Sindrome nefrosica parole chiave. · Sindrome nefrosica: parole chiave. •Proteinuria > 3-3.5...

Sindrome nefrosica parole chiave.

• Proteinuria 24/h > 3-3.5 g/24h.

• Ipoalbuminemia

• Edemi declivi

• Iperlipidemia

• Ipercoagulabilità

• Riduzione IgG

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Sindrome nefrosica: parole chiave.

• Proteinuria > 3-3.5 gr/die

• Si definisce nefrosica quando è presente anche edema agli arti inferiori e/o al volto

• L’edema compare dopo molti giorni di proteinuria elevata.

• In alcune condizioni la proteinuria non si associa ad edema

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• Proteinuria:

• Alterata distribuzione delle cariche anioniche sulla superficie della parete dei capillari glomerulari

• Aumentato diametro dei pori della m. basale

• Passaggio nelle urine attraverso la membrana glomerulare danneggiata di albumina, transferrina ed altre proteine.

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• Ipoproteinemia: Ipoalbuminemia

• Livelli sierici di albumina ridotti (< 2,5 g/dl)

– in molti pazienti esiste una correlazione inversa tra albuminemia e proteinuria

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• Ipoproteinemia:

• Bassa concentrazione sierica di altre proteine:

– Transferrina

– IgG

– Complemento

– Antitrombina III (ipercoagulabilità)

– Fibrinogeno, ecc.

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• Edema:

• Riduzione della pressione oncotica nel compartimento ematico (ipoalbuminemia)

• Passaggio di acqua e soluti verso l’interstizio

• Contrazione del volume ematico

• Attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone con ritenzione di Na e acqua

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• Alterazioni del metabolismo lipidico:

• Ipercolesterolemia,

• Ipertrigliceridemia,

• Incremento sierico delle LDL e VLDL (per perdita urinaria dei fattori regolatori del metabolismo lipidico).

• Iperproduzione epatica di lipoproteine

• Minore attività della lipoproteinlipasi

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Sindrome nefrosica: fattori eziologici

• 1) Idiopatica • 2) Infezioni: batteriche, virali (HCV, HBV, HIV). • 3) Neoplasie • 4) Malattie sistemiche: LES, connettiviti, dermatomiosite,

AR, porpora di Schonlein-Henoch, Vasculiti, Amiloidosi, Crioglobulinemia mista essenziale.

• 5) Farmaci: Penicillamina, Sali di oro, Diuretici. • 6) Malattie metaboliche: Diabete mellito,

Ipo/ipertiroidismo. • 7) Sieri, Vaccini, Allergeni • 8) Altre condizioni morbose: Preeclampsia, Rigetto cronico

di trapianto renale.

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Sindrome nefrosica: complicanze.

• Anasarca: versamento pleurico, versamento pericardico.

• Ipovolemia: instabilità cardiovascolare, fenomeni collassiali, riduzione filtrato glomerulare.

• Iperlipidemia: aterosclerosi accellerata.

• Ipercoagulabilità: trombosi venose (vena renale), ed arteriose.

• Deficit IgG: aumentata suscettibilità alle infezioni batteriche (peritonite, cellulite)

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Sindrome nefrosica: complicanze.

• Trombosi della vena renale: 30-60% dei casi – il rischio è più elevato se albuminemia < 2 g/dl in

presenza di ridotti livelli plasmatici di ATIII.

• Dolore acuto in sede lombare, ematuria e riduzione immediata del GFR (monolaterale può essere asintomatica)

• Si può associare ad embolia polmonare con emoftoe, tromboflebite degli arti inferiori, edema asimmetrico, varicocele

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Terapia della sindrome nefrosica:

• La sindrome nefrosica è solo l’espressione clinico-laboratoristica di una glomerulopatia e pertanto si tratta di curare la causa

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Terapia della Sindrome nefrosica

• Corticosteroidi: bolo di 1 gr/die ev per 3 giorni poi 1 mg/kg/die a scalare in 6 mesi

• Immunosoppressori • - Ciclofosfamide 1.5-3 mg/kg/die + prednisone 20

mg/die per 6-24 mesi. • - Clorambucil 0.2mg/kg/die + metilprednisolone a cicli

alterni per 6 cicli. • - Ciclosporina A 5 mg/kg/die nei pz che non

rispondono ad altri trattamenti • - Azatioprina, Mofetile Micofenolato

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Terapia della sindrome nefrosica:

• Dieta ipoproteica (0.7-0.9 g/kg di proteine), ipercalorica (35 Kcal/Kg), iposodica, restrizione dell’apporto di liquidi.

• ACE-inibitori e/o ARBs: riducono la proteinuria e la velocità della progressione del danno renale.

• Diuretici dell’ansa

• Albumina: potenzia l’effetto diuretico nei pz resistenti ad i soli diuretici dell’ansa (utilizzo dibattuto).

• Farmaci anticoagulanti • Farmaci ipolipemizzanti

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GNF e Sindrome nefrosica:

• Glomerulopatia a lesioni minime

• Glomerulosclerosi focale e segmentaria

• Glomerulonefrite membranosa

• Glomerulonefrite membrano-proliferativa

• Glomerulonefrite proliferativa mesangiale

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GLOMERULOPATIA A LESIONI MINIME (GNLM)

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GN a lesioni minime

• - 50-90 % dei casi in età pediatrica

• - 25 % delle SN in età adulta

• La più frequente causa di SN nel bambino, ma

può insorgere in qualunque età

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GN a lesioni minime

• Più frequente tra i 2 e gli 8 anni

• Picco d’incidenza: 2-3 anni

• Nel 3.5% dei casi aggregazione familiare

• Predisposizione genetica in pz con malattie legate a reattività immunitaria: atopia, asma, eczema, febbre da fieno

• Possibile esordio a seguito di infezione prime vie aeree, vaccinazione, episodio allergico

• GNLM pediatirca:

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GN a lesioni minime Eziopatogenesi

• Alterata distribuzione delle cariche anioniche sulla membrana basale glomerulare e sull'epitelio con riduzione numerica responsabili di un aumentato passaggio di albumina nelle urine.

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GN a lesioni minime

• Idiopatica nella maggior parte dei casi

• Secondaria a: • Tumori:

- Linfomi (LNH, LH)

- Timoma

- Leucemia

- Mesotelioma

- K colon, pancreas

- K polmone

- K prostata

- Nefroblastoma

- M. di Waldestrom

• Infezioni:

- Schistosoma

- Virus

• Farmaci:

- FANS

- Penicillina

- Ampicillina

- Interferone

- Litio

• Altre malattie:

- Diabete Mellito

- Obesità

- Dermatite herpetiforme

• Altro:

- Punture di api e altre allergie www.slidetube.it

GNLM - Quadro clinico

• Complicanze frequenti: • Edemi arti inferiori o generalizzati fino all’anasarca • Versamento pleuro-pericardico • Versamento ascitico • Ipertensione (nel 20-30% dei casi)

• Complicanze rare: • Addome acuto da peritonite “sterile” • Pancreatite • Oligo-anuria • IRA, di solito reversibile; a volte può persistere per settimane, più

raramente diventare irreversibile. • Shock ipovolemico

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GNLM - Laboratorio:

• Proteinuria nefrosica (dai 3 a 20 e più g/24h) • Ipoalbuminemia (< 1.5 g/dl) • Ipoprotidemia • Microematuria lieve nel 15-20 % • Macroematuria rara (1-3%), nei casi CCS-resistenti • Creatininemia di solito nella norma • Aumento Ht ed Hb da emoconcentrazione • Trombocitosi • Ipercolesterolemia spesso marcata • Iperkaliemia in caso di severa oliguria • Ipocalcemia da ipoalbuminemia, Ca++ ionizzato nella norma • Na urinario basso (<5mmol/24h), da iperaldosteronismo • Cilindri ialini al sedimento urinario

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GNLM - Istologia

• Al M.O.: assenza di lesioni o minime alterazioni glomerulari caratterizzate da lieve, irregolare e spesso focale espansione della cellularità mesangiale; alterazioni dell’epitelio tubulare.

• Nei rari casi più gravi con IRA: necrosi tubulare diffusa, edema interstiziale, lesioni vascolari di tipo aterosclerotico.

• Al M.E.: diffusa fusione dei pedicelli; lesione generalizzata e costante. Membrane basali per lo più indenni.

• Immunofluorescenza: negativa. Non depositi di Ig o C; • In rari casi: deposizione di IgM a sede mesangiale o lungo

le pareti capillari.

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GNLM - Decorso clinico

• Senza terapia, ¼ dei casi regredisce spontaneamente ma dopo mesi o anni dall’esordio

• Dopo terapia, frequente la remissione, ma rara la guarigione definitiva

• Nel 70-80% dei casi remissioni alternate a ricadute; • soprattutto nei bambini: • 20-25% non sviluppa più ricadute • 25-30% ricadute saltuarie • 45-55% frequenti ricadute

• Negli adulti la risposta al trattamento steroideo è più lenta e meno

frequente.

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GNLM - Prognosi

• La prognosi del rene è generalmente ottima • Raramente evoluzione verso glomerulosclerosi focale

steroido-resistente

• Mortalità: • Nei bambini < 2% a 5-10 anni • in genere per infezioni o shock

ipovolemico • Negli adulti 5-10% a 3 anni; 35-45% negli anziani • La mortalità aumenta nei pz con insufficienza renale o

refrattari alla terapia

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GNLM - Terapia

• Primo episodio: la durata del trattamento iniziale influisce sul rischio di ricadute

• Corticosteroidi: PDN per os da 8 a12 settimane

• Ricadute: • Corticosteroidi: nuovo ciclo di PDN; dose completa fino alla

remissione; poi riduzione della dose, da somministrare a giorni alterni, per altre 4 settimane

• Nelle forme steroido-resistenti o steroido-dipendenti: • - Immunosoppressori: Azatioprina • Ciclofosfamide • Clorambucil • Ciclosporina

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GNLM - Risposta terapeutica

• Remissione completa: prot. u.< 200 mg/die

• Remissione parziale: prot. u. tra 200 e 2 gr/die

• Assenza di remissione: prot. u. > 2 gr/die

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• Malattia a lesioni minime





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GLOMERULOSCLEROSI FOCALE E SEGMENTARIA (GSFS)

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Glomerulosclerosi focale e segmentaria

• Glomerulopatia caratterizzata da proteinuria elevata e da lesioni sclerotiche che interessano per primi i glomeruli della zona iuxtamidollare della corticale renale, e progressivamente gli altri glomeruli presenti nella corticale.

• Focale: limitato numero di glomeruli interessati.

• Segmentaria: coinvolta solo alcuni lobuli all’interno dei glomeruli.

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• Bambini e adulti.

• Caratteristica per la sua notevole resistenza alla terapia e per la progressione verso l'IRC.

Glomerulosclerosi focale e segmentaria

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GSFS - Quadro clinico

• Proteinuria, spesso con Sindrome nefrosica • Nella forma primitiva più frequente la sindrome

nefrosica • Nella forma secondaria più frequente la

proteinuria nel range nerfosico senza SN.

• A volte: • Microematuria, • Ipertensione arteriosa, • IRC.

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GSFS Secondaria - cause

• Secondaria a: - Nefropatia da reflusso

- Nefropatia ostruttiva

- Displasia renale

- Oligomeganefronia

- Anemia a cellule falciformi

- Nefropatie ereditarie

- GN proliferativa focale

- Infezione da HIV

- Uso di eroina

- Pielonefrite cronica

- Pre-eclampsia

- Vasculiti

- Diabete

- Obesità

- Nefrite da raggi

- Nefropatia da analgesici

- Trapianto

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GSFS - Istologia

• M.O.: aree segmentarie di sclerosi nei glomeruli iuxtamidollari.

• IMF: depositi granulari di IgM e C3.

• M/E: scomparsa dei pedicelli, distacco M. basale.

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GSFS - Decorso clinico

• Decorso verso l‘insufficienza renale soprattutto nei pz che non rispondono ad alcun trattamento

• Forma Maligna: progressione molto rapida verso

l’insufficienza renale con complicanze trombotiche.

• Prognosi renale condizionata da:

- Durata della terapia steroidea,

- Grado di proteinuria all’esordio

- Grado di insufficienza renale all’inizio della terapia

- Lesioni tubulointerstiziali

- Lesioni vascolari.

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GSFS - Terapia

• Nessuna terapia: nei pz con GSFS senza SN con funzione renale normale

• Corticosteroidi • Fattori prognostici per una mancata risposta alla

terapia steroidea: • Evidenti lesioni tubulo-interstiziali • Aumentata escrezione renale di beta2microglobulina • Creatinina > 1.3 mg/dl • Razza nera • Variante istologica “collapsing glomerulopathy”

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GSFS – Terapia di seconda linea

• Ciclofosfamide • Associata allo steroide nelle forme steroido-dipendenti sembra

indurre remssione completa o parziale. • Poco efficace nei pazienti steroido-resistenti. • Chlorambucil associato a CCS; attenzione nei bambini e nei maschi

adulti per rischio di azoospermia • Azatioprina poco usata • Ciclosporina A sempre più utilizzata • Micofenolato mofetile • Tracrolimus

• Dialisi in caso di insufficienza renale rapidamente progressiva

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GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA

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Glomerulonefrite membranosa

• Nefropatia caratterizzata da proteinuria e lenta progressione verso l’insufficienza renale

• Determinata dalla deposizione di materiale proteico sul versante epiteliale della m. basale, che causa un ispessimento della parete dei capillari glomerulari

• Spesso si accompagna una SN

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• Causa del 25-40% dei casi di Sindrome nefrosica

insorta in età adulta.

• Rappresenta il 20% di tutte le glomerulonefriti

primitive su reni nativi

• Rapporto M/F 2:1

• Picco di incidenza 4^-5^ decade

• Piuttosto rara nell’infanzia

Glomerulonefrite membranosa

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GNF membranosa Eziologia

• 1) Idiopatica (la grande maggioranza). • 2) Infezioni: HCV, HBV, sifilide, malaria, schistosomiasi,

lebbra. • 4) Neoplasie: k mammella, polmone, colon, stomaco,

carcinoma a cellule renali, LLC, Linfoma non-Hodgkin, MM.

• 3) Malattie sistemiche autoimmuni: LES, AR, s.Sjogren, tiroidite di Hashimoto, morbo di Graves, connettivite mista, dermatomiosite, cirrosi biliare primitiva.

• 5) Farmaci: oro, penicillamina, FANS, captopril. • 6) Altre: sarcoidosi, diabete mellito, m. Crohn, s.

Guillain-Barrè, deficit 1-antitripsina.

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GNF membranosa Quadro clinico

• Proteinuria –SN-

• Ipoalbuminemia

• Microematuria (30 % dei casi)

• Ipertensione arteriosa (25 % dei casi)

• IRC

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GNF membranosa - Istologia

• M/O: Stadio I-IV: ispessimento delle membrane basali dei capillari. Mesangio tipicamente indenne. Aree focali e segmentali di sclerosi nelle fasi più avanzate.

• IMF depositi granulari di IgG e C3 lungo le pareti dei capillari.

• • M/E: duplicazione della membrana basale per

neoformazione di materiale simil-m. basale

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GNF membranosa- Decorso clinico

• Complicanze • Ipertensione arteriosa • Trombosi della vena renale (30-60 %) • Insufficienza renale terminale

• Il decorso è spesso imprevedibile • 20% remissione spontanea della SN in 5 anni • SN persistente con funzione renale stabile • SN persistente con insufficienza renale cronica • Rapida progressione verso l’insufficienza renale

terminale

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GNF membranosa - Terapia

• Nessun trattamento nei pazienti anziani con funzione renale conservata, in caso di GNFM idiopatica

• Corticosteroidi

• Ciclofosfamide

• Ciclosporina.

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GNF membranosa paraneoplastica

• GNFM è presente nel 60-80% dei pazienti con sindrome nefrosica paraneoplastica.

• Il rischio di associazione con neoplasia è maggiore negli uomini ed aumenta con l’età

• Sintomatologia: sindrome nefrosica + microematuria

• (30% dei casi), Ipertensione arteriosa (25%dei casi).

• Immunofluorescenza: depositi di IgG e C3 nella MB

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GNF membranosa paraneoplastica

• La prognosi è determinata dal decorso della neoplasia

• Terapia: il trattamento primario, ove possibile, dovrebbe essere diretto verso il tumore; Nei tumori solidi la terapia immunosoppressiva va evitata per il pericolo di esacerbazione della neoplasia

• In alcuni casi la cura del tumore determina pronta remissione della GNF; a volte la risoluzione della proteinuria avviene dopo 6-8 mesi; in altri casi il quadro non si risolve nonostante l’eliminazione della neoplasia

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GLOMERULONEFRITE MEMBRANOPROLIFERATIVA

(GNMP)

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GNMP - Definizione

• Patologia glomerulare caratterizzata da proliferazione mesangiale associata ad aumento di spessore delle pareti delle anse capillari.

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GNMP – Epidemiologia

• La forma idiopatica è relativamente rara

• (4% delle GN primitive) e interessa soprattutto -

-bambini e giovani adulti –picco fra i 3 e i 30 anni-

• Negli ultimi anni incidenza diminuita nei paesi

industrializzati grazie al miglioramento delle condizioni igienico-ambientali (riduzione e migliore terapia delle infezioni, screening per epatite…)

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GNMP - Eziopatogenesi

• Immunocomplessi circolanti

• Ridotti valori sierici di C3

• Depositi glomerulari di Ig e C

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GNMP Secondaria

• Infezioni:

- Endocardite

- Epatite B e C

- HIV

- Infezioni shunt VentricoloAtriale

- Ascessi viscerali

- Malaria

- Tubercolosi

• Malattie sistemiche:

- LES

- Crioglobulinemia

- S.Henoch

- Artrite Reumatoide

• Neoplasie ematologiche:

- Linfoma

- Mieloma

- Leucemia

- LCDD

• Altro:

- Trapianto

- Microangiopatia trombotica

- Deficit alfa1antitripsina

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GNMP - Quadro clinico

• Sindrome nefrosica (50 % dei casi) • Anomalie urinarie isolate (15-30 %) • Sindrome nefritica (15-20 %) • Macroematuria (5-10%) • Ipertensione arteriosa (30-40%) • Insufficienza renale (15-20%) • Anemia moderata (20-40%) • Nelle forme di GNMP tipo II caratteristica

retinopatia da depositi elettrondensi nella membrana basale dei capillari retinici

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GNMP - Quadro clinico

• L’esordio della malattia può essere preceduto, soprattutto nei bambini, da processi infettivi (soprattutto vie aeree superiori)

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GNMP - Laboratorio

• Proteinuria

• Microematuria

• GFR normale o ridotto

• Ipocomplementinemia

• Immunocomplessi circolanti, ecc.

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GN membranoproliferativa Istologia

• Biopsia Renale:

• Tipo I (proliferazione delle cellule mesangiali, depositi granulari -IgG/M, C3, C1q, C4- sottoendoteliali, materiale mesangiale nella m. basale)

• Tipo II depositi granulari -C3-, depositi densi nella m. basale.

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GNMP - Decorso clinico

• Prognosi sfavorevole, con una sopravvivenza renale a 10 anni del 50-60%

• Riduzione progressiva del GFR.

• IRC IR terminale

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GNMP - Terapia

• Corticosteroidi

• Immunosoppressori

• Ciclofosfamide

• Ciclosporina

• Mofetilmicofenolato

• Anticoagulanti

• Antiaggreganti piastrinici, ecc.

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GLOMERULOPATIE SECONDARIE

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Glomerulopatie secondarie

• Affezioni renali che conseguono a malattie che interessano primitivamente altri organi

• L'interessamento glomerulare è una parte -più o meno importante- della malattia principale.

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• In alcuni casi, la nefropatia può essere il primo sintomo che svela la malattia principale, in altri casi la manifestazione terminale della malattia.

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• Sistemiche: LES, connettivopatie, Porpora di S-H, Artrite reumatoide, Sarcoidosi, Sindrome di Goodpasture

• Infettive: HIV, epatite, Sepsi

• Vascolari: vasculite, CID

• Metaboliche: diabete, iperuricemia, ipercalcemia, ecc

• Ematologiche: amiloidosi, MGUS, MM, M. di Waldestrom, ecc

• Crioglobulinemie

• Sindrome paraneoplastica

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