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La Nutrizione Artificiale nell’anziano disfagico: indicazioni e limiti.

Antonello Giannoni

UOSD di Nutrizione Clinica e Dietetica

Nutrizione Artificiale Domiciliare

Asl1 di Massa CarraraDir. Dott. A. Giannoni

DISFAGIA

ParkinsonSM

DemenzeSLA e MND

Esiti di TBI

Vasculopatie Acute e croniche

yesplatform+mauthorauthor

Disfagia e malnutrizione nello stroke

• Disfagia nel 30-60%

• Polmoniti da inalazione (1/3 dei ricoveri)

• Malnutrizione (16% in acuto, 45% riabilitazione)

• Disidratazione

• Aumento LoS, frequenti reospedalizzazioni, (Bounce-

backs)

• Prognosi non favorevole

• Tempi di recupero lenti

• Mortalità elevata

Nut Clin Carrara AG 3

Sura l. et al. Clin Inv Aing 2012

Disfagia e malnutrizione nelle demenze

• Disfagia nel 45% (soprattutto allungamento dei tempi)

• Perdita dell’appetito

• “Allontanamento” dai pasti, rifiuto del cibo

• Perdita di autonomia nella alimentazione

• Rischio di inalazione e di polmoniti (40% Vs.21,8%)

• Calo ponderale

• Disidratazione

• Mortalità elevata a 30 giorni



Epidemiologia Disfagia


Patologia Prevalenza (%) n° affetti Presenza di disfagia (%)

n °disfagici Fonte dati

Demenza non Alzheimer

3,7% (età > 65 anni)

44.243 30% 13.272 Consoli 2010

DemenzaAlzheimer (DA)

4,4% (età > 65 anni)

52.613 32%84%

16.83644.195

Volicer (1989) *Horner (1994)**

Stroke 7,4 (M) 5,9% (F)(età > 65 anni)

66.607 4% 2.664 SPREAD 2010

Parkinson 168/100.000 7.488 56% 4.193 Chiò (1998)

SclerosiMultipla (SM)

70-80/100.000 3.343 34% 1.136 Pugliatti (2006)

SLA 5-6/100.000 245 100% 245 PARALS 2001

Totale 38.346 *65.705 **

Reg. Piemonte: PDTA disfagia 2013


In the US, dysphagia affects 300,000–600,000 persons yearly.• conservative estimates suggest that 15% of the elderly population is affected by dysphagia• Dysphagia referral rates among the elderly in a single tertiary teaching hospital increased 20% from 2002–2007; • The US Census Bureau indicates that in 2010, the population of persons above the age of 65 was 40 million. Taken together, this suggests that up to 6 million older adults could be considered at risk for dysphagia.

Conseguenze della disfagia



Oropharyngeal aspiration is an important etiologic factorleading to pneumonia in elderly .Elderly patients with clinical signs suggestive of dysphagiashould be referred for a swallow evaluation

Dysphagia Trilogy


Dysphagia

MalnutritionPneumonia

Interventi sulla patologia della deglutizione

• Approccio multidisciplinare (Foniatra, logopedista, endoscopista, esami strumentali per immagini – FEES, FVG)

• Aggiustamenti posturali

• Manovre particolari di deglutizione

• Modifiche nella consistenza del pasto

• Utilizzo di addensanti (disidratazione?)

• Supplementi addensati (rischio underfeeding)

• Nutrizione artificiale



Alimenti /Integratori a consistenza modificata

NAD 2011 13

SCREENING NUTRIZIONALE: MNA

A L’assunzione di cibo è diminuita negli ultimi 3 mesi, per perdita di appetito, problemi digestivi, difficoltà di masticazione o

deglutizione?

0 = grave diminuzione

1 = moderata diminuzione

2 = nessuna diminuzione

B Perdita di peso negli ultimi mesi:

0 = perdita di oltre 3 kg

1 = non sa

2 = perdita fra 1 e 2 kg

3 = nessuna perdita

C Mobilità

0 = solo a letto o in poltrona

1 = si alza dal letto o poltrona, ma non esce di casa

2 = esce di casa

D Negli ultimi mesi ha sofferto di stress psicologici o malattie acute?

0 = si

1 = no

E Problemi neuropsicologici

0 = demenza o depressione severa

1 = demenza moderata

2 = nessun problema neuropsicologico

F Indice di massa corporea o BMI (peso in kg/altezza in m² )

0 = BMI < 19

1 = 19 ≤ BMI < 21

2 = ≤ 21 BMI < 23

3 = BMI ≥ 23

Screening Score (sub totale max. 14 punti)

12 o più punti: Normale non a rischio. Valutazione completa non necessaria

11 o meno punti: Possibile malnutrizione. Completare la Valutazione

SCREENING

SCREENING NUTRIZIONALE: MNA

G Vive autonomamente a domicilio?

0 = no 1 = si

M Quanti liquidi beve al giorno (acqua, tè, succhi, caffè, latte)?

0 = meno di 3 bicchieri

0,5 = da 3 a 5 bicchieri

1 = oltre 5 bicchieri ,

H Assume più di 3 medicinali al giorno?

0 = no 1 = si

N Come si nutre?

0 = necessita di assistenza

1 = autonomamente con difficoltà

2 = autonomamente, senza difficoltà

I Piaghe da decubito o ulcere cutanee?

0 = no 1 = si

O Come giudica il proprio stato nutrizionale?

0 = si giudica malnutrito

1 = non sa

2 = pensa di non avere problemi

J Quanti pasti completi fa al giorno?

0 = 1 pasto 1 = 2 pasti 2 = 3 pasti

P Come giudica il proprio stato di salute in confronto ai

coetanei?

0 = meno buono 0,5 = non sa

1 = come gli altri 2 = meglio degli altri ,

K

Consuma:

Almeno una porzione di prodotti caseari?

Si No

Una o due volte la settimana uova o legumi?

Si No

Carne, pesce o pollame ogni giorno?

Si No

0 = se 0 o 1 Si 0,5 = se 2 Si 1 = se 3 Si ,

Q Circonferenza brachiale (MAC) in cm:

0 = MAC inferiore a 21

0,5 = MAC tra 21 e 22

1 = MAC 22 o più ,

L Due o più porzioni di frutta o verdura al giorno?

0 = no 1 = si

R Circonferenza del polpaccio (CC) in cm:

0 = CC inferiore a 31 1 = CC di 31 o più

Valutazione Score (sub totale max. 16 punti) ,

MNA Score Totale (max. 30 punti) ,

17 – 25 punti = a rischio di Malnutrizione

Meno di 17 punti = Malnutrito

VALUTAZIONE

VALUTAZIONE NUTRIZIONALE SOGGETTIVA: SGA

SGA o Subjective Global Assessment

Dati anamnestici:

•Calo ponderale e Introito alimentare

•Sintomi gastrointestinali

•Diagnosi di base in relazione ai fabbisogni

•Capacità funzionale

Esame obiettivo:

•Masse muscolari e tessuto adiposo

•Presenza di edema o ascite

Risultato:

A = ben nutrito

B = moderatamente malnutrito o a rischio di malnutrizione

C = gravemente malnutrito

Malnutrition Universal Screening Tool


LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE

Intervento nutrizionale


NUTRIZIONE ARTIFICIALE

• se l’apparato digerente funziona ed è accessibile

• Se è previsto un trattamento superiore a 30 giorni?

NUTRIZIONE ENTERALE

STOMIE(PEG, digiunost.)

NUTRIZIONE ARTIFICIALE

• Consenso informato: chi esprime consenso?• Il paziente se è consapevole

• L’amministratore di sostegno (incapace)

• Benefici attesi • Rischio/beneficio

• Futilità (?)

• Qualità di vita

• Fattibilità del piano domiciliare• Risorse umane e materiali

• Esperienza e competenza

Futilità

Intervento sanitario che non ha nessun effetto, e, qualora lo avesse non sarebbe di nessun beneficio per il malato..

Es. la morte del malato a breve distanza dal posizionamento di una Gastrostomia (< 30 gg)

Es. La NP in malato oncologico terminale (7-10 gg)


PEG o SNG ?

• Meglio dibattere su:

– Nutrire adeguatamente questo malato o no?

• La decisione PEG/SNG è molto semplice è solo tecnica …

• La scelta cadrà ovviamente sulla PEG che nel lungo periodo si rivelerà la più semplice più costo-efficace

• (simple, safe, effective. Gaudereer 1978)


The first PEG was performed in the pediatric operating room ofUniversity Hospitals of Cleveland on June 12, 1979 on a four-and-one-half-month old child with inadequate oral intake….

PEG from 80s to 2000

Nut Clin Carrara AG 28Howard L et al. Am J Clin Nut 1997; 66: 1364-70

Outcome in NED secondo la patologia


Schneider SM et al. JPEN 2001;25:203-9

VALUTARE L’ ASPETTATIVA DI VITA

La Nutrizione Enterale (PEG)


1. ADL (Activities of Daily Living )

2. IADL (Instrumental Activity of Daily Living)

3. SPMSQ (Short Portable Mental Status Questionnaire)

4. MNA (Mini Nutritional Assessment)

5. Scala di Exton-Smith (rischio piaghe da decubito)

6. CIRS (Cumulative Ilness Rating Scale)

7. Terapie in corso

8. Stato sociale-abitativoNut Clin Carrara AG 34

ETICA: SI/NO… QUANDO COMINCIARE, QUANDO SMETTERE?

La Nutrizione Enterale (PEG)


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