CORSO DI CERTIFICAZIONE DI COMPETENZAin ECOGRAFIA VASCOLARE

Lezione 6-7Aorta addominale e vena cava

inferiore

Lezione 6-7Aorta addominale e vena cava

inferiore

Settore formazione 2007-2009: Direttore: Paolo G. PinoMarco Campana, Antonella Moreo, Fausto Rigo, Ketty Savino

inferioreinferiore

Apparecchiature ad altatecnologia

COLOR DOPPLER E VASIADDOMINALI

tecnologiaEsame lungo e difficile

Operatore dipendente

Accuratezza diagnosticavariabile

• Color Doppler ed Aorta addominale• Patologia steno-occlusiva• Aneurisma Aorta Addominale (AAA)• Complicanze AAA

Appropriatezza prescrittiva e color Doppler Aorta addominale - Argomenti

• Complicanze AAA• Controlli post-chirugici• Caso clinico• Linee Guida

1. Non invasività della metodica

Eco-Color-DopplerAorta Addominale

Riveste un ruolo fondamentale per due fattori:

1.

1.

Non invasività della metodica

Natura evolutiva (e cronica) delle patologie diquesto distretto

Protocollo diagnostico dell’AortaAddominale: studio U.S.

Studio di massa (screening)

Pianificazione dell’intervento di elezione

Urgenza ed emergenza

Controllo post-chirurgico

Obesità

Profondità dei vasi

Meteorismo

Limiti della metodica ultrasonografica(Apparecchiatura, Operatore, Paziente)

Meteorismo

Artefatti (anse intestinali interposte)

Trombosi (ecogenicità del trombo)

Esiguità della finestra acustica

Scarsa collaborazione del paziente

Discende dallo jatus diaframmaticolungo il retroperitoneo posteriore eassume progressivamente unaposizione paramediana sinistra sino alivello del 4°-5° metamero lombare

Aorta Addominale:Anatomia normale

Decorso rettilineo (è sinuosa edallungata negli individui anziani oipertesi)

Calibro all’origine: 2-3 cm; si riducedistalmente a 1.5-2 cm (al di sottodell’emergenza delle arterie renali)

Dall’emergenza del tripode celiaco sino allabiforcazione iliaca

• Profondità:

Aorta Addominale:Studio US

• Esplorazione:

• Profondità:Compresa tra 5 e 10 cm

• Trasduttori:Sonde settoriali o convex da 3.0-5.0 MHz

• Pz. a digiuno:In decubito supino o laterale

Aorta Addominale:Parametri US

Diametro (scansione trasversa e longitudinale)Diametro (scansione trasversa e longitudinale)

Profilo parietale (ectasia, dissezione, stenosi)

Caratteristiche del flusso

AMSAo

Aorta Addominale (Eco B-Mode)

TCAMS

Ao

•Struttura anecogena:tubulare (scansione longitudinale)circolare (scansione trasversa)

•Pareti: iperecogene, profilo regolarespessore di 1.5-2 mm

•Pulsatilità sisto-diastolica

AoVCI

Aorta Addominale:caratteri eco-Doppler

Caratteristiche differenti a seconda della sede dicampionamento:

Tratto sovra-renale(valori di velocitàtelediastolica positivi)

Tratto distale(velocità telediastolica nulla)

Patologia predominante è l’ateromasia

Malattie dell’AortaAddominale

Patologia predominante è l’ateromasia

le cui complicanze sono:

Fenomeni steno-occlusivi

Aneurisma

Interessa il 12% della popolazione e il 20% dei soggetti con

più di 70 anni

Aorta addominale:Malattia steno-occlusiva

Le stenosi isolate dell’aorta sottorenale sono rare

Nel 10% dei casi la malattia è localizzata alla biforcazione e

arterie iliache comuni

Nel 25% interessa tutto l’asse iliaco

Nel 65% si associa a lesioni del distretto femoro-popliteo

Quadro Clinico

Influenzato dalla sede, estensione, incidenza emodinamica

Aorta addominale:Malattia steno-occlusiva

e capacità di compenso dei circoli collaterali:

• Aorta distale e aa. Iliache comuni: claudicatio alta. Può

essere associata disfunzione erettile

•In caso di patologia più estesa: claudicatio importante

fino all’ ischemia critica

La quantificazione della stenosi deve essere

attuata con il campionamento a livello del punto

Aorta addominale: malattia steno-occlusivaEsame Doppler

attuata con il campionamento a livello del punto

di massima velocità.

A valle della stenosi vi è una riduzione

dell’accelerazione sistolica e la comparsa di una

componente anterograda del flusso in diastole.

Color doppler Aorta sottorenale,scansione longitudinale

Stenosi preocclusiva su Doppler pulsato a livello dellaplacca parzialmente stenosi: aliasing,calcifica vegetante accelerazione della velocità e

flusso turbolento

L’occlusione aortica si può realizzare per:

Trombosi luminale di un aneurisma

Aorta addominale:Malattia steno-occlusiva

Trombosi luminale di un aneurisma

Tromboembolia (per embolizzazione distale

di un voluminoso trombo cardiaco)

Evoluzione di lesioni ateromasiche plurime

nel quadro di una sindrome di Lériche

Aorta addominale:malattia steno-occlusiva

(Ecografia B-mode e Color Doppler)

Scansione longitudinale:materiale ecogeno nel lume

Il color Doppler conferma l’occlusione totale

Aneurisma Aorta addominale (AAA)

1.7 – 2.4 cm

Dilatazione permanente di una arteria chepresenta un incremento di almeno il 50% del

suo diametro normale

>3,5 cm

AAA – Dimensioni del problema

• Studi autoptici– maschi: 1.1% – 4.6%– femmine: 0.5% – 2.1

• Studi ultrasonografici (65-80 aa)• Studi ultrasonografici (65-80 aa)– maschi: 1.5% – 9.5%– femmine: 1.4% – 3.2%

• Studi ultrasonografici (pazienti affetti da AOP)– 7.7% - 14.3%

Aneurisma dell’aorta addominale

Morfologia

Fusiforme Sacciforme

Aneurisma dell’aorta addominale - Sede

Classificazione anatomica

SovrarenalePararenale

Sovrarenale

Iuxtarenale

Sottorenale(90%, posto a 2 opiù cm dall’originedelle aa. renali)

• Asintomatici

• Sintomatici

– Dolore epigastrico

– Dolore lombare

Aneurismi dell ’aorta addominale - Clinica

– Sintomi da compressione delle vie urinarie

– Sintomi da compressione del tubo gastroenterico

– Ischemia acuta periferica (tromboembolia)

Aneurismi dell’aorta addominale - Diagnostica

• Esame obiettivo

poco accurato, soprattutto se

circonferenza addominale >100 cm

o se addome teso

• Esame strumentale I° livello Eco-(color)-Doppler:

– Definire la presenza dell’AAA

– Definire diametri e morfologia dell’AAA

– Definire l’estensione prossimale e distale

– Definire i rapporti con le strutture circostanti

“Aortopatia ectasizzante”

“blister lesion”

Scansione longitudinale di estroflessione focale della

parete anteriore dell’aorta sottorenale

Aneurisma Aorta Addominale(eco-B mode)

Diametro trasverso edantero-posteriore max

Estensione longitudinale

Morfologia parietale

Aneurisma Aorta Addominale(colletto renale)

Scansione longitudinaleRapporti con l’originedelle arterie renali

Angio TC(ricostruzione MPI)

Aneurisma Aorta Addominale

Estensione iliaca dell’aneurisma

Scansione longitudinale Scansione trasversa

AAA – Color doppler

Il modulo colore garantisce una più rapidacomprensione del lume di flusso e del

profilo parietale

Trombosi eccentrica Trombosi concentrica

AAA – Color doppler

Il vantaggio apportato dal color Doppler consiste nel metterein evidenza la presenza di flussi anche in aree in cui la

risoluzione bidimensionale è scarsa e nel consentire un piùcorretto studio emodinamico

Trombosi eccentrica Trombosi concentrica

AAA – Color DopplerTrombo instabile: condizione ad alto rischio siaper rottura che per embolizzazione periferica

Area di dissezione anecogenadel trombo parietale,

non rifornita

Dissezione rifornita deltrombo parietale

disomogeneo

AAA – Color Doppler

Scansione longitudinale e trasversa di occlusione aortica inaneurisma: assenza di flusso nel lume trombizzato

Storia naturale dell’aneurismaaorta addominale

Aneurismi dell ’aorta addominale – Storia naturale

1.2.

Incremento medio / aa diametro : 0.4 cmRottura

RISCHIO DI ROTTURA

L’incidenza annuale di rottura dipende dal

diametro della dilatazione

5.5–5.9 cm

6.0–6.4 cm

6.5–6.9 cm

9.4%

10.2%

19.1%6.5–6.9 cm

> 7.0 cm

19.1%

32.5%

INDICAZIONI CHIRURGICHE

Una dilatazione superiore a 5 cm con morfologia particolare (a

palla, presenza di blister) o una tendenza evolutiva checomporti una dilatazione di 0.6 cm in 6 mesi.

Lederle et al. JAMA 2002

MORTALITA’’

In elezione: 0.9 – 5%

In urgenza: ≈ 50%

La mortalità in urgenza aumenta di circa il 10 % per ogni

comorbilità importante associata (IRC, cardiopatia

ischemica, insufficienza respiratoria…)

MORTALITA’’

Patologia dissecantedell’aorta addominale

La dissezione isolata dell’aorta addominale è rara (2.5% ditutte le dissezioni)Nel 50% delle dissezioni il flap è limitato all’aorta sottorenale,nel restante 50% interessa gli assi iliaco-femorali

- Valutare il diametro complessivo del lume aortico

Identificare il lembo di dissezione e le porte di

Dissezione aorticavero falso

Identificare il lembo di dissezione e le porte di

scambio tra lume falso e vero (l’analisi del flusso

dimostra passaggio di sangue dal vero al falso lume

nella sistole e reflusso in senso inverso nella diastole)

Dissezione AAA

Nessun flap intimale è distinguibile all’Eco B-Mode

Dissezione aortica

jet di riempimento attraverso l’intima dissecata e flusso bifasico

Chirugia endovascolare

•

•

•

•

Età avanzata

Alto rischio operatorio (ASA 3 – 4)

Bassa aspettativa di vita (1-5 anni)

Addome ostile

INDICAZIONI:

Color Doppler nel follow-up delleendoprotesi aorto-iliache

Il referto deve riportare:

Valutazione bidimensionale

Posizione e diametro del graftDimensione dell’AAA e del colletto

Presenza di angolature o mancata espansionePresenza di angolature o mancata espansionedel graft

Valutazione emodinamica

Pervietà (o stenosi)

Rifornimenti della sacca aneurismatica(endoleak)Pervietà dei vasi viscerali nativi

Controllo dei trattamentiMonitoraggio

Endoleak, riperfusione sacca aneurismatica

Tipo I

Tipo III

Tipo II

Tipo IV

Controllo post-chirurgico

Scansione longitudinale: aspetto dentellato ediperecogeno della protesi aortica (lume aortico regolare)

(endoprotesi)Controllo post-stenting

Scansione trasversale: esclusione del lume aneurismatico

AAA trattato con endoprotesi(scansione trasversa) doposomministrazione di Sonovue®Dispersione del segnale del mezzodi contrasto all’esterno dellaendoprotesi ed all’interno dellasacca aneurismatica, indicativa diendoleak

1° bolo 2° bolo

Sei mesi dopo trattamentoAssenza di mezzo di contrasto dopo

3 e 7 minuti

3’ 7’

Aorta addominalenormale

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Lezione 6-7Aorta addominale e vena cava

inferiore

Lezione 6-7Aorta addominale e vena cava

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ISCHEMIA CELIACO MESENTERICACRONICA (ICM)

TC

AMS

AMI

Sindrome caratterizzata dalla comparsadi dolori ricorrenti addominali post-prandiali seguita da un dimagrimento

Ischemia Celiaco Mesenterica Cronica(ICM)

prandiali seguita da un dimagrimentocomplicato spesso dalla comparsa di uninfarto intestinale

Anatomia e Fisiopatologia dellaCircolazione Mesenterica

• L’arteria mesenterica superiore è l’unica che haun importante aumento del flusso post prandiale

• Vi è una discrepanza tra la frequenza dei deisegni clinici di ICM e quella di lesioni ostruttivesegni clinici di ICM e quella di lesioni ostruttivedelle arterie viscerali

• Le anastomosi con vasi di buon calibro fra le trearterie e fra queste e il circolo sistemico sonocosì ampie e numerose che il circolo mesentericopuò essere sufficiente anche con due dei tre vasiprincipali occlusi

Sintomi della ICM (I)

• Non difetti dell’assorbimento intestinale

• Rifiuto del cibo per paura del dolore comecausa del dimagrimentocausa del dimagrimento

• Dolore centro addominale dopo 20-40minuti dal pasto in funzione della quantitàe non della qualità del cibo ingerito

Sintomi della ICM (II)

• La sintomatologia è tipica ma la rarità dellasindrome spiega come i pazienti abbiano fattomolti esami aspecifici alla ricerca di più comunicause gastriche, biliari, pancreatiche o colichedel dolore addominale

• Sintomi tipici e il riscontro di stenosi serrata oostruzione di tutti e tre i vasi mesentericipossono far porre la diagnosi clinica di ICMche viene però confermata solo dal successodella rivascolarizzazione

COLOR DOPPLER

ARTERIE DIGESTIVE

A. mesenterica

Tripode celiaco(scansione assiale)

A. mesenterica inferioreall’origine

A. mesentericasuperioreall’origine

(scansione longitudinale)

Vmax (cm/sec) RI

Tronco celiaco 100-237 0.66-072

Caratteristiche velocimetriche del flussodelle principali arterie viscerali

Tronco celiacoA. splenica

A. epatica

A. Mesenterica Superiore

A. Mesenterica Inferiore

100-23770-110

70-120

124-218

108-155

0.66-0720.58-0.64

0.58-0.66

0.75-0.90

0.80-0.90

Range (ampio) di valori considerati nella norma tratti dalla letteratura

Arteria mesentericasuperiore in scansionelongitudinale, a digiuno

Post-prandiale

Iter diagnostico dell’ischemiaintestinale cronica

• La prima procedura, oltre la valutazioneclinica è ultrasonografica con eco-(color)-Doppler, riservando l’imaging radiologico allostudio di patologie aneurismatiche e/oDoppler, riservando l’imaging radiologico allostudio di patologie aneurismatiche e/olesioni mal valutabili agli ultrasuoni

• Costituisce un metodo oggettivo dimonitoraggio della chirurgia ricostruttivasotto forma di by-pass o di angioplastica

Bypass aorto-mesenterico(protesi in dacron, calibro 6 mm)

Stenosi del tripode celiaco: PTA+stenting (1)

Il Doppler pulsato registravalore di velocità sistolica di283 cm/s

PTA+ Stent (2)

Stenosi del tripode celiaco: PTA+stenting (2)

All’Eco B-Mode uno stent apparedislocato in aorta

Dopo nuova procedura correttivaVelocità di flusso nella norma

Angio TC

Giovane iperteso resistente alla terapia:Color Doppler Aorta ed arterie Renali

Il flusso dell’aorta addominale è marcatamente rallentato

Il tracciato delle aa. renali assume un aspetto “tardus-parvus”

Potrebbe lo screening medianteultrasuoni degli AAA ridurre la

mortalità specifica?

Non vi sono al momento, evidenze sufficientiper raccomandare o sconsigliare lo screeningdi routine

Una revisione Cochrane ed i risultati delloUna revisione Cochrane ed i risultati dellostudio MASS (Multicentre Aneurysm ScreeningStudy, Lancet 2002) hanno concluso che loscreening riduce la mortalità specifica (40%circa) degli uomini di età >65, ma non quellatotale, probabilmente a causa della bassafrequenza delle morti causate dalla rottura diun aneurisma

1.

2.

3.

Linee Guida sullo screening degliAAA mediante ultrasuoni

L’eco-(color)-Doppler è affidabile nell’identificare gli AAA(sensibilità del 95% e specificità quasi del 100%) se eseguito dapersonale espertoNegli uomini di 65-75 anni fumatori o ex-fumatori lo screeninged il trattamento chirurgico degli aneurismi di diametro ≥ 5.5cm, diminuiscono la mortalità specifica legata alla loro rotturaLo screening però può avere anche effetti negativi legati alle3.

4.

5.

Lo screening però può avere anche effetti negativi legati allecomplicanze dell’intervento ed alla mortalità operatoria (4%circa)Non ci sono raccomandazioni specifiche per gli uomini di 65-75anni che non hanno mai fumato (AAA di interesse chirurgicopoco frequenti per cui il beneficio potenziale dello screening èmodesto)Nelle donne lo screening non viene raccomandato in quanto lafrequenza degli AAA è bassa e i benefici dello screeningsarebbero inferiori ai rischi

(USPSTF, United States Preventive Services Task Force

GrazieGrazie

Affidabilità del color Doppler nellastenosi dell’arteria renale

Autori

Norris (n.95,1981)Avasthi (n.52,1983)

Taylor (n.58,1987)

Handa (n.40,1988)

Desberg (n.60,1990)

Berland (n.50,1990)

SENSIB.

83%89%

84%

100%

0%

0%

SPECIF.

97%73%

97%

100%50%

37%Berland (n.50,1990)Patriquin (n.20,1992)

Kliever (n.57,1993)

Olin (n.204,1995)

Krumme (n.135,1996)

Radermacher (n.226, 2001)

0%

100%82%

98%

89%

97%

37%

100%26%

98%

92%

98%

1990-2000 range Sensibilità 57-100% e di Specificità 67-98%

(Boudewijn G, Ann Int Med 2001)

Segnale (effetto) Doppler

La frequenza delle due onde, incidente e

Interessa tutte le vibrazioni propagate(luce, suono, onde radio)

riflessa, è di tipo ultrasonoro

La loro differenza è nell’ambito

dell’udibile (20-20.000 Hertz)

Gli echi US di ritorno alle sonde vengonoanalizzati secondo due modalitàprincipali:

• Eco B-mode che rappresenta le forme estrutturestrutture

• Eco Doppler che fornisce informazionisulla velocità di flusso

Aneurisma Aorta Addominale - clip

COLOR DOPPLER VASI ADDOMINALI

Una richiesta appropriata

A chi? Quando ? Perché?

Una richiesta appropriata

(Linee Guida, EBM)

Fattibilità

Accuratezza

Riproducibilità