La progressione delle nefropatie croniche La progressione delle nefropatie croniche verso l’uremia terminale: miti e fattiverso l’uremia terminale: miti e fatti

Obiettivi:- studiare i complessi meccanismi di progressione del danno

renale nelle principali nefropatie per arrestarlo, rallentarlo (e farlo regredire ?)

- raggiungere un orientamento di massima sulla prognosi dei singoli pazienti

- distinguere i fatti dai miti: “la dieta serve sempre”, “può servire”, “non serve a nulla”, “se non funziona è responsabilità del paziente”; “il farmaco X può essere utile per rallentare l’evoluzione”, “evita la dialisi”, “è colpa non usarlo”, “Il trattamento Y non ha rischi” ,“ va usato con cautela”; “non si sta facendo la prevenzione dell’uremia cronica”, “la si sta facendo”, “è impossibile da fare” .........

O.B. maschio aa 45diagnosi bioptica di gn con depositi prevalenti di IgA circa 10 aa or sono (all.1) .Al momento della biopsia: PA 145/90 creatininemia 1,2 mg/dL Clearance della creatinina 78 ml/min Pto 0,9 g24ore. Sedimento: 15-20 emazie mal conservate per cc.m. Quattro aa or sono: PA 150/95 creatininemia 1,8 mg/dL Clearance della creatinina 54 ml/min Pto 2,2 g/24ore. Sedimento: 10-20 emazie per c.m. (all2)Dati attualiDati attuali PA 140/100 creatininemia 3,2 mg/dL Clearance della creatinina 42 ml/min Pto 2,4 g24ore.Colesterolemia 260 mg/dL. Sedimento: 20-30 emazie mal conservate per cc.m.

alcuni quesiti:

• come si poteva valutare in senso prognostico questo caso al momento della biopsia renale?

• quali elementi di prognosi abbiamo attualmente?

• il controllo pressorio era ottimale?

• cosa proporreste per quanto riguarda l’apporto dietetico?

Perchè la progressione delle Perchè la progressione delle nefropatie croniche è importante?nefropatie croniche è importante?•In Piemonte circa 150 nuovi pazienti/anno p.m.p. giungono all’uremia cronica

•al 31/12/98 avevamo in Piemonte 2828 pazienti in dialisi e 817 con trapianto di rene funzionante

• quello dell’uremia cronica è un rilevante problema non solo medico e umano per i singoli pazienti, ma anche sociale

• Alcuni dati epidemiologici indicano che l’incidenza dell’uremia cronica terminale è destinata a crescere ulteriormente

EPIDEMIOLOGIA DELL’UREMIA CRONICA (1)(1)

•quale è l’incidenza dell’uremia cronica in Piemonte? Com’è il suo andamento? Quali le differenze rispetto agli USA?

•quali nefropatie croniche sono più frequentemente causa di uremia cronica nella nostra regione?

•incidenza delle nefropatie croniche come causa di uremia nelle diverse fasce d’età

•quali provvedimenti per una prevenzione dell’uremia cronica?

progressione delle nefropatie

• Un nuovo approccio ad un vecchio problema è venuto dagli studi della biologia molecolare, che hanno dimostrato il ruolo di numerosi mediatori nell’induzione della sclerosi glomerulare, interstiziale e vascolare

progressione delle nefropatie

• Questi studi stanno consentendo una miglior comprensione della situazione e stanno aprendo nuove prospettive per per la prevenzione della progressione del danno Anche l’eventuale regressione delle lesioni si sta prospettando come un’evenienza possibile, per lo meno in alcune circostanze

progressione delle nefropatie

• Numerosi studi clinici hanno a loro volta consentito di identificare una serie di “fattori di progressione” capaci di accelerare la velocità di evoluzione delle nefropatie verso l’uremia.

• Alcuni di questi fattori possono essere corretti od attenuati con effetti clinici positivi

principali fattori di progressione delle nefropatie croniche

1) malattia di base - e suoi fattori patogenetici1) malattia di base - e suoi fattori patogenetici2) fattori non direttamente collegati alla patogenesi della nefropatia:•l’iperfunzione / ipertrofia dei nefroni residui / l’ipertensione glomerulare (2)•l’ipossia cronica (2)•i fattori dietetici (3)•l’iperparatiroidismo secondario (3) •l’ipertensione arteriosa (4)•la proteinuria (5)•la dislipemia(5)

Evoluzione in relazione alla malattia Evoluzione in relazione alla malattia di base ed ai suoi fattori di base ed ai suoi fattori

patogeneticipatogenetici• una sottopolazione di glomerulonefriti (parte

di GNMP- IgA- GSF) ha evoluzione rapida; in altre (parte di IgA, membranose) è lenta, talora con stabilizzazioni protratte

• gran parte delle n. interstiziali ha evoluzione lenta (e possono stabilizzarsi o migliorare con la rimozione della loro causa).

• la nefroangiosclerosi ha un’evoluzione in genere lenta, con stabilizzazioni protratte.

Evoluzione in relazione alla malattia Evoluzione in relazione alla malattia di base ed ai suoi fattori di base ed ai suoi fattori

patogeneticipatogenetici• alcune malattie vascolari

atero/arteriolosclerotiche possono evolvere in maniera irregolare (“a gradini”)

• la nefropatia policistica evolve spesso rapidamente, una volta raggiunta l’IRC

• nelle nefropatie secondarie (es LES, vasculiti, amiloide, neoplasie etc) sono in genere possibili stabilizzazioni e talora regressioni del danno solo se la malattia di base guarisce o va in remissione terapeutica

Responsabilità di fattori non direttamente collegati alla patogenesi della nefropatia:

• Il loro ruolo è stato studiato in modelli sperimentali animali e in studi clinici

• i risultati negli animali non sono univoci, e la validità di una loro trasposizione alla patologia umana può essere messa in discussione

• anche parte le ricerche cliniche non hanno fornito risultati univoci e sono oggetto di dibattiti

Responsabilità di fattori non direttamente collegati alla patogenesi della nefropatia:

• Nel loro insieme questi dati, in parte contrastanti, sono un buon esempio delle difficoltà interpretative che si incontrano nello studio di casistiche molto ampie ed eterogenee, come è quella dei paz. con IRC

• Pur con queste limitazioni, è stato possibile definire una serie di interventi di routine spesso utili (e non dannosi se applicati con attenzione)

principali interventi per rallentare l’evoluzione delle nefropatie croniche

•trattamento adeguato della malattia di base •trattamento dei fattori non direttamente collegati alla patogenesi della nefropatia: • contenimento dell’iperfunzione/ipertrofia dei nefroni residui e dell’ipertensione glomerulare (2)• riduzione dell’ipossia cronica ? (2)• schemi dietetici ad hoc (3)• prevenzione e trattamento dell’iperparatiroidismo (3) • correzione adeguata dell’ipertensione arteriosa, aspecifica e con farmaci ad azione “mirata” (4)• riduzione della proteinuria (5)• correzione della dislipemia (5)