Prof. F. Rapisarda

NEFROPATIE GLOMERULARI

Il termine NEFROPATIE GLOMERULARI

fa riferimento ad un gruppo di affezioni

renali caratterizzate da una elettiva e

prevalente compromissione dei glomeruli.

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Dal punto di vista nosografico , le nefropatie glomerulari possono

suddividersi in 2 gruppi:

PRIMITIVEquando la nefropatia è

caratterizzata dalla localizzazione primitivamente

glomerulare delle lesioni

SECONDARIEquando la localizzazione

glomerulare delle lesioni rientra nel contesto di una

malattia sistemica.

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NEFROPATIE GLOMERULARI

• PRIMITIVE

• SECONDARIE• LES• VASCULITE

· MALATTIA DI WEGENER· POLIARTERITE DI HENOCH- SCHONLEIN· ALTRE

• SINDROME DI GOODPASTURE• DIABETE MELLITO• AMILOIDOSI

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Dal punto di vista clinico , lenefropatie glomerulari si manifestano con un numero limitato di sindromi:

• Sindrome nefritica acuta

• Sindrome nefritica a rapida evoluzione

• Sindrome nefrosica

• Anomalie urinarie isolate

• Sindrome nefritica cronica

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In rapporto ai meccanismi patogenetici delle lesioni, le nefropatie glomerulari

possono suddividersi in :• FORME IMMUNOLOGICHE:(circa il 90% delle glomerulopatie, comprendenti sia lesioni

primitive ,sia lesioni in corso di malattie sistemiche ,es.: lupus)

• FORME SENZA MECCANISMI IMMUNOLOGICI :( in questo gruppo sono comprese tutte quelle forme per le quali un

meccanismo immunologico delle lesioni non è sicuramente dimostrabile)

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Due principali meccanismi sono alla base delle lesioni glomerulari immunologiche:

• La presenza di immunocomplessi nelle strutture glomerulari (glomerulonefrite da immunocomplessi);

• La deposizione di anticorpi diretti contro strutture antigeniche delle membrane basali glomerulari (glomerulonefrite da anticorpi anti- membrana basale glomerulare)

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Glomerulonefrite da immunocomplessi

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Rappresentazione schematica della formazione di immunocomplessi. Ag:antigene; Ab:anticorpi

Ag Ab

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GLOMERULONEFRITE• Immunocomplessi

ANTIGENE X DANNO IMMUNOLOGICO• Anticorpi antiMB

ATTIVAZIONE COMPLEMENTO

•Chemiotassi•Permeabilizzazione FLOGOSI•Necrosi•Aggregazione piastrinica

•Chinine•Plasmina COAGULAZIONE•Fibrina•etc. ...

Schema dei meccanismi che intervengono nella genesi delle lesioni glomerulari da immunocomplessi.

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ATTIVAZIONE DEL COMPLEMENTO

Attraverso la via classica

Attraverso la via alterna

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Attivazione C3 Convertasi C5 Convertasi

C1q C3b Citolisi

CLASSICA Ig + C1r C4b,2 C4b,2

C1s

C2,C4

C3 C 5, 6, 7, 8, 9 C 5 b-9

C3 B, C3B

C3b,2ALTERNA CHO + D C3b,2

β I H D C3B

C3bINA

Rappresentazione schematica della attivazione del complemento attraverso la via

classica e attraverso la via alterna

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Sindrome nefritica acuta

E’ caratterizzata dalla presenza di segni urinari(ematuria,proteinuria,

cilindri ematici );alterazioni funzionali(riduzione del VFG,oliguria,

riduzione della escrezione urinaria del sodio) talora importanti fino

ad indurre il quadro della insufficienza renale acuta oligurico-anurica;

sintomi clinici ( edema, alterazioni circolatorie di tipo congestizio,

ipertensione arteriosa).

La causa più frequente di sindrome nefritica acuta è la glomerulonefrite

acuta post-infettiva, soprattutto la post- streptococcica.

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GLOMERULONEFRITEACUTA POST-STREPTOCOCCICA

EZIOLOGIANella maggior parte dei casi responsabile della malattiaè lo Streptococco beta-emolitico di gruppo A, tipo 12.

PATOGENESIPatogenesi immunologica

REPERTI MORFOLOGICI

M.O. : ipercellularità diffusa nei capillari glomerulari perproliferazione delle cellule mesangiali ed endoteliali.IF: depositi glomerulari diffusi di IgG e C3.M.E. :depositi elettrondensi subepiteliali denominati “humps”.

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GLOMERULONEFRITEACUTA POST-STREPTOCOCCICA

QUADRO CLINICOE’ più frequente nei soggetti di sesso maschile con il massimodell’incidenza fra i 3 e i 7 anni.Un aspetto caratteristico è il periododi latenza fra l’infezione batterica e l’esordio della nefropatia.

SINTOMI CLINICIEdema al mattino,al risveglio di tipo periorbitale e perimalleolare.Riduzione del volume urinario presente nei primi giorni.Ematuria macroscopica con urine di colore rosso brunastro similcoca-cola.Ipertensione arteriosa di modesta o media entitàStato circolatorio di tipo congestizio(dispnea, tosse,turgore allegiugulari)Segni di encefalopatia (cefalea, sonnolenza , talora convulsionisoprattutto nei bambini)

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GLOMERULONEFRITEACUTA POST-STREPTOCOCCICA

ESAME URINE

EmaturiaCilindruria(cilindri ematici,granulosi,ialini)Proteinuria di tipo glomerulare non selettivo variabile da 0.5 a 3gr/die

FUNZIONE RENALE

VFG generalmente ridottoCreatinina e azotemia aumentate

REPERTI IMMUNOLOGICI

VES, TAS aumentateC3 ridottoPresenza di immunocomplessi circolanti

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GLOMERULONEFRITEACUTA POST-STREPTOCOCCICA

(fisiopatologia dei sintomi)

LESIONI GLOMERULARI

EMATURIA PROTEINURIA

Riduzione VGF

Ritenzione acqua e sodio

OLIGURIA EDEMA IPERTENSIONE IPERVOLEMIA

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GLOMERULONEFRITEACUTA POST-STREPTOCOCCICA

TERAPIA

• Riposo• Controllo del bilancio idrico-elettrolitico• Controllo dell’ipertensione• Dieta• Antibiotici• Tonsillectomia• Steroidi• Immunosoppressori• Antiinfiammatori• Anticoagulanti

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SINDROME NEFRITE A RAPIDA EVOLUZIONE

FREQUENZA . Piuttosto rara , corrisponde solo al 2-7% di tuttele glomerulonefriti.

CLASSIFICAZIONE. Può essere indotta da unaglomerulopatia primitiva o insorgere nel corso di unamalattia sistemica (S. Di Goodpasture, LES, vasculiti, ecc..)

QUADRO CLINICO. La comparsa è spesso improvvisa. Il quadro clinico è caratterizzato da una proteinuria di intensitàvariabile (1-5g/die), ematuria(microscopica o macroscopica)cilindruria.La funzionalità renale appare compromessa fin dall’esordio.

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SINDROME NEFRITE A RAPIDA EVOLUZIONE

REPERTI MORFOLOGICI.Il reperto che più frequentemente e caratteristicamente siosserva è quello di una glomerulonefrite proliferativaextracapillare con formazione di “semilune”;all’I.F., si osservanodepositi di Ig G lungo le membrane basali a configurazione“lineare”.

EVOLUZIONE.Si ha una inesorabile evoluzione verso l’uremia nellamaggioranza dei casi, nonostante i tentativi di terapia concorticosteroidi e/o immunosoppressori.

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ANOMALIE URINARIE ISOLATE(microematuria e/o proteinuria asintomatica)

Con questo termine si fa riferimento ad una peculiare variante di

presentazione clinica delle nefropatie glomerulari, caratterizzata da:

• assenza anamnestica di precedenti affezione dell’apparato urinario;

• assenza di segni e sintomi clinici riferibili a nefropatia e/o amalattia sistemica;

• funzione renale normale

La proteinuria è generalmente inferiore a 2g/die. La microematuria può essere persistente o saltuaria.

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SINDROME NEFROSICA

La sindrome nefrosica è un quadro clinicoumorale caratterizzato da:• Proteinuria > 3,5 g/die• Edemi• Albumina sierica < 3g/die• Dislipidemia (non sempre presente)

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SINDROME NEFROSICAPROTEINURIALa proteinuria nefrosica consegue alla aumentata permeabilità della

membrana basale glomerulare alle proteine plasmatiche, soprattutto

all’albumina.

E’ generalmente > a 3g/die e può in alcuni casi superare i 30 g/die.

Una proteinuria selettiva(contente solo albumina e transferrina) si

riscontra nelle sindromi nefrosiche con lesioni glomerulari minime

o modeste, una proteinuria non selettiva ,caratterizzata dalla

presenza di proteine a più elevato P.M. si riscontra in presenza di

lesioni più severe.

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SINDROME NEFROSICA

IPOPROTIDEMIAIl fattore principale responsabile della ipoprotidemia è laperdita urinaria.Le alterazioni più tipiche del profilo proteico sonorappresentate da:

• riduzione delle proteine totali (al di sotto di 6 gr/100 ml);

• ipoalbuminemia (< 3 gr/100 ml);

• aumento percentuale delle alfa e beta globuline;

• riduzione delle gamma globuline

Prof. F. RapisardaAUMENTO PERMEABILITA’ GLOMERULARE

PROTEINURIA LIPIDURIA IPERLIPEMIA

PERDITA URINARIAIMMUNOGLOBULINEE SOSTANZE LEGATEALLE PROTEINE IPOALBUMINEMIA AUMENTO SINTESI

PROTEICA EPATICA

• INFEZIONI RIDUZ.PRESSIONE ONCOTICA• ANEMIA• ALTERAZIONI

ORMONALI,ETC RID.VOLUME INTRAVASCOLAREALDOSTERONE

RITENZIONE ACQUA E SODIO

EDEMAMeccanismi fisiopatologici dei sintomi nella sindrome nefrosica.

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Nefropatie glomerulari che più frequentemente sono causa di sindrome nefrosica

NEFROPATIE GLOMERULARI PRIMITIVE:• Lesioni minime• Glomerulosclerosi focale e segmentaria• Proliferativa mesangiale• Membranosa• Membranoproliferativa• Proliferativa diffusa

NEFROPATIE GLOMERULARI SECONDARIE:• LES• Diabete mellito• Amiloidosi• Trombosi venosa renale• Gravidanza

SINDROME NEFROSICA CONGENITA

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SINDROME NEFROSICA

TERAPIA

• Dieta• Infusione di plasma e albumina• Diuretici• Corticosteroidi• Immunosoppressori• Terapia delle complicanze

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SINDROME NEFRITICA CRONICA

E’ caratterizzata da un quadro clinico-laboratoristico di insufficienza

renale cronica di entità variabile in rapporto al grado di

compromissione funzionale.

Il reperto è spesso occasionale.

Fra i segni clinici, nicturia e ipertensione sono i più frequenti.

Le dimensioni renali sono ridotte di volume bilateralmente.

In questa fase è difficile precisare l’esatta natura della malattia.

Anche una eventuale indagine bioptica non risulta diagnostica nella

maggior parte dei casi, per lo stato avanzato delle lesioni.

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La classificazione istologica delle nefropatie

glomerulari primitive si basa sulla

terminologia usata per descrivere le varie

alterazioni osservate al microscopio.

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CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA• GLOMERULONEFRITE A LESIONI MINIME

• GLOMERULOSCLEROSI FOCALE E SEGMENTALE

• GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA

• GLOMERULONEFRITE MEMBRANO-PROLIFERATIVA

• NEFROPATIA A DEPOSITI DA Ig A

• NEFROPATIA A DEPOSITI DA Ig M

• GLOMERULONEFRITE PROLIFERATIVA

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Glomerulopatie secondarie

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Glomerulopatie da gammopatie monoclonali.

L’amiloidosi (sostanza costituita da fibrille a caratteristicaconfigurazione beta)coinvolgente il rene è primitiva nell’80% deicasi.Al M.O. depositi mesangiali positivi per la colorazione al RossoCongo, la M.E. consente di valutare la caratteristica strutturafibrillare dell’amiloide.

Le crioglobulinemia , caratterizzata da globuline sieriche cheprecipitano a temperatura di +4° C per ridisciogliersi a 37° C,presenta al M.O. un quadro di tipo membranoso o membranoproliferativo con voluminosi depositi PAS positivi, All'IF :fissazionedi sieri antiIgM, anti-IgG, anti-K.La M.E.dimostra la caratteristicastruttura anulare e curvilinea dei depositi

Nella malattia da deposizione di catene leggere caratteristiche sonoi depositi di catene leggere Kappa e Lambda

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NEFROPATIA DIABETICA

Glomerulonefrite che si manifesta in corso di diabete mellito(di tipo

I e II ) caratterizzata da proteinuria isolata o sindrome nefrosica con

ipertensione arteriosa e insufficienza renale evolutiva.

M.O. Ispessimento delle membrane basali glomerulari , iperplasia

mesangiale con evoluzione verso la scleroialinosi nodulare.

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NEFROPATIA in corso di LES

Trattasi di una nefropatia glomerulare a carattereproliferativo e membranoso, su base immunologica (anticorpi anti-nucleo e immunocomplessi che licomprendono) che evolve verso l’insufficienzarenale e l’uremia ed è sensibile ai corticosteroidi.M.O. Aspetto glomerulari di proliferazione diffusa o diglomerulonefrite membranosa (anse ispessite a “filo diferro” o tipo “wire-loop”.

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Imponente edema bilaterale delle gambe nella sindrome nefrosica. Le gambe sono gonfie, presentano numerose strie ed infossature sotto pressione