La Riabilitazione Respiratoria : Implicazioni nella ... · St. George Respiratory Questionnaire...

La Riabilitazione Respiratoria : Implicazioni nella cronicità della malattia

Bruno BALBIBruno BALBI

Fondazione Salvatore Maugeri, Clinica del Lavoro e della RiabiliFondazione Salvatore Maugeri, Clinica del Lavoro e della Riabilitazione,tazione,IRCCS, Istituto Scientifico di Veruno (Novara) IRCCS, Istituto Scientifico di Veruno (Novara) -- ITALIA ITALIA

Divisione di Pneumologia RiabilitativaDivisione di Pneumologia Riabilitativa

Respiro è Vita: il 2009 Anno per laSalute del Respiro

Respiro Respiro èè Vita, Torino, 17 giugno 2009 Vita, Torino, 17 giugno 2009 Riabilitazione RespiratoriaRiabilitazione Respiratoria

IRCCS VerunoIRCCS Veruno Divisione di Pneumologia RiabilitativaDivisione di Pneumologia Riabilitativa

ATS/ERS 2006ATS/ERS 2006

La Riabilitazione Respiratoria (RR) è un intervento multi-disciplinare e globale basato su evidenze scientifiche rivolto a pazienti con malattie respiratorie croniche che sono sintomatici e con ridotte attività della vita quotidiane.



ExerciseLimitationLung Disease

COPD

Muscle Wasting

Breathlessness

Airflow limitationOver-inflationDynamic hyperinflationV/Q mismatch

Health Impairment

Impaired Mood

Cough

Exacerbations

Fatigue



“…chronic inactivity and muscle deconditioning are importantfactors in the loss of muscle mass and strength”

1998:158



Progressive reduction in the level of

physical activity is a hallmark of patients

with chronic pulmonary disease.



DISEASE

INACTIVITY

DECONDITIONING

DISABILITY



Prevenire la progressione della malattia Migliorare i sintomi Migliorare la tolleranza allo sforzoMigliorare lo stato di salutePrevenire e curare le riacutizzazioni Prevenire e trattare le complicanze Ridurre la mortalitàMinimizzare gli effetti collaterali della terapia

TRATTAMENTO DELLA BPCOTRATTAMENTO DELLA BPCOObiettiviObiettivi

Sono raggiungibili solo con la terapia farmacologica ?



Management of Stable COPD

Non-Pharmacologic Treatments Non-pharmacological treatments of COPD havebeen evolving rapidly in the last decade as anessential part of the treatment of COPD.

These measures have a role both in the earlyand advanced stages of COPD.

Non-pharmacological therapy is an essentialcomplement to the pharmacological therapy of COPD.



STABLE COPDSTABLE COPDNon Non pharmacologicalpharmacological therapiestherapies

RehabilitationRehabilitation

LongLong--termterm oxygenoxygen therapytherapy

SurgerySurgery

( ( LongLong--termterm mechanicalmechanical ventilationventilation ))



Selezione e ValutazioneSelezione e Valutazione

Trattamento Trattamento riabilitativoriabilitativo

Valutazione indici Valutazione indici di risultatodi risultato

FollowFollow--upup

LL’’iter del paziente in iter del paziente in Riabilitazione RespiratoriaRiabilitazione Respiratoria



Selezione Selezione




BPCO: INDICAZIONI ALLA RRBPCO: INDICAZIONI ALLA RR

Riabilitazione RespiratoriaRiabilitazione Respiratoria•• Il trattamento riabilitativo strutturato Il trattamento riabilitativo strutturato èè in grado di in grado di

determinare il miglioramento della capacitdeterminare il miglioramento della capacitàà di di esercizio fisico, dispnea e esercizio fisico, dispnea e QoLQoL (A) (A) indipendentemente indipendentemente dal livello di ostruzione delle vie aereedal livello di ostruzione delle vie aeree (B).(B).

Linee guida GOLDLinee guida GOLD•• Non Non èè chiaro se la RR sia efficace, e quanto, nei chiaro se la RR sia efficace, e quanto, nei

pazienti con BPCO ed IRC.pazienti con BPCO ed IRC.



N° Pazienti1047

720 Pz. PaO2 > 60mmHg

Maugeri FoundationRespiratory Failure

Questionnaire (MRF-28)

327 Pz. PaO2 < 60 mmHg

IRCBPCO

St. George RespiratoryQuestionnaire

Misure di Outcome

•Valutazione Clinica•Emogasanalisi•Funzione Respiratoria•Test del cammino•Dispnea (BDI-TDI)•MIP-MEP

Indicatori di risultato di un Intervento Riabilitativo intensivo in pazienti affetti da patologie polmonari

(Ricerca Finalizzata 2004-2006 – Min. della sal PR7)



MaggioreMaggioreCompromissioneCompromissionedei BPCO + IRCdei BPCO + IRCrispetto ai BPCOrispetto ai BPCO

Respiratory Medicine2007



Exercise trainingExercise training

Educational supportEducational support

Pharmacological therapy optimizationPharmacological therapy optimization

Mean duration: 24 ± 4 days

PULMONARY REHABILITATION PULMONARY REHABILITATION FSM StudyFSM Study



LA RIABILITAZIONE RESPIRATORIA E’ EFFICACENEI PAZIENTI CON BPCO ED IRC ALMENO QUANTO

LO E’ NEI PAZIENTI CON BPCO



EXCLUSION CRITERIAEXCLUSION CRITERIA

• Lack of motivation and compliance

• Disruptive behaviour

• Unstable angina

• Recent myocardial infarction

• Current cigarette smokers (?)



CRITERI DI ESCLUSIONEetà

grado di ostruzione

stato nutrizionaleNon Non sono parametri da prendere in considerazione per valutare l’eventuale esclusione da un programma riabilitativo



Selezione Selezione e Valutazione e Valutazione




SEGNALI AFFERENTISFORZOCORTECCIA MOTORIA CORTECCIA SENSITIVA

Chemorecettori

Fame d’aria

TRONCO ENCEFALICO

Vie aeree superiori

Muscoli respiratori Gabbia toracica

Senso di costrizione toracica

SFORZO ?

SEGNALI EFFERENTIDISPNEADISPNEA



Medical Research Council

VAS

Borg

BDI / TDI

SCALE DI DISPNEA



DispneaDispneaLa La dispneadispnea puòpuò essereessere misuratamisurata con la Medical Research Council Dyspnoea con la Medical Research Council Dyspnoea

scale:scale:

Dispnea per sforzi lievi ( uscire di casa, vestirsi, svestirsi).4

Stop per dispnea dopo cammino in piano per cento metri o per pochi minuti.

3

Dispnea durante il cammino in piano Cammino più lento rispetto ai coetanei per insorgenza didispnea

2

Dispnea durante il cammino in salita.1

Dispnea per intensi sforzi.0

ERS/ATS COPD GuidelinesERS/ATS COPD Guidelines



VAS (Visual VAS (Visual AnalogicAnalogic Scale)Scale)

Assenza di Assenza di dispneadispnea

Sensazione di Sensazione di soffocamentosoffocamento

ÈÈ rappresentata da una linea, generalmente di 100 cm di rappresentata da una linea, generalmente di 100 cm di

lunghezza, alle cui estremitlunghezza, alle cui estremitàà sono indicate delle sensazioni sono indicate delle sensazioni

antitetiche descritte sinteticamenteantitetiche descritte sinteticamente

Si parte cosSi parte cosìì da un punto di da un punto di ““assenza di dispneaassenza di dispnea”” fino ad arrivare fino ad arrivare

alla alla ““peggiore dispnea immaginabilepeggiore dispnea immaginabile”” attraverso intermedi attraverso intermedi

progressivi peggioramentiprogressivi peggioramenti



Scala di BorgScala di Borg

99

88

66

44Un Un pòpò forteforte

77Molto forteMolto forte

55ForteForte

33ModeratoModerato

1010Estremamente forteEstremamente forteMassimoMassimo

22LieveLieve

11Molto lieveMolto lieve

0,50,5Estremamente lieve Estremamente lieve (appena apprezzabile)(appena apprezzabile)

00NullaNulla

GradoGradoDescrizioneDescrizione



CAPACITACAPACITA’’ ALLALL’’ESERCIZIO FISICOESERCIZIO FISICO

Test del cammino dei 6 minuti Test da sforzo cardio-polmonare



Performance in 6-min walking testing can bedescribed by four statistical independent and clinical interpretable factors: endurance capacity, heart rate pattern, perceived symptoms, and impairment of oxygen transport. Assessment of change in performance is improved by usingselected variables representing these factorsinstead of merely walking distance.



Pulmonary function tests cannot predict exercise-inducedhypoxemia in chronic obstructive pulmonary disease.

AL Ries et al . CHEST 1988; 93:454-459



QUESTIONARI DI QUALITAQUESTIONARI DI QUALITA’’ DELLA VITADELLA VITA

•• EE’’ stato dimostrato che tali strumenti sono sensibili stato dimostrato che tali strumenti sono sensibili tanto quanto se non di pitanto quanto se non di piùù dei parametri classici di dei parametri classici di fisiopatologia nel predire la prognosi di pazienti con fisiopatologia nel predire la prognosi di pazienti con BPCO.BPCO.

•• Esistono molti strumenti; possiamo suddividerli in Esistono molti strumenti; possiamo suddividerli in generici e specifici per malattia.generici e specifici per malattia.

•• In campo respiratorio il questionario piIn campo respiratorio il questionario piùù utilizzato utilizzato èè il il S.GeorgeS.George RespiratoryRespiratory QuestionnaireQuestionnaire..

•• Il Maugeri Il Maugeri RespiratoryRespiratory FailureFailure QuestionnaireQuestionnaire-- 28 (ora 28 (ora 26) 26) itemsitems (MRF(MRF--28 (26) 28 (26) èè il q. specifico per la IRC.il q. specifico per la IRC.



Componenti della RRComponenti della RR•• RiallenamentoRiallenamento allo sforzo muscoli scheletriciallo sforzo muscoli scheletrici•• Training mm. respiratoriTraining mm. respiratori•• EducazionaleEducazionale•• Disostruzione bronchialeDisostruzione bronchiale•• Valutazione e trattamento della Valutazione e trattamento della

iponutrizione/cachessia/obesitiponutrizione/cachessia/obesitàà•• Ossigenoterapia: impostazione/durante trainingOssigenoterapia: impostazione/durante training•• Ventiloterapia: impostazione/durante trainingVentiloterapia: impostazione/durante training•• Ottimizzazione terapia/Ottimizzazione terapia/somministrazsomministraz./aderenza./aderenza•• Supporto psicologico al paziente, Supporto psicologico al paziente, carecare--givergiver..



THE WAY TO EXERCISE COPD• LOWER LIMB EXERCISE

(cyclo, treadmill, walking)

• UPPER LIMB EXERCISE(arm-ergometer)

• RESPIRATORY MUSCLES

Protocols:Endurance trainingStrength training

Assessment:IntensityDurationFrequency



Training a COPDTraining a COPD

Example on how to gradually increase both intensity and duration of sessions

30

20

10

0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

100

80

60

40

20

0

Training weeks

Inte

nsity

(% W

max

)D

urat

ion

(min

)



LOCATION OF PULMONARY REHABILITATION LOCATION OF PULMONARY REHABILITATION PROGRAMSPROGRAMS

• Inpatient Unstable or very severe disease, transportation problems

• Day-Hospital Mild-to-moderate disease, active life (social / occupational), no transportation problems

• Home-based Maintenance and follow-up, recurrent exacerbations, end-stage patients

Modified from AIPO (Italian Pulmonologists Association) guidelines, 2001



Programmi riabilitativiProgrammi riabilitativi““Un programma di riabilitazione deve prevedere un Un programma di riabilitazione deve prevedere un numero di sessioni minime efficaci (numero di sessioni minime efficaci (per quanto noto per quanto noto ad oggi non inferiore a 12ad oggi non inferiore a 12) (B); tuttavia maggiore ) (B); tuttavia maggiore èè la la durata del trattamento pidurata del trattamento piùù questo risulterquesto risulteràà efficace efficace (Evidenza B)(Evidenza B)””



Risk Factors for COPD

NutritionNutrition

InfectionsInfections

SocioSocio--economic economic statusstatus

Aging PopulationsAging Populations



TRAINING AND NUTRITIONAL SUPPLEMENTATION IN VERY ELDERLY

(n=100 age 87.1 ± 0.6 years)

Fiatarone M. et al. NEJM 1994;330(25):1769-1775)

Mean (±SE) Changes in Muscle Strength after Exercise, Nutritional Supplementation, Neither, or Both



A comprehensive inpatientpulmonary rehabilitationprogram is beneficial in selected patients 80 years of age or older.



Wider outcome measures for pulmonary Wider outcome measures for pulmonary rehabilitationrehabilitation

Health statusHealth status

SafetySafetyExercise Exercise performanceperformance

Health economicsHealth economicsSatisfactionSatisfactionActivities of daily Activities of daily livingliving

SurvivalSurvivalProcessProcessSymptomsSymptoms

Public healthPublic health(societal)(societal)

ProgrammeProgramme(quality control)(quality control)

Patient centredPatient centred(individual)(individual)



Journal General Internal Medicine 2003; 18 : 213-221

Walking distance


IRCCS VerunoIRCCS Veruno Divisione di Pneumologia RiabilitativaDivisione di Pneumologia RiabilitativaJournal General Internal Medicine 2003; 18 : 213-221

Dyspnea


IRCCS VerunoIRCCS Veruno Divisione di Pneumologia RiabilitativaDivisione di Pneumologia RiabilitativaModified from Griffiths TL et al, The Lancet, 2000

Difference between control and rehabilitation groups adjusted for baseline. Data as mean (95% CI)

Patients

n=182 (Rehab=93, Control=89)

Age 68 (8) years

FEV1 39 (16) % predicted

Rehabilitation program

2 h /day

3 half days/week

6 weeks

p<0.0001

p<0.01Cha

nge

in S

GR

Q sc

ore

-10-9-8-7-6-5-4-3-2-10

After1 year

After6 weeks

Threshold of Clinical Significance

-11-12

PULMONARY REHABILITATION AND HEALTH PULMONARY REHABILITATION AND HEALTH STATUS (QoL)STATUS (QoL)



ATS/ERS 2006ATS/ERS 2006

La Riabilitazione Respiratoria (RR) è un intervento multi-disciplinare e globale basato su evidenze scientifiche rivolto a pazienti con malattie respiratorie croniche che sono sintomatici e con ridotte attività della vita quotidiane. La RR va integrata nel trattamento individualizzato allo scopo di ridurre i sintomi, ottimizzare lo stato funzionale, aumentare la partecipazione e ridurre i i costi sanitari stabilizzando migliorando le manifestazioni delle malattie



LL’’indice indice QALY prende in considerazione quantitQALY prende in considerazione quantitàà e qualite qualitàà della vita generata della vita generata dagli interventi di curadagli interventi di cura. Essa . Essa èè il prodotto della aspettativa di vita ed una misura dei il prodotto della aspettativa di vita ed una misura dei rimanenti anni di vita. rimanenti anni di vita.

ControlControl

1826 1826 (3295)(3295)0.351 0.351 (0.08)(0.08)

PRPPRP

1674 1674 (1588)(1588)0.381 0.381 (0.01) *(0.01) *

ΔΔ QALY 0.03, QALY 0.03, * p = 0.03* p = 0.03

Cost (Cost (££))QALY *QALY *

GriffithsGriffiths TL TL etet al, al, ThoraxThorax 2001; 56: 7792001; 56: 779--784784

5. Raccomandazione: La riabilitazione polmonare5. Raccomandazione: La riabilitazione polmonare èècostcost effectiveeffective nei pazienti con BPCO.nei pazienti con BPCO.Raccomandazione di grado: 2 CRaccomandazione di grado: 2 C






FollowFollow--upup




Nonostante una riduzionedell’effetto della RR, NONvi erano riduzioni degliindici di capacità diesercizio, dispnea e QoL.

Le riacutizzazioni e leOspedalizzazioni erano ridotte dopo RR.



Riabilitazione (1)Il trattamento riabilitativo strutturato è in grado di determinare miglioramento di capacita’ di esercizio fisico, dispnea e QoL (A) indipendentemente dal livello di ostruzione delle vie aeree (B).

Risultati positivi sono riscontrati in programmi in regime di degenza , di day-hospital e domiciliare (A). L’opzione migliore può dipendere da fattori legati al paziente.

L’effetto positivo ottenuto in seguito a Riabilitazione si osservain funzione della durata e del numero di sedute e tende a mantenersi almeno entro 1 anno dal termine del programma (B).

Ogni ulteriore beneficio in seguito a ripetizione annualedi Riabilitazione si traduce in un possibile vantaggio in termini di ricoveri e riacutizzazioni (C).

BPCO stabilizzataBPCO stabilizzataTerapie Non FarmacologicheTerapie Non Farmacologiche



Riabilitazione (2)Quando indicato il trial di allenamento agli arti superiori può produrre un miglioramento funzionale selettivo (B)

L’effetto positivo dell’allenamento dei muscoli respiratori appare limitato a pazienti con più compromessa forza inspiratoria ma puo’ essere prolungato nel tempo (B)

Il ruolo della componente educativa del paziente può riflettere positivi effetti sul “management” del paziente (B-C)

BPCO stabilizzataBPCO stabilizzataTerapie Non FarmacologicheTerapie Non Farmacologiche



SummarySummary1.1. I benefici delle LLT e ULT sono confermati e rafforzati I benefici delle LLT e ULT sono confermati e rafforzati 2.2. Dispnea e Dispnea e QoLQoL migliorano dopo PRmigliorano dopo PR3.3. Miglioramento dellMiglioramento dell’’utilizzo delle risorse sanitarie e dei utilizzo delle risorse sanitarie e dei

risultati risultati psicosocialipsicosociali4.4. Il mantenere le strategie, associando training di Il mantenere le strategie, associando training di

rafforzamento muscolare ed rafforzamento muscolare ed educazionaleeducazionale, determina , determina benefici benefici

5.5. La La supplementazionesupplementazione di ossigeno di ossigeno èè utile nel recupero dei utile nel recupero dei pazienti pazienti ipossiemiciipossiemici

6.6. La NPPV potrebbe utile in selezionati pazienti con La NPPV potrebbe utile in selezionati pazienti con patologia avanzata patologia avanzata

7.7. La PR potrebbe essere utile nei pazienti non BPCO La PR potrebbe essere utile nei pazienti non BPCO 8.8. Le evidenze non supportano lLe evidenze non supportano l’’uso uso routinarioroutinario di IMT, di IMT,

farmaci anabolizzanti e/o integrazione nutrizionale farmaci anabolizzanti e/o integrazione nutrizionale

GradeGrade1 A1 A1 A1 A2 B2 B

1A 1A –– 2C2C

1C 1C –– 2C2C

2 B2 B

1 B1 B1B 1B –– 2C2C

PulmonaryPulmonary RehabilitationRehabilitation JointJoint ACCP/AACVPR ACCP/AACVPR EvidenceEvidence--BasedBased ClinicalClinical PracticePractice GuidelinesGuidelines 2007



Dipartimento di Pneumologia RiabilitativaFondazione Maugeri IRCCS

Analisi dei DRG

0

10

20

30

40

50

60

1998-2000 2001-2003

DRG '87DRG '88

%

*

*IRC

BPCO

* p<0.05 rispetto al 1998-2000

Aumento dellagravità e delleCo-morbilità dei pazienti in RR



RR: UN AGGIORNAMENTO ALLRR: UN AGGIORNAMENTO ALL’’ATTUALIE ATTUALIE SITUAZIONE SANITARIASITUAZIONE SANITARIA

•• Negli ultimi anni si sono manifestate numerosi Negli ultimi anni si sono manifestate numerosi cambiamenti nella epidemiologia e presentazione cambiamenti nella epidemiologia e presentazione clinica della BPCO e delle malattie respiratorie in clinica della BPCO e delle malattie respiratorie in genere.genere.

•• In particolare sono andate aumentando lIn particolare sono andate aumentando l’’etetàà media dei media dei pazienti, la gravitpazienti, la gravitàà dello score clinico della malattia di dello score clinico della malattia di base, il numero, lbase, il numero, l’’importanza e la gravitimportanza e la gravitàà delle delle comorbilitcomorbilitàà..

•• Di fronte a tali cambiamenti la RR si pone come un Di fronte a tali cambiamenti la RR si pone come un approccio sistemico, un intervento globale e approccio sistemico, un intervento globale e multidisciplinare, centrato sul paziente, ciomultidisciplinare, centrato sul paziente, cioèè come un come un modello di Riabilitazione di Alta Specializzazione. modello di Riabilitazione di Alta Specializzazione.



Riabilitazione Respiratoria: Riabilitazione Respiratoria: coscos’’ee’’ ??

La RR è prescritta dalle Linee Guida Nazionali ed Internazionali sulla BPCO come parteintegrante del trattamento dei pazienti con BPCO.

Se effettuata con le modalità descritte le Linee Guida sulla RR, essa è efficace secondo i criteri di Evidence Base Medicine

La Riabilitazione RespiratoriaLa Riabilitazione Respiratoriaèè una cosa seria! una cosa seria!

Bruno BALBIBruno BALBI

FONDAZIONE SALVATORE MAUGERI,FONDAZIONE SALVATORE MAUGERI,Clinica del Lavoro e della Riabilitazione,Clinica del Lavoro e della Riabilitazione,I.R.C.C.SI.R.C.C.S., ., Istituto Scientifico di Veruno Istituto Scientifico di Veruno Via per Revislate, 13Via per Revislate, 1328010 Veruno (NO) Italia28010 Veruno (NO) Italia

[email protected]@fsm.itDivisione di Pneumologia RiabilitativaDivisione di Pneumologia Riabilitativa

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