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GIORNATA DI STUDIOSINU: Sez. LOMBARDIA – LIGURIA – PIEMONTE

NUTRIZIONE e DIABETEVenerdì 24 febbraio 2006

La giornata di studio è un evento che, coerentemente con la “mission” della SINU, si rivolge a tutti gli operatori del campo dell’alimentazione e della nutrizione umana, e a tutti gli studiosi ed esperti di nutrizione clinica.

La grande complessità del mondo della nutrizione e la necessità di offrire una occasione significativa ed interessante per mettere a confronto conoscenze diverse nel campo della nutrizione e dei problemi legati alla patologia diabetica rendono questo evento di notevole interesse per l’avanzamento della conoscenza e del benessere dell’uomo.

In ragione delle opportunità di aggiornamento integrato, questo evento è rivolto principalmente a medici, biologi, dietisti e infermieri.

2

Estrogeni e diabete Adriana Maggi 2

Attività fisica e diabete Pierpaolo De Feo 13

La nutrizione nel diabetico Livio Luzi 18

Misura simultanea di indici di sensibilità insulinica e funzioneβ-cellulare durante un pasto Andrea Caumo 40

Obesità in età evolutiva Giuseppe Chiumello 54

Dall’obesità al diabete: la nuova piramide alimentare Luca Benzi 75

Fabbisogno proteico Carlo Cannella 79

L’applicazione delle raccomandazioni nutrizionali nel diabete Giovanna Cecchetto 89

Elenco degli interventi pag.

1

Il ruolo di un coinvolgimento degli ormoni sessuali femminili nell’insorgenza di diabete è tuttora oggetto di notevoli discussioni e controversie. Tuttavia è noto che il rischio di sviluppare diabete aumenta con l’aumentare dell’età e con la menopausa. Il nostro laboratorio da anni studia il ruolo degli estrogeni nel metabolismo e ha messo a punto una serie di modelli animali che permettono di studiare gli effetti di estrogeni esogeni ed endogeni mediante metodologie di imaging “in vivo”.

Utilizzando tali metodologie abbiamo studiato gli effetti della somministrazione di estrogeni e di farmaci quali tamossifene e raloxifene sulla attività dei recettori degli estrogeni in topi di sesso femminile. La presentazione verterà sulla illustrazione di tali esperimenti.

Estrogeni e diabete

Adriana Maggi e Elisabetta Vegeto

Diabetes Mellitus is linked to both geneticand environmental factors such as aging, obesity, diet and exercise.

The prevalence and progression of diabetes mellitusIncreases markedly in post-menopausal womenand this phenomenon is closely related to estrogen insufficiency

WE KNOW THAT:

Mutant ARKO mice where estradiol is not synthesizedDevelop hyperinsulinemia at 1 year of age

2

BUT WE DO NOT KNOW WHY

WE CONCLUDE THAT ESTRADIOL IS ANATURAL ANTI-DIABETIC AGENT

ESTROGENS AS NATURAL ANTI-INFLAMMATORY AGENTS

ESTROGENS AND INFLAMMATION

E2 BLOCKS CYTOKINE-INDUCED iNOS AND NITRITE ACCUMULATION IN VASCULAR SMOOTH MUSCLE CELLS

Zancan et al., Endocrinology 1999* ILβ, IFNγ;TNFα; LPS

iNOSGAPDH

iNOS/

GAPD

H m

RNA

Cytokines

E2

- + + + +- -

0

3

2

1

3

ERα and ERβ are expressed in macrophages

GAPDH

macro

phage

ERβtra

nsfecte

d

blank

Vegeto et al., FASEB J. 2000

ER-α ER-β

ER-β


E 2 ICIICI+E 2

125

100

75

50

% a

ctiv

atio

n

25

17α-E 2

*

* *

LPS

control

cont

rol

LPS

LPS+

E 2

E2 BLOCKS LPS-INDUCED MORPHOLOGICAL ACTIVATION IN PRIMARY CULTURE OF RAT MICROGLIA

Vegeto et al., J.Neurosci. 2001

4


The study of estrogen anti-inflammatory potential

In vitro assays: - monocytes-macrophages- transfected cells

In animal models: - carrageenan-induced pleurisy- osteporosis- diabetes (SMC from diabetic rats)- in ER subtype specific K.O.

Estrogen action in diabetic mice

5

In diabetic SMC, estradiol does not preventcytokine-induced synthesis of nitrites

iNO

S/G

APD

H m

RN

A

Cytokines

E2

- + + + +- -

iNOSGAPDH

0

3

2

1

Control

iNOSGAPDH

Diabetes

0

3

2

1

- + + + +- -

In diabetic SMC, estradiol does not preventcytokine-induced synthesis of iNOS

6

ALTERED ERα/ERβ RATIO IN SMC FROM DIABETIC RATS

ALTERED ERα/ERβ RATIO IN SMC FROM DIABETIC RATS

7

A prevalence of ERbeta over ERalphacompromises E2 anti-inflammatoryactivity in a model of type diabetes

E2-ER MECHANISM OFANTI-INFLAMMATORY

ACTIVITY

mRNA for inflammatory proteins

NF-kB regulates the expression of genesencoding inflammatory proteins

8

control E2

LPS E2+LPS

ESTRADIOL INHIBITS LPS-INDUCED NUCLEAR TRANSLOCATION OF P65 IN RAW CELLS

b-actin

E 2+L

p65

ctrl

E 2 L

CYTOPLASM

E 2+L

NUCLEAR EXTRACT

p65

H1

ctrl

E 2 L

LPS (min)

100

Cyto

plas

mic

p65

(%vs

ctrl)

5 10 15 30

50

75

25 E2 +LPSLPS

**

**

E2 APPEARS TO PREVENTS P65 TRANSLOCATION TO THE NUCLEUS

Vegeto E.et al., 2004

9

p50

H1

ctrl

E 2 E 2+L

L

LPS

C= 2%

E2+LPS

C= 75%

cRel ICC

ESTRADIOL INHIBITS LPS-INDUCED NUCLEAR TRANSLOCATION OF ALL MEMBERS OF THE NFkB FAMILY

Vegeto E.et al., MCB 2005

ctrl

E2 DOES NOT PREVENT P65 NUCLEAR TRANSLOCATIONIN MICROGLIA OF ERα-/- MICE

E2

LPS E2+LPS

Cyto

plas

mic

p65

(% c

ells)

25

50

75

100 *

wt ERα-/-

*

ERb-/-

E2

E2+ LPS

ctrl

** ****** LPS

Vegeto E.et al., MCB 2005

10

ANTI-INFLAMMATORY ACTIVITY OF ESTROGENS

A UNIFYING HYPOTHESIS TO EXPLAIN THE BENEFICIAL EFFECTS OF ESTROGENS IN:

OSTEOPOROSISALZHEIMERS’ DISEASEATHEROSCLEROSISDIABETES

ERalpha, but not ERbeta blocksNF-kB nuclear translocation

Center of Excellence on Neurodegenerative DiseasesUniversity of Milan

Paolo Ciana Elisabetta Vegeto

Silvia BelcreditoSerena GhislettiSabrina EtteriSimona Caporali

Clara Meda

Andrea BiserniAndrea BrenaSaima FerrarisAlessandra LanaLuisa OttobriniFabrizio ScarlattiFrancesca ZagariMichele RaviscioniPaola MussiPaolo SparaciariSamanta Oldoni

Monica Rebecchi

Funding from EU:

EDERANoE CASCADENoe EMIL

Collaborations:Salvatore Cuzzocrea

Lina PuglisiAndrea Cignarella

Chiara Bolego

1

ATTIVITÀ FISICA E DIABETEPierpaolo De Feo

Università di Perugia

Questo studio è servito a validare un metodo di counseling per motivare persone con diabete di tipo 2 alla pratica regolare dell’attività fisica aerobica. Il follow-up è durato 2 anni

2

DISEGNO DELLO STUDIO

BRACCIO INTENSIVO (n=182)

• Colloquio di almeno 30 minuti per motivazione

• Colloqui successivi per adesione a lungo termine

BRACCIO CONTROLLO(n=158)

• Usual care: materiale informativo e consigli generici sui benefici dell’attività fisica

Arruolamento consecutivo di pazienti afferenti al nostro ambulatorio con richiesta di visita specialistica per diabete mellito di tipo 2 FOLLOW-UP 2 ANNI

Obiettivo intervento: >10 MET-h/settimana

Lo studio era randomizzato e controllato

RISULTATI (2 anni)

Intervento Controllo p<0.01

020406080

% >10 MET-h/week0

102030

MET-h/week

Risultati a due anni: il 70% dei diabetici del gruppo di intervento supera 10 MET/h-settimana di dispendio energetico

3

SOTTOANALISI PER OBIETTIVI NEL GRUPPO DI INTERVENTO

• Group 0 (no activity, n=28)• Group 1-10 (6.8±0.3, n= 27)• Group 11-20 (17.1±0.4, n= 31)• Group 21-30 (27.0±0.5, n= 27)• Group 31-40 (37.5±0.5, n= 32)• Group >40 (58.3±1.8, n= 34 )

In base al dispendio energetico settimanale medio i pazienti sono stati divisi in 6 gruppi

Peso Kg

HBA1c %

PA max mmHg

PA min mmHg

COL tot mg%

COL LDL mg%

COL HDL mg%TG mg%

CHD %

Cm vita

0

+ 0.8

+ 1.0

+ 0.03

- 1.8

- 4.6

- 3.8

- 4.5

+ 0.1

+ 3.4

+ 0.1

p<0.05 1-10

+ 0.6

+ 1.0

- 0.06

- 1.5

- 2.4

- 5.6

- 7.1

+ 1.1

+ 2.1

- 0.3

11-20

+ 0.1

- 0.9

- 0.44

- 6.4

- 2.9

- 10.2- 3.4

+ 2.9

- 48.2

- 2.6

21-30

- 2.2

- 3.8

- 0.88

- 5.5

- 4.8

- 10.7

- 5.3

+ 5.6

- 55.2

- 3.7

31-40

- 3.0

- 5.5

- 1.11

- 6.6

- 5.3

- 7.4

- 6.3+ 10.4

- 57.4

- 4.8

> 40

- 3.2

- 7.1

- 1.19

- 9.2

- 7.1

- 10.9- 7.7+ 6.3

- 68.4

- 4.3

Di Loreto et al. Diabetes Care 2005

Dopo due anni i gruppi 0 e 1-10 non avevano subito variazioni dei suddetti parametri, mentre negli altri gruppi a dispendio energetico via via crescente, si assisteva ad una riduzione significativa (p<0,05) di HbA1c, valori pressori, colesterolemia totale, trigliceridemia e rischio coronario a 10 anni.

Nei gruppi 21-30, 31-40 e > 40 si verificava anche una riduzione di peso, circonferenza vita, frequenza cardiaca, glicemia basale, colesterolemia LDL e un incremento della colesterolemia HDL (p<0,05).

4

Conclusione 1

L’attività fisica è uno strumento efficace per il trattamento del diabete mellito di tipo 2Un effetto significativo si ottiene con un aumento del dispendio ad almeno 10 METs-ora/settimanaLa quasi totalità dei benefici si raggiunge con un incremento di 25-35 METs-ora/settimana (camminare 4-5 km al giorno, tutti i giorni)

SPESA SISTEMA SANITARIO€/pro capite/anno

0p<0.05 p<0.05

Costo intervento 55

Farmaci + 425

Bilancio SSN 558

Altri costi SSN 78

1-10

+ 223

55

215

-63

11-20

- 212

55

-312

-155

21-30

- 642

55

-962

- 375

31-40

- 715

55

- 1352

- 692

> 40

- 627

55

- 1487

- 915

Costi SSN al basale

2839 2967 2669 2699 2938 2951


Dopo 2 anni, la spesa pro capite annua per farmaci aumentava (p<0.001) di 393 euro in G 0, non mostrava differenze significative in G 1-10 (206 euro, p=0.068), diminuiva in G 11-20 (-196 euro, p=0.014), in G 21-30 (-593 euro, p<0,0001), G 31-40 (-660 euro, p<0.0001) e G>40 (-579 euro, p<0,0001).

Il risparmio sui costi è risultato significativamente correlato (p<0.0001) all'incremento del dispendio energetico. I METs-ora/sett. sono risultati inversamente correlati ai costi per farmaci prescritti (r-0.51, -18 euro) e per altre spese sanitarie (r-0.33, -23 euro), ai costi sociali indiretti (r-0.40, -36 euro) e ai costi totali (r-0.60, -66 euro) e positivamente correlati ai costi sociali diretti (r=0.44, 13 euro). E' stato stimato che, in due anni, camminare 5 km al giorno riduce i costi per farmaci di 550 euro, i costi per altre spese sanitarie di 700 euro, i costi sociali indiretti di 110 euro, i costi totali di 2000 euro, con un incremento dei costi sociali diretti di 400 euro.

5

Modifiche costi globali dopo 2 anni

-60

-40

-20

0

20

0 1-10 11-20 21-30 31-40 >40

%

GRUPPI

*

*

** *

p<0,05


I METs-ora/sett. sono risultati inversamente correlati ai costi per farmaci prescritti (r-0.51, -18 euro) e per altre spese sanitarie (r-0.33, -23 euro), ai costi sociali indiretti (r-0.40, -36 euro) e ai costi totali (r-0.60, -66 euro) e positivamente correlati ai costi sociali diretti (r=0.44, 13 euro).

E' stato stimato che, in due anni, camminare 5 km al giorno riduce i costi per farmaci di 550 euro, i costi per altre spese sanitarie di 700 euro, i costi sociali indiretti di 110 euro, i costi totali di 2000 euro, con un incremento dei costi sociali diretti di 400 euro.

Conclusione 2L’attività fisica è uno strumento economicamente vantaggioso per il trattamento del diabete mellito di tipo 2Sebbene anche un modesto incremento inferiore a 10 METs-ora/settimana sia utile per la riduzione dei costi dei farmaci, un effetto significativo si ottiene con un aumento del dispendio ad almeno 10 METs-ora/settimanaLa quasi totalità dei benefici economici si raggiunge con un incremento di 25-35 METs-ora/settimana (camminare 4-5 km al giorno, tutti i giorni)Investire su operatori che promuovono l’attività fisica è economicamente vantaggioso, anche nella ipotesi di basse percentuali di adesione.

Diabetes Care 28: 1295-1302, 2005

1

Livio LuziLa nutrizione nel diabetico

I nostri geni attuali sono molto simili a quelli dell’ Homo erectus che popolava le regioni Africane da 1.000.000 a 200.000 anni fa, lasciando quindi il posto all’ Homo sapiens. La capacità dell’insulina di stimolare l’utilizzo dei principali substrati metabolici (glucosio, acidi grassi, ammino-acidi) è definita insulino-sensitività. L’insulino-resistenza (l’opposto della insulino-sensitività) èuna caratteristica genetica sviluppata fin dai tempi dell’Homo erectus e che permette agli individui di sopportare periodi di scarsità di cibo e di immagazzinare rapidamente in forma di grasso i nutrienti (substrati) quando disponibili.

Ai giorni nostri, caratterizzati da surplus di alimenti nei paesi industrializzati, l’insulino resistenza predispone all’obesità, al diabete, a malattie cardiovascolari e ad alcune forme di cancro. Il nostro predecessore compiva una vita di movimento ed aveva una alimentazione relativamente ricca di proteine e povera di amido. Pertanto, l’altro fattore fondamentale per contrastare il dilagare di obesità, diabete e malattie legate all’insulino-resistenza è l’attività fisica compiuta in modo costante. Il parametro fondamentale per definire il nostro fabbisogno di calorie giornaliere è la misurazione del metabolismo basale. Il metabolismo basale è comunemente proporzionale direttamente al peso corporeo e soprattutto alla massa magra metabolicamente attiva.

2

Il metabolismo totale è costituito dalla quota parte del metabolismo basale a cui si aggiungono le calorie utilizzate per l’attività fisica e per la digestione/utilizzo degli alimenti. Una conoscenza precisa del metabolismo basale dell’individuo permette di formulare un appropriato regime dietetico, personalizzato in base ai fabbisogni specifici di ciascuno. La conoscenza del quoziente respiratorio (VCO2/VO2) permette di conoscere la quota parte di ossidazione lipidica, glucidica e proteica, e fornisce delle indicazioni anche con un risvolto clinico, sulle capacità dell’individuo di “bruciare i grassi”. Il parametro fondamentale per definire il nostro fabbisogno di calorie giornaliere è la misurazione del metabolismo basale.

Inoltre, il punto di partenza della analisi metabolica delle persone con alterazioni nutrizionali (eccesso o difetto) non può prescindere dalla valutazione della composizione corporea con metodiche quali la impedenziometria bio-elettrica. In tale modo è possibile valutare sia qualitativamente che quantitativamente le alterazioni della composizione corporea che avvengono nella nostra popolazione e di valutare quindi l’efficacia di un dato intervento (dieta, attività fisica, altro) sulla composizione corporea (quantitàdi grasso e di magro) oltre che sul peso totale. Infatti essendo come detto la massa muscolare magra quella metabolicamente più attiva, un regime dietetico o di attività fisica di vari mesi può considerarsi coronato da successo anche senza una diminuzione del peso corporeo, a patto che si sia ridotta la quota parte grassa a favore di quella muscolare.

3

Diabete Mellito

• Definizione– American Diabetes Association, 1997

• Problematiche Cliniche– Iperglicemia

• Complicanze macrovascolari• Complicanze microvascolari

– Ipoglicemia

American Diabetes Association:Clinical Practice Recommendations, 2001

4

American Diabetes Association:Clinical Practice Recommendations, 2001

• Fattori nutrizionali• Fattori inerenti lo stile di vita• Fattori genetici

Principali fattori associati nel compenso metabolico nel diabetico

5

β-CELLS

LIVER GLUCOSE

INSULIN

BRAIN

MUSCLE

TISSUES

PRODUCTION

DEGRADATIONSECRETION

UTILIZATION-

+

+

Beta-Cell Responsivity in Relation to Insulin Sensitivity

Glicemia ed Alimenti

• Indice glicemico• Carico glicemico• Indice insulinemico

6

Indice Glicemico

• L’ Indice Glicemico di una dato alimento èdefinito come l’area incrementale sottesa dalla curva glicemica causata dalla assunzione di una porzione di 50 g di carboidrati dell’alimento espressa come percentuale dell’area incrementale sottesa dalla curva glicemica causata dalla assunzione di 50 g di glucosio dallo stesso soggetto.

7

Carico Glicemico

• Il Carico Glicemico si calcola moltiplicando l’Indice Glicemico di un alimento per il suo contenuto in carboidrati.

• Esempio: Carote: – IG = 131 – Carico glicemico molto basso in quanto nelle

carote ci sono in media 7 g di carboidrati per porzione

Indice Insulinemico

• Similmente, l’ Indice Insulinemico di un dato alimento è definito come l’area incrementale sottesa dalla curva insulinemica causata dalla assunzione di una porzione di 50 g di carboidrati dell’alimento espressa come percentuale dell’area incrementale sottesa dalla curva insulinemica causata dalla assunzione di 50 g di glucosio dallo stesso soggetto.

8

Effetto di determinati alimenti sulla glicemia post-prandiale nel diabete

• Assunzione di alimenti ad alto IG esita in livelli più elevati di glicemia post-prandiale ed in un piùalto Indice Insulinemico (II);

• Picchi di glicemia post-prandiale sono stati correlati ad aumentato rischio cardiovascolare nel diabetico;

• Pertanto, la scelta di alimenti a basso IG èconsigliata in soggetti affetti da diabete mellito, riducendo sia le escursioni glicemiche che le escursioni insulinemiche. Tale effetto è ottenuto farmacologicamente con l’acarbosio.

Effetto di determinati alimenti sulla glicemia mattutina

• Con “second meal effect” si intende la ridotta iperglicemia (associata a ridotta insulinemia e trigliceridemia) secondaria ad un secondo pasto assunto dopo l’assunzione di un pasto a basso Indice Glicemico alcune ore prima.

• Per esempio si è dimostrato che un pasto serale a basso indice glicemico induce una minore iperglicemia a seguito di una identica colazione del mattino successivo comparato ad un pasto serale ad alto Indice Glicemico.

9

Diete ad alto contenuto proteico e controllo glicemico

• Diete ad alto contenuto proteico (relativo) sono efficaci nel ridurre parametri di insulino-resistenza nel diabete di tipo 2. Il meccanismo consiste probabilmente nel ridurre l’incremento glicemico a seguito del pasto (Mc Auley, International Journal of Obesity, 2006);

• Non esistono studi di efficacia e di prevenzione del rischio cardiovascolare a lungo termine.

Glicemia e Stile di Vita

• Attività fisica• Fumo• Alcool

10

Diabete e Geni

• Diabete di tipo 2 malattia poligenica• Interazioni gene-gene

Interazioni nutrienti-geni (nutrigenomica)– Glucosio e geni– Assunzione dietetica di AGEs– Macronutrienti e geni– Micronutrienti e geni– Peptide-C e geni

• Interazioni stile di vita e geni

Test di laboratorio, Test funzionale, Test di espressione genica

• Glicemia = esame di laboratorio• Glicemia ↔ Insulinemia = test di funzione• Glicemia → espressione di geni specifici

11

Glucosio e geni

• Geni del segnale insulinicoGLUT 2 dell’ enterocitaGLUT 2 delle cellule β

Glucosio

GLUT 2 – enterocita, digiuno

GLUT-2

GLUT-2SGLT1

GLUT-2

Glucosio

Glucosio

Glucosio

2 Na+ 2 Na+

Lume Intestinale

Apice enterocita

Mem

brana basale

Modificata da Kellett GL et al, Diabetes, 2005

12

GLUT-2

Glucosio

GLUT 2 – enterocita, iperglicemia

GLUT-2

GLUT-2SGLT1

GLUT-2↑ Glucosio

↑ Glucosio

Glucosio

Glucosio

2 Na+ 2 Na+

Lume Intestinale

Apice enterocita

Mem

brana basale

Modificata da Kellett GL et al, Diabetes, 2005

Glucose

GLUT-2

Glucose G-6-P

GLUCOKINASE

Metabolism - Signals

Kinases

Mature insulin and C-peptide secretion

Ca++ Ca++

PC2, PC3

GLUT 2 – β cellula

13

Insulina e geni

• Gene GLUT 4• Geni glucochinasi/esochinasi• Geni della via glicolitica• Geni del metabolismo ossidativo

Insulina

Geni

Glucosio

14

AGEs assunti con la dieta e geni

• Espressione del gene RAGE

– Complicanze diabetiche

Kankova et al. Genetic variabilityin the RAGE gene: Possible implications for nutrigenetics, nutrigenomics, and Understanding the susceptibility to diabetic complications.Mol Nutr Food Research, 2005 (Review).

Macronutrienti e geni

Acidi grassi• Amino acidi

15

Peroxisome Proliferator-Activated Receptors (PPAR)

Peroxisome Proliferator-Activated Receptors (PPAR)

Ligand

Fatty acidsFibrates

Fatty acidsThiazolidindiones

PPAR PPAR RXR

Peroxisome-proliferator response element (PPRE)

Function

↑ transcription of apo AI and AII↑ lipoprotein lipase activity↑ LDL and FFA uptake

Regulation of adipose gene expressionAdipocyte differentiation

DNA

genetranscription

PPAR-α

PPAR-γ

Micronutrienti e geni

• Zinco (Secrezione Insulinica)– Quraishi I et al, Medical Hypotheses, 2005

• Vanadio (Azione Insulinica)

16

Peptide-C e geni

ss

s s

s

s

B-chainB-chain

A-chainA-chain

C-peptideC-peptide

NH 2-NH 2-

-COOH-COOH

ProinsulinProinsulin

Glucose

GLUT-2

Glucose G-6-P

GLUCOKINASE

Metabolism - Signals

Kinases

Mature insulin and C-peptide secretion

Ca++ Ca++

ß-cell

PC2, PC3

17

NaNa+K+-ATPase(active)

C-peptide’s Cellular Effects (1)

CaCa 2+2+

GG--proteinprotein

CC--peptidepeptide

2+ Ca

Na+K++ +P

eNOSPhosphatase II B

2+ Ca Channel

Na+K+-ATPase-(inactive)

K

C-peptide’s Cellular Effects (2)

Eur J Endocrinol. 2005 Jan;152(1):135-41.

C-peptide increases the expression of vasopressin-activated calcium-mobilizing receptor gene through a G protein-dependent pathway.

Maestroni A, Ruggieri D, Dell'Antonio G, Luzi L, Zerbini G.

18

Modulazione dell’espressione genica indotta da peptide C in fibroblasti umani. Un’aumentata espressione e’ indicata dal colore rosso, una ridotta espressione dal blu.

Glicemia ed Alimenti

• Indice glicemico• Carico glicemico• Indice insulinemico• Livelli sistemici di peptide-C

19

Glibenclamide: an old drug with a novel mechanism of action ?

Luzi L, Pozza G.

Acta Diabetologica 1997; 34:239-244 (Review).

Attività fisica, nutrizione e geni

• L’attività fisica contribuisce a co-modularecon i nutrienti la espressione di numerosi geni.

20

Insulin secretion and insulin action are the pillars of glucose tolerance

PancreasINSULIN

SECRETIONLiver

Muscle and adiposeMuscle and adiposetissuetissue

INSULINACTION

GLUCOSE TOLERANCE

β-cells

Metodologie che permettono la misura simultanea di secrezione ed

azione insulinica

HOMA

• OGTT

• IVGTT associato al Minimal Model

21

Insulin secretion and insulin sensitivity can be evaluated by calculating the HOMA indices (*).

These indices are derived from the fasting insulin and glucose concentrations.

HOMA(IS)=22.5 / [fasting insulin(mU/ml) · fasting glucose (mmol/l)]

(*) Matthews et al. Diabetologia (1985) 28: 412-419

HOMA indices

HOMA(β-cell)=20 x fasting insulin(mU/ml) / [fasting glucose (mmol/l) -3.5]

QUICKI e revised-QUICKI nella predizione del diabete di tipo 2

Perseghin G et al J Clin Endo Metab, 2001

. .

r=0.27p < 0.05

r=0.51p < 0.0001

2520151050

Normal

Offspring

0.25

0.30

0.35

0.40

0.45

0.50

0.55

0.60

0.28

0.30

0.32

0.34

0.36

0.38

0.40

0.42

QU

ICK

I

revi

sed

QU

ICK

I

S I(clamp)

(10-4

dl/kg min per μU/ml)

S I(clamp)

(10-4

dl/kg min per μU/ml)

Normal

Offspring

2520151050

22

Hyperbolic relationship between insulinsensitivity and secretion in normal subjects

(*) Kahn et al., Diabetes, 1993

In normal subjects, insulin secretion and insulin sensitivity are inversely correlated to maintain glucose tolerance (*).

Conclusioni• La nutrizione del diabetico deve essere volta a smussare

le escursioni di glicemia ed insulinemia che sono causa rispettivamente di iper- e ipo-glicemie;

• Alto contenuto in fibre e basso contenuto in grassi saturi stimolano la azione insulinica;

• Dati recenti indicano che un contenuto proteico relativamente più elevato può beneficiare il compenso glicemico del diabetico;

• La concentrazione di peptide-C è importante per le complicanze diabetiche;

• Secrezione ed azione insulinica devono essere stimate in ogni soggetto con diabete mellito;

• Il paziente diabetico necessita di un approccio multidisciplinare integrato.

1

Andrea CaumoMisura simultanea di indici di sensibilità insulinica e

funzione β-cellulare durante un pasto

Lo scopo di questa presentazione è di illustrare l’impiego di modelli matematici per misurare due indici fondamentali per la valutazione dell’ integrità del sistema di regolazione glucosio-insulina nel singolo individuo. Questi due indici sono la sensibilità insulinica e la funzione beta-cellulare.

La sensibilità insulinica rappresenta la capacitàdell’organismo di usare efficacemente l’insulina per utilizzare il glucosio ed inibirne la produzione endogena. La funzione beta-cellulare rappresenta la capacità delle beta-cellule di secernere insulina in risposta all’innalzamento della glicemia. La misura di questi indici è di particolare rilevanza in fisiopatologia, ma non è semplice.

La tecnica di riferimento (gold standard) e’ costituita dal glucose clamp che permette di realizzare studi dose-risposta in cui lo stimolo iperinsulinemico (per misurare la sensibilità insulinica) o iperglicemico (per misurare la funzione beta-cellulare) è costante nel tempo.

Il glucose clamp ha lo svantaggio di essere laborioso e di richiedere una considerevole esperienza per essere eseguito con successo.

E’ spontaneo chiedersi se esista un approccio alternativo.

2

Recentemente, considerevole attenzione e’ stata rivolta allo sviluppo di metodi che permettono di misurare i due indici da un pasto o da un di un test di tolleranza orale al glucosio (OGTTT). Alcuni di questi metodi sono empirici, altri si fondanosu appositi modelli del sistema glucosio-insulina. Il vantaggio dei metodi basati sui modelli e’ che essi si fondano sulla fisiologia e rendono esplicite ipotesi ed assunzioni. In particolare, i modelli descrivono esplicitamente la distribuzione del glucosio di insulina nell’organismo e i segnali di feedbackche legano il substrato all’ormone. Nel corso della presentazione ci concentreremo sui cosiddetti modelli minimi orali. Questi modelli (denominati “minimi” perche’ di complessita’ ottimale) sono stati recentemente validatimediante il confronto con il glucose clamp e possono quindi costituire un’utile risorsa per fornire in modo semplice e fisiologico un quadro quantitativo della regolazione postptandiale del glucosio in soggetti normali e diabetici.

muscolo

fegato Glucosio

cervello

produzione

utilizzazione

pancreas Insulinatessuti

degradazionesecrezione

Il sistema glucosioIl sistema glucosio--insulinainsulina

+

sensibilita’ beta-cellulare: Φ

-

+

sensibilita’ insulinica: SI

3

SensibilitaSensibilita’’ insulinicainsulinica

insulina

-

+

produzione

utilizzazione

glucosio

diminuisce

glucosio

aumenta

SensibilitaSensibilita’’ betabeta--cellularecellulare

pancreas

glicemia

secrezione

Φ :glicemia

secrezione

4

Relazione Relazione iperbolicaiperbolica tra tra sensibilitasensibilita’’insulinicainsulinica e la e la sensibilitasensibilita’’ betabeta--cellularecellulare

(*) Kahn et al. - Diabetes, 1993

Nei soggetti normali, il prodotto sensibilita’ insulinica x sensibilita’ beta-cellulare

tende a rimanere COSTANTE (*).

sensibilita’ insulinica

sensibilita’ beta-cellulare


sensibilita’ beta-cellulare

ATLETA

SOVRAPPESO

iperbole

DispositionDisposition IndexIndex (DI)(DI)

cattiva tolleranza(DI basso)


sens

ibili

ta’b

eta-

cellu

lare

DI = sensibilita’ insulinica x sensibilita’ beta-cellulare

buona tolleranza(DI alto)

iperbole deinormali

5

PerchPerchéé ee’’ utile misurare utile misurare entrambientrambi gli indici ?gli indici ?


sens

ibili

ta’b

eta-

cellu

lare

terapia

normali

15 diabetici (appena diagnosticati)

13 obesi

obesi (dieta + rosiglitazone)

Clamp Clamp eueuglicemicoglicemico--iperiperinsulinemicoinsulinemico

20

40

60

0

μU/m

l insulina

Infusione di insulina

0

2

4

6

8

10

mm

ol/l glucosio

ipoglicemia

infusione di glucosio0

0 60 120 180 240 300Tempo (min)

mm

ol/k

g m

in

utilizzazione

produzione

Tempo (min)

0 60 120 180 240 300

mm

ol/k

g m

inm

mol

/kg

min

SI

6

.

1209060300-300

100

200

300

400

1209060300-304

6

8

10

12

Dati da Battezzati et al. - Eur J Clin Invest, 2000

infusione di glucosio

Clamp Clamp iperiperglicemicoglicemico

prima fase

seconda fase

Tempo (min) Tempo (min)

mm

ol/l

pmol

/l

glucosio insulina

MealMeal Test: dati sperimentaliTest: dati sperimentali

test fisiologico, meno invasivo e costoso del clamp

glicemia e insulinemia in stato non stazionarioMA

.

80

100

120

140

160

glicemia

020406080

100120

1801501209060300 240210

insulinemia

Tempo (min)

7

modello matematicodel sistema glucosio-insulinamodello

della secrezione

beta-cellulare

modello del metabolismo del glucosio

Il ruolo dei modelliIl ruolo dei modelli

glicemia

insulinemia

.

sensibilita’insulinica

SI

sensibilita’beta-cellulare

Φ

Meal Test / OGTT

ModelloModello per la per la stimastima didi SSII(*)(*)

glucosio

insulinemia

utilizzazione

glicemia Ra ABS

sistema gastrointestinale

Meal / OGTT

fegato

azione

insulinica

produzione

(*) Caumo, Bergman, Cobelli - JCEM 2000

k2

k1k4

k3

k5

SI =k3(k4+ k5)

k2

8

Validazione: Validazione: SSII oraloral vsvs SSII clampclamp

r= 0.81, p<0.01

0

10

20

30

0 10 20 30

SI clamp

S Ior

al

(105 dl/kg min-1 per pmol/l)

(105

dl/k

g m

in-1

perp

mol

/l)

Dalla Man, Caumo, Cobelli et al. - AJP 2005

NecessitaNecessita’’ di misurare il di misurare il peptidepeptide--CC

pancreas

glicemia

fegato

2400 60 120 180

peptide-C

fegatoinsulina

degradazione epatica (circa 50%)

2400 60 120 180

9

Risposta Risposta insulinicainsulinicaLa risposta insulinica e’ bifasica solo se la glicemia cresce molto rapidamente.

3020100Tempo (min)

clamp iperglicemico(endovena)

prima fase seconda fase

(*) Caumo and Luzi - AJP 2004 (review paper)

Durante un pasto, la risposta insulinica NON e’bifasica.Tuttavia, essa puo essere scomposta nella somma di due componenti (*).

pasto(orale)

3020100Tempo (min)

DueDue componenti della secrezionecomponenti della secrezione

pancreas

glicemia glicemia(velocita’ di

crescita)

secrezione

secrezione durante un pasto

statica Φs

dinamica Φd

Φtottotale

10

ModelloModello delladella secrezionesecrezione (*)(*)

(*) Toffolo et al. - AJP 1995; Breda et al. - Diabetes 2001

β-cellula

glicemia(velocita’ di

crescita)

glicemia controllo statico(α,β)

controllo dinamico

(kd)

+secrezione

cinetica del peptide-C

k01

k21

k12

PC1 PC2

peptide-C

= βΦs= kdΦd=Φtot Φ Φd/τ+

insulina

glucosio

modello del metabolismo del glucosio

SI

peptide-C

modello della

secrezione beta-cellulare

Φs Φd Φtot

11

Applicazioni in fisiopatologiaApplicazioni in fisiopatologia

normali normali (NGT)(NGT) vs.vs. intolleranti intolleranti (IGT)(IGT)((BredaBreda etet al.al. -- DiabetesDiabetes 2002)2002)

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

0 20 40 60 80SI

Phi

d

IGT

NGT


sens

ibili

ta’b

eta-

cellu

lare

(sta

tica)

insulino-resistenza

12

giovanigiovani vs. vs. anzianianziani((BasuBasu etet al.al. -- DiabetesDiabetes 2003)2003)

100

300

500

Tempo (min)

glucosio

80

120

160

200giovani

anziani

(mg/

dl)

peptide-C1000

2000

3000

0 120 240 420

(pm

ol/l)

(pm

ol/l)

insulina

05

101520

*

[10-

4 dl

/kg/

min

per

m

U/m

l]

SI

anzianigiovani

Φtot

[10-

9 m

in-1

] *

1020304050

Protocollo clinicoProtocollo clinico(Dalla Man (Dalla Man etet al.al. -- DiabetesDiabetes 2005)2005)

0 90 12010 20 30 607 prelievi in 120 min

13

GrazieDipartimento di Bioingegneria,

Universtita’ di Padova

Ing Chiara Dalla ManProf Gianna ToffoloProf Claudio Cobelli

Unita’ di Metabolismo e Nutrizione,

Istituto San Raffaele, Milano

Dr Gianluca PerseghinProf Livio Luzi

SommarioSommarioLa sensibilita’ insulinica (SI) e la sensibilita’ beta-cellulare (Φ) misurano l’efficienza del sistema glucosio-insulina. Il loro prodotto (disposition index) e’ un indicatore della tolleranza ai carboidrati.

Due modelli matematici consentono di misurare questi indici dai dati di un Meal Test (o di un OGTT). Si tratta di esperimenti meno costosi e invasivi del glucose clamp.

Il test richiede 7 prelievi in 120 min. Si misurano le concentrazioni di glucosio, insulina e peptide-C.

14

All models are wrong, but some are usefulGeorge Box

1

G. Chiumello, L. Bosio, S. Magni

Obesità in età evolutiva

L’obesità costituisce oggi, secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, uno dei problemi di salute pubblica più evidente, tale da essere stata definita nel 1998 una epidemia globale.

E’ soprattutto l’obesità in età pediatrica a destare le maggiori preoccupazioni in quanto è stato rilevato essere in costante crescita. Anche se le stime sono difficilmente confrontabili fra di loro, le cifre più recenti della International Obesity Task Force mettono in evidenza un costante e progressivo aumento dell’obesità infantile in tutti i paesi europei.

Nell’ultimo decennio infatti, il numero di bambini obesi èaumentato e l’eccesso di peso è diventato uno dei principali problemi di salute per bambini ed adolescenti, colpendo fasce di età sempre più ampie, più gruppi etnici e differenti classi sociali.

Secondo l’ultimo rapporto sull’obesità realizzato in Italia sono 4 milioni le persone obese in Italia: fra i bambini italiani in particolare il 30-35 % è in sovrappeso ed il 10-12 % obeso.

2

Se una volta si riteneva che l’obesità infantile costituisse un problema, perché il 25-50% dei soggetti obesi mantiene l’eccesso ponderale anche in età adulta, oggi è dimostrato che 1 bambino obeso su 3 sta già sviluppando altre gravi situazioni patologiche come ipertensione, bassi valori di colesterolo HDL, ipertrigliceridemia, insulino resistenza o intolleranza glucidica; tutte condizioni che lo pongono a rischio di sviluppare malattie cardiovascolari e metaboliche serie in età sempre più giovane.

Questo insieme di alterazioni, definita in passato come sindrome X, oggi è riconosciuto come sindrome metabolica.

Da sola ciascuna componente della sindrome comporta un elevato rischio cardiovascolare, ma, quando presenti in combinazione, esse si associano ad una più elevata incidenza di coronaropatia, eventi cardiovascolari e mortalità totale.

Sono stati recentemente pubblicati i dati di una ricerca effettuata dai ricercatori della Yale University che evidenziano come la sindrome metabolica sia stata riscontrata nel 50% circa dei bambini gravemente obesi e nel 39% di quelli in sovrappeso e come la prevalenza aumenti con l’aggravarsi del grado di obesità.

Inoltre è stato dimostrato come 8 soggetti su 34 che presentavano sindrome metabolica, avevano sviluppato, 2 anni dopo la prima osservazione, diabete di tipo secondo.

3

OBESITAOBESITA’’ a 6aaa 6aa 25% OBESI ADULTI25% OBESI ADULTI

OBESITAOBESITA’’ a 12aaa 12aa 75% OBESI ADULTI75% OBESI ADULTI

TANTO PRIMA LTANTO PRIMA L’’OBESITAOBESITA’’ VIENE TRATTATA, VIENE TRATTATA, TANTO MAGGIORE ETANTO MAGGIORE E’’ LA PROBABILITALA PROBABILITA’’

DI PREVENIRE LDI PREVENIRE L’’OBESITAOBESITA’’IN IN ETAETA’’ ADULTAADULTA

4

OBESITAOBESITA’’ ESSENZIALEESSENZIALE

FATTORI GENETICIFATTORI GENETICI FATTORIFATTORINUTRIZIONALINUTRIZIONALI

FATTORIFATTORIPSICOLOGICIPSICOLOGICI

FATTORIFATTORIAMBIENTALIAMBIENTALI

5

Entrambi genitoriEntrambi genitori figlifigli 70%70%

Un genitoreUn genitore figlifigli 50%50%

GemelloGemello gemellogemello 70%70%(anche se cresciuti separatamente)(anche se cresciuti separatamente)

Altri parentiAltri parenti bambinobambino 2525--40%40%

Nessun genitoreNessun genitore figlifigli 9%9%

6

4 fitness adeguata20 ↑PA60 insulinemia > 20 12 diabete tipo256 asma54 test respiratori alterati 16 ipertrofia ventricolo sinistro

J Ped 2004

8-17 anni BMI 45›40

%

FATTORI DI RISCHIO PER MALATTIE FATTORI DI RISCHIO PER MALATTIE CARDIOVASCOLARICARDIOVASCOLARI

ipercolesterolemiaipercolesterolemia ((↑↑ LDL)LDL)

fumofumo

ipertensione arteriosa ipertensione arteriosa

obesitobesitàà

diabete di Tipo IIdiabete di Tipo II

SGASGA

familiaritfamiliaritàà per CVDper CVD

7

• Numerosi studi epidemiologici confermano che il diabete di tipo 2 sta diventando un’emergenza sanitaria mondiale, rivelandosi negli ultimi anni sempre piu’ frequente anche nella popolazione pediatrica.

• La maggior parte dei pazienti pediatrici con diabete di tipo 2 sono adolescenti dallo stile di vita sedentario.

Ricoveri ospedalieri pediatrici: 1996-7 vs 2003-4

• Aumento del 54% per DM2• 70% per obesità

• Aumento prima diagnosi per DM2 del 31%• obesità del 176%

• rispetto a 1996-7

BMJ 2005

8

Resistenza all’insulina

Obesitàviscerale

Pubertà

Sesso FamiliaritFamiliaritààMinoranzeetniche

Acanthosisnigricans

Basso pesoalla nascita

PCOS

RISCHIO DIABETE 2 IN ETA’ SCOLARE

0

2

4

< 25002500-30003000-35003500-4000>4000

Diabetes Care 2003

9

Adolescente obeso

• La pubertà determina iperinsulinismo e insulino resistenza

• La presenza di obesità determina unaulteriore riduzione di insulino-sensibilità

• L’insulino resistenza è in particolare a livello muscolare

• L’insulino resistenza coinvolge anche ilmetabolismo lipidico con accumulo di grassoall’interno del muscolo

Lancet 2003

10

Dati preliminari HSR

• 54 adolescenti obesi• BMI > 97° ple curve italiane (>30)• Età media 13 anni• 1 HMRS (spettroscopia epatica in RMN)

per analisi contenuto intraepatico ditrigliceridi.

• Calorimetria indiretta, OGTT2006

% p

azient

i

100

0

50

Contenuto intraepatico trigliceridi

> 5% < 5%

30 % 70 %

11

Caratteristiche dei pazienti

• M BMI > 36

Colesterolo, ALT e HbA1c

• Insulino-resistenza

• QR (minore ossidazione dei lipidi a digiuno)

• BMI>85° percentile per età e sesso

• 2 altri fattori di rischio:familiarità di primo o secondo grado per diabete di I o II tipogruppo etnicocondizioni associate a resistenza insulinica (acanthosis nigricans, ipertensione, dislipidemia, PCOS)

ADA Consensus Statement, Diabetes Care, 2000

Raccomandazioni per i tests

12

• > 10 anni o inizio della pubertàglicemia a digiunoo glicemia a 2 h durante OGTT

• frequenza: ogni 2 anni

ADA Consensus Statement, Diabetes Care, 2000

13

Sindrome metabolica

Fattori di rischio (>=3)

• BMI > 97° c.le• ipertrigliceridemia >= 150 mg/dl• basso HDL-C <=40mg/dl• ipertensione > 95°c.le• insulinoresistenza HOMA-IR> 2,5• IGT/diabete glicemia a digiuno > 110mg/dl

ADA 2003

Prevalenza S. metabolica

• 439 soggetti• range eta’: 2-20aa• sovrappeso: 39%• obesi : 50%prevalenza aumenta con l’aggravarsi del grado di

obesità. 8 soggetti su 34 che presentavano sindrome metabolica,

avevano sviluppato, 2 anni dopo la prima osservazione, diabete di tipo secondo

N.Eng.J.Med 2003

14

• 290 soggetti, obesi ed in sovrappeso• range eta’: 2-18aa• Prevalenza Sindrome metabolica: 5.9%• BMI>30 : 21%

prevalenza aumenta con l’aggravarsi del gradodi obesità.

2006

15

64 a64 a

peso nascita < 2,9 Kg :22 % Sindrome metabolica

10 volte superiore rispetto ai nati > 4.3 Kg10 volte superiore rispetto ai nati > 4.3 Kg

Diabetologia 1993

dislipidemiaipertensione

“The small-baby syndrome”?

obesità

SINDROME METABOLICASINDROME METABOLICA

Diabetologia 1993

NIDDM

16

NASCERE NASCERE ““PICCOLIPICCOLI””::ÈÈ UN PROBLEMA?UN PROBLEMA?

EZIOLOGIA NON CHIARAEZIOLOGIA NON CHIARA

IPOTESIIPOTESI

Malnutrizione intrauterina associata a predisposizione genetica

Insulinoresistenzaa partire dal tessuto adiposo

Brusco catch up

Probabile ruolo chiave del tessuto adiposo nella patogenesi dell’insulinoresistenza

17

scarsa autostima/ problemi comportamentali/ deficit dell’attenzione

bassa statura

bassa densità ossea

piccoli piedi/mani/ circonferenza cranica

insufficiente apporto nutritivo

scarso appetito

BAMBINIBAMBININATI SGANATI SGA

fusione precoce dell’epifisi in pubertà

basso BMI

scarsa massa muscolare e massa grassa

pubarca/pubertà anticipata

ΔΔ BMI (dalla nascita a 6 anni) correla BMI (dalla nascita a 6 anni) correla positivamente al rischio di sovrappeso in etpositivamente al rischio di sovrappeso in etààadultaadulta

Pediatric Research 2005

InsulinoresistenzaInsulinoresistenzapresente dopo il primo anno di vita presente dopo il primo anno di vita

18

Adolescent-Adults born

SGA

bassa statura

malattie cardiovascolari

ipertensione arteriosa

obesità

osteoporosi

Sindrome Metabolica

problemi comportamentali

iperlipidemia PCOS

⇑⇑ BMI ⇑ adipe addominale

IGT/diabete

ADOLESCENTIADOLESCENTI––ADULTI ADULTI NATI SGANATI SGA

SGA SGA (et(etàà 22 anni)22 anni)

Glicemia basale e post OGTT (p<0.001)

Insulinemia basale (p=0.002)

Trigliceridi (p<0.005)

PA sistolica (p<0.001) e diastolica (p<0.02)

Diabetologia 2005

Sindrome Metabolica : 2.3% (vs 4‰ AGA p=0.004)

19

- accrescimento staturo-ponderale(prevenendo sovrappeso/ obesità)

- pressione arteriosa- profilo glicolipidico

• Esiste una correlazione tra dismaturità e patologie glicometaboliche fin dalla prima infanzia

• Attento follow-up clinico ed endocrinologico, in particolare monitorando:

• Valutazione aspetto psicologico

20

STRATEGIE PREVENTIVESTRATEGIE PREVENTIVE

ALIMENTAZIONEALIMENTAZIONE

STILE DI VITASTILE DI VITA

amidi, verdure, frutta, proteine vegetali

proteine animali,grassi insaturi

grassi saturi,

zuccheri semplici TV,

computer,att.sedentariepasseggiate, bici,

altri sportsaerobici,

attività ricreative

camminare, usare le scale, attività ricreative spontanee

Spese campagne pubblicitarie in USA per:

fast-food: $ 3.5 bilionialimenti confezionati, bevande: $ 5.8 bilioniautomobili: $ 15.5.5 bilioni

Fondi per “Centers for Disease Control and Prevention” e FDA: $ 5.1 bilioni e $ 1.3 bilioni

Diabetes Care 2003

21

• interventi nelle scuole e nelle famiglie

(alimentazione, attività fisica, TV e computer)

• ruolo fondamentale del pediatra di base, medici

generici, educatori

• migliori strategie terapeutiche

• intervento su quanto l’industrializzazione sta

incidendo sulla salute dei giovani.

1

Circa 10 anni orsono (1992) il Dipartimento dell’Agricoltura del Governo degli Stati Uniti USDA ha creato all’interno della "Dietary Guidelines for Americans", la guida ad una sana alimentazione “La Piramide degli alimenti”.Incorporare i consigli nutrizionali nelle forma di una piramide e stata certamente una intuizione intelligente; infatti è possibile un rapido orientamento attraverso la gerarchia degli alimenti da consumare. E’ intuitivo che gli alimenti alla base della piramide possono essere consumati più estesamente rispetto a quelli sovrastanti. Le linee guida sono state riviste ogni 5 anni e sono cambiate riflettendo i risultati di nuove ricerche in campo nutrizionale.

Luca Benzi

Dall’obesità al diabete:la nuova piramide alimentare

Tuttavia la piramide, così come originariamente proposta èrimasta invariata. Questo ha suscitato l’ampia critica da parte di vari esperti. In particolare si ritiene che la piramide alimentare incorpori concetti ormai superati che possono essere così riassunti:La piramide raggruppa insieme tutti i tipi di grasso e li pone al vertice senza distinguere fra grassi "buoni" come l'olio di oliva (che contiene grassi monoinsaturi) e grassi pericolosi per la salute (grassi saturi e acidi grassi “trans”).Gli amidi e i carboidrati sono ammucchiati insieme con i vegetali freschi poveri di calorie ma ricchi di micronutrienti.

2

Gli alimenti ad alto contenuto proteico rappresentano una sola categoria: carni rosse e bianche pesce, uova, noci e fagioli sono raggruppati nonostante esistano tra loro molte differenze nutrizionali.Non viene fatta alcuna distinzione fra prodotti caseari a basso o alto contenuto di grassi.Pane, cereali, riso, pasta rappresentano il gruppo alla base della piramide nonostante le notevoli differenze fra prodotti raffinati (pasta di farina bianca) e non raffinati (pasta di farina integrale).Con l'obesità ed il diabete in avanzamento epidemico non vi èalcuna guida circa la necessità dell'esercizio fisico o il controllo del peso corporeo.Gli studiosi e nutrizionisti dell’Harvard Medical School, sulla base di questi elementi hanno ritenuto che la piramide alimentare prodotta dall'USDA presenti importanti difetti, in parte anche legati al fatto che la piramide USDA è stata realizzata sotto la pressione dell’industria alimentare.

Questo gruppo di studiosi, ha proposto una nuova piramide denominata "Healty Eating Pyramid“.Nonostante la forma in cui si presenta sia del tutto simile allaprecedente questa ha poche analogie in comune con quest'ultima. II controllo del peso corporeo rappresenta la base pratica e concettuale della nuova piramide insieme all’esercizio fisico. La nuova piramide inoltre corregge quegli errori che secondo gli studiosi di Harvard non reggevano al confronto delle moderne conoscenze.Si riconosce infatti che non tutti i grassi sono pericolosi sottolineando in particolare le proprietà favorevoli dei grassi monoinsaturi e dall’altro lato la pericolosità dei grassi saturi. Inoltre viene rilevato che non tutti i carboidrati sono "buoni” ed in particolare il possibile effetto negativo dei cereali raffinati che vengono rapidamente assorbiti provocando rapide escursioni di glicemia ed insulinemia.

3

• Questo fenomeno sembra associato ad un elevato rischio di sviluppare diabete tipo 2, malattie cardiovascolari e cancro. Infine la carne rossa ricca di grassi saturi aumenta il rischio didiabete, malattie cardiovascolari e tumori del colon. Il pollameed il pesce, per contro, contengono una minor quantità di grassi saturi e più grassi insaturi.

• A riprova che i grassi monoinsaturi hanno un ben diverso impatto sulla salute rispetto a quelli saturi stanno anche i dati di popolazioni che fanno largo uso di grassi insaturi ed hanno contemporaneamente una minore incidenza di malattie cardiovascolari. Nell'isola di Creta dove la dieta contiene una larga quantità di pesce e olio di oliva, le malattie cardiovascolari sono più basse che in Giappone dove peraltro i grassi costituiscono meno del 10% delle calorie giornaliere. Nell'ambito del Nurses Healt Study iniziato nel 1976 che coinvolge 140.000 persone Mc Cullough e coll. hanno dimostrato che seguendo le indicazioni contenute nella HealtyEating Pyramid si otteneva una diminuzione del 40% del rischio cardiovascolare negli uomini e del 30% nelle donne.

• Una parola ancora per quanto concerne il problema delle porzioni. Queste negli ultimi 20 anni sono aumentate sia in caso, che nei luoghi di ristoro ( specialmente nei fast - food) eccedendo i quantitativi standard determinati dall'USDA stessa. Uno snak salato è aumentato di 93 calorie, una bevanda analcolica di 49 calorie, un hamburger di 93 calorie, una porzione di palatine fritte di 68 calorie.

• Lo “Healty Eating Pyramid" raccoglie le più aggiornate informazioni nutrizionali disponibili tutt’oggi. Tuttavia, contrariamente alle piramidi dei faraoni non rappresenta una costruzione intoccabile perché già adesso la ricerca nutrizionale sta producendo nuove conoscenze, la piramide quindi dovrà ancora cambiare per riflettere questi progressi.

4

Bibliografia:

• “Patterns and Trends in Food Portion Sizes, 1977-1998", S. Nielson et al JAMA, 289: 450-453, 2003.

• “Prevalence and trends in obesity among US adults, 1999-2000" K. Flegal et al JAMA.Vol.288: 1723-1727,2002.

• "Diete quality and major chronic disease risk in men and women: movingtoward improved dietary guidance", M. McCullough, W. Willet et al., American Journal of Clinical Nutrition 2002; 76:1261-1271.

• "The contribution of expanding portion sizes to me US obesity epidemic", L. Young and M. Nestle, American Journal of Public Health, 92;246-249, 2002.

• "Food Politics: How the Food Industry Influences Nutrition and Health", M.• Nestle, University of California Press, 2002.• "Eat, Drink and Be Healthy: The Harvard Medical School Guide to Healthy

Eating, W. Willett, Simon & Schuster Source, 2001.

1

Fabbisogno Proteico

Carlo CannellaUniversità di Roma “La Sapienza”Istituto di Scienza dell’Alimentazione

2

STRUTTURA

PROTEINE CHON N= 16%

CORPOREE ALIMENTARI

AMINOACIDI 20AA (22)

3

FUNZIONE PROTEINE-MANTENIMENTO

-Bisogno fisiologico minimo (perdite obbligatorie)

-Bisogno di sicurezza

-Variabilità individuale

-Efficienza dell’utilizzazione

-Qualità delle proteine

-CRESCITA

-GRAVIDANZA

-ALLATTAMENTO

7

0.696.5+ perdita efficienza vsproteine uovo (30%)

0.4674.2+ 2 DS (25%)0.3759.4+ fattore stress (10%)0.3454tot0.012N crescita0.023N pelle, sudore, ..0.0812N fecale0.2337N urinario

Proteine(g/Kg)

N(mg/kg)

FABBISOGNO PROTEICO

Fabbisogno proteico

Senza tener conto della variabilitàindividuale (12.5%)⇒ 0.6 g/Kg/die

Soggetto Sano (LARN 1996)

⇒ 0.95 g/Kg/die

Senza la correzione per la qualità media delle proteine consumate dalla popolazione italiana (0.79)⇒ 0.75 g/Kg/die

0.6 g/Kg/dienell’Insufficienza renale cronica

8

Contribution of dietary proteinto the principal patways of protein metabolism

Young VR: Protein and amino acids. In “ Present knowledge in Nutrition” 8th Ed

Intake proteico e funzione renale• L’apporto proteico sembra modulare il flusso

ematico renale, il gradiente pressorio attraverso la parete capillari glomerulari, il volume dei nefroni e il GFR

⇐ mediazione ormonale (somatostatina e glucagone)

• Alcuni studi correlano l’apporto proteico al danno della membrana basale glomerulare

⇒ aumento permeabilità capillare con passaggio di macromolecole attraverso la membrana basale glomerulare

⇒ deposito di queste a livello mesangiale⇒ risposta infiammatoria ⇒ glomerulosclerosi

Kopple JD: Nutrition, Diet and the Kidney. In: “Modern Nutrition”Shils ME et al Eds 1994

9

Confronto Dieta Mediterranea – Dieta Zona

DietaZona

Dieta Mediterranea

66.760030Grassi15060030Proteine 20080040CHO66.760030Grassi50-75200-30010-15Proteine

275-3001110-120055-60CHOgKcal%

2000 Kcal

10

Dietary protein-induced changes in excretory function

Singer MA: Comp Biochem Phys, 2003

• Mammals are ureotelic and respond to anincreased protein intake with an increase in GFR and renal plasma flow⇒increase the clearance of the major

nitrogenous end-products of proteinmetabolism

- Ammonia is a regulatory molecule and animportant signal communicating between AA catabolism following an increase in proteinintake and the sequence of events leading to a change in execretory function

1

Nell’ultimo decennio molti cambiamenti si sono succeduti nel trattamento del diabete.Prima del 1994 i principi e le raccomandazioni nutrizionali dell’ADA, erano tesi a definire una prescrizione nutrizionale “ideale”, (basata cioè sul fabbisogno ideale di calorie, carboidrati, proteine, ecc.), applicabile a tutte le persone condiabete.Sebbene l’individualizzazione fosse uno dei principi basilari delle raccomandazioni, essa veniva fortemente limitata dai confini definiti dalla prescrizione.

Giovanna CecchettoL’applicazione delle raccomandazioni nutrizionali nel diabete

Nel 1994 l’ADA raccomanda un approccio differente: invece che su di una rigida prescrizione dietetica, l’intervento nutrizionale deve basarsi sulla valutazione dei cambiamenti di stile di vita, funzionali al raggiungimento ed al mantenimento degli obiettivi terapeutici, utilizzando quei cambiamenti che ilpaziente è disponibile a fare ed in grado di attuare.Il focus pertanto è rivolto non soltanto allo stile di vita, ma anche alle strategie necessarie al raggiungimento degli obiettivi. Questo passaggio ad un approccio più flessibile e realistico continua nel 2002.

La persona con diabete deve essere coinvolta nel processo decisionale, le raccomandazioni non devono infatti essere solo basate sull’evidenza, ma devono anche prendere in considerazione i cambiamenti che l’individuo può effettivamente fare e mantenere.

2

Le più recenti raccomandazioni nutrizionali dell’ADA, sono classificate in rapporto al livello di evidenza disponibile. Perciò nella pratica clinica la priorità può essere data alle raccomandazioni con più forte evidenza.I Principi e le raccomandazioni nutrizionali pubblicate dall’ADA nel Gennaio 2002 (Diabetes care, vol. 5, n°1), sono classificate in 4 categorie: quelle con forte evidenza- quelle con qualche evidenza – quelle con limitata evidenza e quelle basate su consensus di esperti.Il contenuto delle raccomandazioni per la popolazione diabetica basate sull’evidenza, sono pressoché sovrapponibili alle raccomandazioni nutrizionali per la popolazione sana (linee guida per una sana alimentazione italiana, revisione 2003)..

In particolare il riferimento va a ai Carboidrati (qualità e quantità), agli apporti in fibra ed alle proteine (quota raccomandata in relazione alla funzionalità renale ed alla prevenzione della nefropatia), ai grassi ed ai micronutrienti. L’elemento maggiormente rilevante è rappresentato dall’enfasi posta riguardo alla centralità del paziente ed alla considerazione delle sue reali capacità e disponibilitàa modificare le proprie abitudini di vita. In quest’ottica l’intervento nutrizionale acquista efficacia, qualora acquisisca requisiti di carattere educativo, basati sulla flessibilità, sulla partecipazione del paziente, sulla negoziazione, sulla sperimentazione e sulla verifica dei risultati.

3

Conclusioni:

Le raccomandazioni nutrizionali per un corretto stile di vita, valide per la popolazione generale sono anche appropriate per gli individui con diabete di tipo1 e 2.La differenza per coloro che richiedono la terapia insulinicaè l’integrazione del regime insulinico alle loro abitudini di vita.Le linee-guida per una sana alimentazione italiana sono in gran parte applicabili ai soggetti con diabete.Esse rappresentano un supporto importante all’interventonutrizionale, vs. il raggiungimento della compliance e l’accettazione della malattia.

Le raccomandazioni nutrizionali Le raccomandazioni nutrizionali applicate al diabeteapplicate al diabete

Giovanna CecchettoGiovanna Cecchetto

4

Le Le raccomandazioniraccomandazioni nutrizionalinutrizionali ADA ADA sonosono evoluteevolutenelnel corsocorso deglidegli ultimiultimi 10 10 annianni, , passandopassando dada ununapproccioapproccio basatobasato susu fabbisognifabbisogni nutrizionalinutrizionali idealiideali adadunouno basatobasato sullasulla modificazionemodificazione dellodello stile stile didi vita,vita,fondatofondato sullsull’’impiegoimpiego didi strategiestrategie didi supportosupporto alalcambiamentocambiamento..

Franz MJ. Franz MJ. WarshawWarshaw H, Daly AE, GreenH, Daly AE, Green--Pastors J, Arnold MS, Pastors J, Arnold MS, BantleBantle JP. JP. Evolution of Evolution of diabetes medical nutrition therapy diabetes medical nutrition therapy PostgradPostgrad Med J 2003; 79: 30Med J 2003; 79: 30--3535

ADA 2003 Le raccomandazioni e i principi nutrizionali

per il trattamento del diabete

SpessoSpesso nellanella praticapratica clinicaclinica sonosono state date e state date e sonosono tuttoratuttora date date moltemolte raccomandazioniraccomandazioninutrizionalinutrizionali cheche non non hannohanno supportosupporto scientificoscientifico. .

Franz MJ. Franz MJ. BantleBantle JP.BeebeJP.Beebe CA, et alCA, et al. Evidence. Evidence--based nutrition principles and based nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes anrecommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications.d related complications.Diabetes Care 2003; 26 Suppl.1:S51Diabetes Care 2003; 26 Suppl.1:S51--6161

Franz MJ. Franz MJ. BantleBantle JP.BeebeJP.Beebe CA, et al. CA, et al. NutritionNutrition principlesprinciples and and recommendationsrecommendations in in diabetesdiabetes. . DiabetesDiabetes CareCare, , 2004; 27 Suppl.1:5362004; 27 Suppl.1:536--4646

ADA 2003 Le raccomandazioni e i principi nutrizionali

per il trattamento del diabete

5

ADA 2003ADA 2003Le raccomandazioni e i principi nutrizionali Le raccomandazioni e i principi nutrizionali

per il trattamento del diabeteper il trattamento del diabete

Le raccomandazioni nutrizionali dellLe raccomandazioni nutrizionali dell’’AdaAdapubblicate nel gennaio 2002 sono pubblicate nel gennaio 2002 sono classificate in rapporto al livello di evidenza classificate in rapporto al livello di evidenza disponibile.disponibile.Nella pratica clinica la prioritNella pratica clinica la prioritàà dovrebbe dovrebbe essere data alle raccomandazioni con piessere data alle raccomandazioni con piùùforte evidenza.forte evidenza.

Raccomandazioni e principi Raccomandazioni e principi nutrizionali per il trattamento nutrizionali per il trattamento

del diabete, basati sulldel diabete, basati sull’’evidenzaevidenza

ADA 2003ADA 2003

6

Controlla il peso e mantieniti sempre attivoControlla il peso e mantieniti sempre attivo

PiPiùù cereali, legumi, ortaggi e fruttacereali, legumi, ortaggi e frutta

Grassi: scegli la qualitGrassi: scegli la qualitàà e limita la quantite limita la quantitàà

Zuccheri, dolci e bevande zuccherate: nei Zuccheri, dolci e bevande zuccherate: nei

giusti limitigiusti limiti

Bevi ogni giorno acqua in abbondanzaBevi ogni giorno acqua in abbondanza

Il sale? Meglio pocoIl sale? Meglio poco

Bevande alcoliche: se si, solo in quantitBevande alcoliche: se si, solo in quantitàà

controllatacontrollata

Varia spesso le tue scelte a tavolaVaria spesso le tue scelte a tavola

Consigli speciali per persone specialiConsigli speciali per persone speciali

La sicurezza dei tuoi cibi dipende anche da La sicurezza dei tuoi cibi dipende anche da

te te

Le Linee guida per una sana alimentazione italiana: possono essere applicate anche ai soggetti con diabete mellito ???

Quali le convergenze e quali le incongruenze con le raccomandazioni nutrizionali per il trattamento del diabete ???

???

7

Carboidrati e Diabete Tipo 1Carboidrati e Diabete Tipo 1““strongstrong”” evidenceevidence ((liv.Aliv.A):):

Gli studi sulla popolazione sana dimostrano Gli studi sulla popolazione sana dimostrano ll’’importanza di includere nella dieta carboidrati importanza di includere nella dieta carboidrati integrali, frutta e verdure e latte a basso contenuto integrali, frutta e verdure e latte a basso contenuto in grassi.in grassi.Riguardo agli effetti dei Riguardo agli effetti dei ChoCho sui valori glicemici, la sui valori glicemici, la somma totalesomma totale dei dei ChoCho nei pasti e negli spuntini nei pasti e negli spuntini èèpipiùù importanteimportante della della loro fonte e tipo.loro fonte e tipo.

Franz MJ. Franz MJ. BantleBantle JP.BeebeJP.Beebe CA, et alCA, et al. Evidence. Evidence--based nutrition principles and based nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes anrecommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications.d related complications.Diabetes Care 2003; 26 Diabetes Care 2003; 26 SupplSuppl 1: S511: S51--6161

8

ADAADA’’s position s position statementsstatements: : StandardsStandards of of MedicalMedical Care in Care in DiabetesDiabetes

Sia la quantitSia la quantitàà (grammi), sia il tipo di CHO (grammi), sia il tipo di CHO .degli.deglialimenti influenzano i livelli ematici di glucosio.alimenti influenzano i livelli ematici di glucosio.

Il monitoraggio dei grammi totali di CHO, attraverso Il monitoraggio dei grammi totali di CHO, attraverso le liste di scambio, o attraverso il conteggio dei le liste di scambio, o attraverso il conteggio dei CHO, rimane la strategia chiave nel CHO, rimane la strategia chiave nel raggiungimento del controllo glicemico.raggiungimento del controllo glicemico.

DiabetesDiabetes Care 28: S4Care 28: S4--S36,2005S36,2005

ADAADA’’s position s position statementsstatements: : StandardsStandardsof of MedicalMedical Care in Care in DiabetesDiabetes

LL’’uso delluso dell’’indice glicemico o del carico indice glicemico o del carico glicemico può offrire un beneficio in piglicemico può offrire un beneficio in piùù, , rispetto a quanto osservato quando il totale rispetto a quanto osservato quando il totale dei CHO dei CHO èè considerato da solo.considerato da solo.

Le diete a basso contenuto in CHO (< 130 Le diete a basso contenuto in CHO (< 130 g/g/diedie) non sono raccomandate nel ) non sono raccomandate nel trattamento del diabete.trattamento del diabete.

DiabetesDiabetes Care 28: S4Care 28: S4--S36,2005S36,2005

9

I cereali e derivati sono sempre stati nellI cereali e derivati sono sempre stati nell’’alimentazione alimentazione italiana la fonte principale di carboidrati. In italiana la fonte principale di carboidrati. In un'alimentazione equilibrata il 60% circa delle calorie della un'alimentazione equilibrata il 60% circa delle calorie della razione dovrebbe provenire dai carboidrati, dei quali razione dovrebbe provenire dai carboidrati, dei quali almeno almeno i trei tre quartiquarti sotto forma di carboidrati sotto forma di carboidrati complessicomplessi e e non pinon piùù del quartodel quarto restante sotto forma di carboidratirestante sotto forma di carboidratisemplici.semplici.

LL’’amido richiede un certo lavoro digestivo per essere amido richiede un certo lavoro digestivo per essere trasformato in glucosio, e per questo motivo viene trasformato in glucosio, e per questo motivo viene assorbito piassorbito piùù lentamente. Invece i carboidrati semplici lentamente. Invece i carboidrati semplici vengono digeriti e assorbiti pivengono digeriti e assorbiti piùù facilmente. Di facilmente. Di conseguenza,conseguenza, la presenza contemporanea dei due tipi la presenza contemporanea dei due tipi di carboidrati (semplici e complessi) nelle proporzioni di carboidrati (semplici e complessi) nelle proporzioni indicateindicate assicura all'organismo un rifornimento di energia assicura all'organismo un rifornimento di energia costante e prolungato nel tempocostante e prolungato nel tempo, , tale da evitare brusche tale da evitare brusche variazioni del tasso di glucosio nel sangue (glicemia).variazioni del tasso di glucosio nel sangue (glicemia).

10

FFibra e diabete Tipo 1ibra e diabete Tipo 1““SomeSome””evidenceevidence ((liv.Bliv.B):):

Per quanto vada incoraggiato per tutti il consumo Per quanto vada incoraggiato per tutti il consumo generalizzato di fibra, tuttavia non cgeneralizzato di fibra, tuttavia non c’è’è ragione per ragione per raccomandare ai soggetti con diabete di consumare una raccomandare ai soggetti con diabete di consumare una quantitquantitàà di fibra maggiore della popolazione sana.di fibra maggiore della popolazione sana.

Solo una grande quantitSolo una grande quantitàà di fibra (50 di fibra (50 grgr././diedie) può infatti ) può infatti avere benefici effetti sulla glicemia postavere benefici effetti sulla glicemia post--prandiale, pertanto prandiale, pertanto èè ragionevole dubitare che la maggior parte dei pazienti ragionevole dubitare che la maggior parte dei pazienti riesca a consumare regolarmente tali quantitriesca a consumare regolarmente tali quantitàà per ottenere per ottenere questi vantaggi.questi vantaggi.


L'introito raccomandato di L'introito raccomandato di fibrafibra èè intorno ai intorno ai

trenta grammi/giorno, quantittrenta grammi/giorno, quantitàà superiore a quella superiore a quella

che attualmente si assume in Italia. Per che attualmente si assume in Italia. Per

raggiungere i livelli raccomandati raggiungere i livelli raccomandati èè bene bene

consumare piconsumare piùù spesso alimenti ricchi in fibra spesso alimenti ricchi in fibra

invece di ricorrere a prodotti dietetici concentrati invece di ricorrere a prodotti dietetici concentrati

in fibra.in fibra.

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COME COMPORTARSICOME COMPORTARSI

Consuma quotidianamente piConsuma quotidianamente piùù porzioni di ortaggi e frutta fresca, e porzioni di ortaggi e frutta fresca, e aumenta il consumo di legumi sia aumenta il consumo di legumi sia freschifreschi che, avendo sempre cura di che, avendo sempre cura di limitare le aggiunte di oli e di grassi, che vanno eventualmentelimitare le aggiunte di oli e di grassi, che vanno eventualmente sostituiti sostituiti con aromi e spezie.con aromi e spezie.

Consuma regolarmente pane, pasta, riso ed altri cereali (meglio Consuma regolarmente pane, pasta, riso ed altri cereali (meglio se se integrali), evitando di aggiungere troppi condimenti grassi.integrali), evitando di aggiungere troppi condimenti grassi.

Quando puoi, scegli prodotti ottenuti a partire da farine integrQuando puoi, scegli prodotti ottenuti a partire da farine integrali e non ali e non con la semplice aggiunta di crusca o altre fibre (leggi le etichcon la semplice aggiunta di crusca o altre fibre (leggi le etichette).ette).

Per mettere in pratica questi consigli fai riferimento alle porzPer mettere in pratica questi consigli fai riferimento alle porzioni indicate ioni indicate nella linea guida numero 8 nella linea guida numero 8 ““Varia spesso le tue scelte a tavolaVaria spesso le tue scelte a tavola””..

12

Zuccheri sempliciZuccheri semplici““strongstrong”” evidenceevidence ((liv.Aliv.A):):

il saccarosio non incrementa i valori della glicemia il saccarosio non incrementa i valori della glicemia pipiùù di isocaloriche quantitdi isocaloriche quantitàà di amido.di amido.

Il saccarosio e i cibi che lo contengono non Il saccarosio e i cibi che lo contengono non devono essere ristretti dalle persone affette da devono essere ristretti dalle persone affette da diabete, per il fatto che peggiorano ldiabete, per il fatto che peggiorano l’’iperglicemia.iperglicemia.


Zuccheri sempliciZuccheri semplici““strongstrong”” evidenceevidence ((liv.Aliv.A):):

Tuttavia, se il saccarosio Tuttavia, se il saccarosio èè incluso nel piano incluso nel piano dietetico, dovrebbe essere inserito in dietetico, dovrebbe essere inserito in sostituzione di altre fonti di sostituzione di altre fonti di ChoCho, oppure, se , oppure, se aggiunto, dovrebbe essere adeguatamente aggiunto, dovrebbe essere adeguatamente coperto con lcoperto con l’’insulinainsulina..


13


Modera il consumo di alimenti e bevande dolci nella Modera il consumo di alimenti e bevande dolci nella giornata, per non superare la quantitgiornata, per non superare la quantitàà di zuccheri di zuccheri consentitaconsentita

Tra i dolci preferisci i prodotti da forno della tradizione Tra i dolci preferisci i prodotti da forno della tradizione italiana, che contengono meno grasso e zucchero e piitaliana, che contengono meno grasso e zucchero e piùùamido, come ad esempio biscotti, torte non farcite, ecc.amido, come ad esempio biscotti, torte non farcite, ecc.

Utilizza in quantitUtilizza in quantitàà controllata i prodotti dolci da controllata i prodotti dolci da spalmare sul pane o sulle fette biscottate (quali spalmare sul pane o sulle fette biscottate (quali marmellate, confetture di frutta, miele e creme)marmellate, confetture di frutta, miele e creme)

14

Grassi e diabeteGrassi e diabete““strongstrong”” evidenceevidence ((liv.Aliv.A):):

Per tutti gli individui, <10% dellPer tutti gli individui, <10% dell’’energia totale energia totale dovrebbe derivare dai grassi saturi. dovrebbe derivare dai grassi saturi.

Nel caso di LDL Col. Nel caso di LDL Col. ≥≥100 mg/dl, può essere 100 mg/dl, può essere indicato un apporto pari a < 7% indicato un apporto pari a < 7% Kcal.Tot.Kcal.Tot.


15

Grassi e diabeteGrassi e diabete““somesome”” evidenceevidence ((liv.Bliv.B):):

LL’’apporto in acidi grassi polinsaturi dovrebbe apporto in acidi grassi polinsaturi dovrebbe essere 10 % delle Calorie totali.essere 10 % delle Calorie totali.

““LimitedLimited evidenceevidence”” ((liv.Cliv.C):):Vanno raccomandate due o piVanno raccomandate due o piùù porzioni di porzioni di pesce/settimana.pesce/settimana.


16

Tutti i grassi sono uguali sul piano dell'apporto di Tutti i grassi sono uguali sul piano dell'apporto di

energia, ma sul piano della qualitenergia, ma sul piano della qualitàà possono essere possono essere

molto diversi. Infatti varia la loro composizione chimica, molto diversi. Infatti varia la loro composizione chimica,

ed in particolare quella in acidi grassi (che possono ed in particolare quella in acidi grassi (che possono

essere saturi, insaturi, essere saturi, insaturi, transtrans). ).

La diversa qualitLa diversa qualitàà dei grassi può avere effetti importanti dei grassi può avere effetti importanti

sullo stato di nutrizione e di salute dellsullo stato di nutrizione e di salute dell’’uomo.uomo.


Proteine e diabeteProteine e diabete

““somesome”” evidenceevidence ((liv.Bliv.B):):Al contrario di quanto spesso spiegato ai Pazienti con Al contrario di quanto spesso spiegato ai Pazienti con diabete:diabete:

le proteine della dieta non rallentano le proteine della dieta non rallentano ll’’assorbimento dei Carboidrati assorbimento dei Carboidrati le proteine e i Carboidrati non innalzano la le proteine e i Carboidrati non innalzano la glicemia piglicemia piùù tardi dei tardi dei ChoCho da soli, per cui non da soli, per cui non prevengono lprevengono l’’ipoglicemia tardivaipoglicemia tardiva..


17

Proteine e diabeteProteine e diabete

““somesome”” evidenceevidence ((liv.Bliv.B):):

Non cNon c’è’è evidenza per suggerire alle persone evidenza per suggerire alle persone con diabete di ridurre lcon diabete di ridurre l’’introito abituale di introito abituale di proteine (15proteine (15--20% delle Kcal20% delle Kcal.Tot.Tot), se la ), se la funzione renale funzione renale èè normale.normale.



Non eccedere nel consumo di alimenti fritti.Non eccedere nel consumo di alimenti fritti.

Mangia piMangia piùù spesso il pesce, sia fresco che surgelato (2spesso il pesce, sia fresco che surgelato (2--3 volte a 3 volte a settimana).settimana).

Tra le carni, preferisci quelle magre ed elimina il grasso visibTra le carni, preferisci quelle magre ed elimina il grasso visibile.ile.

Se ti piacciono le uova ne puoi mangiare fino a 4 per settimana,Se ti piacciono le uova ne puoi mangiare fino a 4 per settimana,distribuite nei vari giorni.distribuite nei vari giorni.

Se consumi tanto latte, scegli preferibilmente quello scremato oSe consumi tanto latte, scegli preferibilmente quello scremato oparzialmente scremato, che comunque mantiene il suo contenuto inparzialmente scremato, che comunque mantiene il suo contenuto incalcio.calcio.

Tutti i formaggi contengono quantitTutti i formaggi contengono quantitàà elevate di grassi: scegli elevate di grassi: scegli comunque quelli picomunque quelli piùù magri, oppure consumane porzioni pimagri, oppure consumane porzioni piùù piccole.piccole.

Se vuoi controllare quali e quanti grassi sono contenuti negli aSe vuoi controllare quali e quanti grassi sono contenuti negli alimenti, limenti, leggi le etichette.leggi le etichette.

18

MicronutrientiMicronutrienti

““LimitedLimited evidenceevidence”” ((liv.Cliv.C):):

Ci sono limitate evidenze per la raccomandazione Ci sono limitate evidenze per la raccomandazione routinariaroutinaria della della supplementazionesupplementazione di vitamine, di vitamine, inclusi gli antiossidanti e i minerali in pazienti che inclusi gli antiossidanti e i minerali in pazienti che non abbiano carenze secondarie.non abbiano carenze secondarie.


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AlcoolAlcool““strongstrong”” evidenceevidence ((liv.Aliv.A):):

LL’’ingestione di quantitingestione di quantitàà scarsescarse--moderate di alcool moderate di alcool non innalzano i livelli non innalzano i livelli pressoripressori; ; Il consumo eccessivo e cronico di alcool innalza la Il consumo eccessivo e cronico di alcool innalza la pressione arteriosa e può essere un fattore di pressione arteriosa e può essere un fattore di rischio per lo rischio per lo strokestroke..Le donne in gravidanza e i soggetti con patologie Le donne in gravidanza e i soggetti con patologie quali quali pancreatitepancreatite, neuropatia avanzata, , neuropatia avanzata, epatopatiaepatopatia,severa ,severa ipertrigliceridemiaipertrigliceridemia, devono , devono essere indotti a non ingerire alcool.essere indotti a non ingerire alcool.


AlcoolAlcool““strongstrong”” evidenceevidence ((liv.Aliv.A):):

Le quantitLe quantitàà giornaliere raccomandate giornaliere raccomandate corrispondono a quelle raccomandate per la corrispondono a quelle raccomandate per la popolazione sana.popolazione sana.Il tipo di bevande alcoliche Il tipo di bevande alcoliche èè irrilevante.irrilevante.Quando la quantitQuando la quantitàà consumata consumata èè moderata, i livelli moderata, i livelli della glicemia non sono alterati.della glicemia non sono alterati.Per ridurre il rischio di ipoglicemia, lPer ridurre il rischio di ipoglicemia, l’’alcool deve alcool deve essere consumato con il pastoessere consumato con il pasto


20


Se desideri consumare bevande alcoliche, fallo con Se desideri consumare bevande alcoliche, fallo con

moderazione, durante i pasti secondo la tradizione moderazione, durante i pasti secondo la tradizione

italiana, o in ogni caso immediatamente prima o dopo italiana, o in ogni caso immediatamente prima o dopo

mangiato.mangiato.

Fra tutte le bevande alcoliche, dai la preferenza a quelle a Fra tutte le bevande alcoliche, dai la preferenza a quelle a

basso tenore alcolico (vino e birra).basso tenore alcolico (vino e birra).

Evita del tutto lEvita del tutto l’’assunzione di alcol durante lassunzione di alcol durante l’’infanzia, infanzia,

ll’’adolescenza, la gravidanza e ladolescenza, la gravidanza e l’’allattamento, riducila se allattamento, riducila se

sei anziano.sei anziano.

Apporto calorico e obesitApporto calorico e obesitàà““strongstrong”” evidenceevidence ((liv.Aliv.A):):

Programmi strutturati che includono lProgrammi strutturati che includono l’’educazione educazione volta ai cambiamenti dello stile di vita,la riduzione volta ai cambiamenti dello stile di vita,la riduzione degli introiti di energia e grassi, e la regolare attivitdegli introiti di energia e grassi, e la regolare attivitààfisica possono ridurre a lungo termine la perdita di fisica possono ridurre a lungo termine la perdita di peso del 5peso del 5--7% del peso iniziale.7% del peso iniziale.LL’’attivitattivitàà fisica e la terapia comportamentale, sono fisica e la terapia comportamentale, sono pipiùù utili se aggiunte ad altre strategie per la perdita utili se aggiunte ad altre strategie per la perdita di peso.di peso.


21

COME COMPORTARSICOME COMPORTARSIIl tuo peso dipende anche da te. Pesati almeno Il tuo peso dipende anche da te. Pesati almeno

una volta al mese controllando che il tuo una volta al mese controllando che il tuo

Indice di Massa Corporea (IMC) sia nei limiti Indice di Massa Corporea (IMC) sia nei limiti

normali. Qualora il tuo peso sia al di fuori dei normali. Qualora il tuo peso sia al di fuori dei

limiti normali, riportalo gradatamente entro tali limiti normali, riportalo gradatamente entro tali

limiti;limiti;

Abituati a muoverti di piAbituati a muoverti di piùù ogni giorno: ogni giorno:

cammina, sali e scendi le scale, svolgi piccoli cammina, sali e scendi le scale, svolgi piccoli

lavori domestici, ecc.lavori domestici, ecc.

Evita le diete squilibrate o molto drastiche del Evita le diete squilibrate o molto drastiche del

tipo tipo ““fai da tefai da te””, che possono essere dannose , che possono essere dannose

per la tua salute. Una buona dieta dimagrante per la tua salute. Una buona dieta dimagrante

deve sempre includere tutti gli alimenti in deve sempre includere tutti gli alimenti in

maniera quanto pimaniera quanto piùù possibile equilibrata.possibile equilibrata.

22

ConsiderazioniConsiderazioni specialispeciali

Diabete Tipo 1 :Diabete Tipo 1 :Le raccomandazioni nutrizionali per un corretto stile Le raccomandazioni nutrizionali per un corretto stile di vita, valide per la popolazione generale sono di vita, valide per la popolazione generale sono anche appropriate per gli individui con diabete di anche appropriate per gli individui con diabete di Tipo 1.Tipo 1.La differenza per coloro che richiedono la terapia La differenza per coloro che richiedono la terapia insulinicainsulinica èè ll’’integrazione del regime integrazione del regime insulinicoinsulinico alle alle loro abitudini di vita.loro abitudini di vita.


ConsiderazioniConsiderazioni specialispeciali

Diabete Tipo 2 :Diabete Tipo 2 :

Le raccomandazioni nutrizionali per un Le raccomandazioni nutrizionali per un corretto stile di vita, valide per la corretto stile di vita, valide per la popolazione generale sono anche popolazione generale sono anche appropriate per gli individui con diabete di appropriate per gli individui con diabete di Tipo 2.Tipo 2.


23

ConsiderazioniConsiderazioni specialispecialiDiabete Tipo 2:Diabete Tipo 2:

LL’’enfasi del trattamento nutrizionale va sulle enfasi del trattamento nutrizionale va sulle strategie di cambiamento dello stile di vita per la strategie di cambiamento dello stile di vita per la riduzione della glicemia, della riduzione della glicemia, della dislipidemiadislipidemia e della e della pressione arteriosa. pressione arteriosa. Queste strategie andrebbero implementate appena Queste strategie andrebbero implementate appena fatta la diagnosi.fatta la diagnosi.


Raccomandazioni dellRaccomandazioni dell’’ADA ADA 20032003

Studi di Studi di metanalisimetanalisi sullsull’’efficacia di efficacia di diversi metodi educativi, dimostrano diversi metodi educativi, dimostrano che lche l’’intervento nutrizionale intervento nutrizionale èè quelloquellopipiùù statisticamente significativo sul statisticamente significativo sul compenso glicemico e sul calo ponderale.compenso glicemico e sul calo ponderale.

24


Gli interventi Gli interventi educazionalieducazionali che che prevedono la collaborazione delprevedono la collaborazione delpaziente risultano maggiormentepaziente risultano maggiormenteefficaci. efficaci.


““I pazienti affetti da diabeteI pazienti affetti da diabetenecessitano di raccomandazioninecessitano di raccomandazioninutrizionali, basate sullnutrizionali, basate sull’’evidenza,evidenza,facilmente comprensibili ed applicabilifacilmente comprensibili ed applicabilinella quotidianitnella quotidianità”à”..

25


PIANO NUTRIZIONALEPIANO NUTRIZIONALE

Individualizzato e adattato ai bisogni Individualizzato e adattato ai bisogni della Personadella PersonaFinalizzato allFinalizzato all’’autogestioneautogestioneAdattato alle abitudini di vitaAdattato alle abitudini di vita

Parole chiaveParole chiave

CentralitCentralitàà della persona con diabetedella persona con diabeteIndividualizzazione del trattamento Individualizzazione del trattamento nutrizionalenutrizionaleComplessitComplessitàà del trattamento nutrizionaledel trattamento nutrizionaleRuolo del dietista/ Ruolo del teamRuolo del dietista/ Ruolo del teamModificazione delle abitudini alimentari e Modificazione delle abitudini alimentari e dello stile di vitadello stile di vitaIntegrazione del trattamento Integrazione del trattamento insulinicoinsulinico al al piano dietetico e allo stile di vitapiano dietetico e allo stile di vita

26

Trattamento nutrizionale del Trattamento nutrizionale del diabetediabete

““Queste due convinzioni sono da Queste due convinzioni sono da trasferire ai pazientitrasferire ai pazienti::

1)1) Considerare che il loro diabete Considerare che il loro diabete èè una cosa seriauna cosa seria

2)2) Che le loro azioni fanno la Che le loro azioni fanno la differenzadifferenza””

FranzFranz etet al., al., PostgradPostgrad MedMed. J.2003; 79: 30. J.2003; 79: 30--3535

Trattamento nutrizionale del Trattamento nutrizionale del diabetediabete

““La fiducia in sLa fiducia in séé stessi nel fare e stessi nel fare e mantenere un cambiamento mantenere un cambiamento èè

predittricepredittrice di undi un’’adesione a lungoadesione a lungoterminetermine””

FranzFranz etet al., al., PostgradPostgrad MedMed. J.2003; 79: 30. J.2003; 79: 30--3535

27

ConclusioniConclusioni

Le lineeLe linee-- guida per una sana alimentazione italiana guida per una sana alimentazione italiana sono in gran parte applicabili ai soggetti con sono in gran parte applicabili ai soggetti con diabetediabeteil messaggio di il messaggio di ““normalitnormalità”à” che da esse deriva e le che da esse deriva e le finalitfinalitàà volte alla prevenzione e alla tutela della volte alla prevenzione e alla tutela della salute, le rendono particolarmente utili per motivare salute, le rendono particolarmente utili per motivare il paziente al cambiamentoil paziente al cambiamento

ConclusioniConclusioni

Esse rappresentano pertanto un supporto Esse rappresentano pertanto un supporto importante allimportante all’’intervento nutrizionale, vs. il intervento nutrizionale, vs. il raggiungimento della raggiungimento della compliancecompliance e vs. e vs. ll’’accettazione della malattia.accettazione della malattia.

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