Il Pediatra di Famigliae la gestione dell’asmaDr.ssa K. Primon ASL1 “Imperiese”

1. Individuazione dei soggetti asmatici

2.Inquadramento diagnostico

3.Trattamento

4.Risoluzione dei problemi di gestione clinica del paziente

5. Risoluzione di problemi di gestione legati alla terapia

6. Counselling

RECOGNIZING EARLY ASTHMA Martinez Allergy 1999; 54 (S 49): 24

Ha ancora episodidi wheezingall’età di 6 anniMartinez NEJM 1995; 332: 133

Wheezingdurante i primi 3 anni divita

Identificazione dei bambini arischio di sviluppo di asma

40 %

Differenti fenotipi di wheezing in età pediatrica e relativa prevalenza

Martinez: Pediatrics 2002;109:362

<3 anni

3-6 anni

>6 anni

Pre

vale

nza

di

whe

ezin

g

Wheezer precoci transienti

Wheezer non-atopici

Wheezer/asmaIgE-associati

Etá (anni)

Individuare i pz asmatici • Circa il 40% dei pz con wheezing da 1 a 3 aa

continuerà a manifestarlo anche a 6 aa, ma quanti svilupperanno asma?

Ci sono:Criteri maggiori:1. familiarità

2. DA (eczema)3. sensibilizzazione ad allergeni

respiratoriCriteri minori: 1. rinite allergica

2. wheezing senza raffreddore3. eosinofilia(≥ 4%)

• Circa il 40% dei pz con wheezing da 1 a 3 aa continuerà a manifestarlo anche a 6 aa, ma quanti svilupperanno asma?

Ci sono:Criteri maggiori:1. familiarità

2. DA (eczema)3. sensibilizzazione ad allergeni

respiratoriCriteri minori: 1. rinite allergica

2. wheezing senza raffreddore3. eosinofilia(≥ 4%)

INDICE CLINICO PER DEFINIRE IL RISCHIO DI ASMA

Maggiori CRITERI Minori

Modificata da: Castro-Rodriguez and Martinez A.J.R.C.C.M. 2000; 162: 1403

• wheezing precoce (loose index)

• wheezing precoce e frequente

(stringent index)

Asma nel 76 %dei bambini in etàscolare

Asma nel 59 %dei bambini in età scolare

Asma nei genitori

Dermatite atopica

Sensibilizzazione ad aeroallergeni

Rinite allergica

Wheezing senzaraffreddore

Eosinofilia (> 4%)

1)

2)

1)

2)

3)

+

3)

Almeno uncriterio

maggiore o due criteri

minori

• Più del 50% dei bambini con DA non presenta sensibilizzazione IgE durante i primi 2 anni di vita MA la sviluppa durante il successivo corso della malattia.

• Più del 70% di questi bambini va incontro a remissione spontanea prima dell’adolescenza.

• I bambini con DA e wheezing hanno una marcata compromissione della funzionalità polmonare, questo suggerisce un diverso fenotipo invece che una progressiva “marcia” dalla DA all’asma

Deficit della funzione barriera della cute

Le mutazioni del gene FLG e la “sensibilizzazione” agli allergeni alimentari sono due meccanismi distinti che interagiscono nella patogenesi dell’asma. Nei bambini con DA e “sensibilizzazione” agli alimenti, tipizzazione del gene FLG potrebbe permettere di prevedere l’insorgenza asma prima della comparsa dei sintomi, quindi si potrebbero attuare interventi mirati di prevenzione nel sottogruppo specifico

È suggestivo pensare che l’implicazione clinica di questa cosa sia la possibilità di predire la diagnosi di asma e definire un sub-fenotipo ad andamento più grave; tutto cio’ potrebbe facilitare lo sviluppo di interventi precoci di prevenzione “sottogruppo-specifici”

In this study we demonstrate that the determination of the FLG carrier status in infants with eczema and sensitization to food allergens within the first 3 years of life would allow the early prediction of asthma before the onset of symptoms and at a critical time of immune development, when preventive interventions are likely to be effective.

Conclusion: FLG mutations and food sensitization represent 2 distinct mechanisms interacting in the pathogenesis of asthma.In infants with eczema and food sensitization, genotyping of the FLG mutations allows the prediction of asthma before the onset of symptoms. Our findings might facilitate the development of early subgroup-specific interventions to prevent the progression from eczema to asthma.

In questo studio hanno dimostrato che la determinazione dello stato di portatore della mutazione del gene per la filagrina nei pz con DA e sensibilizzazione precoce agli allergeni alimentari consente una individuazione dei pz che svilupperanno asma prima dell’esordio clinico della malattia

• Stress and the city: housing stressors are associated with respiratory health among low socioeconomic status Chicago children.

• Quinn K, Kaufman JS, Siddiqi A, Yeatts KB.• Department of Epidemiology, University of North Carolina Gillings School of Global

Public Health, Chapel Hill, NC, USA. kaquinn@email.unc.edu• Abstract• Asthma disproportionately affects non-whites in urban areas and those of low socioeconomic

status, yet asthma's social patterning is not well-explained by known risk factors. We hypothesized that disadvantaged urban populations experience acute and chronic housing stressors which produce psychological stress and impact health through biological and behavioral pathways. We examined eight outcomes: six child respiratory outcomes as well as parent and child general health, using data from 682 low-income, Chicago parents of diagnosed and undiagnosed asthmatic children. We created a continuous exposure, representing material, social and emotional dimensions of housing stressors, weighted by their parent-reported difficulty. We compared the 75th to the 25th quartile of exposure in adjusted binomial and negative binomial regression models. Higher risks and rates of poor health were associated with higher housing stressors for six of eight outcomes. The risk difference (RD) for poor/fair general health was larger for children [RD = 6.28 (95% CI 1.22, 11.35)] than for parents [RD = 3.88 (95% CI -1.87, 9.63)]. The incidence rate difference (IRD) for exercise intolerance was nearly one extra day per 2 weeks for the higher exposure group [IRD = 0.88 (95% CI 0.41, 1.35)]; nearly one-third extra day per 2 weeks for waking at night [IRD = 0.32 (95% CI 0.01, 0.63)]; and nearly one-third extra day per 6 months for unplanned medical visits [IRD = 0.30 (95% CI 0.059, 0.54)]. Results contribute to the conceptualization of urban stress as a "social pollutant" and to the hypothesized role of stress in health disparities. Interventions to improve asthma outcomes must address individuals' reactions to stress while we seek structural solutions to residential stressors and health inequities.

• PMID: 20499191 [PubMed - in process]PMCID: PMC2900574 [Available on 2011/7/1]

L'asma colpisce in modo sproporzionato i non bianchi nelle

zone urbane e di basso status socio-economico.

Sembra che lo “stress” urbano possa essere considerato una specie di

“pollution” sociale; sembra che lo stress abbia un ruolo nella

disparità di salute fra individuo ed individuo. Gli interventi di

prevenzione e cura dovrebbero tenere conto di questi fattori sociali

L'asma colpisce in modo sproporzionato i non bianchi nelle

zone urbane e di basso status socio-economico.

Sembra che lo “stress” urbano possa essere considerato una specie di

“pollution” sociale; sembra che lo stress abbia un ruolo nella

disparità di salute fra individuo ed individuo. Gli interventi di

prevenzione e cura dovrebbero tenere conto di questi fattori sociali

Arch Pediatr Adolesc Med. 2009 Mar;163(3):244-50.Maternal intimate partner violence and increased asthma incidence in children: buffering effects of supportive caregiving.Suglia SF, Enlow MB, Kullowatz A, Wright RJ.Department of Environmental Health, Harvard School of Public Health, Boston, MA 02215, USA. sfranco@hsph.harvard.eduAbstractOBJECTIVES: To examine the relationship between maternal intimate partner violence (IPV) and asthma onset in children and the role of supportive caregiving factors in modifying this relationship.DESIGN: Prospective birth cohort.SETTING: In-person interview at enrollment as well as in-home interviews during study follow-up.PARTICIPANTS: Children (N = 3116) enrolled in the Fragile Families and Child Wellbeing Study. Main Exposures Maternal report of IPV assessed after the child's birth and at 12 and 36 months. In addition, mothers indicated how many days a week they participated in activities with the child and the amount and type of educational/recreational toys available for the child. Main Outcome Measure Maternal report of physician-diagnosed asthma by age 36 months.RESULTS: Asthma was diagnosed in 19% of children. In adjusted analysis, children of mothers experiencing IPV chronically, compared with those not exposed, had a 2-fold increased risk of developing asthma. In stratified analysis, children of mothers experiencing IPV and low levels of mother-child activities (relative risk, 2.7; 95% confidence interval, 1.6-4.7) had a significant increased risk for asthma. Those exposed to IPV and high levels of mother-child activities had a lower risk for asthma (relative risk, 1.6; 95% confidence interval, 0.9-3.2). A similar buffering effect was noted among children with high numbers of educational/recreational toys.CONCLUSIONS: Intimate partner violence is associated with increased early childhood asthma risk. Maternal ability to maintain positive caregiving processes in this context may buffer the effects of violence on child asthma risk. The best way to promote positive health in toddlers may be to help their mothers.

La violenza intrafamiliare, soprattuto quella nei confronti delle mamme, sembra influire negativamente sull’asma dei bambini. Potenziare l’attività di “care-giver” da parte delle madri potrebbe essere di qualche utilità. La migliore strada per promuovere la salute nei figli è quella di aiutare le loro madri

La violenza intrafamiliare, soprattuto quella nei confronti delle mamme, sembra influire negativamente sull’asma dei bambini. Potenziare l’attività di “care-giver” da parte delle madri potrebbe essere di qualche utilità. La migliore strada per promuovere la salute nei figli è quella di aiutare le loro madri

J Epidemiol Community Health. 2010 Jul;64(7):636-42. Epub 2009 Oct 14.Social and environmental stressors in the home and childhood asthma.Franco Suglia S, Duarte CS, Sandel MT, Wright RJ.Department of Pediatrics, Boston University School of Medicine, 88 East Newton Street, Boston, MA 02118, USA. shakira.suglia@bmc.orgComment in: J Epidemiol Community Health. 2010 Jul;64(7):561-2. AbstractBACKGROUND: Both physical environmental factors and chronic stress may independently increase susceptibility to asthma; however, little is known on how these different risks may interact. The authors examined the relationship between maternal intimate partner violence (IPV), housing quality and asthma among children in the Fragile Families and Child Wellbeing Study (N=2013).METHODS: Maternal reports of IPV were obtained after the child's birth and at 12 and 36 months. At the 36-month assessment, interviewers rated indoor housing conditions, regarding housing deterioration (ie, peeling paint, holes in floor, broken windows) and housing disarray (ie, dark, cluttered, crowded or noisy house). At the same time, mothers reported on housing hardships (ie, moving repeatedly, and hardships in keeping house warm). Maternal-report of physician-diagnosed asthma by age 36 months which was active in the past year was the outcome.RESULTS: Asthma was diagnosed in 10% of the children. In an adjusted analysis, an increased odds of asthma was observed in children of mothers experiencing IPV chronically (OR 1.8, 95% CI 1.0 to 3.5) and in children experiencing housing disarray (OR 1.5, 95% CI 1.1 to 2.0) compared with those not exposed to these risks. In stratified analyses, a greater effect of IPV on asthma was noted among children living in disarrayed or deteriorated housing or among children whose mothers were experiencing housing hardship.CONCLUSIONS: IPV and housing disarray are associated with increased early childhood asthma. Exposure to cumulative or multiple stressors (ie, IPV and poor housing quality) may increase children's risk of developing asthma more than a single stressor.

La violenza sul partner (IPV) ed il disordine abitativo sono associati con un aumento di asma nella prima infanzia. L'esposizione a fattori di stress multipli o cumulativi (p.es. IPV e la povertà delle abitazioni) può aumentare il rischio nei bambini di sviluppare l'asma più che un fattore di stress preso singolarmente.

La violenza sul partner (IPV) ed il disordine abitativo sono associati con un aumento di asma nella prima infanzia. L'esposizione a fattori di stress multipli o cumulativi (p.es. IPV e la povertà delle abitazioni) può aumentare il rischio nei bambini di sviluppare l'asma più che un fattore di stress preso singolarmente.

A Bidirectional Relationship Between Psychosocial Factors and Atopic Disorders: A Systematic Review and Meta-AnalysisYoichi Chida, MD, PhD, Mark Hamer, PhD and Andrew Steptoe, DPhil From the Psychobiology Group, Department of Epidemiology and Public Health, University College, London.

Address correspondence and reprint requests to Yoichi Chida, Psychobiology Group, Department of Epidemiology and Public Health, University College London, 1-19 Torrington Place, London WC1E 6BT, United Kingdom. E-mail: y.chida@ucl.ac.uk Objective: There is growing epidemiological literature focusing on the bidirectional association between psychosocial factors and atopic disorders, but no efforts to quantify the relationship systematically have been published.

Methods: We searched Medline, PsycINFO, Web of Science, and PubMed up to June 2007. The studies included were prospective cohort studies investigating the influence of psychosocial factors on atopic disorders and the effect of atopic disorders on mental health. Two investigators independently extracted data and determined study quality.

Results: There were 43 studies (in 22 articles), of which 34 evaluated the effect of psychosocial factors on atopic disorders and 9 evaluated the effect of atopic disorders on mental health. The major atopic disease assessed in these studies was asthma (90.7%) with allergic rhinitis, 4.7%; atopic dermatitis, 2.3%; and food allergies, 2.3%. The overall meta-analysis exhibited a positive association between psychosocial factors and future atopic disorder (correlation coefficient (r) as combined size effect .024; 95% confidence interval, 0.014–0.035; p < .001) as well as between atopic disorders and future poor mental health (r = .044, 95% confidence interval, 0.021–0.067, p < .001). More notably, the subgroup meta-analysis on the healthy and atopic disorder populations showed psychosocial factors had both an etiological and prognostic effect on atopic disorders.

Conclusions: The current review revealed a robust relationship between psychosocial factors and atopic disorders. This supports the use of psychological in addition to conventional physical and pharmacological interventions, in the successful prevention and management of atopic disorders.

Questa revisione sistematica ha evidenziato una forte correlazione tra fattori psicosociali e patologie atopiche. Questo supporta l'utilizzo di interventi psicologichi, oltre ai tradizionali interventi fisici e farmacologici, per il succeso della prevenzione e della gestione delle malattie atopiche.

Questa revisione sistematica ha evidenziato una forte correlazione tra fattori psicosociali e patologie atopiche. Questo supporta l'utilizzo di interventi psicologichi, oltre ai tradizionali interventi fisici e farmacologici, per il succeso della prevenzione e della gestione delle malattie atopiche.

Quando il PdF si deve allertareConsiderando che l’asma si manifesta diversamente nelle

varie età e più è piccolo il bambino e meno la sintomatologia è correlabile all’atopia

Quali pazienti valutare più spesso e con più attenzione?1. Pz con wheezing precoce2. Pz con wheezing precoce e persistentesoprattutto quelli che hanno:

genitori asmaticiDAsensibilizzati ad aeroallergeni

ma anche:wheezing senza raffreddorerinite allergicaeosinofilia

stress/disagio psicosociale

1. Individuazione dei soggetti asmatici

2.Inquadramento diagnostico

3.Trattamento

4.Risoluzione dei problemi di gestione clinica del paziente

5. Risoluzione di problemi di gestione legati alla terapia

6. Counselling

segue il bambino dai primi mesi di vita,

quindi è colui che deve avere il

sospetto di allergia basandosi su:

- anamnesi familiare

- anamnesi personale

- clinica

Nei bambini a rischio esegue/fa eseguire:

Prick test Spirometria

Immunocap Pulsiossimetria

La spirometria è cruciale per identificare l’ostruzione al flusso aereo e monitorare la risposta alla terapia e l’andamento della malattia.

La sola auscultazione del torace è poco sensibile e molto poco specifica nell’identificare la ostruzione al flusso aereo, e non consente di valutare la gravità dell’ostruzione

La spirometria, insieme ad altre valutazione (come FeNO) consente di predire la comparsa di esacerbazioni sia nell’adulto che nel bambino

La spirometria è un buon predittore della prognosi e in particolare della remissione di asma a distanza di anni

Diagnosi di asma: spirometria

I sintomi clinici si correlano poco con la gravità dell’ostruzione

Valutazione oggettiva

Inquadramento diagnostico

1. Individuazione dei soggetti asmatici

2.Inquadramento diagnostico

3.Trattamento

4.Risoluzione dei problemi di gestione clinica del paziente

5. Risoluzione di problemi di gestione legati alla terapia

6. Counselling

Allergia/Asma

Prevenzione

Allergia/Asma

Prevenzione

Perennial sensitisationbefore age 3 years was a significant risk factor for all parameters of pulmonary function.

Lung function was significantly reduced in children sensitised to perennial allergens early in life and exposed to high levels of the respective allergens in the first 3 years of life, compared with non-sensitised, and sensitised but less exposed, children

La combinazione di sensibilizzazione

precoce ed esposizione ad

allergeni domestici perenni è associata

a persistenza di asma ed inadeguata funzione polmonare

1. Individuazione dei soggetti asmatici

2.Inquadramento diagnostico

3.Trattamento

4.Risoluzione dei problemi di gestione clinica del paziente

5. Risoluzione di problemi di gestione legati alla terapia

6. Counselling

ASMA IN PEDIATRIAVediamo allora di prendere in considerazione gli aspetti più importanti dei documenti di maggior rilievo:Le Linee Guida GINAIl Practall La Linee Guida Sip per l’attacco asmatico acuto

Classificazione di Gravità prima dell’inizio del trattamento

Sintomi Sintomi notturni FEV1 o PEF

STEP 4Grave Persistente

STEP 3Moderato Persistente

STEP 2Lieve Persistente

STEP 1Intermittente

ContinuiAttività fisica limitata

QuotidianiAttacchi che limitanoL’attività

> 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno

< 1 volta/settimana

Frequenti

> 1 volta

Alla settimana

> 2 volte al mese

2 volte al mese

FEV1 60% predetto

Variabilità PEF> 30%

FEV1 60 - 80% predetto

Variabilità PEF > 30%

FEV1 80% predetto

Variabilità PEF 20-30%

FEV1 80% predetto

Variabilita PEF < 20%

CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀCaratteristiche cliniche in assenza di terapia

La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità

§ La funzione polmonare è valutabile solo in individui con età superiore a 5 anni

$ Per definizione, 1 riacutizzazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende l’intera settimana non controllata

* Qualsiasi riacutizzazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per assicurarsi che esso sia adeguato

1 in qualsiasi settimana $1 o più per anno *NessunaRiacutizzazioni

<80% del predetto o del personal best (se noto)

NormaleFunzione polmonare (PEF o FEV1) §

>2/settimanaNessuna (<2/settimana)Necessità di farmaco al bisogno

QualcheNessunoSintomi notturni / risvegli

QualcheNessunaLimitazione delle attività

3 o più aspetti presenti nell’asma parzialmente controllato

>2/settimanaNessuno (<2/settimana)Sintomi giornalieri

NON CONTROLLATOPARZIALMENTE CONTROLLATO

CONTROLLATOCARATTERISTICHE

LIVELLI DI CONTROLLO DELL’ASMA

GINA ‘06

Il controllo dell’asma

L’asma può non essere ben controllata La broncostruzione indotta dall’esercizio fisico è espressione di

asma non adeguatamente

controllato.

La tosse notturna è importante sia per la classificazione della gravità dell’asma che per la valutazione dell’avvenuto controllo

controllato

parzialmente controllato

non controllato

riacutizzazione

LIVELLO DI CONTROLLOLIVELLO DI CONTROLLO

trovare e mantenere il più basso step di controllo

considerare lo step raggiunto per ottenere il controllo

mantenere lo step fino al controllo

trattare come riacutizzazione

TRATTAMENTO D’AZIONETRATTAMENTO D’AZIONE

STEP DI TRATTAMENTORIDUZIONE AUMENTO

STEP

1STEP

2STEP

3STEP

4STEP

5

RID

UZ

ION

EA

UM

EN

TO

Scelta del dispositivoper inalazione nel bambino

•MDI: aerosol in bombolette pressurizzate•- Prescrivere i dispositivi solo dopo aver adeguatamente educato bambini e genitori- Verificare la tecnica di inalazione con regolarità

Età Dispositivo da preferire Dispositivo alternativo

< 4 anniMDI* con camera di espansione

e maschera faccialeNebulizzatore con

maschera o boccaglio

4 - 6 anniMDI* con camera di espansione

con boccaglio o maschera facciale

Nebulizzatore con maschera o boccaglio

> 6 anniMDI* con camera di espansione

con boccaglio o erogatore di polvere

Nebulizzatore con boccaglio

DISTANZIATORI:

TECNICA DI INALAZIONE

Numero di inspirazioni

- bambino collaborante: 1-2 inspirazioni lente

- bambino non collaborante: ~ 5-10 respiri

Puff singoli (agitare sempre lo spray quando già connesso al distanziatore prima di ogni singolo puff)

1. Individuazione dei soggetti asmatici

2.Inquadramento diagnostico

3.Trattamento

4.Risoluzione dei problemi di gestione clinica del paziente

5. Risoluzione di problemi di gestione legati alla terapia

6. Counselling

Difficile modulazione terapia sottile margine fra terapia sufficiente

ed eccessiva che porta alla necessità di contolli frequenti.

Instabilità clinica del paziente (riacutizzazioni e remissioni)

Compliance alla terapia: - errori di esecuzione - incostanza di esecuzione

Problemi di gestione clinica del paziente

Problemi di gestione clinica del paziente

Difficile individuazione e “controllo”

dell’asma in alcune età.Adolescenti:

Sottovalutano i sintomi

“Rifiutano” le patologie croniche

Sfuggono i “controlli” di ogni genere ed anche quelli del medico

Problemi di gestione clinica del paziente

Tempi di gestioneambulatoriali dei pz asmatici

moltopiù lunghi:

Visite più frequenti

Durata più lunga della visita per maggiore complessità del paziente

1. Individuazione dei soggetti asmatici

2.Inquadramento diagnostico

3.Trattamento

4.Risoluzione dei problemi di gestione clinica del paziente

5. Risoluzione di problemi di gestione legati alla terapia

6. Counselling

• Inadeguata prescrizione dei farmaci e/o dei mezzi di somministrazione

• Errori del loro utilizzo

• Scarsa adesione alla terapia da parte del paziente e dei suoi familiari

Problemi di gestione legati alla terapia

Una inadeguata risposta alla terapia:

• Difficoltà con i distanziatori- Non adeguato- Non uso- Non agita lo spray• Incomprensioni o carenza di spiegazioni- Conoscenza inadeguata dei farmaci• Costo dei farmaci• Paura effetti collaterali

Problemi di gestione legati alla terapia

Fattori coinvolti nella “non aderenza”

• Considerazioni Importanti• Rapporto di fiducia con il paziente• Affidabilità della famiglia• Primo episodio• Paziente con storia di asma • Possibilità di monitorare il paziente• Ora del giorno e giorno della settimana• Distanza dal Pronto Soccorso

Problemi di gestione legati alla terapia

1. Individuazione dei soggetti asmatici

2.Inquadramento diagnostico

3.Trattamento

4.Risoluzione dei problemi di gestione clinica del paziente

5. Risoluzione di problemi di gestione legati alla terapia

6. Counselling

Comunicare

•Stabilire un rapporto con il paziente e la famiglia•Raccogliere le informazioni e ripetere le spiegazioni ad ogni occasione•Accordarsi sulla strategia di cura

Tempo

…

Counselling

PdFteoria Clinica

Quindi…..

Pediatra diFamiglia

Pneumologo/Allergologo

Comunicazione Famiglia

Altro sanitario