La proposta SIEC per il La proposta SIEC per il miglioramento miglioramento

dell’appropriatezza dell’appropriatezza diagnostica prescrittiva, diagnostica prescrittiva,

liste di attesa, costiliste di attesa, costiNapoli 14-16 aprile 2011Napoli 14-16 aprile 2011

Sara Mandorla Sara Mandorla ASL1 Regione UmbriaASL1 Regione Umbria

Nel 2007 gli Italiani si sarebbero sottoposti complessivamente a ben oltre 1 miliardo 300 mila prestazioni sanitarie, 21,66 pro-capite. L'enormità di prestazioni è generata dal fenomeno emergente del consumismo sanitario... Alcuni fattori determinano questa enormità di prestazioni: la medicina difensiva, il ricorso alla specialistica per almeno il 50% dei casi, infine la totale "gratuità" delle prestazioni (FederAnziani).

Prestazioni sanitariePrestazioni sanitarie

La sanità è la terza industria italiana. Diagnostica inutile: 4-10 miliardi di

euro/anno. Recuperando il 50% di quello speso

possiamo finanziare la sanità di due anni dell’Umbria o di un anno Umbria-Marche.

Costo della DiagnosticaCosto della Diagnostica

• Il fenomeno delle liste di attesa è presente in tutti gli Stati dove insiste un sistema sanitario universalistico e che offra un livello di assistenza avanzato.

• Il fenomeno delle liste d’attesa rappresenta uno dei punti più critici dei moderni sistemi sanitari, in quanto compromette l’accessibilità e la fruibilità delle prestazioni da erogare.

Liste di attesa Liste di attesa

Quando si fa un esame sono

tutti contenti. Paziente,

medico, venditori di

apparecchiatura, ospedale ecc.

Prestazioni sanitariePrestazioni sanitarie

Test Diagnostici Test Diagnostici

Appro Utilità

– Ergometria 27% (39%) 49%– Ecocardiogramma 43% (43%) 48%– ECG Holter 39% (60%) 39%– Eco vascolare 44% 44%

A distanza di 5 anni l’appropriatezza globale è scesa da 45% a 37%

Lattanzi F, Ital Heart J Suppl 2002; 3: 613-618Orsini E, G. Ital. Cardiol., 2007; 8:359-366

TTE 1.830.850Ecostress 62.066 ETE 61.061

Commissione Appropriatezza SIEC 2006/2007. ANMCO 2005

ESAMI Ecocardio 2005ESAMI Ecocardio 2005

SIEC 2005-2007SIEC 2005-2007

COMMISSIONE APPROPRIATEZZA

Sara Mandorla, Mara Baldassi, Margherita De Cristoforo,

Paolo Trambaiolo

AppropriatezzaAppropriatezza

AppropriatezzaAppropriatezza

Screening nella popolazione generale Patologia valvolare cardiaca Endocardite infettiva Scompenso cardiaco, cardiomiopatie, trapianto cardiaco Ecocardiogramma in Pronto Soccorso Ecocardiogramma in UTIC/TIPOC Cardiopatia ischemica dopo SCA o cronica La malattia cardioembolica e la sincope Patologia pericardica Aritmie/ fibrillazione atriale Cardiopatie congenite Cardiopatico operato Paziente traumatizzato Ipertensione arteriosa

DocumentoDocumento

Commissione Appropriatezza SIEC 2006/2007

Patologie non CV che necessitano di un controllo ecocardiografico

• Vascolare • Nefropatie• Stratificazione del rischio cardiaco pre

operatorio nella chirurgia non cardiaca• Patologia oncologica• Connettivopatie• Endocrinopatie - Diabete mellito

DocumentoDocumento

Commissione Appropriatezza SIEC 2006/2007

• Definire l’appropriatezza.• Definire i tempi di attesa su

criteri di priorità clinica.• Definire il controllo delle

patologie croniche e della loro evoluzione.

ObiettiviObiettivi

Commissione Appropriatezza SIEC 2006/2007

Stenosi di valvola nativa

Diagnosi e valutazione della severità della valvulopatia, in assenza di sintomi, con valutazione del ventricolo sinistro e/o destro

R B I /

  Diagnosi e valutazione della severità della valvulopatia, in presenza di sintomi

NU A I /

  Rivalutazione di pazienti con valvulopatia nota il cui quadro clinico si sia modificato

NU A I /

  Valutazione delle variazioni emodinamiche e dello stato di compenso del paziente con stenosi valvolare durante gravidanza, in assenza di sintomi

R B I /

Rivalutazione di pazienti asintomatici con stenosi aortica severa R C I ogni 12 mesi

  Rivalutazione di pazienti asintomatici con stenosi aortica moderata R C I ogni 1-2 anni

  Rivalutazione di pazienti asintomatici con stenosi aortica lieve R C I ogni 3-5 anni

  Rivalutazione di pazienti con stenosi aortica lieve-moderata e disfunzione ventricolare sinistra

R C IIa ogni 6-12 mesi

Stress Eco.dobutamina per la valutazione di pazienti con stenosi aortica a basso gradiente e disfunzione ventricolare sinistra

R C IIa  

MALATTI E DEL

PERI CARDI O

1%

MALATTIE POLMONARI1%

I SCHEMI A CEREBRALE

2%

PALPI TAZI ONI

5%

ASI NTOMATI CI

14%

IPERTENSIONE22%

SI NCOPE

2%

SCOMPENSO17%

SOFFIO5%

CARDI OMI OPATI E

3%

VALVULOPATIE11%

DOLORE TORACICO5%

CARDIOPATIA ISCHEMICA

12%

Orsini, G. Ital. Cardiol., 2007Commissione Appropriatezza SIEC 2006/2007

L’entità della richiesta dell’esame

prescritto nel dubbio diagnostico

non è così rilevante; è rilevante

invece è il follow up della

patologia cronica, fonte reale di

inappropriatezza e di gestione

critica delle liste di attesa.

Il Follow up Il Follow up

♪ PNGLA 2010-12 (riferito alla 1° visita) Monitorare prestazioni diagnostiche Individuare aree prioritarie Dare mandato alle regioni per adozione PNGLA entro i

termini definiti CUP regionale /nazionale, CUP del Ministero, che per la

prima volta mettono in rete tutti i CUP, cioè i centri unici di prenotazione regionali (Gov Clinico Piano Nazionale 2010-12)

Monitoraggio WEB

♪ Documento della Conferenza Stato-Regioni (2006) per le prestazioni ambulatoriali programmabili

♪ RAO

Strumenti Strumenti

Il PNGLA identifica aree prioritarie le aree Cardiovascolare ed Oncologicaper lo sviluppo di percorsi diagnostico terapeutici (PDT) e fissa i relativi tempimassimi di attesa a garanzia della tempestività della diagnosi e deltrattamento. Sono escluse le visite successive e quelle inserite in PDT già definiti.

Aree prioritarieAree prioritarie

Strumenti di controlloStrumenti di controllo

Ministero della Salute, 2010

Siti Web esplorati Siti Web con presenza dati

su tempi e liste d’attesa

2005 355 82 23% 2007 367 79 22% 2009 347 118 34%

L’ottimizzazione del numero di

prestazioni specialistiche

(esclusa la diagnostica di

laboratorio) fissato in

una media di 4/ ab.

Strumenti di controllo Strumenti di controllo

QS 20.0211 Veneto: giro di vite su farmaci e ricoveri

Soggetti pubblici e privati accreditati che, avendo sottoscritto accordi contrattuali, erogano prestazioni a carico del SSN. Sebbene la legge 124/98 si riferisca alle strutture pubbliche, è evidente che tutti i vincoli e gli adempimenti vadano riferiti all’universo degli erogatori e dunque anche ai soggetti privati accreditati.

Cliniche convenzionateCliniche convenzionate

Eccezione a tutto questo le

cliniche convenzionate. Allora

bisogna pagare l’appropriatezza

non i volumi.

Cliniche convenzionate Cliniche convenzionate

Confrontata con le nitide immagini

apportate dagli ultrasuoni, dalla

risonanza magnetica, dalla tomografia

computerizzata, dalla endoscopia e

dall’angiografia, l’anamnesi del

paziente diventa vaga, confusa,

soggettivamente ed apparentemente irrilevante.

Diagnostica ImagingDiagnostica Imaging

Bernard Lown. The Lost Art of Healing

I Medici sono il prodotto di una

cultura che consuma tecnologie e la

loro tendenza ad affidarsi a esse è

accresciuta dall’assurda caccia a

ogni possibile anomalia o stranezza

diagnostica.

Bernard Lown. The Lost Art of Healing

Diagnostica ImagingDiagnostica Imaging

I pazienti sono spesso complici

consenzienti dell’ingranaggio che

vede il medico irretito nell’immenso

complesso medico industriale. Inquieti

e desiderosi di rassicurazioni, si

prestano senza battere ciglio ad analisi

e visite specialistiche senza fine…

Bernard Lown. The Lost Art of Healing

Diagnostica ImagingDiagnostica Imaging

Implementare cultura ed

appropriatezza un compito dei medici.

IERI era una scelta OGGI è una

necessità ed una nostra irrepetibile

opportunità.

AppropriatezzaAppropriatezza

ConclusioniConclusioni

Ecocardio

Test ergometrico

Coro

RMN

ABPM

TAC

Ecg HolterScintigrafia

ConclusioniConclusioni

cardiologia

NeurologiaChirurgia

DEUPediatria

OncoOrto

pedia

Commissione Appropriatezza SIEC 2006/2007

Costo informatico/spesa sanitaria 0.59%A fronte di 1.14% di una azienda del settore manifatturiero, 0.80% nel settore commerciale2% in Europa, 1.68-2.92% negli USA

Costo informatico sanità/spesa Informatica italiana 2.59%A fronte del 29% nell’industria, 8% trasporti, 9% Commercio, 24% finanza

Strumenti di controllo Strumenti di controllo

Mondo digitale, settembre 2004

Ecocardiografia

non è solo del cardiologo,

non è localizzata all’interno della cardiologia,

non è la sola immagine di riferimento

Costo Metodiche di ImagingCosto Metodiche di Imaging