Lezione8 Malattie del pericardio e masse - SIEC - Società...

CORSO CORSO DIDI FORMAZIONE IN ECOGRAFIA CARDIOVASCOLARE FORMAZIONE IN ECOGRAFIA CARDIOVASCOLARE

GENERALEGENERALE

Lezione 8

A cura del Settore Operativo Formazione SIEC

Malattie del pericardio e masseMalattie del pericardio e masse

A cura di N. D’Amato e W. Grosso Marra

Rev. ottobre 2013 a cura di Benedetta DE CHIARA

MALATTIE DEL PERICARDIOMALATTIE DEL PERICARDIO

ANATOMIAANATOMIA

Sacco fibroso che avvolge il cuoreSacco fibroso che avvolge il cuore

• foglietto viscerale (mesoteliale)• foglietto viscerale (mesoteliale)

Settore Formazione SIEC

• foglietto viscerale (mesoteliale)• foglietto viscerale (mesoteliale)

• foglietto parietale (collagene)• foglietto parietale (collagene)

• spessore < 2 mm• spessore < 2 mm

• contiene 15• contiene 15--35 ml di liquido 35 ml di liquido

sierososieroso


IL PERICARDIO

POSTERIORE: ANATOMIA


Il seno trasverso

Il seno obliquo


• Mechanical function (Theoretical):

– Limits ventricular filling � affects chamber

compliance

• More significant vis-à-vis RV than LV


• More significant vis-à-vis RV than LV

– Limits the extent of acute dilatation of the

ventricle

– Even distribution of pressure over the

ventricles � Balancing RV/LV outputs


• Other functions of the Pericardium

– Decreasing friction

– Mechanical barrier to contiguous spread of


– Mechanical barrier to contiguous spread of

infection

• Normal pericardium contains 20-30 cc of

lymphoid fluid


• Pericarditi acute con/senza versamento

• Pericardite cronica essudativa

CLASSIFICAZIONE


• Tamponamento cardiaco

• Pericardite cronica costrittiva

• Agenesia del pericardio


DIAGNOSI

DIFFERENZIALE



L’accumulo patologico di liquido nel pericardio

determina la separazione sisto-diastolica tra i

due foglietti con comparsa di un’immagine a

doppio contorno che racchiude uno spazio

relativamente privo di echi.


relativamente privo di echi.


Se la quantità di liquido è piccola, tende a raccogliersi dietro la

parete posteriore del VS.

Man mano che la quantità del versamento pericardico aumenta il

foglietto parietale diventa immobile.


………. poi lateralmente e successivamente anteriormente,

circondando completamente il cuore; in questo stadio,

l’immersione completa nel liquido pericardico consente al cuore

di riguadagnare una posizione più posteriore, e di presentare un

tipico movimento “ondulante” durante la rivoluzione cardiaca



Infine il versamento nel suo ulteriore aumento, va ad occupare anche le porzioni

postero-superiori, compresi i vari seni pericardici


Sezioni da utilizzare


ENTITA’

lieve < 10 mm (≈ 300 cc)

moderato 10-20 mm (≈ 500 cc)

severo > 20 mm (> 700 cc)

TAMPONAMENTO CARDIACO


TAMPONAMENTO CARDIACOTAMPONAMENTO CARDIACO

Conseguenza emodinamica di un aumento della pressione

intrapericardica che uguaglia o supera la normale pressione

di riempimento delle cavità cardiache; ne risultano una

riduzione della gittata cardiaca e della pressione arteriosa


riduzione della gittata cardiaca e della pressione arteriosa

sistemica.

L’aumento di pressione è dovuto prevalentemente, ma non

esclusivamente, all’accumulo abnorme di liquido nel cavo

pericardico.


Presenza di spazio eco privo (versamento libero/saccato)

Presenza di plus pericardici (masse intrapericardiche)

Eccessivo movimento cardiaco

Collasso atriale (destro/sinistro)

Elenco delle principali alterazioni ecoDoppler standard


Collasso atriale (destro/sinistro)

Collasso ventricolare (destro/sinistro)

Dilatazione vena cava inferiore

Variazioni flussimetriche doppler Aorta/mitrale

sistole diastoleCOLLASSO DIASTOLICO


Collasso diastolico della parete ventricolare destra:

sensibilità 82%, specificità 89% (Armstrong e coll., Circulation 1992)

correlazione tra entità e durata dell’inversione di parete e gravità

del tamponamento


Collasso diastolico della parete atriale destra:

segno ancora più sensibile, ma meno specifico

(valore predittivo del 50%; se tuttavia persiste per oltre 1/3 del

ciclo cardiaco, la specificità raggiunge il 100%)


Il collasso delle camere destre compare:

in genere con una pressione pericardica media di 10+/-4mm Hg, cui

corrisponde una riduzione della gittata cardiaca di circa il 20%, in

assenza ancora di sostanziali variazioni della PA media.

In questa fase l’ecocardiogramma può essere diagnostico per

tamponamento prima del quadro clinico conclamato.


Il collasso delle camere destre può mancare:

- in presenza di ipertrofia ventricolare destra, ipertensione polmonare,

infiltrazione neoplastica del ventricolo destro

- nei pazienti con infarto acuto del ventricolo destro


Il collasso diastolico dell’atrio sinistro o del ventricolo

di sinistra:

si verifica raramente, per lo più in presenza di


si verifica raramente, per lo più in presenza di

tamponamento pericardico localizzato, dovuto a

versamento pericardico saccato (dopo interventi di

cardiochirurgia, o irradiazione del mediastino).


Movimento anomalo del setto “rimbalzo diastolico” e variazioni respiratorie del flusso

transmitralico e transtricuspidale

Inspirazione


Normalmente la variazione respiratoria del flusso transmitralico è minima (si riduce di

circa il 10% in inspirazione) e così quella del flusso transtricuspidale (aumenta fino al

17%). In caso di tamponamento cardiaco l’inspirazione determina una riduzione della

velocità del flusso transmitralico fino al 40%, più marcata in protodiastole, mentre

l’incremento della velocità del flusso transtricuspidale raggiunge l’80%.



L’accentuazione delle variazioni di velocità del flusso durante la respirazione si manifesta

clinicamente con il rilievo del polso paradosso che, va ricordato, può essere dato da altre

affezioni o può essere assente in presenza di severo tamponamento.

PERICARDIOCENTESIPERICARDIOCENTESI

Attraverso l’ecocardiografia bidimensionale si può stabilire l’esatta

relazione del versamento con la parete toracica, e quindi selezionare

il punto di entrata e la direzione ottimale dell’ago.

E’ possibile confermare la posizione dell’ago o del catetere nello

spazio pericardico in una buona percentuale di casi. L’eco-contrasto


spazio pericardico in una buona percentuale di casi. L’eco-contrasto

(soluzione fisiologica) conferma la posizione intrapericardica del

catetere.

Il monitoraggio eco durante la procedura consente di verificarne

l’efficacia e di poter stabilire il momento più opportuno per

sospendere la pericardiocentesi.

PERICARDIOCENTESIPERICARDIOCENTESI


PERICARDITE COSTRITTIVA


PERICARDITE COSTRITTIVAPERICARDITE COSTRITTIVA

•• Ispessimento dei foglietti pericardiciIspessimento dei foglietti pericardici

•• Aumento delle dimensioni atrialiAumento delle dimensioni atriali

•• Normali volumi ventricolariNormali volumi ventricolari

•• Improvviso arresto di riempimento ventricolare sinistro Improvviso arresto di riempimento ventricolare sinistro (assenza onda A)

•• Movimento anomalo del setto interventricolareMovimento anomalo del setto interventricolare


•• Ampie variazioni respiratorie del flusso mitralico Ampie variazioni respiratorie del flusso mitralico (variazioni velocità picco E >25%)

•• Velocità basse del flusso mitralico in contrasto con alte velocità tissutaliVelocità basse del flusso mitralico in contrasto con alte velocità tissutali

•• Flusso delle vene polmonari Flusso delle vene polmonari (S/D = 1)

•• Flusso transFlusso trans--tricuspidale tricuspidale (aumento onda E, aumento rigurgito tricuspidale)

•• Dilatazione della VCIDilatazione della VCI

•• Alte velocità di propagazione del flusso Alte velocità di propagazione del flusso (> 100 cm/s)


Pericardio

ispessito


Mitrale a doppio diamante Vena Cava Inferiore dilatata


FLUSSO MITRALICO

-Variazioni onda E > 25%

- Velocità basse (vedi TDI)


DOPPLER TISSUTALE PLS

A livello del setto

- Velocità elevate (vedi Pls mi)

MASSE CARDIACHE


MASSE CARDIACHEMASSE CARDIACHE

DIAGNOSI di NATURA (probabile)

Sede

Dimensioni

Numero

Ecostruttura: omogenea (lipomi, rabdomiomi)


Ecostruttura: omogenea (lipomi, rabdomiomi)

stratificata (trombi)

disomogenea con zone di calcifiche (amartomi,

teratomi) o di

vacuolizzazione (mixomi)

vascolarizzata (tumori maligni)

Accurata raccolta della storia clinica


DIAGNOSI di NATURA (probabile)

Rapporti con le strutture cardiache:

compressione (piano di clivaggio conservato)

infiltrazione (non esiste piano di clivaggio)

presenza di capsula


presenza di capsula

Versamento pericardico

Rapporti con i grandi vasi


“FISIOLOGICHE”“FISIOLOGICHE”

aValvola di Eustachio/Tebesio

a Rete di Chiari

a Bande muscolari, muscoli pettinati

a Plicature pericardiche



“FALSE MASSE”

a Noduli sclerotici

a Falsi tendini

a Cateteri, materiale chirurgico

a Aneurisma del setto interatriale

a Valvole “floppy”


a Valvole “floppy”


Rischio Rischio emboligenoemboligeno elevatoelevato

stretta base di impianto

protrudente

molto mobile

margine libero convesso

ipoecogeno e disomogeneo

instabile nel tempo (trombo

recente)


“PATOLOGICHE”“PATOLOGICHE”

a Cisti

a Trombi

a Vegetazioni

a Tumori

a Corpi estranei

recente)

Rischio Rischio emboligenoemboligeno bassobasso

larga base di impianto

stratificato, poco mobile

margine libero concavo

iperecogeno e omogeneo

stabile nel tempo (trombo

vecchio)


Origina per lo più

dalle valvole cardiache

FIBROELASTOMA PAPILLAREFIBROELASTOMA PAPILLARE


Masserella peduncolata,

mobile, talora multipla,

marcatamente emboligena


� Tumore benigno, ad alto rischio emboligeno

� Sede: AS 75%, AD 18-20%,Ventricoli 4-5%

� Nella maggior parte dei casi (97%) adeso al setto interatriale, nei

MIXOMAMIXOMA


Nella maggior parte dei casi (97%) adeso al setto interatriale, nei

pressi della fossa ovale

� Presenta aree ipoecogene da degenerazione cistica o emorragia

intratumorale (DD con trombo)

� Raramente multiplo (ETE)


Più frequente nell’età pediatrica

Coinvolge per lo più il miocardio

ventricolare.

RABDOMIOMARABDOMIOMA


Localizzazioni multiple 90% dei

casi.

Ecostruttura omogenea

Sintomi: aritmie, scompenso

cardiaco


Molto più frequenti dei tumori primitivi

Sede: epicardica

endocardica e/o

infiltrante il miocardio, pericardio

intracavitaria (trombi neoplastici).

Origine: melanoma (50%)

METASTASI CARDIACHEMETASTASI CARDIACHE


Origine: melanoma (50%)

carcinoma broncogeno

mammella

esofago

tiroide

fegato

rene


SARCOMA

infiltrante il tratto di efflusso

del VD e l’arteria polmonare



Caratteristiche:

morfologia eterogenea, irregolare

assenza di capsula

METASTASI CARDIACHEMETASTASI CARDIACHE


assenza di capsula

ecogenicità disomogenea

infiltrazione delle strutture contigue.



Melanoma metastatico



Adenocarcinoma broncogeno


Lesioni benigne, localizzate

per lo più ai seni costofrenici

Ipoecogene, sferiche,

possono associarsi

CISTI PERICARDICHECISTI PERICARDICHE


possono associarsi

a versamento pericardico

anche abbondante

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