG al baseline, ma soprattutto a coloro che prescrivevano pochi esami di diagnostica di laborato-rio, cioè il terzile più basso al baseline.Questo aumento è atteso, in quanto l’adesione al percorso diagnostico terapeutico per il diabete mellito prevedeun più stringente follow up con l’esecuzione regolare di esami di laboratorio. Nel secondo anno, si stabilizzanosia il numero di prestazioni che la loro spesa.

Nella stessa direzione vanno anche le prestazioni di diagnostica strumentale e per immagini specifiche, dicui si fornisce una lista a seguire:

• 88.74.1 ecografia dell’addome superiore

• 88.73.5 eco(color)dopplergrafia dei tronchi sovraaortici. A riposo o dopo prova fisica o farmacologica

• 88.77.2 eco(color)dopplergrafia degli arti superiori o inferiori o distrettuale, arteriosa o venosa. A riposoo dopo prova fisica o farmacologica

• 93.08.1 elettromiografia semplice [EMG] Analisi qualitativa o quantitativa per muscolo

• 95.09.1 esame del fundus oculi

• 95.05 studio del campo visivo. Campimetria, perimetria statica/cinetica

• 95.06 studio della sensibilità al colore. Test di acuità visiva e di discriminazione cromatica

• 95.26 tonografia, test di provocazione e altri test per il glaucoma

• 95.12 angiografia con fluoresceina o angioscopia oculare

• 89.52 elettrocardiogramma

• 89.39.3 valutazione della soglia di sensibilità vibratoria

• 89.59.1 test cardiovascolari per valutazione di neuropatia autonomica

Anche in questo caso, le prestazioni di diagnostica strumentale e per immagini presentano un trend in calodal 2009 al 2011 con una ripresa nel 2012 sia per il gruppo di controllo che per il gruppo della fase pilota, men-tre nel gruppo della fase di estensione osserviamo un picco nel 2011, primo anno di attivazione dell’interventoper questo gruppo. L’impatto generale sulla spesa pro capite è positivo e statisticamente significativo (+1,15euro), dovuto al gruppo della fase pilota, così come il lieve incremento del numero delle prestazioni erogate(+0,09).

Osservando le visite diabetologiche, si constata un generale trend in diminuzione e pertanto l’impatto po-sitivo che si registra negli assistiti da MMG aderenti alla sanità d’iniziativa (+0,03 nel numero di visite e +0,38euro in termini di valorizzazione tariffaria) è da intendersi come un contenimento di questa riduzione. Sonosoprattutto i medici che già prescrivevano più visite diabetologiche a contenere la diminuzione, a differenza dei

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MMG dei terzili più bassi che invece seguono il trend negativo.

Valutando le procedure specifiche, vale a dire la riparazione di lacerazione della retina mediante laserterapiacon xenon o con argon (codici 14.33 e 14.34), si osserva un incremento non significativo, ma differenziato pergenere, sia per il consumo che per la spesa della prestazione. E’ infatti per il genere maschile che aumenta ilconsumo e la conseguente spesa dei trattamenti laser per riparare la retina con un impatto di +6,51 per 1000prevalenti contro i -3,14 per 1000 prevalenti del genere femminile.

Quanto detto finora a proposito delle prestazioni ambulatoriali specifiche va però inserito in un contesto piùampio di consumo generale delle prestazioni ambulatoriali. Pur se si osserva un aumento della spesa per alcuneprestazioni specifiche, la spesa generale aumenta solo di 1,51 euro pro capite, si tratta quindi di un aumentodavvero contenuto.

E’ stato inoltre indagato il consumo di farmaci antidiabetici (ATC A10*, - Classe A - erogazione indirettae diretta) e di farmaci ipolipemizzanti (ATC C10* - Classe A - erogazione indiretta e diretta) e il consumogenerale di farmaci in classe A da parte degli assistiti. I trend dei tre gruppi sono pressoché sovrapponibili peri consumi dei farmaci antidiabetici, ipolipemizzanti e totali, mentre per la spesa il trend è in aumento per i tregruppi, seppur più contenuta nei gruppi di intervento.Osservando la spesa per i farmaci ipolipemizzanti, si vede che l’impatto della sanità d’iniziativa per il primoanno di intervento è negativo (-2,20 euro), si ha quindi una riduzione della spesa, soprattutto da parte del gruppodella fase pilota e, stratificando per genere, del genere femminile, a fronte di un consumo stabile, segno di unamaggiore appropriatezza prescrittiva di statine a brevetto scaduto con conseguente contenimento dei costi.Per i farmaci antidiabetici, si vede un aumento della spesa pari a 3,42 euro durante il primo anno di intervento,ma con una differenza sensibile tra i due gruppi di intervento. Mentre il gruppo pilota mostra un aumento di10,56 euro, il gruppo di estensione manifesta invece una riduzione di 8,41 euro. Durante il secondo anno diintervento, la spesa, che risulta in aumento, aumenta meno per il gruppo pilota con un contenimento pari a-14,57 euro.In generale, l’impatto sulla spesa per i farmaci aumenta di 13 euro nel primo anno per i gruppi di intervento,restando comunque a valori inferiori rispetto al gruppo di controllo. Nel secondo anno diminuisce di 36,23 euro.

Indagando il ricorso all’ospedale dei pazienti diabetici, si osservano degli impatti positivi, benché non sta-tisticamente significativi, delle ospedalizzazioni in regime ordinario. Si tratta comunque di impatti che pesanoin quanto il loro valore percentuale sul valore atteso tra i MMG aderenti alla sanità di iniziativa in assenza diintervento va dai +5,4% del tasso di ospedalizzazione per 1.000 prevalenti per complicanze cardiovascolari finoal +42,6% del tasso di ospedalizzazione per 1.000 per amputazioni minori.

Simile risultato si vede analizzando l’ospedalizzazione per diabete mellito in regime di Day Hospital conuna differenze nelle differenze pari a +1,2 per 1000 prevalenti, pari ad un impatto relativo del 34,7%.

Analizzando uno per uno i diversi indicatori, si registra un trend in diminuzione nel tasso di ricovero perdiabete non scompensato per tutti e tre i gruppi. L’impatto della sanità di iniziativa, leggermente positivo (+0,1per 1000 prevalenti), anche se non statisticamente significativo, ma pari al 13,4% sul valore atteso tra i MMGaderenti in assenza di intervento, è determinato fondamentalmente dai MMG del gruppo pilota e da coloro chegià al baseline presentavano un tasso di ricovero più alto. I ricoveri sono appannaggio del genere maschile dai16 agli 84 anni d’età.

Riguardo il tasso di ospedalizzazione per complicanze a breve termine, a lungo termine, per complicanzecardiovascolari, osserviamo dei trend in diminuzione nei tre gruppi, ma, per quanto riguarda i ricoveri percomplicanze a breve termine, con un picco nel 2010 per il gruppo pilota e un picco più pronunciato nel gruppodi estensione nel 2011, primo anno di intervento rispettivamente per i due gruppi. Di fatto, si osserva uncontenimento nella riduzione delle ospedalizzazioni nei gruppi aderenti alla sanità di iniziativa.La maggior parte dell’impatto per l’ospedalizzazione per complicanze a lungo termine è spiegato da una DDpositiva per ricoveri a causa di:

• occlusione e stenosi delle arterie pre-cerebrali

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• insufficienza renale

• aritmie cardiache

• cardiopatia ischemica.

Osservando le stratificazioni per performance dei MMG al baseline, vediamo che sono soprattutto gli assistitidei MMG che già al baseline presentavano un più alto tasso di ricovero a ricorrere all’ospedale e che riguardapiù il genere maschile che quello femminile.

Le amputazioni maggiori presentano un trend in diminuzione per il gruppo di controllo. Per il gruppo dellafase pilota osserviamo un picco nel 2010 per poi tornare ai valori del baseline e un aumento per il gruppo diestensione.Nelle amputazioni minori a fronte di un trend costante nel gruppo di controllo, si vede un picco nel 2011 per ilgruppo di estensione e una riduzione nel gruppo pilota. Nonostante gli impatti siano di piccola entità in terminidi differenza delle differenze (+0,2 per le maggiori e +0,3 per le minori per 1000 prevalenti), si tratta di impattiin percentuale molto più importanti andando a rappresentare il 40,2% e il 42,6%. Il ricorso all’ospedale per leamputazioni si osserva nel primo anno di intervento ed è appannaggio dei maschi nel caso delle amputazioniminori e delle femmine nel caso delle maggiori.

Per quanto riguarda il ricorso al Pronto Soccorso, si osserva un trend in aumento sia per il gruppo dicontrollo che per il gruppo della fase di estensione. Ricordiamo che il confronto non ha incluso il gruppo dellafase pilota in quanto i dati per il Pronto Soccorso sono disponibili solo a partire dal 2010 e, volendo fare unconfronto pre - post, è stato necessario escludere il gruppo pilota che a quella data aveva già attivato il percorso.Ovviamente le ASL che nel 2011 non hanno attivato nessun modulo, non entrano nell’analisi.Sia per quanto riguarda l’accesso al PS per patologie correlate che in generale (escluse le cause traumatiche egli avvelenamenti), la sanità di iniziativa ne riduce l’accesso. L’impatto ammonta infatti a una riduzione di 1,6accessi per 100 prevalenti per l’accesso generale al PS e -0,4 accessi per 100 prevalenti per l’accesso per causecorrelate. Il risultato è dovuto soprattutto ai MMG che già al baseline avevano un tasso di accesso al ProntoSoccorso basso.

Riassumendo ciò che si osserva, possiamo desumere che la sanità di iniziativa vada ad impattare sul diabeteportando ad una rivalutazione dei pazienti presi in carico, pazienti spesso con una lunga storia di malattia allespalle. Vediamo infatti un aumento del monitoraggio e pertanto dell’adesione alle raccomandazioni clinicheper la gestione della patologia, un contenimento della riduzione della diagnostica strumentale e di laboratorioe delle visite specialistiche. Questi risultati sono in linea con quanto evidenziato da diversi studi internazionaliche hanno indagato il rapporto tra Chronic Care Model e la gestione del diabete, osservando un miglioramentodella gestione della malattia in tutti i contesti in cui è stato adottato questo modello organizzativo, basti citare,su tutte, la revisione sistematica di Stellefson [10].Nella nostra analisi non possiamo purtroppo esplorare le altre aree del CCM come ad esempio quelle relativeal supporto all’autocura e al team multidisciplinare, dato che l’uso dei dati amministrativi non lo consente, maci permette di monitorare adeguatamente i processi e i consumi.

Bisogna ad ogni modo tener conto della generale riduzione dei consumi di prestazioni imputabile all’au-mento del ticket [7] [8] [9] e alla compartecipazione alla spesa delle prestazioni che spinge parte della popo-lazione con reddito medio-alto a rivolgersi direttamente al servizio privato, che spesso propone prezzi concor-renziali, riducendo anche l’annoso problema delle liste di attesa con l’abbattimento dei tempi. In quest’otticapossiamo dire che la sanità di iniziativa contiene la fuga dal servizio pubblico e, mediante percorsi spessopreferenziali per i pazienti reclutati, riduce i tempi d’attesa per l’erogazione delle prestazioni. Contiene anchel’aumento del ricorso al Pronto Soccorso da parte dei diabetici.

La sanità di iniziativa tende a rafforzare gli atteggiamenti dei medici di medicina generale osservati al ba-seline, nella maggior parte dei casi.E’ necessaria un’ulteriore valutazione dei risultati andando ad indagare per singola ASL. La variabilità riscon-trata attraverso la stratificazione per ASL di convenzione del medico di medicina generale è notevole e nonsempre giustificabile come una scarsa validità del dato amministrativo.

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Tabella 4.2: Tabella di sintesi dell’impatto della sanità d’iniziativa. Scompenso cardiacoScompenso cardiacoA – Indicatori di processo: percentuali di adesione a raccomandazioni di monitoraggio e terapia- differenza delle differenze positiva


Impatto(DD)



Monitoraggio Na, K ecreatinina

57,2 +2,3 <0,01 +3,9%

Terapia con ACE inibi-tori

66,0 +1,2 <0,05 +2,1%

Terapia conACE inibitori+betabloccanti

30,8 +0,9 >0,05 +2,9%

B – Consumo pro capite di prestazioni territoriali: valorizzazione tariffaria - differenza delle differenze positivaSpecificheVisite specialistiche 10,95 -1,03 0,007 -9,7%Diagnostica Immagini eStrumentale

12,34 -0,20 0,54 -1,9%


34,59 +2,10 0,002 +6,9%

Farmaci 151,11 +0,87 >0,05 +0,6%


722,44 -28,18 0,28 -3,9%

Farmaci 1054,61 +49,84 >0,05 +4,7%C – Pronto Soccorso: tassi di accesso per 100 prevalenti – differenza delle differenze negativa (dati dal 2010)Cause correlate 13,2 -1,6 0,13 -26,5%Totali 54,2 -6,1 0,03 -22,5%D – Ospedalizzazione in regime ordinario: tassi di accesso per 1000 prevalenti – differenza delle differenze negativaPatologie correlate 77,1 -4,4 0,37 -6,5%

4.2 Scompenso cardiaco

Osservando i risultati riguardo allo scompenso cardiaco, assistiamo ad un impatto positivo (+2,3%), statistica-mente significativo, da parte della sanità d’iniziativa sul monitoraggio della patologia in termini di valutazioneannuale del sodio, potassio e della creatinina. A fronte di una tendenza verso la diminuzione del monitoraggioche si osserva negli assistiti dai MMG del gruppo di controllo, la sanità di iniziativa sembra contenere il trend,in particolare il gruppo pilota sia nel primo che, in misura minore, nel secondo anno d’intervento.

Così come per il diabete, anche nel caso dello scompenso cardiaco è presente una estrema variabilità del-l’impatto tra ASL di convenzione del MMG che necessita di ulteriori approfondimenti. Anche l’età e il generedell’assistito non sembrano incidere molto, fatta eccezione per le donne under65, tra le quali si registra unadiminuzione nell’adesione al monitoraggio.

Per quanto riguarda la prevalenza d’uso dei farmaci, si vede un atteggiamento differente tra i due gruppid’intervento.In una generale diminuzione di utilizzo dei farmaci ACE inibitori e/sartani, vediamo che, mentre ilgruppo pilota si comporta come il gruppo di controllo, il gruppo della fase di estensione presenta valori inferiorisia al baseline che dopo l’intervento. L’impatto positivo sull’adesione alla terapia con ACE inibitori e/o sartaniè a carico del gruppo pilota e solo per il primo anno di intervento.

Le prestazioni relative alla diagnostica di laboratorio selezionate sono le seguenti:

- 90.04.5 Alanina Aminotransferasi (ALT) (GPT) [S/U]- 90.05.1 Albumina [S/U/dU]- 90.09.2 Aspartato Aminotransferasi (AST) (GOT) [S]- 90.16.4 Creatinina Clearance- 90.21.1 Farmaci Digitalici dosaggio dei farmaci- 90.25.5 Gamma Glutamil Transpeptidasi (gamma GT) [S/U]

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- 90.27.1 Glucosio [S/P/U/dU/La]- 90.37.4 Potassio [S/U/dU/(Sg)Er]- 90.40.4 Sodio [S/U/dU/(Sg)Er]- 90.44.3 Urine Esame Chimico Fisico e Microscopio- 90.62.2 Emocromo: Hb, GR, GB, HCT, PLT, IND. deriv., F. L.- 91.49.2 Prelievo di sangue venoso.

Valutando la diagnostica di laboratorio, osserviamo una generale tendenza alla riduzione della spesa, contenutadalla sanità di iniziativa, che presenta per il primo anno di intervento un impatto positivo, statisticamentesignificativo, sia in termini di numero di prestazioni erogate (+0,9 pro capite) che in termini di valorizzazionetariffaria pro capite (+2,10 euro). In entrambi i casi, l’impatto positivo è a carico dei MMG che al baselinepresentavano un consumo di prestazioni di diagnostica di laboratorio più elevato. Così come osservato perl’indicatore sul monitoraggio della malattia, è presente una riduzione dei consumi per le donne sotto i 65 annid’età.E’ da notare come l’impatto sulla valorizzazione tariffaria sia più elevato per il gruppo della fase di estensione.Se confrontato col precedente risultato sul monitoraggio, vista la minore adesione al monitoraggio valutatomediante l’indicatore su sodio, potassio e creatinina da parte del gruppo di estensione, se ne deduce un diversoricorso alla diagnostica di laboratorio con prescrizione di altre prestazioni di laboratorio rispetto al gruppopilota. Durante il secondo anno di intervento il numero di prestazioni e la conseguente spesa presentano unalieve flessione, sebbene non statisticamente significativa.

L’analisi riguardo la diagnostica strumentale e per immagini specifica per la patologia ha considerato leseguenti prestazioni previste dal certificato di esenzione:

- 87.44.1 Radiografia del torace di routine, NAS- 88.72.1 Ecografia Cardiaca Ecocardiografia- 89.52 Elettrocardiogramma- 89.41 Test cardiovascolare da sforzo con pedana mobile- 89.43 Test cardiovascolare da sforzo con cicloergometro

Per la diagnostica strumentale si assiste ad un lieve aumento, statisticamente significativo, sia nel numero diprestazioni erogate che nella spesa a carico del gruppo pilota che si stabilizza nel secondo anno di intervento.

Interessante e inatteso risulta essere l’impatto, in senso negativo (-1,03 euro pro capite) sulle visite specia-listiche per il primo anno di intervento, determinato soprattutto dai MMG del gruppo di estensione e da coloroche già al baseline prescrivevano poche visite cardiologiche. Potremmo dire che la gestione della malattia sta-bile sia passata con maggior forza nelle mani dei medici di medicina generale, migliorando l’appropriatezzadelle visite specialistiche, rivolgendosi al cardiologo nei casi in cui vi è bisogno di un controllo più stringente.

Riguardo ai ricorso all’ospedale, sono stati selezionati tutti i ricoveri avvenuti tra il 2009 e il 2012, in regimeordinario e in reparti per acuti, con i seguenti codici di diagnosi primaria:

• 428* - Insufficienza cardiaca (scompenso cardiaco)• 398.91 - Insufficienza reumatica del cuore (congestizia)• 402.01 - Cardiopatia ipertensiva maligna con insufficienza cardiaca congestizia• 402.11 - Cardiopatia ipertensiva benigna con insufficienza cardiaca congestizia• 402.91 - Cardiopatia ipertensiva non specificata con insufficienza cardiaca congestizia• 404.01 - Cardionefropatia ipertensiva maligna con insufficienza cardiaca congestizia• 404.03 - Cardionefropatia ipertensiva maligna con insufficienza cardiaca congestizia e insufficienza

renale• 404.11 - Cardionefropatia ipertensiva benigna con insufficienza cardiaca congestizia• 404.13 - Cardionefropatia ipertensiva benigna con insufficienza cardiaca congestizia e insufficienza re-

nale• 404.91 - Cardionefropatia ipertensiva non specificata con insufficienza cardiaca congestizia• 404.93 - Cardionefropatia ipertensiva non specificata con insufficienza cardiaca congestizia e insufficien-

za renale

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In un trend generale in diminuzione, si osserva una maggiore riduzione del tasso di ospedalizzazione per igruppi di intervento, che comunque presentavano un tasso inferiore anche al baseline, in particolare il gruppodi estensione. L’impatto assoluto della sanità d’iniziativa è pari a -4,4 ricoveri per 1000 prevalenti e pur nonessendo statisticamente significativo, rappresenta comunque -6,5% sul valore atteso tra i MMG aderenti alChronic Care Model in assenza di intervento.Il risultato è pertanto in linea con quanto presente in letteratura [13], dove viene riportata una riduzione deltasso delle ammissioni. Vi è però una differenza se consideriamo le fasce d’età e il genere dei pazienti, infattinella fascia 65-84 anni, l’impatto sull’ospedalizzazione che si osserva nel primo anno di intervento risultanegativo per il genere maschile (-11,28 per 1000 prevalenti)e positivo per il genere femminile (+8,36 per 1000prevalenti), per poi stabilizzarsi nel secondo anno. La ridotta ospedalizzazione è appannaggio dei medici cheal baseline presentavano un alto tasso di ospedalizzazione per scompenso dei propri assistiti.

Riguardo al ricorso al Pronto Soccorso, assistiamo in questo caso a un aumento generalizzato negli accessi,ma per i gruppi di intervento l’aumento è contenuto, come confermato dall’impatto statisticamente significativodi -6,1 accessi per 100 prevalenti per gli accessi in generale e di -1,6 per 100 prevalenti nel caso di accessiper cause correlate (malattie del sistema circolatorio). Quest’ultimo risultato, sebbene non statisticamentesignificativo, corrisponde ad un impatto relativo di -26,5% ed è pertanto degno di nota. La riduzione è dovutasoprattutto ai medici per i quali, al baseline, si registrava già un basso tasso di accesso al Pronto Soccorso.

4.3 Pregresso ictus

Tabella 4.3: Tabella di sintesi dell’impatto della sanità d’iniziativa. Pregresso ictusPregresso ictusA – Indicatori di processo: percentuali di adesione a raccomandazioni di monitoraggio e terapia- differenza delle differenze positiva


Impatto(DD)



Monitoraggio del cole-sterolo totale

49,2 +1,3 >0,05 +2,5%

Terapia antitrombotica 66,9 +0,6 >0,05 +1,1%B – Consumo pro capite di prestazioni territoriali: valorizzazione tariffaria - differenza delle differenze positivaSpecificheVisite specialistiche 10,95 +0,50 0,41 +5,3%Diagnostica Immagini eStrumentale

12,34 +1,65 0,08 +13,4%


34,59 +2,01 0,39 +7%

Farmaci 33,88 3,68 >0,05 +10,2%TotaliPrestazioniambulatoriali

429,48 +55,35 0,12 12,9%

Farmaci 779,22 +47,95 <0,05 +6,1%C – Pronto Soccorso: tassi di accesso per 100 prevalenti – differenza delle differenze negativa (dati dal 2010)Cause correlate 7,8 -0,3 0,64 -7,2%Totali 36,6 -2,8 0,17 -14,1%D – Ospedalizzazione in regime ordinario: tassi di accesso per 1000 prevalenti – differenza delle differenze negativaPatologie correlate - noictus

32,9 +6,1 0,20 +30,4%

Per le successive patologie, pregresso ictus e BPCO, è stato valutato solo un anno di intervento,in quanto ipercorsi relativi sono stati attivati nel marzo del 2011 e solo per il gruppo pilota.

Riguardo al monitoraggio del colesterolo totale e alla prevalenza d’uso della terapia antitrombotica, nonsi registra un impatto se non blandamente positivo, ma andando ad osservare la stratificazione per genere, sivede che sul genere maschile la sanità d’iniziativa presenta un impatto positivo, statisticamente significativo,sul monitoraggio del colesterolo totale (+2,76%) mentre nel genere femminile non si ha alcun impatto.

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Pur non essendo statisticamente significativo, il lieve impatto positivo, come differenza nelle differenze, suiconsumi di prestazioni territoriali ha però un peso in termini di impatto in percentuale sul valore atteso tra iMMG aderenti alla sanità d’iniziativa in assenza di intervento che varia dal +5,3% per le visite specialistiche(cardiologiche, neurologiche e geriatriche) al + 13,4% per la diagnostica strumentale e per immagini, fino adarrivare al 13,8% nel consumo generale delle prestazioni ambulatoriali.

Da notare, però, l’impatto positivo e statisticamente significativo di 49.95 euro pro capite per la spesafarmaceutica in generale, da ascrivere principalmente ai MMG che già al baseline appartenevano al terzilesuperiore, dimostrando, quindi, un rafforzamento dell’atteggiamento di base dei MMG.

Poiché non esiste un certificato di esenzione per pregresso ictus, sono stati considerati i codici specifici perle cause principali di ictus: ipertensione e aterosclerosi. Per la diagnostica di laboratorio:

• 90.16.4 creatinina clearance

• 90.37.4 potassio


• 90.14.1 colesterolo HDL

• 90.14.3 colesterolo totale


• 90.40.4 sodio

• 90.43.2 trigliceridi

• 90.43.5 urato

• 90.62.2 emocromo: Hb, GR, GB, HCT, PLT, IND. DERIV., F. L.

• 90.65.1 fibrinogeno funzionale

E per la diagnostica strumentale e per immagini:

• 87.44.1 radiografia del torace di routine, NAS


• 89.61.1 monitoraggio continuo [24 Ore] della pressione arteriosa

• 95.09.1 esame del fundus oculi

• 88.72.1 ecografia cardiaca

• 89.50 elettrocardiogramma dinamico. Dispositivi analogici (Holter)

In generale, si osserva un trend in diminuzione per il numero e la spesa delle prestazioni di diagnostica dilaboratorio che interessa sia il gruppo di controllo che quello pilota, ma quest’ultimo contiene la riduzione,come evidenziato dall’impatto positivo (+0,83 prestazioni pro capite e +2,01 euro per spesa).

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L’impatto positivo (+1,65 euro) sulla valorizzazione tariffaria pro capite della diagnostica strumentale e perimmagini è principalmente dovuto ai MMG che al baseline avevano un consumo più basso, a differenza diquel che accade nelle visite specialistiche e nella diagnostica di laboratorio in cui gli impatti, anch’essi positivi(rispettivamente +0,50 euro e +2,01 euro), è a carico dei MMG che al baseline avevano un consumo più alto divisite specialistiche e di diagnostica di laboratorio.Per tutti questi indicatori si osserva una differenza di genere con un consumo a carico soprattutto del generemaschile over65, mentre si ha addirittura un impatto negativo nel genere femminile in particolare nella fascia45-64 anni.

Dal flusso SDO, sono stati selezionati tutti i ricoveri avvenuti tra il 2009 e il 2012, in regime ordinario e inreparti per acuti, con i seguenti codici di diagnosi primaria:

• 435* - Ischemia cerebrale transitoria• 436* - Vasculopatie cerebrali acute, mal definite• 437* - Altre e mal definite vasculopatie cerebrali• 438* - Postumi delle malattie cerebrovascolari• 43300 - Occlusione e stenosi della arteria basilare senza menzione di infarto cerebrale• 43310 - Occlusione e stenosi della carotide senza menzione di infarto cerebrale• 43320 - Occlusione e stenosi della arteria vertebrale senza menzione di infarto cerebrale• 43330 - Occlusioni e stenosi multiple e bilaterali delle arterie precerebrali senza menzione di infarto

cerebrale• 43380 - Occlusione e stenosi di altre arterie precerebrali specificate senza menzione di infarto cerebrale• 43390 - Occlusione e stenosi di arteria precerebrale non specificata senza menzione di infarto cerebrale• 43400 - Trombosi cerebrale senza menzione di infarto cerebrale• 43410 - Embolia cerebrale senza menzione di infarto cerebrale• 43490 - Occlusione di arteria cerebrale non specificata senza menzione di infarto cerebrale

Si tratta, pertanto, del tasso di ospedalizzazione per patologie che pongono a rischio di recidiva di ictus, ma nonle recidive di ictus.

In un trend in diminuzione sia per il gruppo di controllo che per il gruppo pilota, l’impatto positivo cheviene registrato (+6,1 per 1000 prevalenti) rappresenta un contenimento della riduzione. Pur non trattandosidi un impatto statisticamente significativo, esso rappresenta il 30,4% sul valore atteso tra i MMG aderenti alCCM in assenza di intervento. Stratificando per gruppo, vediamo però che l’impatto positivo, in questo casostatisticamente significativo, è determinato solo dal gruppo pilota (+2,92 per 1000 prevalenti), mentre per ilgruppo di estensione l’impatto è addirittura negativo (-1.00 per 1000 prevalenti).

Impatto negativo anche per l’accesso al Pronto Soccorso (-2,8 accessi al PS per tutte le cause per 100prevalenti e -0,3 accessi al PS per cause correlate per 100 prevalenti). Sebbene non statisticamente significativo,l’impatto relativo è pari a -14,1% e -7,2% rispettivamente. Da notare che l’impatto negativo sull’accesso al PSper tutte le cause è a carico del genere femminile (-6,04 per 100 prevalenti; p<0,05).

4.4 BPCO

Nel caso della BPCO, si osserva un impatto positivo e statisticamente significativo, seppur di minima entità,nella prevalenza d’uso dei farmaci broncodilatatori (+0,72%)per gli MMG aderenti alla sanità d’iniziativa. Inparticolare questo è vero soprattutto per i MMG delle aziende USL 3, 11 e 12 che presentano impatti di +2,96%,+2,4% e +2% rispettivamente.

Per la diagnostica di laboratorio, strumentale e per immagini specifiche sono stati utilizzati i codici propostiper il certificato di esenzione ma non ancora entrati in vigore. A seguire, i codici considerati. Diagnostica dilaboratorio:

• 90.04.5 alanina aminotransferasi (ALT) (GPT)

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Tabella 4.4: Tabella di sintesi dell’impatto della sanità d’iniziativa. BPCOBPCOA – Indicatori di processo: percentuali di adesione a raccomandazioni di monitoraggio e terapia- differenza delle differenze positiva


Impatto(DD)



Spirometria 10,9 +0,02 >0,05 +0,2%Terapia con broncodila-tatori

23,8 +0,7 <0,05 +1,9%

B – Consumo pro capite di prestazioni territoriali: valorizzazione tariffaria - differenza delle differenze positivaSpecificheVisite specialistiche 4,13 +0,06 0,67 +1,7%Diagnostica Immagini eStrumentale

15,10 +0,35 0,34 +2,7%


20,07 +0,64 0,037 +3,3%

Farmaci 248,92 +2,69 >0,05 +1,1%


433,11 -15,46 0,26 -3,7%

Farmaci 918,07 +39,71 <0,01 +4,6%C – Pronto Soccorso: tassi di accesso per 100 prevalenti – differenza delle differenze negativa (dati dal 2010)Cause correlate 6,0 -0,1 0,67 -5,4%Totali 33,5 +0,1 0,88 +1%D – Ospedalizzazione in regime ordinario: tassi di accesso per 1000 prevalenti – differenza delle differenze negativaPatologie correlate 40,3 -2,7 0,28 -7,1%

• 90.09.2 aspartato aminotransferasi (AST) (GOT)

• 90.16.3 creatinina

• 90.25.5 gamma glutamil transpeptidasi(gamma GT)


• 90.44.1 urea


• 90.62.2 emocromo: Hb, GR, GB, HCT, PLT, IND. DERIV., F.L.

• 91.49.2 prelievo di sangue venoso

• 91.48.5 prelievo di saangue arterioso

Diagnostica strumentale:

• 89.37.2 spirometria globale [con tecnica di diluizione, pletismografia o altra metodica]

• 89.44.2 test del cammino con valutazione della saturazione arteriosa (walking test)

• 89.65.1 emogasanalisi arteriosa sistemica

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• 87.44.1 Rx del torace


• 89.65.5 monitoraggio incruento della saturazione arteriosa / pulsossimetria

• 88.74.1 ecografia dell’addome superiore

• 88.72.1 ecografia cardiaca

Visite ed esercizi di respirazione

• 93.18.1 esercizi respiratori (seduta individuale)• 93.18.2 esercizi respiratori (seduta collettiva)

Per quanto riguarda la diagnostica di laboratorio, vi è tra i MMG aderenti un incremento statisticamente signi-ficativo di 0,37 per il numero di prestazioni erogate e 0,64 euro pro capite in termini di valorizzazione tariffariaper le stesse che rende ragione di un contenimento della riduzione che si può osservare valutando il trend.L’incremento è da attribuirsi soprattutto ai MMG che al baseline appartenevano al terzile inferiore e che per-tanto hanno aumentato il numero di prescrizioni per la diagnostica di laboratorio. Se stratifichiamo per genere,osserviamo che il ricorso alla diagnostica di laboratorio è maggiore negli uomini ultra85 (+0,89 per il numerodi prestazioni e + 1,76 euro per la spesa). L’incremento maggiore della spesa si rileva nella Azienda USL 12con una spesa pro capite pari a +4,65 euro.

Nell’ambito dei consumi di diagnostica strumentale, di visite specialistiche e di farmaci specifici non vi èniente di rilevante da segnalare, a parte osservare una riduzione statisticamente significativa nella Azienda USL8 di visite specialistiche pneumologiche ed esercizi di respirazione (-0,06 visite e -0,97 euro per la spesa).

Diversa è invece la situazione riguardante il consumo di farmaci in generale da parte di questi soggetti peri quali si registra un impatto positivo, statisticamente significativo, di +39,71 euro pro capite. In particolare, iMMG che al baseline presentavano un spesa più alta continuano a spendere sempre di più tanto da incrementaredi +79,36 euro pro capite la spesa per farmaci generali. Stratificando per genere, si osserva che questo incre-mento è dovuto soprattutto al genere femminile (+45,90 euro pro capite) in tutte le fasce d’età. Stratificandoper Azienda USL di convenzione del MMG, si vede che è la USL 3 a registrare l’incremento più elevato pari a+207,26 euro pro capite, seguita dalla USL 11 con +95,04 euro pro capite.

Per quanto riguarda le prestazioni ambulatoriali in generale, si osserva un incremento, statisticamente si-gnificativo, di 1 prestazione ambulatoriale accompagnata da una riduzione della spesa di -15,46 euro pro capite,quest’ultima non significativa. E’ però presente un’estrema variabilità tra le USL, basti pensare che dalla ridu-zione di 226 euro pro capite per la spesa delle prestazioni ambulatoriali nella USL 4 si raggiunge un aumentodi 37,50 euro della USL 12.

In merito all’utilizzo dell’ospedale, è stato calcolato il tasso di ospedalizzazione per riacutizzazione dellamalattia, utilizzando, in diagnosi primaria, i seguenti codici ICD9CM:

• 490* - Bronchite, non specificata se acuta o cronica• 491* - Bronchite cronica• 492* - Enfisema• 494* - Bronchiectasie• 496* - Ostruzioni croniche delle vie respiratorie, non classificate altrove• 518* - Altre malattie del polmone

In un trend di generale riduzione dell’ospedalizzazione, per i MMG aderenti alla sanità d’iniziativa l’ospeda-lizzazione per BPCO o insufficienza respiratoria diminuisce maggiormente con un impatto di -2,7 ospedalizza-zioni per 1000 prevalenti. Pur non essendo un valore statisticamente significativo, l’impatto in percentuale sul

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valore atteso tra i MMG aderenti in assenza di intervento è pari a -7,1%. Questo risultato è dovuto soprattuttoai MMG che presentavano un tasso di ospedalizzazione più alto al baseline (-4,5 per 1000 prevalenti rispetto a-0,58 per 1000 prevalenti per i MMG a bassa performance al baseline).Stratificando per genere e classi d’età, si osserva un incremento delle ospedalizzazioni tra i pazienti della fasciad’età 16-64 in entrambi i generi benché molto maggiore nei maschi (+6,64 per 1000 prevalenti contro i +0,46per 1000 prevalenti del genere femminile), per poi vedere una riduzione in tutte le altre fasce d’età. La riduzio-ne è appannaggio soprattutto della USL 4 che presenta un impatto negativo,statisticamente significativo, pari a-24,4 ospedalizzazioni per 1000 prevalenti, per le restanti USL si osserva la solita variabilità.

Per quanto riguarda il ricorso al Pronto Soccorso, si vede che, in un trend generale in aumento, la sanitàd’iniziativa è in grado di contenerlo e difatti si registra un impatto negativo per cause correlate (-0,1 per 100prevalenti) che, pur non essendo statisticamente significativo, risulta essere -5,4% del valore atteso tra i MMGaderenti in assenza di intervento.I nostri risultati relativi al Pronto Soccorso e all’ospedalizzazione sono in linea con quanto presente in lettera-tura, in cui vengono riportati minori tassi di ospedalizzazione e di visite in urgenza e ricorso al Pronto Soccorsoper i pazienti con BPCO gestiti mediante il Chronic Care Model. [14] [15]

Dal nostro studio sull’impatto della sanità d’iniziativa si evince che l’azione del Chronic Care Model inToscana ha iniziato a dare i suoi frutti, soprattutto in termini di adesione alle raccomandazioni cliniche cheaumenta per il diabete e, seppur in maniera minore, anche per lo scompenso. I consumi di prestazioni di dia-gnostica tendono ad aumentare o a diminuire meno in un trend generale in diminuzione; il consumo di visitespecialistiche per il diabete, in un trend in diminuzione, si riduce meno, mentre per lo scompenso si riducemaggiormente. Queste variazioni pesano però poco se si vanno ad osservare i consumi di tutte le prestazioniambulatoriali che variano poco per diabete, scompenso e BPCO. Per lo scompenso, avendo osservato una diffe-renza di genere nella fascia 16-64 anni per il monitoraggio del sodio, potassio e creatinina e per la diagnosticadi laboratorio, sarà necessario aumentare gli sforzi per potenziare l’adesione alle raccomandazioni cliniche daparte delle donne più giovani. Per quanto riguarda i ricoveri in regime ordinario, la sanità d’iniziativa, in uncontesto di trend in diminuzione, ha accentuato la riduzione dei ricoveri per riacutizzazioni, nei pazienti conscompenso cardiaco e BPCO, mentre ha contenuto la riduzione dei ricoveri per complicanze e patologie cor-relate nei pazienti con diabete e pregresso ictus; lo stesso è accaduto nei pazienti con diabete relativamente airicoveri in regime DH, in cui la sanità d’iniziativa ha attenuato la riduzione dei ricoveri per patologie correlate.Nei confronti del ricorso al Pronto Soccorso, in un contesto di trend in aumento, la sanità d’iniziativa contienel’aumento degli accessi al Pronto Soccorso da parte dei malati cronici.

In generale, si può dire che per diversi indicatori la sanità d’iniziativa tende a rafforzare l’atteggiamentoche i MMG presentavano al baseline. Inoltre, si rileva una notevole variabilità tra le ASL di convenzione deiMMG per la maggior parte degli indicatori valutati. In alcuni casi è possibile ipotizzare l’esistenza di problemidi validità del dato amministrativo, ma in molto altri casi sfugge il motivo di tanta differenza. Si rende pertantonecessaria un’indagine più approfondita del problema, coinvolgendo direttamente le ASL.

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Appendici

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Appendice A

Indicatori di processoMonitoraggio e terapia

A.1 Diabete

Nota: nelle tabelle che seguono: *** = p <0.001; ** = p <0.01; * = p <0.05La colonna p indica la significatività relativa alla differenza tra il gruppo ccm 2010 e ccm 2011.

A.1.1 Monitoraggio : GCI

Figura A.1: Percentuale di pazienti diabetici con follow up adeguato (Guideline Composite Indicator) per i 3gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

A.1.2 Terapia : terapia con statine

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Figura A.2: Percentuale di pazienti diabetici in terapia con statine per i 3 gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

Tabella A.1: Effetto per performance medico al 2009. DiabetePerformance

2009GruppoCCM

Effetto su diffpre-postesposizione

p Effetto su diff2anni-1annoesposizione

Monitoraggio GCIccm 2010 +6.06***

basso ccm 2011 +11.48*** .028915 +3.35*totale +7.6***

ccm 2010 +7.54***medio ccm 2011 +7.98*** .8477451 +1.97

totale +7.71***ccm 2010 +10.79***

alto ccm 2011 +8.26*** .159173 -0.65totale +9.75***

ccm 2010 +7.62***totale ccm 2011 +8.87*** .3032102 +1.59*

totale +8.08***Terapia con statine

ccm 2010 +0.43basso ccm 2011 -0.19 .5039705 +0.14

totale +0.19ccm 2010 +0.71

medio ccm 2011 +0.66 .9521673 -0.14totale +0.69

ccm 2010 +2.09**alto ccm 2011 +0.52 .1591596 +1.03

totale +1.59**ccm 2010 +1.15**

totale ccm 2011 +0.67 .4046612 +0.36totale +0.98***

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Tabella A.2: Effetto per genere e Classe di età dei pazienti. DiabeteMaschi Femmine

Classeetá

GruppoCCM





Monitoraggio GCIccm 2010 +8.56*** +5.88***

16-64 ccm 2011 +8.2*** .8619023 +0.33 +9.56*** .0937192 +3.73**totale +8.43*** +7.23***

ccm 2010 +7.88*** +7.47***65-84 ccm 2011 +10.85*** .0820957 +2.87** +7.22*** .8854347 +0.54

totale +8.97*** +7.38***ccm 2010 +5.57 +8.59***

85+ ccm 2011 +11.36*** .2145193 +1.55 +4.76* .1711873 -1.01totale +7.87*** +7.2***

ccm 2010 +8.09*** +7.14***totale ccm 2011 +9.93*** .2020859 +1.9* +7.73*** .6749691 +1.26

totale +8.78*** +7.34***Terapia

ccm 2010 +0.51 +0.5616-64 ccm 2011 -0.26 .5159642 +0.35 +0.98 .7904218 +0.25

totale +0.22 +0.74ccm 2010 +1.28* +1.59**

65-84 ccm 2011 +0.42 .374804 +0.24 +0.77 .4017051 +0.48totale +0.96* +1.29**

ccm 2010 +0.4 +1.4985+ ccm 2011 +6.28** .0471139 -1.37 +1.47 .9998373 +1.23

totale +2.75 +1.48ccm 2010 +1* +1.3**

totale ccm 2011 +0.42 .4375741 +0.24 +0.93 .6262079 +0.48totale +0.78* +1.17**

Tabella A.3: Effetto totale per ASL del medico. DiabeteASL GCI terapia con statine102 + 6.47*** +1.06103 + 3.91** +0.65104 +14.17*** -0.89105 - 2.84 -0.39106 - 8.33*** +1.75*107 +12.52*** -0.62108 +14.57*** +2.41*109 + 4.04** +0.77110 +11.08*** +1.13111 + 8.75*** -1.03112 +18.63*** +0.69

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A.2 Scompenso


A.2.1 Monitoraggio : monitoraggio di creatinina, sodio e potassio

Figura A.3: Percentuale di pazienti con scompenso cardiaco che effettuano il monitoraggio di creatinina, sodioe potassio per i 3 gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

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A.2.2 Terapia : terapia con ACE inibitori e/o sartani

Figura A.4: Percentuale di pazienti con scompenso cardiaco in terapia con ACE inibitori e/o sartani per i 3gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

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A.2.3 Terapia : terapia con ACE inibitori e/o sartani + beta bloccanti

Figura A.5: Percentuale di pazienti con scompenso cardiaco in terapia con ACE inibitori e/o sartani e betabloccanti per i 3 gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

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Tabella A.4: Effetto per performance medico al 2009. ScompensoPerformance

2009GruppoCCM



Monitoraggioccm 2010 +3.88*

basso ccm 2011 +4.08 .9473508 +1.51totale +3.95**

ccm 2010 +3.51**medio ccm 2011 -0.3 .10157 +1.32

totale +2.02ccm 2010 +4.36**

alto ccm 2011 +2.62 .5310946 +1.35totale +3.74**

ccm 2010 +2.82**totale ccm 2011 +1.49 .4349835 +1.52

totale +2.33**Terapia Ace inibitori e/o sartani

ccm 2010 +2.28*basso ccm 2011 -1.31 .0409039 -4.1***

totale +0.78ccm 2010 +2.28*

medio ccm 2011 -0.08 .1757897 -0.75totale +1.37

ccm 2010 +1.9alto ccm 2011 +0.08 .4084039 -1.66

totale +1.35ccm 2010 +2.03**

totale ccm 2011 -0.07 .0585696 -2.15**totale +1.24*

Terapia ACE inibitori e/o sartani + beta bloccanticcm 2010 +0.49

basso ccm 2011 -1.93* .0919891 -2.83**totale -0.73

ccm 2010 +1.16medio ccm 2011 +1.54 .8157052 +0.3

totale +1.3ccm 2010 +1.96

alto ccm 2011 +1.04 .6632166 -0.4totale +1.64

ccm 2010 +0.82totale ccm 2011 +0.98 .8739961 -1.01

totale +0.88

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Tabella A.5: Effetto per genere e Classe di età dei pazienti. ScompensoMaschi Femmine

Classeetá

GruppoCCM





Monitoraggioccm 2010 -0.14 -4.47

16-64 ccm 2011 +10.2* .0628114 +5.99 -1.75 .761502 +5.14totale +3.67 -3.54

ccm 2010 +4.49** +0.7165-84 ccm 2011 +0.46 .1058124 +1.31 +2.52 .499884 -0.16

totale +3.01* +1.45ccm 2010 +6.06 +4.18

85+ ccm 2011 -2.18 .1700109 -0.8 -0.01 .3254377 +3.89totale +2.73 +2.62

ccm 2010 +3.99** +1.58totale ccm 2011 +1.29 .2112772 +1.67 +1.59 .9657745 +1.33

totale +3** +1.63Terapia con ACE inibitori e/o sartani

ccm 2010 +3.92 +4.4916-64 ccm 2011 +0.26 .3542294 -3.01 +2.47 .7471741 -3.56

totale +2.63 +3.79ccm 2010 +1.38 +2.51*

65-84 ccm 2011 0 .4188787 -2.33* +0.11 .2162429 -1.62totale +0.87 +1.61

ccm 2010 -0.38 +2.3985+ ccm 2011 -0.1 .9600413 -3.07 -1.16 .2332417 -1.85

totale -0.25 +1.07ccm 2010 +1.4 +2.72**

totale ccm 2011 -0.03 .3393551 -2.54** -0.07 .0776622 -1.74totale +0.87 +1.68*

Terapia con ACE inibitori e/o sartani + beta bloccanticcm 2010 +2.23 +1.18

16-64 ccm 2011 +1.98 .9643147 +0.8 +6.14 .4365729 -2.57totale +2.18 +2.88

ccm 2010 +0.32 +1.965-84 ccm 2011 +1.01 .671958 -1.15 -0.42 .2011366 -1.8

totale +0.57 +1.04ccm 2010 -1.88 +0.25

85+ ccm 2011 -0.03 .5778682 -0.51 +2.95 .2096771 +0.2totale -1.14 +1.25

ccm 2010 +0.26 +1.4totale ccm 2011 +1.05 .5713448 -0.81 +0.88 .7073591 -1.23

totale +0.54 +1.22 v

Tabella A.6: Effetto totale per ASL del medico. ScompensoASL monitoraggio terapia con ACE inibitori e/o sartani terapia con ACE inibitori e/o sartani + betabloccanti102 +3.77 +3.49* -0.01103 +11.56*** +1.71 +4.61*104 +2.25 -2.51 -2.6105 -6.04 +4.94* +0.46106 -1.18 -0.24 +1.21107 -1.16 +0.85 -0.42108 +5.15 +4.07* +3.15109 -3.3 -2.17 -0.15110 +4.02* +1.02 +0.51111 +3.79 +1.68 +1.29112 +10.46** +2.4 +0.39Toscana +2.33** +1.24* +0.88

32

A.3 Pregresso ictus


A.3.1 Monitoraggio : misurazione del colesterolo totale

Figura A.6: Percentuale di pazienti con pregresso ictus che effettuano il monitoraggio del colesterolo totale peri 3 gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

33

A.3.2 Terapia : terapia antitrombotica

Figura A.7: Percentuale di pazienti con pregresso ictus in terapia con antitrombotici per i 3 gruppi di MMG(CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

Tabella A.7: Effetto per performance medico al 2009. IctusPerformance

2009EffettoCCM

Monitoraggio colesterolo totalebasso +2.45medio -0.96alto +2.75totale +1.25Terapia antitromboticabasso +0.63medio +2.41*alto -1.17totale +0.64

34

Tabella A.8: Effetto per genere e Classe di età dei pazienti. IctusEffetto CCM

Classe etá Maschi FemmineMonitoraggio colesterolo totale16-64 +2.05 -5.5465-84 +2.27 -0.1985+ +4.61 +2.14totale +2.76* +0.02Terapia antitrombotica16-64 +0.23 -3.9765-84 -0.13 +2.5885+ -1.14 +4.23*totale +0.33 +1.49

Tabella A.9: Effetto totale per ASL del medico. IctusASL monitoraggio colesterolo totale terapia antitrombotica

102 -6.47* -2.79103 +1.26 +3.31104 -2.8 +3.68105 +3.37 -0.63106 +2.67 -3.44107 +1.62 -1.62108 +3.2 +0.21109 -5.23 -1.17110 +2.68 +1.65111 -3.91 +1.54112 +12.9* +7.61

35

A.4 BPCO


A.4.1 Monitoraggio: misurazione spirometria

Figura A.8: Percentuale di pazienti con BPCO che effettuano la spirometria per i 3 gruppi di MMG (CCM dal2010, dal 2011 e e NON CCM), anni 2009-2012.

A.4.2 Terapia : terapia con broncodilatatori

Tabella A.10: Effetto per performance medico al 2009. BPCOPerformance

2009EffettoCCM

Monitoraggiobasso -0.37medio -0.12alto +0.42totale +0.02Terapiabasso +0.95medio +0.83alto +0.27totale +0.72*

36

Figura A.9: Percentuale di pazienti con BPCO in terapia con broncodilatatori per i 3 gruppi di MMG (CCMdal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

Tabella A.11: Effetto per genere e Classe di età dei pazienti. BPCOEffetto CCM

Classe etá Maschi FemmineMonitoraggio16-64 +0.66 -0.2765-84 +0.16 -0.4885+ +0.72 -0.09totale +0.34 -0.3316-64 +1.47 +1.2265-84 +0.5 +0.4485+ -1.2 +0.54totale +0.67 +0.75

Tabella A.12: Effetto totale per ASL del medico. BPCOASL spirometria terapia conbroncodilatatori

102 -0.19 +0.62103 +0.25 +2.96*104 +0.27 -1.31105 +0.49 -0.5106 -0.9 +1.48107 -1.31 +0.17108 -0.17 +0.26109 -0.19 +0.03110 +0.52 +0.2111 +3.77* +2.4112 +8.31*** 2

37

Appendice B

Consumi e costi

B.1 Diabete


B.2 Diagnostica di laboratorio

Figura B.1: Numero medio procapite di prestazioni di diagnostica di laboratorio in diabetici per milleprevalenti per i 3 gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

38

Figura B.2: Spesa media procapite, in euro, di prestazioni di diagnostica di laboratorio in diabetici per i 3gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

Tabella B.1: Impatto sulla prestazioni di diagnostica di laboratorio. DiabetePerformance

2009GruppoCCM



Numero prestazioni di diagnostica di laboratorioccm 2010 +1.80***

basso ccm 2011 +1.34** .335 -0.03totale +1.66***

ccm 2010 +0.98***medio ccm 2011 +1.19** .625 +0.35

totale +1.06***ccm 2010 +1.04**

alto ccm 2011 +0.89** .795 -0.16totale +0.99***

ccm 2010 +1.36***totale ccm 2011 +1.00*** .194 +0.08

totale +1.22***Spesa per diagnostica di laboratorio

ccm 2010 +7.27***basso ccm 2011 -5.76*** .284 -0.47*

totale +6.77***ccm 2010 +4.98***

medio ccm 2011 +3.85*** .346 +0.62totale +4.58***

ccm 2010 +4.04***alto ccm 2011 +4.44*** .780 -0.92

totale +4.23***ccm 2010 +5.38***

totale ccm 2011 +4.08*** .121 -0.17totale +4.90***

39

Tabella B.2: Impatto sulla prestazioni di diagnostica di laboratorio.Effetto per genere e classe d’età dei pazienti.Diabete

Maschi FemmineClasse

etáGruppoCCM





Consumo di prestazioni di diagnostica di laboratorioccm 2010 1.12*** 1.18***

16-64 ccm 2011 1.43*** 0.520 0.10 1.19** 0.981 0.21totale 1.24*** 1.18***

ccm 2010 1.77*** 1.19***65-84 ccm 2011 0.95* 0.086 0.06 0.84* 0.432 0.05

totale 1.46*** 1.06***ccm 2010 1.45 1.59**

85+ ccm 2011 -0.85 0.136 0.37 0.41 0.322 -0.25totale 0.51 1.14*

ccm 2010 1.55*** 1.22***Totale ccm 2011 1.22*** 0.397 0.07 0.85** 0.281 0.08

totale 1.43*** 1.09***

Tabella B.3: Impatto sulla spesa per prestazioni di diagnostica di laboratorio.Effetto per genere e classe d’etàdei pazienti. Diabete


etáGruppoCCM





Spesa per diagnostica di laboratorioccm 2010 4.51*** 4.58***

16-64 ccm 2011 5.04*** 0.699 -0.16 4.68*** 0.953 0.42totale 4.70*** 4.60***

ccm 2010 6.72*** 5.06***65-84 ccm 2011 4.14*** 0.056 -0.17 3.80*** 0.338 -0.38

totale 5.77*** 4.61***ccm 2010 5.73* 4.75**

85+ ccm 2011 -2.75 0.056 0.30 1.60 0.254 -0.95totale 2.38 3.57**

ccm 2010 6.02*** 4.89***Totale ccm 2011 4.55*** 0.191 -0.27 3.65*** 0.223 -0.16

totale 5.48*** 4.44***

Tabella B.4: Effetto totale sulle prestazioni di diagnostica di laboratorio per ASL del medico. DiabeteASL Numero prestazioni Spesa102 +1.21 +3.76103 +1.94 +7.04**104 +0.58 +3.97*105 +4.02*** 12.44***106 -0.11 +0.22107 +1.54* +5.05**108 +1.43** +6.38***109 +0.01 +1.70110 +2.41*** +7.94***111 +0.96 +3.80*112 +2.21** +9.44***

40

B.3 Diagnostica strumentale e ad immagini

Figura B.3: Numero medio procapite di prestazioni di diagnostica strumentale e per immagini in diabetici peri 3 gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

41

Figura B.4: Spesa media procapite, in euro, di prestazioni di diagnostica strumentale e per immagini indiabetici per i 3 gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

Tabella B.5: Impatto sulla prestazioni di diagnostica strumentale e per immagini. DiabetePerformance

2009GruppoCCM



Numero prestazioni di diagnostica strumentale e per immaginiccm 2010 +0.10***

basso ccm 2011 +0.04 .244 +0.01totale +0.08***

ccm 2010 +0.11***medio ccm 2011 -0.02 .004 +0.04

totale +0.06**ccm 2010 +0.12***

alto ccm 2011 +0.14** .770 +0.03totale +0.13***

ccm 2010 +0.12***totale ccm 2011 +0.05 .015 +0.03

totale +0.09***Spesa per diagnostica strumentale e per immagini

ccm 2010 +1.19basso ccm 2011 -2.39 .026 +1.03

totale +0.07ccm 2010 +0.93

medio ccm 2011 -0.88 .207 +0.99totale +0.19

ccm 2010 +1.16alto ccm 2011 1.42 .890 +1.47

totale +1.27ccm 2010 +2.09***

totale ccm 2011 -0.48 .014 +1.23totale +1.15*

42

Tabella B.6: Impatto sulla prestazioni di diagnostica strumentale e per immagini. Effetto per genere e classed’età dei pazienti. Diabete


etáGruppoCCM





Consumo di prestazioni di diagnostica strumentaleccm 2010 0.09** 0.16***

16-64 ccm 2011 0.08 0.850 0.06 0.03 0.053 0.03totale 0.08** 0.11**

ccm 2010 0.14*** 0.13***65-84 ccm 2011 0.04 0.078 0.06 0.04 0.042 0.00

totale 0.10*** 0.09***ccm 2010 -0.02 0.12**

85+ ccm 2011 0.03 0.789 0.02 0.07 0.493 -0.00totale -0.01 0.10**

ccm 2010 0.11*** 0.14***Totale ccm 2011 0.06 0.184 0.05 0.04 0.010 0.01

totale 0.09*** 0.10***

Tabella B.7: Impatto sulla spesa per prestazioni di diagnostica strumentale e per immagini. Effetto per generee classe d’età dei pazienti. Diabete


etáGruppoCCM





Spesa per diagnostica strumentale e ad immaginiccm 2010 1.80 1.38

16-64 ccm 2011 1.23 0.785 0.94 -1.43 0.213 1.77totale 1.59 0.36

ccm 2010 3.11** 2.15*65-84 ccm 2011 -1.23 0.023 1.51 -1.13 0.055 1.09

totale 1.47 0.95ccm 2010 1.78 1.66

85+ ccm 2011 1.30 0.989 0.28 2.52 0.770 0.70totale 1.25 1.97

ccm 2010 2.51** 1.87*Totale ccm 2011 -0.08 0.081 1.19 -0.80 0.046 1.14

totale 1.52* 0.89

Tabella B.8: Effetto totale sulle prestazioni di diagnostica strumentale e per immagini per ASL del medico.Diabete

ASL Numero prestazioni Spesa102 -0.03 -1.22103 +0.22*** +5.08104 +0.24*** +2.31105 -0.02 -1.33106 +0.10* +0.98107 +0.26*** +11.27***108 +0.22*** +5.38**109 +0.21** +6.78110 +0.00 -0.86111 -0.06 -2.83112 +0.29*** +1.64

43

B.4 Visite specialistiche

Figura B.5: Numero medio procapite di visite specialistiche in diabetici per i 3 gruppi di MMG (CCM dal 2010,dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

44

Figura B.6: Spesa media procapite, in euro, per visite specialistiche in diabetici per i 3 gruppi di MMG (CCMdal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

Tabella B.9: Impatto sulle visite specialistiche. DiabetePerformance

2009GruppoCCM



Numero visite specialisticheccm 2010 -0.04**

basso ccm 2011 +0.04** .000 +0.02totale -0.01

ccm 2010 +0.04**medio ccm 2011 -0.02 .178 +0.01

totale -0.03***ccm 2010 +0.13

alto ccm 2011 -0.07 .016 -0.01totale +0.07

ccm 2010 +0.03totale ccm 2011 +0.02 .587 +0.01

totale +0.03*Spesa per visite specialistiche

ccm 2010 -0.67**basso ccm 2011 0.69** .000 +0.33

totale -0.19ccm 2010 -0.73**

medio ccm 2011 -0.22 .110 +0.24totale -0.52***

ccm 2010 +1.77**alto ccm 2011 -0.71 .021 -0.12

totale +1.01*ccm 2010 +0.39

totale ccm 2011 +0.37 .958 +0.20totale +0.38*

45

Tabella B.10: Impatto sulla visite specialistiche. Effetto per genere e classe d’età dei pazienti. DiabeteMaschi Femmine

Classeetá

GruppoCCM





Consumo di visite specialisticheccm 2010 0.01 0.01

16-64 ccm 2011 0.00 0.783 0.01 -0.07* 0.114 0.02totale 0.01 -0.02

ccm 2010 0.04 0.0565-84 ccm 2011 0.03 0.734 -0.00 0.06* 0.776 0.01

totale 0.03 0.05**ccm 2010 0.05 0.05

85+ ccm 2011 0.01 0.753 0.02 0.02 0.601 0.02totale 0.03 0.04

ccm 2010 0.03 0.04Totale ccm 2011 0.02 0.637 0.00 0.02 0.611 0.01

totale 0.03 0.03

Tabella B.11: Impatto sulla spesa per le visite specialistiche. Effetto per genere e classe d’età dei pazienti.Diabete


etáGruppoCCM





Spesa per visite specialisticheccm 2010 0.19 -0.03

16-64 ccm 2011 0.33 0.786 0.28 -1.09* 0.142 0.35totale 0.24 -0.42

ccm 2010 0.46 0.5765-84 ccm 2011 0.50 0.939 -0.02 0.94** 0.476 0.23

totale 0.47* 0.72**ccm 2010 0.57 0.60

85+ ccm 2011 -0.06 0.694 0.28 0.35 0.718 0.38totale 0.28 0.51

ccm 2010 0.44 0.39Totale ccm 2011 0.41 0.982 0.08 0.34 0.907 0.28

totale 0.42 0.38

Tabella B.12: Effetto totale sulle visite specialistiche per ASL del medico. DiabeteASL Numero prestazioni Spesa102 -0.01 -0.23103 +0.01 +0.21104 -0.10* -1.70105 +0.01 +0.88106 +0.17* +2.23107 +0.03 +0.57108 -0.01 -0.09109 -0.03 -0.49110 +0.03 +0.30111 -0.05 -0.72112 +0.00 +0.14

46

B.5 Procedure

Figura B.7: Numero medio procapite di procedure in diabetici per i 3 gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

Tabella B.13: Impatto sulla riparazione della retina tramite laser. DiabetePerformance

2009GruppoCCM



Numero procedureccm 2010 +0.49

basso ccm 2011 -1.49 .692 +2.97totale -0.22

ccm 2010 +11.07alto ccm 2011 +1.96 .389 -11.43*

totale +7.46ccm 2010 +3.58

totale ccm 2011 -0.68 .394 -1.87totale +2.00

Spesa per procedureccm 2010 +27.97

basso ccm 2011 -84.69 .692 +168.69totale -12.34

ccm 2010 +628.56alto ccm 2011 +111.34 .389 -649.02*

totale +424*ccm 2010 +203.28


47

Figura B.8: Spesa media procapite, in euro, per procedure in diabetici per i 3 gruppi di MMG (CCM dal 2010,dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

Tabella B.14: Impatto sulla riparazione della retina tramite laser. Effetto per genere e classe d’età dei pazienti.Diabete


etáGruppoCCM





Consumo di procedure - valori per mille prevalenticcm 2010 19.18* 7.67

16-64 ccm 2011 2.03 0.227 -9.53 11.80 0.799 -2.97totale 12.85 8.87

ccm 2010 4.22 -7.6865-84 ccm 2011 3.12 0.903 -2.77 -12.63 0.561 3.84

totale 3.85 -9.56*ccm 2010 -3.01 1.83

85+ ccm 2011 0.83 0.958 1.61 9.02 0.529 -1.74totale -1.63 4.48

ccm 2010 8.96* -2.45Totale ccm 2011 2.21 0.327 -4.50 -4.19 0.841 1.22

totale 6.51 -3.14

48

Tabella B.15: Impatto sulla spesa per la riparazione della retina tramite laser. Effetto per genere e classe d’etàdei pazienti. Diabete


etáGruppoCCM





Spesa per procedure (valori per mille prevalenti)ccm 2010 1089.60* 435.38

16-64 ccm 2011 115.12 0.227 -541.34 670.01 0.799 -168.53totale 729.68 504.08

ccm 2010 239.79 -436.5065-84 ccm 2011 177.18 0.903 -157.49 -717.55 0.561 218.35

totale 218.82 -543.07*ccm 2010 -171.22 104.11

85+ ccm 2011 47.34 0.958 91.18 512.21 0.529 -98.66totale -92.34 254.73

ccm 2010 508.89* -139.02Totale ccm 2011 125.69 0.327 -255.69 -237.84 0.841 69.13

totale 370.06 -178.60

Tabella B.16: Effetto totale sulla riparazione della retina tramite tramite laser per ASL del medico. DiabeteASL Numero prestazioni Spesa102 -0.01 -0.56103 +0.00 +0.05104 +0.00 +0.08105 -0.00 -0.16106 +0.00 +0.24107 +0.06** +3.34108 -0.00 -0.03109 +0.00 +0.16110 -0.01* -0.67*111 -0.00 -0.22112 +0.01 +0.77

49

B.6 - Prestazioni ambulatoriali

Figura B.9: Numero medio pro capite di prestazioni ambulatoriali erogate ai diabetici per i 3 gruppi di MMG(CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

50

Figura B.10: Spesa media pro capite, in euro, per prestazioni ambulatoriali erogate ai diabetici per i 3 gruppidi MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

Tabella B.17: Impatto sulle prestazioni ambulatoriali. Effetto per performance del medico nel 2009. DiabetePerformance

2009GruppoCCM



2009Numero prestazioni ambulatoriali

ccm 2010 1,30*basso ccm 2011 1,77 0.728 0,86

totale 1,44**ccm 2010 0,91

medio ccm 2011 0,95 0.995 1,98**totale 0,95

ccm 2010 1,85*alto ccm 2011 0,92 0.550 0,25

totale 1,45*ccm 2010 1,82***

totale ccm 2011 1,09 0,343 1,14**totale 1,56***

Spesa per prestazioni ambulatorialiccm 2010 -11,86

basso ccm 2011 -17,02 0.844 9,04totale -13,74

ccm 2010 4,75medio ccm 2011 -60,45 0,073 16,62

totale -12,96ccm 2010 25,10

alto ccm 2011 29,52 0,884 2,49totale 26,64

ccm 2010 10,36totale ccm 2011 -14,07 0,200 11,31

totale 1,51

51

Tabella B.18: Impatto sulle prestazioni ambulatoriali. Effetto per genere e classe d’età dei pazienti. DiabeteMaschi Femmine

Classeetá

GruppoCCM





Consumo di prestazioni specialistiche (tutte)ccm 2010 1.49 2.33**

16-64 ccm 2011 2.88* 0.318 0.57 0.46 0.157 0.99totale 2.01** 1.66*

ccm 2010 2.27** 1.29*65-84 ccm 2011 0.26 0.134 0.92 0.96 0.767 1.55*

totale 1.52* 1.20*ccm 2010 3.35 3.54**

85+ ccm 2011 1.06 0.642 4.90* -0.07 0.177 2.39totale 2.45 2.14

ccm 2010 2.08** 1.68**Totale ccm 2011 1.19 0.386 0.70 0.89 0.376 1.52**

totale 1.73*** 1.42**

Tabella B.19: Impatto sulla spesa per le prestazioni ambulatoriali. Effetto per genere e classe d’età dei pazienti.Diabete


etáGruppoCCM





Spesa per prestazioni specialistiche (tutte)ccm 2010 -1.51 17.70

16-64 ccm 2011 1.69 0.978 -27.99 -30.83 0.161 3.16totale 0.05 -0.67

ccm 2010 6.45 15.5565-84 ccm 2011 -7.46 0.754 16.19 -32.33 0.058 32.88

totale 1.62 -1.45ccm 2010 30.80 39.87

85+ ccm 2011 128.02 0.350 35.83 -9.85 0.190 30.97totale 69.44 21.68

ccm 2010 0.36 16.71Totale ccm 2011 0.41 0.990 3.16 -28.84 0.012 24.27

totale 0.64 0.42

Tabella B.20: Effetto totale sulle prestazioni ambulatoriali per ASL del medico. DiabeteASL Numero prestazioni Spesa102 +1.13 -35.96103 +2.94 +16.74104 -0.06 -12.82105 +12.77*** +47.26106 +0.28 -4.59107 +3.16* +14.40108 +2.80 +35.16109 +0.71 +33.24110 +3.02* +19.17111 +1.96 +130.00*112 +0.91 -28.02

52

B.7 Farmaci specifici e generali

Figura B.11: Numero farmaci specifici antidiabetici pro-capite tra i diabetici per i 3 gruppi di MMG (CCM dal2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

53

Figura B.12: Spesa media pro-capite, in euro, per i farmaci antidiabetici tra i diabetici per i 3 gruppi di MMG(CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

Figura B.13: Numero farmaci specifici ipolipemizzanti pro-capite tra i diabetici per i 3 gruppi di MMG (CCMdal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

54

Figura B.14: Spesa media pro-capite, in euro, per i farmaci ipolipemizzanti tra i diabetici per i 3 gruppi diMMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

Figura B.15: Numero farmaci generali pro capite tra i diabetici per mille prevalenti per i 3 gruppi di MMG(CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

55

Figura B.16: Spesa media pro capite, in euro, per i farmaci generali tra i diabetici per i 3 gruppi di MMG(CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

56

Tabella B.21: Impatto sul numero di prestazioni farmacologiche. Effetto per performance del medico nel 2009.Diabete

Performance2009

GruppoCCM



2009Numero farmaci generali

ccm 2010 +0.73basso ccm 2011 +0.55 .8137644 +0.05

totale +0.67ccm 2010 +1.3*

medio ccm 2011 +0.09 .1990529 -0.09totale +0.9*

ccm 2010 +3.65*alto ccm 2011 +2.32 .7172154 -1.61*

totale +3.13ccm 2010 +2.03***

totale ccm 2011 +0.99 .4504282 -0.48totale +1.65*

Numero farmaci specifici antidiabetici

ccm 2010 +0.86**basso ccm 2011 -0.01 .0458986 +0.05

totale +0.58**ccm 2010 +0.44

medio ccm 2011 +0.4 .8867211 -0.12totale +0.43*

ccm 2010 -0.77alto ccm 2011 +0.4 .9808592 -0.42*

totale -0.29ccm 2010 +1.55

totale ccm 2011 +0.24 .9310418 -0.16totale +1.06

Numero farmaci specifici ipolipemizzanti

ccm 2010 +0.12basso ccm 2011 -0.01 .462339 -0.05

totale +0.07ccm 2010 -0.11

medio ccm 2011 -0.06 .7416879 -0.02totale -0.09

ccm 2010 +0.12alto ccm 2011 +0.09 .8854322 -0.03

totale +0.11ccm 2010 +0.06


57

Tabella B.22: Impatto sulla spesa per prestazioni farmacologiche. Effetto per performance del medico nel 2009.Diabete

Performance2009

GruppoCCM



2009Spesa per farmaci generali

ccm 2010 +8.83basso ccm 2011 +5.5 .8806563 -5.52

totale +7.46ccm 2010 +5.11

medio ccm 2011 -30.41 .1772392 -16.65totale -7.72

ccm 2010 +25.88alto ccm 2011 -2.19 .7026069 -74.52*

totale +14.62ccm 2010 +25.78

totale ccm 2011 -8.15 .1843982 -36.23**totale 13

Spesa per farmaci specifici antidiabeticiccm 2010 +1.13

basso ccm 2011 -12.7* .1107761 -6.24totale -3.52

ccm 2010 -4.88medio ccm 2011 -18.68** .1305521 +1.4

totale -9.88*ccm 2010 +4.19

alto ccm 2011 +5.15 .9924237 -35.82***totale +4.66

ccm 2010 +10.56totale ccm 2011 -8.41* .710362 -14.57***

totale +3.42Spesa per farmaci specifici ipolipemizzanti

ccm 2010 -1.82basso ccm 2011 -1.83 .9617079 -0.71

totale -1.75ccm 2010 -4.99*

medio ccm 2011 -1.19 .2556093 -0.83totale -3.67*

ccm 2010 -0.44alto ccm 2011 -1.37 .824114 -0.97

totale -0.82ccm 2010 -2.84*

totale ccm 2011 -1.21 .4248731 -0.62totale -2.22*

58

Tabella B.23: Impatto sul numero di prestazioni farmacologiche. Effetto per genere e classe d’età dei pazienti.Diabete1


etáGruppoCCM





Numero farmaci generaliccm 2010 +1.92 -1* +2.11

16-64 ccm 2011 +4.07 .7043705 -0.37 .3679842 -1.51totale +2.72 +1.22

ccm 2010 +1.76** -0.73 +1.97***65-84 ccm 2011 +0.19 .1013048 +0.44 .0904286 +0.27

totale +1.19* +1.41**ccm 2010 +6.1* +0.48 +2.96

85+ ccm 2011 +1.21 .249595 +2.12 .7537609 +1.31totale +4.11* +2.59

ccm 2010 +2.01* -0.8* +2.05**totale ccm 2011 +1.7 .8915756 +0.36 .0714529 -0.12

totale +1.87 +1.44**Numero farmaci specifici antidiabetici

ccm 2010 +21.69 -0.23 +4.2516-64 ccm 2011 +0.22 .6850789 +0.62 .4807838 -0.25

totale +13.75 +2.93ccm 2010 -29.49 -0.26* +10.08

65-84 ccm 2011 -0.19 .2599121 +0.43* .5132448 -0.06totale -18.69 +6.63

ccm 2010 +78.5 +0.05 +22.385+ ccm 2011 -0.01 .5756136 +0.35 .7560063 +0.27

totale +47.41 +14.28ccm 2010 -6.35 -0.22 +9.61

totale ccm 2011 -0.02 .8220203 +0.51** .3743327 -0.09totale -3.99 +6.3

Numero farmaci specifici ipolipemizzanticcm 2010 +0.18 -0.03 -0.09

16-64 ccm 2011 +0.02 .4546442 +0.01 .6589989 -0.02totale +0.12 -0.06

ccm 2010 +0.02 -0.12 +0.1265-84 ccm 2011 0 .9125904 -0.03 .369321 +0.03

totale +0.01 +0.06ccm 2010 -0.17 -0.03 -0.19

85+ ccm 2011 +0.81* .0379863 +0.09 .3489883 +0.25*totale +0.23 -0.09

ccm 2010 +0.08 -0.08 +0.03totale ccm 2011 +0.04 .7760636 0 .824195 +0.04

totale +0.07 +0.02

59

Tabella B.24: Impatto sulla spesa per prestazioni farmacologiche. Effetto per genere e classe d’età dei pazienti.Diabete


etáGruppoCCM





Spesa per farmaci generaliccm 2010 -14.45 -57.77* +34.2

16-64 ccm 2011 -29.48 .8347517 +11.77 .5324138 -8.81totale -20.39 +25.98

ccm 2010 +51.65 -66.39 +15.6665-84 ccm 2011 -33.06 .0886565 -0.56 .5243865 -17.55

totale +19.21 +10.27ccm 2010 +108.27* -69.97 +29.54

85+ ccm 2011 +36.07 .5614028 +130.58* .0885211 +71.24totale +78.64 +66.01*

ccm 2010 +28.27 -63.43** +21.56totale ccm 2011 -29.85 .1652552 +16.06 .7637195 -7.54

totale +6.2 +19.78Spesa per farmaci specifici antidiabetici

ccm 2010 +81.04 -26.47*** +29.5116-64 ccm 2011 -11.58 .5997977 -17.19 .0504628 -32.34***

totale +46.7 +12.44ccm 2010 -95.73 -9.09* +37.48

65-84 ccm 2011 -6.42 .3082501 -9.99 .3391238 -10.48**totale -62.91 +20.48

ccm 2010 +264.47 +11.33 +64.9185+ ccm 2011 -0.6 .5719317 +8.58 .8128682 +11.38*

totale +159.18 +44.31ccm 2010 -15.83 -14.27*** +37.7

totale ccm 2011 -7.5 .9312903 -9.64 .1759181 -14.7***totale -12.87 +20.51

Spesa per farmaci specifici ipolipemizzanticcm 2010 +0.29 -0.73 -5.56

16-64 ccm 2011 +0.1 .978978 -2.08 .4687551 -0.51totale +0.22 -4.33

ccm 2010 -1.63 -2.09 -4.23*65-84 ccm 2011 -1.44 .9503323 -2.9 .6562639 +0.18

totale -1.57 -3.73**ccm 2010 -6.49 -1.92 -6.49*

85+ ccm 2011 +9.3 .0359566 +1.33 .1156662 +4.1*totale -0.13 -3.68

ccm 2010 -0.9 -1.49 -4.73**totale ccm 2011 -0.36 .8321413 -2.09 .29216 +0.31

totale -0.68 -3.78**

Tabella B.25: Impatto sulla farmaceutica. Effetto totale per ASL del medico. DiabeteASL N.

Farmacigenerali

N.Farmacispecifici

A10

N.Farmacispecifici

C10

SpesaFarmacigenerali

SpesaFarmacispecifici

A10

SpesaFarmacispecifici

C10102 -0.53 +0.11 -0.3 +6.33 +6.39 -5.46103 +0.32 -0.09 -0.13 -69.45 -12.79* -1.4104 +0.58 +9.6 -0.03 +15.49 +26.01 -1.86105 +1.72 +9.75 +0.01 +59.49 +23.97 -3.22106 +3.63*** +2.02*** +0.36* +48.2 +28.46*** +3.06107 +1.02 +7.73 -0.4* -36.35 +10.67 -7.38*108 +1.09 +0.73 +0.18 -30.14 +5.1 -6.87109 +0.57 -16.78 -0.18 +1.65 -56.84 -6.19*110 +2.06 -1.11 +0.02 +15.16 -17.64 -6.6**111 -0.31 +0.45 -0.04 -16.34 -4.03 -6.65*112 +1.3 +7.82 +0.16 +24.74 +38.74 -0.29Toscana +1.65* +1.06 +0.05 13 +3.42 -2.22*

60

B.8 Scompenso cardiaco



Figura B.17: Numero medio procapite di prestazioni di diagnostica di laboratorio in pazienti scompensati peri 3 gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

61

Figura B.18: Spesa media procapite, in euro, di prestazioni di diagnostica di laboratorio in pazientiscompensati per i 3 gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

Tabella B.26: Impatto sulle prestazioni di diagnostica di laboratorio. Effetto per performance medico al 2009.Scompenso

Performance2009

GruppoCCM



Numero prestazioni di diagnostica di laboratorioccm 2010 +0,81*

basso ccm 2011 +1,18* 0,579 -0,15totale +0,97**

ccm 2010 +0.19medio ccm 2011 +0,23 0,943 -0,18

totale +0,22ccm 2010 +2,07***

alto ccm 2011 +1,26 0,518 -0.73totale +1,79**

ccm 2010 +0,83**totale ccm 2011 +0,96* 0,810 -0,38

totale +0,88**Spesa per diagnostica di laboratorio

ccm 2010 +1,17basso ccm 2011 2,92* 0,271 -0.05

totale +1,93*ccm 2010 +0,69

medio ccm 2011 +1,60 0,573 -0,62totale +1,03

ccm 2010 +4.07**alto ccm 2011 +4.72 0,860 -1,95

totale +4.27**ccm 2010 +1,32*

totale ccm 2011 +3,39** 0,135 -0.98totale +2,09**

62

Tabella B.27: Impatto sulle prestazioni di diagnostica di laboratorio. Effetto per genere e classe d’età deipazienti. Scompenso


etáGruppoCCM





Consumo di prestazioni di diagnostica di laboratorioccm 2010 1.01 -2.40

16-64 ccm 2011 3.01* 0.222 -1.08 -2.59 0.948 0.31totale 1.73* -2.38

ccm 2010 0.77 1.00*65-84 ccm 2011 0.81 0.916 -0.43 1.64 0.515 -0.49

totale 0.78* 1.25**ccm 2010 1.49 1.24*

85+ ccm 2011 -1.26 0.027 0.06 -0.13 0.191 -0.12totale 0.25 0.73

ccm 2010 1.01** 0.89*Totale ccm 2011 1.07 0.871 -0.53 0.93 0.924 -0.32

totale 1.03** 0.92*

Tabella B.28: Impatto sulla spesa per prestazioni di diagnostica di laboratorio.Effetto per genere e classe d’etàdei pazienti. Scompenso


etáGruppoCCM





Spesa per diagnostica di laboratorioccm 2010 2.60 -7.10

16-64 ccm 2011 7.52* 0.215 -2.98 -6.94 0.866 0.58totale 4.39* -6.90

ccm 2010 0.94 1.7565-84 ccm 2011 3.20 0.258 -0.89 5.59* 0.135 -1.29

totale 1.76 3.22**ccm 2010 2.82 2.56*

85+ ccm 2011 -2.11 0.093 -0.02 -0.49 0.223 -0.64totale 0.57 1.43

ccm 2010 1.83* 1.46Totale ccm 2011 3.78** 0.241 -1.31 3.25 0.368 -0.97

totale 2.54** 2.15*

Tabella B.29: Impatto sulle prestazioni di diagnostica di laboratorio per ASL del medico. ScompensoASL Numero prestazioni Spesa102 +1.28 +2.86103 +5.12** +10.62**104 -0.32 -0.68105 +3.58** +8.49**106 -0.40 -1.13107 +0.57 +0.74108 +0.66 +1.65109 -1.25 -2.83110 +2.32** +5.74**111 +1.23 +3.76112 +1.13 +1.36

63

B.10 Diagnostica di strumentale e ad immagini

Figura B.19: Numero medio procapite di prestazioni di diagnostica strumentale e per immagini in pazientiscompensati per i 3 gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

64

Figura B.20: Spesa media procapite, in euro, di prestazioni di diagnostica strumentale e per immagini inpazienti scompensati per i 3 gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

Tabella B.30: Impatto sulle prestazioni di diagnostica strumentale e per immagini. Effetto per performancemedico al 2009. Scompenso

Performance2009

GruppoCCM



Numero prestazioni di diagnostica strumentale e per immaginiccm 2010 0,01

basso ccm 2011 -0,09* 0,057 0,05totale -0,02

ccm 2010 -0,01medio ccm 2011 -0,11 0,074 -0,03

totale -0,04ccm 2010 0,03

alto ccm 2011 -0,05 0,295 0,07totale -0,006

ccm 2010 0,04totale ccm 2011 -0,09* 0,001 0,03

totale -0,007Spesa per diagnostica strumentale e per immagini

ccm 2010 0,20basso ccm 2011 0,20 0,012 0,86

totale -0,60ccm 2010 -0,03

medio ccm 2011 -1,31 0,201 -0,49totale -0,53

ccm 2010 -0,49alto ccm 2011 -0,57 0,971 1,68

totale -0,53ccm 2010 0,44

totale ccm 2011 -1,31* 0,011 0,52totale -0,20

65

Tabella B.31: Impatto sulla prestazioni di diagnostica strumentale e per immagini. Effetto per genere e classed’età dei pazienti. Scompenso


etáGruppoCCM





Consumo di prestazioni di diagnostica strumentale e ad immaginiccm 2010 0.02 0.08

16-64 ccm 2011 -0.11 0.328 0.03 -0.18 0.184 -0.21totale -0.03 -0.02

ccm 2010 0.02 0.0465-84 ccm 2011 -0.09 0.113 0.02 -0.10* 0.014 0.05

totale -0.02 -0.01ccm 2010 0.07 0.04

85+ ccm 2011 -0.08 0.191 0.00 -0.05 0.133 0.04totale 0.01 0.01

ccm 2010 0.03 0.04Totale ccm 2011 -0.07 0.105 0.02 -0.09* 0.003 0.03

totale -0.01 -0.01

Tabella B.32: Impatto sulla spesa per prestazioni di diagnostica strumentale e per immagini. Effetto per generee classe d’età dei pazienti. Scompenso


etáGruppoCCM





Spesa per diagnostica strumentale e ad immaginiccm 2010 -0.57 1.36

16-64 ccm 2011 -2.81 0.432 1.36 -2.87 0.259 -1.90totale -1.39 -0.15

ccm 2010 0.26 0.4165-84 ccm 2011 -1.00 0.300 0.39 -1.58* 0.040 0.82

totale -0.21 -0.32ccm 2010 1.26 0.47

85+ ccm 2011 -0.45 0.320 0.16 -1.02 0.145 0.51totale 0.66 -0.08

ccm 2010 0.10 0.50Totale ccm 2011 -1.04 0.296 0.50 -1.49* 0.008 0.60

totale -0.26 -0.23

Tabella B.33: Impatto sulle prestazioni di diagnostica strumentale e per immagini per ASL del medico.Scompenso

ASL Numero prestazioni Spesa102 +0.11 +2.67*103 +0.12 +2.46104 -0.07 -1.51105 +0.01 -0.67106 +0.06 +0.40107 +0.01 -0.43108 +0.08 +1.18109 -0.00 -0.14110 -0.07 -1.17111 -4.26 -0.65112 +0.09 +2.20

66

B.11 Visite specialistiche

Figura B.21: Numero medio procapite di visite specialistiche in pazienti scompensati per i 3 gruppi di MMG(CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

67

Figura B.22: Spesa media procapite, in euro, per visite specialistiche in pazienti scompensati per i 3 gruppi diMMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

Tabella B.34: Impatto sulle visite specialistiche. Effetto per performance medico al 2009. ScompensoPerformance

2009GruppoCCM



Numero visite specialisticheccm 2010 -0,07

basso ccm 2011 -0,29* 0,047 -0,01totale -0,16**

ccm 2010 -0,02medio ccm 2011 -0,08 0,337 -0,02

totale -0,04ccm 2010 -0,01

alto ccm 2011 -0,13 0,219 -0,08totale -0,06

ccm 2010 -0,02totale ccm 2011 -0,15** 0,014 -0,03

totale -0,07**Spesa per visite specialistiche

ccm 2010 -1,04basso ccm 2011 -4,23** 0,038 -0.18

totale -2,38**ccm 2010 -0,34

medio ccm 2011 -1,10 0,442 -0,05totale -0,56

ccm 2010 -0,39alto ccm 2011 -2,03 0,264 -0,95

totale -1,04ccm 2010 -0,35

totale ccm 2011 -2,20** 0,019 -0.26totale -1,03**

68

Tabella B.35: Impatto sulle visite specialistiche. Effetto per genere e classe d’età dei pazienti. ScompensoMaschi Femmine

Classeetá

GruppoCCM





Consumo di visite specialisticheccm 2010 -0.05 0.14

16-64 ccm 2011 -0.05 0.589 -0.11 -0.25 0.140 -0.22totale 0.01 -0.00

ccm 2010 -0.03 -0.0365-84 ccm 2011 -0.14 0.181 0.00 -0.17 0.128 -0.04

totale -0.07 -0.08ccm 2010 -0.04 -0.01

85+ ccm 2011 -0.13 0.615 -0.06 -0.17* 0.056 0.00totale -0.07 -0.06

ccm 2010 -0.01 -0.01Totale ccm 2011 -0.11 0.209 -0.03 -0.17* 0.022 -0.04

totale -0.05 -0.07*

Tabella B.36: Impatto sulla spesa per visite specialistiche. Effetto per genere e classe d’età dei pazienti.Scompenso


etáGruppoCCM





Spesa per visite specialisticheccm 2010 0.96 2.72

16-64 ccm 2011 -0.91 0.489 -1.49 -3.39 0.114 -3.74totale 0.27 0.41

ccm 2010 -0.72 0.4365-84 ccm 2011 -1.96 0.320 0.41 -2.30 0.166 -0.62

totale -1.16 -1.12ccm 2010 -0.68 0.15

85+ ccm 2011 -2.46 0.495 -0.74 -2.90* 0.029 0.17totale -1.31 -0.96

ccm 2010 -0.33 -0.07Totale ccm 2011 -1.66 0.272 -0.03 -2.49* 0.021 -0.53

totale -0.83 -0.97

Tabella B.37: Impatto sulle visite specialistiche per ASL del medico. ScompensoASL Numero prestazioni Spesa102 -0.02 -0.30103 -0.02 -0.32104 -0.13 -1.90105 +0.00 +0.21106 +0.12* +1.95107 +0.01 +0.17108 -0.02 +0.05109 -0.05 -0.87110 -0.15 -2.57*111 -0.09 -1.11112 -0.02 +0.05

69

B.12 Prestazioni ambulatoriali

Figura B.23: Numero medio procapite di prestazioni ambulatoriali in pazienti scompensati per i 3 gruppi diMMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.


70

Figura B.24: Spesa media procapite, in euro, per prestazioni ambulatoriali in pazienti scompensati per i 3gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

Tabella B.38: Impatto sulla farmaceutica. Effetto per performance medico al 2009. ScompensoPerformance

2009GruppoCCM



Numero prestazioni ambulatorialiccm 2010 -0,37

basso ccm 2011 -0,48 0,688 1,05totale -0,05

ccm 2010 0,18medio ccm 2011 2,16 0,391 0,55

totale 0,87ccm 2010 3,13

alto ccm 2011 0,46 0,485 -0,31totale 2,10

ccm 2010 1,36totale ccm 2011 0,88 0,795 0,43

totale 1,19Spesa per prestazioni ambulatoriali

ccm 2010 -38,32basso ccm 2011 -51,50 0,858 -35,72

totale -39,33ccm 2010 -42,72

medio ccm 2011 -81,80 0,678 -18,64totale -59,73

ccm 2010 64,64alto ccm 2011 -49,06 0,322 75,51

totale 15,22ccm 2010 -6,68

totale ccm 2011 -66,95 0,263 1,63totale -28,18

71

Tabella B.39: Impatto sulla prestazioni ambulatoriali. Effetto per genere e classe d’età dei pazienti. ScompensoMaschi Femmine

Classeetá

GruppoCCM





Consumo di prestazioni specialistiche (tutte)ccm 2010 -1.12 -4.17

16-64 ccm 2011 6.10 0.194 -1.24 -15.25 0.481 -2.74totale 1.55 -8.10

ccm 2010 1.52 1.4765-84 ccm 2011 -0.40 0.448 -0.08 4.18 0.364 1.33

totale 0.83 2.54ccm 2010 4.67 1.49

85+ ccm 2011 -8.27 0.006 2.90 -1.40 0.376 1.08totale -1.00 0.43

ccm 2010 1.41 1.40Totale ccm 2011 -0.46 0.409 -0.48 1.83 0.815 0.90

totale 0.70 1.61

Tabella B.40: Impatto sulla spesa per prestazioni ambulatoriali. Effetto per genere e classe d’età dei pazienti.Scompenso


etáGruppoCCM





Spesa per prestazioni specilistiche (tutte)ccm 2010 -148.66 -10.80

16-64 ccm 2011 -264.08 0.614 -44.19 -177.01 0.590 -167.60totale -203.12 -100.79

ccm 2010 -9.86 48.1465-84 ccm 2011 -30.16 0.833 12.85 -15.51 0.386 1.96

totale -16.37 25.34ccm 2010 -74.60 -29.78

85+ ccm 2011 -122.34 0.761 78.49 -46.46 0.684 -25.63totale -91.17 -35.06

ccm 2010 -64.05 27.14Totale ccm 2011 -96.40 0.708 22.91 -40.04 0.261 -17.45

totale -74.48 3.54

Tabella B.41: Impatto sulle prestazioni ambulatoriali per ASL del medico. ScompensoASL Numero prestazioni Spesa102 +5.03 +219.42*103 +10.26 -18.19104 -4.45 -135.38**105 +10.77** -94.47106 -3.10 -107.65107 +2.10 -16.31108 +4.33 +94.88109 -2.97 +5.45110 +4.58* +5.20111 +2.52 +240.22112 +3.95 +116.00

72

Figura B.25: Numero farmaci specifici pro-capite tra gli scompensati per i 3 gruppi di MMG (CCM dal 2010,dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

Figura B.26: Spesa media pro-capite per farmaci specifici tra gli scompensati per i 3 gruppi di MMG (CCMdal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

73

Figura B.27: Numero farmaci generale pro-capite tra gli scompensati per i 3 gruppi di MMG (CCM dal 2010,dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

Figura B.28: Spesa media pro-capite per tutti i farmaci tra gli scompensati per i 3 gruppi di MMG (CCM dal2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

74

Tabella B.42: Impatto sulla farmaceutica. Effetto per performance medico al 2009. ScompensoPerformance

2009GruppoCCM



2009Numerofarmacigenerali

ccm 2010 +2.45*basso ccm 2011 +0.52 .2797791 +0.24

totale +1.81*ccm 2010 +1.42

medio ccm 2011 -0.1 .4253401 -1.51totale +0.85

ccm 2010 +3.7alto ccm 2011 -1.97 .0475577 -0.44

totale +1.55ccm 2010 +2.62**

totale ccm 2011 -0.56 .0146274 -0.59totale +1.45*

Numerofarmacispecifici

ccm 2010 +0.98*basso ccm 2011 +0.42 .380027 -0.44

totale +0.76**ccm 2010 +0.61

medio ccm 2011 -0.44 .086785 +0.14totale +0.21

ccm 2010 +0.49alto ccm 2011 -1.52* .0175723 -0.32

totale -0.16ccm 2010 +0.57*


Spesa perfarmacigenerali

ccm 2010 -4.17basso ccm 2011 +22.33 .4803846 +28.93

totale +5.28ccm 2010 +7.1

medio ccm 2011 +69.14 .145107 -16.48totale +34.04

ccm 2010 +86.33alto ccm 2011 +135.5 .8048775 -26.25

totale +102.26ccm 2010 +33.19

totale ccm 2011 +78.96* .506756 -10.51totale +49.84

Spesa perfarmacispecifici

ccm 2010 +6.79**basso ccm 2011 -1 .0133054 -2.08

totale +3.41*ccm 2010 +1.13

medio ccm 2011 -0.03 .7633416 +1.21totale +0.71

ccm 2010 +2.01alto ccm 2011 -5.52 .0944369 -0.04

totale -0.59ccm 2010 +2.24


75

Tabella B.43: Impatto sulla farmaceutica. Effetto per genere e classe d’età dei pazienti. ScompensoMaschi Femmine

Classeetá

GruppoCCM





Numero farmaci generali16-64 ccm 2010 +3.23 .9456498 +0.24 +0.64 .3258769 -2.94

ccm 2011 +3.48 -5.87totale +3.46 -1.62

65-84 ccm 2010 +2.6* .048481 -2.17* +1.4 .3106343 +0.84ccm 2011 -0.85 -0.5

totale +1.35 +0.785+ ccm 2010 -1.6 .8987163 +1.08 +7.38*** .0367577 -0.23

ccm 2011 -1.38 -0.08totale -1.66 +4.59**

totale ccm 2010 +2.09 .1523023 -1.49* +3.19** .0257104 +0.37ccm 2011 -0.46 -0.59

totale +1.14 +1.81*Numero farmaci specifici16-64 ccm 2010 -0.27 .5110785 +0.2 +1.06 .4117083 -1.95

ccm 2011 +0.79 -0.97totale +0.14 +0.35

65-84 ccm 2010 +0.51 .4427744 -0.39 +0.67 .0049005 -0.08ccm 2011 +0.01 -1.2*

totale +0.33 -0.0285+ ccm 2010 -1.03 .8717768 -0.93 +1.58* .3275293 +0.4

ccm 2011 -0.83 +0.52totale -0.97 +1.18*

totale ccm 2010 +0.19 .7008496 -0.4 +0.97** .0029684 -0.03ccm 2011 -0.03 -0.67

totale +0.11 +0.37Spesa farmaci generali16-64 ccm 2010 +216.83 .9205346 -83.77 -191.58 .2226971 -357.85

ccm 2011 +108.56 +599.64totale +181.96 +82.61

65-84 ccm 2010 -13.95 .345456 -7.19 +61.84 .6067235 +28.93ccm 2011 +58.93 +103.9*

totale +13.07 +76.3485+ ccm 2010 +27.48 .8583056 +19.18 +74.04 .56362 -18.08

ccm 2011 -5.19 +25.05totale +11.97 +55.44

totale ccm 2010 +19.35 .7178951 -14.26 48 .4123879 -3.78ccm 2011 +55.47 +106.08*

totale +31.85 +69.87*Spesa farmaci specifici16-64 ccm 2010 +4.11 .8218691 +3.86 +11.6 .1907545 -3.1

ccm 2011 +1.78 -8.87totale +3.35 +4.49

65-84 ccm 2010 +0.37 .7428546 -0.19 +1.65 .2488516 -0.31ccm 2011 -0.8 -2.72

totale -0.05 +0.0185+ ccm 2010 -1.57 .5046511 -4.41 +7.65* .3396571 -1.1

ccm 2011 -6.62 +2.39totale -3.59 +5.69*

totale ccm 2010 +0.45 .5618395 -0.26 +4.17* .0664587 -0.59ccm 2011 -1.36 -1.52

totale -0.23 +2.08

76

Tabella B.44: Impatto sulla farmaceutica. Effetto totale per ASL del medico. ScompensoASL Numfarmgen Numfarmspec spesa farmgen spesa farmspec102 +2.52 +0.22 +49.83 +2.6103 -0.54 +0.31 +32.99 -3.58104 +0.77 +0.14 +112.98 -2.69105 +4.21* +1.39 +122.44 +7.61106 +4.25* +0.37 +59.53 +4.57107 +2.32 -0.46 +54.65 -1.49108 -1.04 +0.3 -54.73 +3.07109 -0.44 -0.36 +117.93 -0.07110 +0.73 +0.64 -99.72 -0.88111 -2.67 -0.23 +4.94 +3.41112 +5.9 -0.01 +353.81*** -3.64Toscana +1.45* +0.23 +49.84 +0.87

77

B.14 Pregresso ictus



Figura B.29: Numero medio procapite di prestazioni di diagnostica di laboratorio in pazienti con pregressoictus per i 3 gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

Tabella B.45: Impatto sulle prestazioni di diagnostica di laboratorio. Effetto per performance medico al 2009.Ictus

Performance2009

Effetto CCM

Numero prestazioni diagnostica di laboratoriobasso -0,10medio 0,87alto 1,79totale 0,83Spesa per prestazioni diagnostica di laboratoriobasso -0,72medio 3,60alto 3,97totale 2,01


78

Figura B.30: Spesa media procapite, in euro, di prestazioni di diagnostica di laboratorio in pazienti conpregresso ictus per i 3 gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

Tabella B.46: Impatto sulle prestazioni di diagnostica di laboratorio.Effetto per genere e classe d’età deipazienti. Pregresso ictus

Effetto CCMClasse etá Maschi FemmineConsumo di prestazioni di diagnostica di laboratorio16-64 2.23* -1.7965-84 0.39 0.0985+ 2.11 0.61Totale 1.36 0.24

Tabella B.47: Impatto sulla spesa per prestazioni di diagnostica di laboratorio. Effetto per genere e classe d’etàdei pazienti. Pregresso ictus

Effetto CCMClasse etá Maschi FemmineSpesa per prestazioni di diagnostica di laboratorio16-64 6.59* -5.7865-84 0.52 0.0185+ 5.95 1.33Totale 3.52 0.39

79

Tabella B.48: Effetto totale sulle prestazioni di diagnostica di laboratorio per ASL del medico. Pregresso ictusASL Numero prestazioni Spesa102 -0.70 -1.67103 +3.84 +10.09104 -1.27 -2.72105 +1.40 +3.31106 +2.14 +6.04*107 +0.80 +2.50108 +1.25 +3.21109 -1.54 -3.77110 +0.50 +1.11111 -0.69 -1.88112 +1.53 +2.90

Figura B.31: Numero medio procapite di prestazioni di diagnostica strumentale e per immagini in pazienti conpregresso ictus per i 3 gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

Tabella B.49: Effetto per performance medico al 2009. IctusPerformance

2009Effetto CCM

Numero prestazioni diagnostica strumentale e per immaginibasso 0,09*medio 0,08*alto 0,06totale 0,08**Spesa per prestazioni diagnostica strumentale e per immaginibasso 3,16medio 1,92alto 0,12totale 1,65

80

Figura B.32: Spesa media procapite, in euro, di prestazioni di diagnostica strumentale e per immagini inpazienti con pregresso ictus per i 3 gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

Tabella B.50: Impatto sulle prestazioni di diagnostica strumentale e per immagini. Effetto per genere e classed’età dei pazienti. Pregresso ictus

Effetto CCMClasse etá Maschi FemmineConsumo di prestazioni di diagnostica strumentale e per immagini16-64 0.01 0.0865-84 0.19*** 0.0185+ 0.04 0.06Totale 0.10** 0.06*

Tabella B.51: Impatto sulla spesa per prestazioni di diagnostica strumentale e per immagini. Effetto per generee classe d’età dei pazienti. Pregresso ictus

Effetto CCMClasse etá Maschi FemmineConsumo di prestazioni di diagnostica strumentale e per immagini16-64 1.37 2.4865-84 5.34** -1.6285+ 0.55 -0.55Totale 2.82** -0.01

81

Tabella B.52: Effetto totale sulle prestazioni di diagnostica strumentale e per immagini per ASL del medico.Pregresso ictus

ASL Numero prestazioni Spesa102 -0.02 -0.91103 +0.18 +2.45104 -0.09 -2.01105 +0.05 +1.99106 +0.06 +0.16107 -0.12* -5.42*108 +0.12 +3.11109 -0.00 +0.04110 +0.21** +5.03*111 -0.00 -1.13112 +0.06 +3.62

82

B.17 Visite Specialistiche

Figura B.33: Numero medio pro capite di visite specialistiche in pazienti con pregresso ictus per i 3 gruppi diMMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

Tabella B.53: Effetto per performance medico al 2009. IctusPerformance

2009Effetto CCM

Numero visite specialistichebasso 0,00medio 0,04alto 0,05totale 0,03Spesa per visite specialistichebasso -0,02medio 0,45alto 1,09totale 0,50

Tabella B.54: Impatto sulle visite specialistiche. Effetto per genere e classe d’età dei pazienti. Pregresso ictusEffetto CCM

Classe etá Maschi FemmineConsumo di visite specialistiche16-64 0.01 0.0865-84 0.19*** 0.0185+ 0.04 0.06Totale 0.10** 0.06*

83

Figura B.34: Spesa media pro capite, in euro, per visite specialistiche in pazienti con pregresso ictus per i 3gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

Tabella B.55: Impatto sulla spesa per visite specialistiche. Effetto per genere e classe d’età dei pazienti.Pregresso ictus

Effetto CCMClasse etá Maschi FemmineConsumo di visite specialistiche16-64 0.87 1.2365-84 2.54* -1.4085+ 2.15 1.03Totale 1.39 -0.40

Tabella B.56: Effetto totale sulle visite specialistiche per ASL del medico. Pregresso ictusASL Numero prestazioni Spesa102 -0.09 -1.82103 -0.02 -0.18104 +0.04 +0.69105 +0.15* +2.37*106 +0.10 +1.76107 -0.00 -0.38108 -0.02 -0.38109 +0.06 +0.92110 +0.03 +0.78111 -0.01 -0.27112 +0.22 +3.10

84


Figura B.35: Numero medio pro capite di prestazioni ambulatoriali in pazienti con pregresso ictus per i 3gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

Tabella B.57: Impatto sulle prestazioni ambulatoriali. Effetto per performance medico al 2009. IctusPerformance

2009Effetto CCM

Numero prestazioni ambulatorialibasso 1,12medio 2,27alto 5,65totale 3,08*Spesa per prestazioni ambulatorialibasso -13,21medio 89,54alto 96,20totale 55,35

Tabella B.58: Impatto sulle prestazioni ambulatoriali. Effetto per genere e classe d’età dei pazienti. Pregressoictus

Effetto CCMClasse etá Maschi FemmineConsumo di prestazioni ambulatoriali16-64 6.13+ 1.1265-84 3.00 1.5085+ 3.86 1.58Totale 3.86* 2.41

B.18.1 Prestazioni farmacologiche

85

Figura B.36: Spesa media pro capite, in euro, per prestazioni ambulatoriali in soggetti con pregresso ictus peri 3 gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

Tabella B.59: Impatto sulla spesa per prestazioni ambulatoriali. .Effetto per genere e classe d’età dei pazienti.Pregresso ictus

Effetto CCMClasse etá Maschi FemmineConsumo di prestazioni ambulatoriali16-64 51.76 99.51*65-84 86.33 -14.8285+ 13.02 -48.95Totale 57.47 25.99

Tabella B.60: Impatto sulle prestazioni ambulatoriali per ASL del medico. Pregresso ictusASL Numero prestazioni Spesa102 -2.35 -127.06103 +10.86 +110.48104 -0.25 +116.21105 +7.38** +73.52106 -1.38 -139.67107 -1.11 +325.17*108 +3.03 +22.82109 -5.46 -97.39110 +3.56 +93.81111 +3.88 +165.54112 +2.11 +113.31

86

Figura B.37: Numero farmaci generali pro capite tra i soggetti con pregresso ictus per i 3 gruppi di MMG(CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

Figura B.38: Numero farmaci specifici pro capite tra i soggetti con pregresso ictus per i 3 gruppi di MMG(CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

87

Figura B.39: Spesa media pro-capite per tutti i farmaci tra i soggetti con pregresso ictus per i 3 gruppi di MMG(CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

Figura B.40: Spesa media pro-capite per farmaci specifici tra i soggetti con pregresso ictus per i 3 gruppi diMMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

88

Tabella B.61: Impatto sulla farmaceutica. Effetto per performance del medico. IctusPerformance

2009Effetto CCM

Numero farmaci generalibasso +1.91medio +0.66alto +6.65*bf totale +2.76**Numero farmaci specificibasso +0.06medio +0.2alto +0.15totale +0.16Spesa farmaci generalibasso +14.67medio +28.02alto +102.43*totale +47.95*Spesa farmaci specificibasso +12.04medio -0.1alto +0.59totale +3.68

Tabella B.62: Impatto sulla farmaceutica. Effetto per genere e classi d’età dei pazienti. IctusEffetto CCM

Classe etá Maschi FemmineNumero farmaci generali16-64 +6.92 -1.7965-84 +4.18** +1.8185+ -3.46 +3.44totale +3.91* +1.99Numero farmaci specifici16-64 +0.03 -0.5165-84 +0.19 +0.2385+ +0.38 +0.44totale +0.21 +0.18Spesa per farmaci generali16-64 -84.3 -105.8265-84 +66.29 +26.3985+ +25.67 +71.67totale +71.11* +29.48Spesa per farmaci specifici16-64 +0.3 +0.6265-84 +8.11 -0.7985+ +2.38 -1.75totale +7.62 -1

Tabella B.63: Impatto sulla farmaceutica. Effetto totale per ASL del medico. IctusASL Numfarmgen Numfarmspec spesa farmgen spesa farmspec102 +2.34 -0.28 +69.66 +54.99103 +3.09 -0.05 -2.03 -2.36104 +5.62 +0.81 +119.04 +1.86105 +2.81 +0.08 +43.25 -2.25106 -3.2 -0.69* -11.83 -3.05107 -1.32 +0.38 +23.24 +3.85108 +2.06 +0.09 +101.78* -2.47109 +1.85 -0.28 +34.8 +0.56110 +4.68 +0.2 +52.32 +2.92111 +1.62 -0.15 +44.75 +1.71112 +5.24 +1.31 16 +11.96*Totale +2.76** +0.16 +47.95* +3.68

89

B.19 BPCO



Figura B.41: Numero medio procapite di prestazioni di diagnostica di laboratorio in pazienti con BPCO per i3 gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

Tabella B.64: Impatto sulla diagnostica di laboratorio. Effetto per performance medico al 2009. BPCOPerformance

2009Effetto CCM

Numero prestazioni diagnostica di laboratoriobasso 0,49**medio 0,61**alto 0,08totale 0,37**Spesa per prestazioni diagnostica di laboratoriobasso 1,45**medio 1,29**alto -0,32totale 0,64**

90

Figura B.42: Spesa media procapite, in euro, di prestazioni di diagnostica di laboratorio in pazienti con BPCOper i 3 gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

Tabella B.65: Impatto sulle prestazioni di diagnostica di laboratorio.Effetto per genere e classe d’età deipazienti. BPCO

Effetto CCMClasse etá Maschi FemmineConsumo di prestazioni di diagnostica di laboratorio16-64 0.00 -0.0565-84 0.49 0.48*85+ 0.89* 0.42Totale 0.41* 0.33*

Tabella B.66: Impatto sulla spesa per prestazioni di diagnostica di laboratorio. Effetto per genere e classe d’etàdei pazienti. BPCO

Effetto CCMClasse etá Maschi FemmineConsumo di prestazioni di diagnostica di laboratorio16-64 -0.02 -0.0565-84 0.6 1.0685+ 1.76* 0.63Totale 0.62 0.68

91

Tabella B.67: Impatto sulle prestazioni di diagnostica di laboratorio per ASL del medico. BPCOASL Numero prestazioni Spesa102 +0.23 -0.23103 +2.41* +4.78*104 +0.48 +0.71105 +1.10* +2.03106 -0.29 -0.38107 -0.74 -1.44108 +0.01 -0.16109 -0.71 -1.80110 +0.45 +1.58111 -0.47 -0.99112 +0.14 +0.86

92


Figura B.43: Numero medio procapite di prestazioni di diagnostica strumentale e per immagini in pazienti conBPCO per i 3 gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

Tabella B.68: Impatto sulla diagnostica strumentale e per immagini. Effetto per performance medico al 2009.BPCO

Performance2009

Effetto CCM

Numero prestazioni diagnostica strumentale e per immaginibasso 0,03medio 0,03alto 0,00totale 0,02Spesa per prestazioni diagnostica strumentale e per immaginibasso 0,53medio 0,38alto 0,13totale 0,35

Tabella B.69: Impatto sulle prestazioni di diagnostica strumentale e per immagini. Effetto per genere e classed’età dei pazienti. BPCO

Effetto CCMClasse etá Maschi FemmineConsumo di prestazioni di diagnostica strumentale e per immagini16-64 0.04 -0.0265-84 0.02 0.0285+ 0.01 0.05Totale 0.03 0.02

93

Figura B.44: Spesa media procapite, in euro, di prestazioni di diagnostica strumentale e per immagini inpazienti con BPCO per i 3 gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

Tabella B.70: Impatto sulla spesa per prestazioni di diagnostica strumentale e per immagini. Effetto per generee classe d’età dei pazienti. BPCO

Effetto CCMClasse etá Maschi FemmineConsumo di prestazioni di diagnostica strumentale e per immagini16-64 1.20 -0.5865-84 -0.17 0.2085+ 0.99 0.95Totale 0.48 0.20

Tabella B.71: Impatto sulle prestazioni di diagnostica strumentale e per immagini per ASL del medico. BPCOASL Numero prestazioni Spesa102 +0.05 +0.38103 -0.01 -0.16104 +0.03 +1.02105 +0.02 -0.07106 +0.04 +0.48107 -0.05 -0.66108 -0.03 -1.90109 -0.02 -0.95110 +0.07 +1.75111 +0.05 +1.18112 +0.08 +4.65*

94

B.22 Visite Specialistiche (inclusi esercizi di respirazione)

Figura B.45: Numero medio procapite di visite specialistiche ed esercizi di respirazione in pazienti con BPCOper i 3 gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

Tabella B.72: Impatto sulle visite specialistiche. Effetto per performance medico al 2009. BPCOPerformance

2009Effetto CCM

Numero visite specialistiche ed esercizi di respirazionebasso -0,01medio 0,00alto 0,02totale 0,00Spesa per visite specialistiche ed esercizi di respirazionebasso -0,07medio 0,06alto 0,20totale 0,06

Tabella B.73: Impatto sulla spesa per visite specialistiche ed esercizi di respirazione. Effetto per genere e classed’età dei pazienti. BPCO

Effetto CCMClasse etá Maschi FemmineConsumo di visite specialistiche16-64 0.01 -0.05*65-84 0.01 0.0185+ -0.02 0.02Totale 0.01 -0.01

95

Figura B.46: Spesa media procapite, in euro, per visite specialistiche ed esercizi di respirazione in pazienti conBPCO per i 3 gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

Tabella B.74: Impatto sulla spesa per visite specialistiche ed esercizi di respirazione. Effetto per genere e classed’età dei pazienti. BPCO

Effetto CCMClasse etá Maschi FemmineConsumo di visite specialistiche16-64 0.32 -0.63*65-84 0.16 0.0485+ -0.11 0.34Totale 0.19 -0.08

Tabella B.75: Effetto totale sulle visite specialistiche ed esercizi di respirazione per ASL del medico. BPCOASL Numero prestazioni Spesa102 -0.10 -0.99103 +0.01 +0.14104 +0.02 +0.31105 -0.00 -0.08106 +0.01 +0.19107 -0.01 -0.48108 -0.06* -0.97*109 +0.01 +0.10110 +0.05 +0.67111 +0.05 +0.89112 +0.06 +0.42

96


Figura B.47: Numero medio procapite di prestazioni ambulatoriali in pazienti con BPCO per i 3 gruppi diMMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

Tabella B.76: Impatto sulle prestazioni ambulatoriali. Effetto per performance medico al 2009. BPCOPerformance

2009Effetto CCM

Numero prestazioni ambulatorialibasso 1,87**medio 0,63alto 0,42totale 1,00*Spesa per prestazioni ambulatorialibasso -0,76medio 3,94alto -53,74totale -15,46

Tabella B.77: Impatto sulle prestazioni ambulatoriali. Effetto per genere e classe d’età dei pazienti. BPCOEffetto CCM

Classe etá Maschi FemmineConsumo di prestazioni ambulatoriali16-64 0.06 0.2165-84 1.19 0.0885+ 2.17 1.60Totale 1.01 1.01*


97

Figura B.48: Spesa media procapite, in euro, per prestazioni ambulatoriali in soggetti con BPCO per i 3 gruppidi MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

Tabella B.78: Impatto sulla spesa per prestazioni ambulatoriali. Effetto per genere e classe d’età dei pazienti.BPCO

Effetto CCMClasse etá Maschi FemmineConsumo di prestazioni ambulatoriali16-64 -32.60 13.4565-84 10.14 -27.6585+ -33.15 -77.28*Totale -9.46 -20.78

Tabella B.79: Impatto sulle prestazioni ambulatoriali per ASL del medico. BPCOASL Numero prestazioni Spesa102 -0.25 +19.29103 +5.98 +17.42104 -0.16 -226.0***105 +3.30 +18.08106 -0.83 +11.41107 -2.20 -76.16108 +0.84 -20.79109 +1.73 -24.33110 +1.27 -7.89111 -3.17 -110.20112 +1.45 +37.50

98

Figura B.49: Numero farmaci generale pro-capite tra i soggetti con BPCO per i 3 gruppi di MMG (CCM dal2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

Figura B.50: Numero farmaci specifici pro-capite tra i soggetti con BPCO per i 3 gruppi di MMG (CCM dal2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

99

Figura B.51: Spesa media pro-capite per tutti i farmaci tra i soggetti con BPCO per mille prevalenti per i 3gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

Figura B.52: Spesa media pro-capite per farmaci specifici tra i soggetti con BPCO per i 3 gruppi di MMG(CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

100

Tabella B.80: Impatto sulla farmaceutica. Effetto per performance medico al 2009. BPCOPerformance

2009Effetto CCM

Numero farmaci generalibasso +1.39*medio -0.05alto +1.44totale +0.87Numero farmaci specificibasso +0.14medio +0.2*alto +0.17totale +0.17**Spesa per farmaci generalibasso +33.38medio +8.86alto +79.36**totale +39.71**Spesa per farmaci specificibasso -0.85medio +1.13alto +6.04totale +2.69

Tabella B.81: Impatto sulla farmaceutica. Effetto per genere e classe d’età dei prevalenti. BPCOEffetto CCM

Classe etá Maschi FemmineNumero farmaci generali16-64 -1.01 +0.6365-84 +1.49* +0.9185+ +0.5 +3.02totale +0.69 +1.11Numero farmaci specifici16-64 +0.35** +0.1765-84 +0.17 +0.0985+ -0.06 +0.07totale +0.2* +0.12Spesa farmaci generali16-64 +31.37 +45.965-84 +33.56 +42.58*85+ +44.1 +53.37totale +33.79 +45.9**Spesa farmaci specifici16-64 +9.99* +1.9865-84 +4.7 +1.9585+ -16.79 -12.66totale +4.64 +0.52

Tabella B.82: Impatto sulla farmaceutica. Effetto per ASL del medico. BPCOASL Numfarmgen Numfarmspec spesa farmgen spesa farmspec102 +0.33 +0.13 +48.33 +9.62103 +1.86 +0.29 +207.26** +22.35*104 -1.13 +0.13 -10.2 -6.31105 +3.01*** +0.37* +46.32 +0.13106 +1.47 +0.29 +17.94 +4.38107 +1.55 +0.16 +20.65 -0.31108 +0.46 -0.08 +1.58 -1.84109 +2.29* +0.17 +64.4 2110 -2.11 +0.04 -16.24 +0.34111 +0.88 +0.21 +95.04 +4.82112 +1.34 +0.03 +3.83 -9.15Totale +0.87 +0.17** +39.71** +2.69

101

Appendice C

Pronto Soccorso (dati dal 2010)

C.1 Diabete


C.1.1 Cause correlate (grande gruppo ICD9CM 3 - Malattie endocrine, della nutrizione, me-tabolismo e disturbi immunitari)

Figura C.1: Numero di accessi al Pronto Soccorso per le malattie endocrine dei diabetici per 100 prevalentiper 2 gruppi di MMG (CCM dal 2011 e NON CCM), anni 2010-2012.

102

Figura C.2: Numero di accessi al Pronto Soccorso per tutte le patologie dei diabetici per 100 prevalenti per 2gruppi di MMG (CCM dal 2011 e NON CCM), anni 2010-2012.

Tabella C.1: Impatto sul ricorso al Pronto Soccorso. Effetto per performance medico al 2010. DiabetePerformance

2009Effetto CCM

Accessi PS specificibasso -0.3alto -0.24totale -0.4*Accessi PS generalibasso -7.79***alto +0.13totale -1.55

Tabella C.2: Impatto sul ricorso al Pronto Soccorso. Effetto per genere e classe d’età. DiabeteEffetto CCM

Classe etá Maschi FemmineAccessi PS specifici16-64 -0.05 +0.1365-84 -0.56* -0.73*85+ -0.18 +0.02totale -0.36 -0.43Accessi PS generali16-64 +0.23 -3.0665-84 -2.47 -0.3885+ -6.98 -2.55totale -1.72 -1.4

103

Tabella C.3: Impatto sul ricorso al Pronto Soccorso. Effetto per ASL. DiabeteASL Accessi gen Accessi spec

2 -7.24 -0.113 -2.46 -0.514 +1.77 +0.0956 -2.96 -0.87 +3.5 -0.3389 -1.24 -1.62*10 +0.83 +0.1911 +0.82 -0.2712 -3.55 +0.11

C.1.2 Complessivo (escluso grande gruppo ICD9CM 17 - Traumatismi ed avvelenamenti)

C.2 Scompenso cardiaco


C.2.1 Cause correlate (grande gruppo ICD9CM 7 - Malattie del sistema circolatorio)

Figura C.3: Numero di accessi al Pronto Soccorso per le malattie del sistema circolatorio degli scompensatiper 100 prevalenti per 2 gruppi di MMG (CCM dal 2011 e NON CCM), anni 2010-2012.

104

Figura C.4: Numero di accessi al Pronto Soccorso per tutte le patologie degli scompensati per 100 prevalentiper 2 gruppi di MMG (CCM dal 2011 e NON CCM), anni 2010-2012.

Tabella C.4: Impatto sul ricorso al Pronto Soccorso. Effetto per performance medico al 2010. ScompensoPerformance

2009Effetto CCM

Accessi PS specificibasso -3.21*medio -2.4alto +1.26totale -1.63Accessi PS generalibasso -9.27**medio -1.84alto -2.34totale -6.05*

Tabella C.5: Impatto sul ricorso al Pronto Soccorso. Effetto per genere e classe d’età. ScompensoEffetto CCM

Classe etá Maschi FemmineAccessi PS specifici16-64 +2.99 -0.1565-84 -3.09 -0.8785+ +0.78 -2.95totale -1.77 -1.52Accessi PS generali16-64 +9.1 +9.6365-84 -11.16** -1.5685+ -4.26 -12.2*totale -7.66* -4.54

105

Tabella C.6: Impatto sul ricorso al Pronto Soccorso. Effetto per ASL. ScompensoASL Accessi gen Accessi spec

2 -0.7 -0.523 -6.18 +2.624 -9.72 -0.5556 -7.54 -5.27 +5.97 +2.6889 +6.29 +1.4510 -5.94 -2.4311 +1.85 +1.8912 -1.48 -5.04

C.2.2 Complessivo (escluso grande gruppo ICD9CM 17 - Traumatismi ed avvenamenti)

C.3 Pregresso ictus


C.3.1 Cause correlate (grande gruppo ICD9CM 7 - Malattie del sistema circolatorio)

C.3.2 Complessivo (escluso grande gruppo ICD9CM 17 - Traumatismi ed avve lenamenti)

Tabella C.7: Impatto sul ricorso al Pronto Soccorso. Effetto per performance medico al 2010. Pregresso ictusPerformance

2009Effetto CCM

Accessi PS specificibasso -0.3medio -0.05alto +0.88totale -0.29Accessi PS generalibasso -3.02medio -1.23alto -5.04totale -2.76

Tabella C.8: Impatto sul ricorso al Pronto Soccorso. Effetto per genere e classe d’età. Pregresso ictusEffetto CCM

Classe etá Maschi FemmineAccessi PS specifici16-64 +2.11 +1.0665-84 +1.55 -0.9685+ -1.72 -2.8totale +0.87 -1.44Accessi PS generali16-64 +8.06 +0.6565-84 +1.83 -6.1485+ -11.55 -7.95totale -0.1 -6.04*

106

Figura C.5: Numero di accessi al Pronto Soccorso per le malattie del sistema circolatorio dei soggetti conpregresso ictus per 100 prevalenti per 2 gruppi di MMG (CCM dal 2011 e NON CCM), anni 2010-2012.

Figura C.6: Numero di accessi al Pronto Soccorso per tutte le patologie dei soggetti con pregresso ictus per100 prevalenti per 2 gruppi di MMG (CCM dal 2011 e NON CCM), anni 2010-2012.

107

Tabella C.9: Impatto sul ricorso al Pronto Soccorso. Effetto per ASL. Pregresso ictusASL Accessi gen Accessi spec

2 -3.41 -0.053 -2.18 +1.464 +4.02 -0.675 +4.2 -1.956 -9.28 +0.547 +4.17 +0.78 -7.53 -0.459 -10.89 -3.6410 -2.61 -0.2511 +9.5 +4.4912 -7.26 -0.23

C.4 BPCO


C.4.1 Cause correlate (grande gruppo ICD9CM 8 - Malattie dell’apparato respiratorio)

C.4.2 Complessivo (escluso grande gruppo ICD9CM 17 - Traumatismi ed avvelenamenti)

Tabella C.10: Impatto sul ricorso al Pronto Soccorso. Effetto per performance medico al 2010. BPCOPerformance

2009Effetto CCM

Accessi PS specificibasso -0.54medio -0.29alto +0.25totale -0.13Accessi PS generalibasso +0.52medio -0.15alto -3.11totale +0.14

Tabella C.11: Impatto sul ricorso al Pronto Soccorso. Effetto per genere e classe d’età. BPCOEffetto CCM

Classe etá Maschi FemmineAccessi PS specifici16-64 +0.35 -0.0465-84 -0.02 -0.0485+ -1.61 -1.46totale -0.04 -0.23Accessi PS generali16-64 +0.3 -1.8465-84 +0.8 +1.0385+ +0.81 -3.06totale +0.72 -0.5

108

Figura C.7: Numero di accessi al Pronto Soccorso per le malattie dell’apparato respiratorio dei soggetti conBPCO per 100 prevalenti per 2 gruppi di MMG (CCM dal 2011 e NON CCM), anni 2010-2012.

Figura C.8: Numero di accessi al Pronto Soccorso per tutte le patologie dei soggetti con BPCO per 100prevalenti per 2 gruppi di MMG (CCM dal 2011 e NON CCM), anni 2010-2012.

109

Tabella C.12: Impatto sul ricorso al Pronto Soccorso. Effetto per ASL. BPCOASL Accessi gen Accessi spec

2 -3.07 -1.883 +0.08 -0.514 -3.17 -0.995 +1.18 +1.196 -3.99 +0.657 +7.95** +0.28 -2.9 -1.59*9 -1.49 -1.410 +0.76 -0.0311 -8.22 -1.3212 -2.1 +0.68

110

Appendice D

Ospedalizzazione regime ordinario

D.1 Diabete


D.1.1 L’ospedalizzazione per diabete non scompensato

I ricoveri considerati sono tutti quelli effettuati dai prevalenti MaCro in reparti per acuti, regime ordinario, condiagnosi principale di dimissione 250.0*

Figura D.1: Tasso di ospedalizzazione per diabete non scompensato per mille prevalenti per i 3 gruppi di MMG(CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

111

Tabella D.1: Impatto sull’ospedalizzazione in reparto per acuti, regime ordinario, per diabete non scompensato.Effetto per performance del MMG. Diabete

Performance2009

GruppoCCM



Numero Ospedalizzazioni (per mille)ccm 2010 +0.08

basso ccm 2011 -0.11 .741 -0.05totale +0.01

ccm 2010 +1.09alto ccm 2011 +0.00 .693 0.89

totale +0.98ccm 2010 +0.20


Tabella D.2: Impatto sull’ospedalizzazione in reparto per acuti, regime ordinario, per diabete non scompensato.Effetto per genere e classe d’età. Diabete


etáGruppoCCM





Numero ospedalizzazioni (per mille)ccm 2010 -0.61 -1.05 -0.06 0.14

16-64 ccm 2011 0.15 0.613 1.81 0.254totale -0.33 0.63

ccm 2010 0.72 -0.66 0.11 0.9665-84 ccm 2011 0.46 0.808 -2.37* 0.027

totale 0.63 -0.80ccm 2010 4.65 -2.12 0.19 1.79

85+ ccm 2011 6.54 0.752 1.4 0.732totale 5.46 0.63

ccm 2010 0.35 -0.84 0.05 0.85Totale ccm 2011 0.59 0.780 -0.89 0.286

totale 0.44 -0.29

Tabella D.3: Impatto sull’ospedalizzazione in reparto per acuti, regime ordinario, per diabete non scompensato.Effetto per ASL. Diabete

ASL numero ospedalizzazioni (per 1000)102 -0.8103 +0.5104 -1.6105 -0.6106 +0.1107 -0.3108 +0.5109 -0.1110 +0.5111 -0.3112 +0.1

D.1.2 Complicanze

L’ospedalizzazione per complicanze a breve termine (iperosmolarità, chetoacidosi, coma diabetico)

L’ospedalizzazione per complicanze renali

Le patologie considerate sono:

• Complicanze renali

112

Figura D.2: Tasso di ospedalizzazione per complicanze a breve termine del diabete per mille prevalenti per i 3gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

Tabella D.4: Impatto sull’ospedalizzazione in reparto per acuti, regime ordinario, per complicanze a brevetermine del diabete (iperosmolarità, chetoacidosi, coma diabetico). Effetto per performance del MMG. Diabete

Performance2009

GruppoCCM



Numero Ospedalizzazioni (per mille)ccm 2010 -0.03

basso ccm 2011 +0.06 .817 +0.03totale +0.00

ccm 2010 +5.87alto ccm 2011 +1.41 .781 +1.20

totale +3.75ccm 2010 +0.08

totale ccm 2011 +0.09 .982 +0.06totale +0.09

• Diabete con complicanze renali

• Pielite o pielonefrite in malattie classificate altrove

• Infezioni del rene

• Cistite e altre patologie della vescica

• Sclerosi renale

• Glomerulonefrite acuta e nefrite e nefropatia, non specificate come acute o croniche

• Insufficienza renale acuta e cronica

• Patologie causate da ridotta funzione renale

113

Tabella D.5: Impatto sull’ospedalizzazione in reparto per acuti, regime ordinario, per complicanze a brevetermine del diabete (iperosmolarità, chetoacidosi, coma diabetico). Effetto per genere e classe d’età. Diabete


etáGruppoCCM





Numero ospedalizzazioni (per mille)ccm 2010 -0.26 +0.44 -0.50 +0.11

16-64 ccm 2011 +0.75 0.279 +0.24 0.520totale +0.11 -0.23

ccm 2010 +0.90 -0.52 -0.34 +0.7165-84 ccm 2011 -0.23 0.138 +0.02 0.729

totale +0.49 -0.22ccm 2010 +0.03 -1.70 +0.80 -1.84

85+ ccm 2011 -1.01 0.858 +0.04 0.816totale -0.38 +0.50

ccm 2010 +0.44 -0.20 -0.28 +0.32Totale ccm 2011 +0.12 0.596 +0.05 0.663

totale +0.32 -0.16

Tabella D.6: Impatto sull’ospedalizzazione in reparto per acuti, regime ordinario, per complicanze a brevetermine del diabete (iperosmolarità, chetoacidosi, coma diabetico). Effetto per ASL. Diabete

ASL numero ospedalizzazioni (per 1000)102 -0.1103 -1.9104 -1.2105 +0.3106 +0.9107 -0.1108 +0.2109 +0.4110 -0.8111 -0.1112

• Altre patologie del rene e dell’uretere

Tabella D.7: Impatto sull’ospedalizzazione in reparto per acuti, regime ordinario, per complicanze renali.Effetto per performance del MMG. Diabete

Performance2009

GruppoCCM



Numero Ospedalizzazioni (per mille)ccm 2010 +2.65**

basso ccm 2011 -0.99 .029 -1.86totale +1.35

ccm 2010 +2.38alto ccm 2011 -1.90 .595 +3.45

totale +1.09ccm 2010 +2.92**


L’ospedalizzazione per complicanze cardiovascolari


• Complicanze cardiovascolari

114

Figura D.3: Tasso di ospedalizzazione per complicanze renali del diabete per mille prevalenti per i 3 gruppi diMMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

Tabella D.8: Impatto sull’ospedalizzazione in reparto per acuti, regime ordinario, per complicanze renali.Effetto per genere e classe d’età. Diabete


etáGruppoCCM





Numero ospedalizzazioni (per mille)ccm 2010 4.24* -4.47* 1.98 -1.28

16-64 ccm 2011 -3.63 0.028 0.00 0.559totale 1.34 1.28

ccm 2010 2.77 1.03 3.65* -0.2165-84 ccm 2011 -2.31 0.219 2.33 0.645

totale 0.97 3.17*ccm 2010 6.38 -6.32 -3.91 -1.84

85+ ccm 2011 6.51 0.930 -9.30 0.589totale 6.45 -5.87

ccm 2010 3.39* -1.30 2.48 -0.66Totale ccm 2011 -2.48 0.032 0.58 0.403

totale 1.24 1.78

• Diabete con complicanze circolatorie periferiche

• Aneurisma dell’aorta, dissezione e altri aneurismi

• Aterosclerosi

• Ulcerazione cronica della cute e gangrena

• Embolia e trombosi arteriose

• Stenosi di arterie

115

Tabella D.9: Impatto sull’ospedalizzazione in reparto per acuti, regime ordinario, per complicanze renali.Effetto per ASL. Diabete

ASL numero ospedalizzazioni (per 1000)102 +0.2103 +2.8104 +5.6105 -0.4106 -0.02107 +0.7108 -1.5109 -2.8110 -2.8111 +2.5112 +2.7

• Amputazione traumatica degli arti superiori ed inferiori

• Ipertensione arteriosa

• Altre malattie vascolari periferiche e altri disturbi del sistema circolatorio

• Angina pectoris

• Disturbi della conduzione e aritmie cardiache

• Cardiomiopatie e cardiomegalia

• Malattia cardiovascolare non specificata

• Altre forme acute e subacute di cardiopatia ischemica

• Scompenso cardiaco

• Degenerazione miocardica

• Infarto miocardico acuto e pregresso

Tabella D.10: Impatto sull’ospedalizzazione in reparto per acuti, regime ordinario, per complicanzecardiovascolari. Effetto per performance del MMG. Diabete

Performance2009

GruppoCCM




basso ccm 2011 -7.15 .010 -10.70*totale +2.91

ccm 2010 +3.49alto ccm 2011 +12.18 .289 +3.01

totale +6.30ccm 2010 +3.25


116

Figura D.4: Tasso di ospedalizzazione per complicanze cardiovascolari del diabete per mille prevalenti per i 3gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

Tabella D.11: Impatto sull’ospedalizzazione in reparto per acuti, regime ordinario, per complicanzecardiovascolari. Effetto per genere e classe d’età. Diabete


etáGruppoCCM





Numero ospedalizzazioni (per mille)ccm 2010 0.16 5.58 1.54 -9.29

16-64 ccm 2011 5.70 0.627 2.98 0.849totale 2.25 1.92

ccm 2010 6.27 -8.06 0.97 0.7165-84 ccm 2011 -0.77 0.580 4.43 0.678

totale 3.87 2.22ccm 2010 1.04 -11.70 17.19 -11.85

85+ ccm 2011 28.15 0.484 -24.45 0.101totale 12.57 1.36

ccm 2010 3.73 -3.17 2.58 -3.30Totale ccm 2011 2.82 0.465 1.30 0.854

totale 3.53 2.11

117

Tabella D.12: Impatto sull’ospedalizzazione in reparto per acuti, regime ordinario, per complicanzecardiovascolari. Effetto per ASL. Diabete

ASL numero ospedalizzazioni (per 1000)102 +9.4103 -2.4104 -8.0105 -4.4106 +2.9107 -1.1108 -6.4109 +3.5110 -2.4111 -10.1112 -6.5

118

L’ospedalizzazione per complicanze a lungo termine


• Complicanze a lungo termine

• Ischemia cerebrale transitoria

• Vasculopatie cerebrali acute, occlusione e stenosi delle arterie precerebrali e cerebrali, postumi dellemalattie cerebrovascolari

• Polineuropatia in diabete,neuropatia periferica del sistema nervoso autonomo in disturbi classificati al-trove

• Artropatia associata a disturbi neurologici

• Mononeuriti dell’arto superiore e inferiore e mononeuriti multiple, neuropatie periferiche idiopatiche

• Emorragia subaracnoidea e cerebrale

• Diabete con complicanze oculari

• Cataratta

• Retinopatia diabetica e altre malattie della retina

• Glaucoma

• Affezioni dell’iride e del corpo ciliare

• Malattie del nervo e delle vie ottiche

• Disturbi visivi, vizi di rifrazione e disturbi dell’accomodazione,cecità e ipovisione

• Complicanze renali (tutte)

• Complicanze cardiovascolari (tutte)

Tabella D.13: Impatto sull’ospedalizzazione in reparto per acuti, regime ordinario, per complicanze a lungotermine. Effetto per performance del MMG. Diabete

Performance2009

GruppoCCM




basso ccm 2011 +0.36 .159 -15.39**totale +7.23

ccm 2010 +4.70alto ccm 2011 +15.55 .424 +1.92

totale +7.35ccm 2010 +5.21


L’ospedalizzazione per amputazioni maggiori

L’ospedalizzazione per amputazioni minori

119

Figura D.5: Tasso di ospedalizzazione per complicanze a lungo termine del diabete per mille prevalenti per i 3gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

Tabella D.14: Impatto sull’ospedalizzazione in reparto per acuti, regime ordinario, per complicanze a lungotermine. Effetto per genere e classe d’età. Diabete


etáGruppoCCM





Numero ospedalizzazioni (per mille)ccm 2010 +4.68 -1.20 -4.19 -7.57

16-64 ccm 2011 +6.48 0.887 +1.93 0.584totale +5.42 -2.09

ccm 2010 +7.91 -6.48 +6.35 -5.5765-84 ccm 2011 +9.78 0.870 +10.15 0.712

totale +8.85 +7.70ccm 2010 -2.61 -17.32 +15.14 -19.45

85+ ccm 2011 +18.02 0.616 -34.40 0.111totale +6.33 -3.76

ccm 2010 +6.17 -4.96 +4.11 -7.47Totale ccm 2011 +8.82 0.753 +3.70 0.954

totale +7.35 +3.93

120

Tabella D.15: Impatto sull’ospedalizzazione in reparto per acuti, regime ordinario, per complicanze a lungotermine. Effetto per ASL. Diabete

ASL numero ospedalizzazioni (per 1000)102 +8.5103 -0.6104 -1.3105 -8.2106 -2.1107 +0.9108 -14.1109 +3.4110 -6.8111 -5.9112 +4.8

Figura D.6: Tasso di ospedalizzazione per amputazioni maggiori in diabetici per mille prevalenti per i 3 gruppidi MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

Tabella D.16: Impatto sull’ospedalizzazione in reparto per acuti, regime ordinario, per amputazioni maggiori.Effetto per performance. Diabete

Performance2009

GruppoCCM




basso ccm 2011 -0.05 .610 -0.40totale +0.08

ccm 2010 +4.73alto ccm 2011 +2.80 .856 -3.67

totale +3.12ccm 2010 +0.28


121

Tabella D.17: Impatto sull’ospedalizzazione in reparto per acuti, regime ordinario, per amputazioni maggiori.Effetto per genere e classe d’età. Diabete


etáGruppoCCM





Numero ospedalizzazioni (per mille)ccm 2010 0.43 -0.41 0.02 -0.13

16-64 ccm 2011 1.75 0.275 -0.23 0.736totale 0.92 -0.08

ccm 2010 -0.22 0.06 0.89* -0.7665-84 ccm 2011 -1.36 0.219 0.43 0.528

totale -0.64 0.71*ccm 2010 -1.75 -0.97 0.36 -2.18

85+ ccm 2011 -2.04 0.986 -0.66 0.588totale -1.87 -0.03

ccm 2010 -0.02 -0.16 0.61 -0.73*Totale ccm 2011 -0.21 0.816 0.15 0.405

totale -0.09 0.43

Tabella D.18: Impatto sull’ospedalizzazione in reparto per acuti, regime ordinario, per amputazioni maggiori.Effetto per ASL. Diabete

ASL numero ospedalizzazioni (per 1000)102 -0.2103 -0.2104 +0.5105 +0.3106 -0.3107 +0.1108 +0.03109 +0.2110 -0.4111 -0.7112 -0.3

Tabella D.19: Impatto sull’ospedalizzazione in reparto per acuti, regime ordinario, per amputazioni minori.Effetto per performance del MMG. Diabete

Performance2009

GruppoCCM




basso ccm 2011 +0.06 .471 -0.93**totale +0.29

ccm 2010 +3.80alto ccm 2011 -0.98 .336 -0.23

totale +2.06ccm 2010 +0.42

totale ccm 2011 +0.01 .456 -0.91**totale +0.27

122

Figura D.7: Tasso di ospedalizzazione per amputazioni minori in diabetici per mille prevalenti per i 3 gruppidi MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

Tabella D.20: Impatto sull’ospedalizzazione in reparto per acuti, regime ordinario, per amputazioni minori.Effetto per genere e classe d’età. Diabete


etáGruppoCCM





Numero ospedalizzazioni (per mille)ccm 2010 1.31 -1.7 -0.11 -0.12

16-64 ccm 2011 2.26 0.519 0.14 0.837totale 01.67* -0.02

ccm 2010 0.30 -1.45* 0.17 -0.5265-84 ccm 2011 -1.60 0.178 -0.29 0

totale -0.38 0.00ccm 2010 5.50 5.07* 0.70 -1.14***

85+ ccm 2011 - 0.083 0.34 0.812totale 2.21 0.57

ccm 2010 0.69 -1.34* 0.14 -0.48Totale ccm 2011 0.13 0.561 -0.11 0.670

totale 0.49 0.04

123

Tabella D.21: Impatto sull’ospedalizzazione in reparto per acuti, regime ordinario, per amputazioni minori.Effetto per ASL. Diabete

ASL numero ospedalizzazioni (per 1000)102 -0.2103 -0.3104 -0.4105 +0.00106 +0.8107 +0.4108 +0.00109 -0.9110 +0.04111 +0.8112 -1.3

124

D.2 Scompenso


Figura D.8: Tasso di ospedalizzazione per scompenso cardiaco per mille prevalenti per i 3 gruppi di MMG(CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

Tabella D.22: Impatto sull’ospedalizzazione in reparto per acuti, regime ordinario, per scompenso cardiaco.Effetto per performance del MMG. Scompenso

Performance2009

GruppoCCM




basso ccm 2011 -0.99 .029 -1.86totale +1.35

ccm 2010 +2.38alto ccm 2011 -1.90 .595 +3.45

totale +1.09ccm 2010 +2.92**


D.3 Pregresso Ictus


125

Tabella D.23: Impatto sull’ospedalizzazione in reparto per acuti, regime ordinario, per scompenso cardiaco.Effetto per genere e classe d’età. Scompenso


etáGruppoCCM





Numero ospedalizzazioni (per mille)ccm 2010 -11.20 +17.66 +34.78 -4.63

16-64 ccm 2011 +28.11 0.321 -42.43 0.124totale +3.06 +7.07

ccm 2010 -3.73 -4.28 +1.81 +5.2465-84 ccm 2011 -24.29 0.212 +18.81 0.330

totale -11.28 +8.36ccm 2010 -13.15 +53.17* -13.16 -11.29

85+ ccm 2011 -3.97 0.768 -21.58 0.797totale -9.65 -16.24

ccm 2010 -6.62 +5.34 -0.55 +0.17Totale ccm 2011 -14.66 0.582 +4.31 0.710

totale -9.61 +0.710

Tabella D.24: Impatto sull’ospedalizzazione in reparto per acuti, regime ordinario, per scompenso cardiaco.Effetto per ASL. Scompenso

ASL numero ospedalizzazioni (per 1000)102 +11.4103 -11.5104 +0.4105 -3.6106 +9.0107 -19.8108 -5.8109 +3.5110 +3.4111 -8.8112 -3.3

Tabella D.25: Impatto sull’ospedalizzazione in reparto per acuti, regime ordinario, per patologie correlateall’ictus. Effetto per performance del MMG. Pregresso ictus

Performance2009

Effetto sudiff

pre-postesposizione

Numero Ospedalizzazioni (per mille)basso +6.47alto +5.20totale +6.11

Tabella D.26: Impatto sull’ospedalizzazione in reparto per acuti, regime ordinario, per patologie correlateall’ictus. Effetto per genere e classe d’età. Pregresso ictus


etáEffetto su diff

pre-postesposizione


Numero ospedalizzazioni (per mille)16-64 +15.21 -5.9765-84 +5.87 -+4.6885+ -9.70 -18.21*totale +7.22 +3.97

126

Figura D.9: Tasso di ospedalizzazione per patologie correlate all’ictus per mille prevalenti per i 3 gruppi diMMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

Tabella D.27: Impatto sull’ospedalizzazione in reparto per acuti, regime ordinario, per patologie correlateall’ictus. Effetto per ASL. Pregresso ictus

ASL numero ospedalizzazioni (per 1000)102 -17.8103 +27.9104 +1.2105 -11.7106 +2.6107 +6.3108 -10.8109 -6.5110 -6.3111 -18.4112 +24.1

D.4 BPCO


Tabella D.28: Impatto sull’ospedalizzazione in reparto per acuti, regime ordinario, per patologie correlateall’ictus. Effetto per performance del MMG. BPCO

Performance2009


Numero Ospedalizzazioni (per mille)basso -0.58alto -4.50totale -2.74

127

Figura D.10: Tasso di ospedalizzazione per complicanze a lungo termine del diabete per mille prevalenti per i3 gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

128

Tabella D.29: Impatto sull’ospedalizzazione in reparto per acuti, regime ordinario, per patologie correlateall’ictus. Effetto per genere e classe d’età. BPCO


etáEffetto su diff

pre-postesposizione


Numero ospedalizzazioni (per mille)16-64 +6.64 +0.4665-84 -5.83 -7.3385+ +0.35 -6.82totale -1.04 -4.64

Tabella D.30: Impatto sull’ospedalizzazione in reparto per acuti, regime ordinario, per patologie correlateall’ictus. Effetto per ASL. BPCO

ASL numero ospedalizzazioni (per 1000)102 -1.05103 -5.95104 -24.4*105 -7.09106 +1.73107 -0.88108 +0.68109 +1.69110 +1.24111 +14.7112 -5.08

129

Appendice E

Ospedalizzazione regime DH

E.1 Diabete


Figura E.1: Tasso di ospedalizzazione per malattie endocrine in regime DH tra i diabetici per 1000 prevalentiper i 3 gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.

130

Tabella E.1: Impatto sull’ospedalizzazione, in regime Day Hospital, per diabete. Effetto per performance delMMG. Diabete

Performance2009

GruppoCCM



Numero Ospedalizzazioni (per mille)ccm 2010 -1.7 +0.38

basso ccm 2011 +0.34 .202totale -0.94

ccm 2010 +1.09 +4.76alto ccm 2011 +14.61* .028

totale +4.85ccm 2010 -0.11 +1.52

totale ccm 2011 +3.5* .066totale +1.22

Tabella E.2: Impatto sull’ospedalizzazione, in regime Day Hospital, per diabete. Effetto per genere e classed’età. Diabete


etáGruppoCCM





Numero ospedalizzazioni (per mille)ccm 2010 +4.91 -0.07 -4.2 +4.19

16-64 ccm 2011 +1.61 .895 +4.49 .098totale -9.29 -2.42

ccm 2010 +2.45 +1.13 -2.68 +0.9365-84 ccm 2011 +4.28 .423 -2.37* .428

totale +4.33 +0.33ccm 2010 +14.56 +11.67 +10.14* +2.85

85+ ccm 2011 +4.74 .174 +2.33 .0384totale +4.69* -1.09

ccm 2010 +2.63 +1.05 -1.16 +1.94Totale ccm 2011 +0.31 .448 +2.1 .042

totale +3.29* -0.88

Tabella E.3: Impatto sull’ospedalizzazione, in regime Day Hospital, per diabete. Effetto per ASL. DiabeteEffetto totale per Asl del medicoAsl Ricoveri DH (per 1000)2 +3.19*3 -3.38*4 -1.475 +2.376 +2.637 +6.238 +0.379 -1.0810 +0.4311 +0.9412 +0.06

131

Bibliografia

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Rapporto sull’Impatto della Sanità d’Iniziativa€¦ · sto 2009 della Giunta Regionale che,...

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