Proteinuria Síndrome Nefrótico - USALcampus.usal.es/~ogyp/Clases teoricas 2012...
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Proteinuria Síndrome Nefrótico Prof. F. Lorente
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Proteinuria Síndrome Nefrótico
Prof. F. Lorente
Moderador
Notas de la presentación
En la orina de niños sanos puede encontrarse una pequeña cantidad de proteínas, habitualmente menor a 4 mg/m2 de superficie/h o un índice Upr/Cr menor de 0,2); si la proteinuria es mayor de 40 mg/m2/ h o el índice Urp/Cr es superior a 2, estaremos ante una proteinuria por nefropatía. Si la proteinuria se encuentra entre estos dos niveles (< de 4 mg/m2/hora, será hablaremos de proteinuria ligeramente elevada, pero no nefrótica. La presencia de proteínas en orina puede producirse en niños de manera transitoria durante las enfermedades febriles o durante el ejercicio físico sin que ello requiera ningún tipo de estudio, pero puede aparecer en otras circunstancias que pueden considerarse patológicas.
Causas de Proteinuria
Proteinuria ortostática
Alteraciones glomerulares:
Síndrome Nefrótico Infantil
Glomerulonefritis
Alteraciones de la membrana basal glomerular (nefritis
familiares)
Aumento de la presión de perfusión glomerular
Reducción de la masa renal
Hipertensión
Proteinuria tubular.
Moderador
Notas de la presentación
Por tanto podremos hablar, de proteinuria transitoria o proteinuria persistente, proteinuria asintomática o sintomática, proteinuria ortostática (la que solo se presenta cuando el niño esta en posición vertical y no en decúbito) o fija (cuando aparece en todas las posiciones). La proteinuria puede ser glomerular (rotura de la barrera glomerular normal al filtrado de proteínas) o tubular (filtrado aumentado, reabsorción disminuida). Una causa frecuente es la proteinuria ortostática, que solo se detecta cuando el niño esta de pie, es decir durante el día. Puede diagnosticarse midiendo el cociente proteína urinaria/creatinina en una serie de muestras de orina matutina. El pronostico es excelente y no es necesario realizar mas pruebas. Sin embargo hay otras causas de proteinuria como son: Alteraciones glomerulares: Síndrome Nefrótico Infantil Glomerulonefritis Alteraciones de la membrana basal glomerular (nefritis familiares) Aumento de la presión de perfusión glomerular Reducción de la masa renal Hipertensión Proteinuria tubular. Nos ocuparemos del sídrome Nefrótico infantil
Síndrome Nefrótico Infantil Concepto: Proteinuria: > a 40 mg/m2 superficie/hora
Hipoproteinemia :< 6 g./dl
Hipoalbuminemia: < 2,5 g./dl
Hipercolesterolemia: >250 mg/dl
Edema
Moderador
Notas de la presentación
El síndrome Nefrótico se caracteriza por la presencia en un niño de los siguientes hechos: Proteinuria > a 40 mg/m2/hora Hipoproteinemia < 6 g./dl Hipoalbuminemia < 2,5 g./dl Hipercolesterolemia: >250 mg/dly Edema
Síndrome Nefrótico Infantil
•S.N. Primitivos (90-95%)
•S.N. Secundarios (5-10%)
Moderador
Notas de la presentación
El síndrome Nefrótico puede ser primitivo también denominado primario o secundario. Se considera que un niño tiene un síndrome Nefrótico primario cuando este es evidente, antes de realizarle la biopsia renal. En este caso se considera que tiene un síndrome Nefrótico idiopático o primitivo, lo que suele ocurrir en el 90-95 % de los casos y de ellos la forma histológica mas frecuente en niños es la de cambios mínimos que se dan en el 80% de los casos, en niños menores de 7 años, y en el 50 % de los casos en niños entre 7 y 16 años. El síndrome Nefrótico secundario es mucho menos frecuente (5-10 % del total de casos) y puede observarse en pacientes con lupus eritematoso sistémico, purpura de Shonlein Henoch, infecciones (hepatitis N y C, malaria), vasculitis, diabetes, etc.
Síndrome Nefrótico
Moderador
Notas de la presentación
Este sería un esquema del glomérulo.
Red capilar
Síndrome Nefrótico
Moderador
Notas de la presentación
Y a mayor aumente el detalle de la pared capilar de un glomérulo. Obsérvense grandes poros en las células endoteliales sin diafragma visible, la luz capilar (lumen) y el espacio urinario.
Síndrome Nefrótico Infantil Clasificación Morfológica: S.N. Primitivos Cambios mínimos (75-85 %)
Glomerulonefritis focal (7-10%)
Lesiones glomerulares difusas:
Glomerulonefritis membranosa
Proliferativas: -Endocapilares -Endo-extracapilares
-Membranoproliferativas (5%)
Moderador
Notas de la presentación
Síndrome Nefrótico de Cambios Mínimos
Características Clínica
Buen Pronóstico. No daño grave renal
Buena respuesta a los corticoides
Evolución en brotes
Moderador
Notas de la presentación
El síndrome Nefrótico de cambios mínimos, dentro de los síndromes Nefróticos en el niño, representa aproximadamente el 80 % de los Casos se caracteriza desde el punto de vista clínico por tener un buen pronóstico, buena respuesta a corticoides y evolucionar por brotes. En estos niños el daño renal no es grave.
Síndrome Nefrótico de Cambios Mínimos
Características Histológicas
Glomérulo ópticamente normal
Plegamiento de podocitos (microscopio electrónico)
Inmunofluorescencia negativa
Moderador
Notas de la presentación
Y desde el punto de vista histológico por presentar unos glomérulos que al microscopio óptico son normales, pero que en la microcospía electrónica se aprecia un plegamiento de los podocitos. La inmunoflorescencia es negativa al no haber depósitos de anticuerpos o de complemento.
Glomérulo ópticamente normal
Síndrome Nefrótico
Moderador
Notas de la presentación
Esta es una imagen de un glomérulo de un niño con síndrome nefrótico de cambios mínimos vista al microcoscopio óptico en la que no se observan lesiones glomerulares.
Plegamiento de podocitos
Síndrome Nefrótico
Moderador
Notas de la presentación
Y al microscopio electrónico, en la enfermedad de cambios mínimos, pueden observarse la desaparición de los pies de los podocitos y las densificaciones subplasmalemales de los filamentos de actina.
Síndrome Nefrótico de Cambios Mínimos
Etiopatogenia
1. Alteración de la Membrana basal Glomerular que se hace permeable al paso de proteínas. 2. Relacionada con una alteración funcional de los linfocitos T: Citoquinas dañinas
Membra Basal
Proteinuria
Moderador
Notas de la presentación
Desde el punto de vista etiopatogénico el aumento de la permeabilidad glomerular a las proteínas séricas se debe a alteraciones en las proteínas de la membrana basal glomerular y sus carga negativa normal, que limita el filtrado de las proteínas séricas. Este hecho esta relacionado con la acción de linfocitos T que a través de linfoquinas alteran la membrana basal favoreciendo la proteinuria. La proteinuria conduce a su vez a un descenso de las proteínas séricas, sobre todo de la albumina poniéndose en marcha toda una serie de mecanismos que conducen a la aparición de los edemas y que explican, como veremos, los cambios metabólicos que se observan en el Síndrome Nefrótico.
Síndrome Nefrótico de Cambios Mínimos
Epidemiología: * Incidencia: 2 a 7 casos/100.00 habit./año
* Aparición familiar en 2-3 % de los casos
* Mayor incidencia en entre 2-6 años
* Mas frecuente en varones
* Asociación con HLA (HLA-DR7; HLA-B8 y HLA-B12
Moderador
Notas de la presentación
Como datos epidemiológicos hay que destacar: * Incidencia: 2 a 7 casos/100.00 habit./año * Varones entre 2-6 años * Relación niños/niñas: 2:1 * Asociación con HLA (HLA-DR7; HLA-B8 y HLA-B12
Síndrome Nefrótico de Cambios Mínimos
Clínica:
Edemas
Proteinuria
Hipoproteinemia con Disproteinemia
Hipercolesterolemia
Moderador
Notas de la presentación
El síndrome Nefrótico se caracteriza por Edema, Proteinuria, Hipoproteinemia con disproteinemia e Hipercoleterolemia. El inicio repentino de un edema con fóvea positiva o ascitis es la presentación mas comun en un niño con Síndrome Nefrótico. A menudo aparece también anorexia, malestar general y dolor abdominal, sobre todo si hay ascitis importante. Y puede aparecer diarrea (debida a un edema intersticial), o dificultad respiratoria (debido a un edema o a un derrame pleural).
Fisiopatología del edema
Síndrome Nefrótico
Moderador
Notas de la presentación
La proteinuria conduce a su vez a un descenso de las proteínas séricas, sobre todo de la albumina, con lo que se produce una disminución de la presión oncótica del plasma lo que conlleva un movimiento de líquidos desde el compartimento vascular al intersticial y una concentración del volumen plasmático. Por lo general el flujo sanguíneo renal no disminuyen, pero si puede haber menor flujo glomerular. La formación de edemas aumenta la reducción del volumen sanguíneo circulante y el aumento en la reabsorción tubular del cloruro sódico secundario a la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona. La hipoproteinemia estimula la síntesis de lipoproteínas hepáticas y disminuye el metabolismo lipoproteico, lo que conduce a una elevación sérica de lípidos (colesterol, triglicéridos) y lipoproteínas
Síndrome Nefrótico de Cambios Mínimos
Otros aspectos Clínico-Biológicos:
Predisposición a infecciones Retraso Crecimiento Oliguria Función renal normal Tensión arterial normal. Complemento sérico normal (> 90 mg/dl) Hipocalcemia Hipercoagulabilidad
Moderador
Notas de la presentación
Otros hechos clínicos en estos niños son la mayor predisposición a infecciones, y retraso en el crecimiento. Aunque la función renal es normal presentan oliguria. La presión sanguínea puede estar elevada hasta en un 25 % de los niños sobre todo en el momento de la presentación, pero en la mayoría la tensión arterial es normal. En un Síndrome Nefrótico típico de cambios mínimos No hay hematuria, insuficiencia renal ni hipocomplementemia. Un nivel bajo de C3 sugiere la presencia de una lesión distinta a la de SNCM y justificaría una biopsia renal antes del tratamiento con corticoides. Si suele aparecer hipocalcemia e hipercoagulabilidad.
Síndrome Nefrótico de Cambios Mínimos
Diagnóstico forma clínica “Cambios mínimos”:
Edad < 5-6 años
Complemento sérico normal
Ausencia de hipertensión
Ausencia de Hematuria
Buena respuesta a corticoides
Moderador
Notas de la presentación
A la hora del diagnóstico se sospechara una forma clínica de cambios mínimos cuando concurren estas circusntancias: Edad < 5-6 años Complemento sérico normal Ausencia de hipertensión Ausencia de Hematuria Buena respuesta a corticoides
Síndrome Nefrótico de Cambios Mínimos
Diagnóstico forma clínica “Lesiones glomerulares Complejas”:
Edad >8 años
Hematuria
Hipertensión
Complemento sérico disminuido
Resistencia al Tto con corticoides
Moderador
Notas de la presentación
Y una forma clínica de Lesiones glomerulares complejas en caso de: Edad >8 años Hematuria Hipertensión Complemento sérico disminuido Resistencia al Tto con corticoides
Síndrome Nefrótico
Indicaciones de Biopsia renal:
No indicada en cambios mínimos
Indicada en lesiones complejas
Indicada en cualquier tipo de Síndrome
Nefrótico resistente a corticoides.
Moderador
Notas de la presentación
No siempre esta indicada, ante un síndrome Nefrótico la Biopsia renal. No lo estará en el caso de SNCM, pero si en caso de lesiones complejas, y en cualquier tipo de síndrome Nefrótico resistente a corticoides.
Síndrome Nefrótico
Diagnóstico diferencial:
Proteinuria transitoria
Proteinuria postural (ortostatica)
Proteinuria Tubular
Proteinuria Glomerular
Moderador
Notas de la presentación
El diagnostico diferencial de un síndrome Nefrótico de Cambios mínimos debe realizarse con: La proteinuria transitoria que puede verse después de un ejercicio vigoroso, fiebre, deshidratación importante, convulsiones y Tto agonista adrenérgico. Este tipo es leve (indice Upr/Cr a 1), es de origen glomerular y siempre se resuelve en pocos días. No indica enfermedad renal. La proteinuria postural (ortostatica) es un trastorno benignos que se caracteriza por la excreción normal de proteínas durante el decubito, pero una proteinuria io portante cuando se adopta la posición vertical. Es de naturaleza glomerular, mas comun en adolescentes y no se asocia con enfermedad renal progresiva. Muchos niños con proteinuria ortostatica continúan con este proceso hasta la edad adulta. La proteinuria Tubular. Esta se caracteriza porque que predominan las proteínas de bajo peso molecular en la orina. Se sospecha en trastornos asociados con necrosis tubular aguda (pielonefritis, riñon poliquístico, etc) La proteinuria glomerular que se caracteriza por la presencia en orinas de proteínas de alto y bajo peso molecular, niveles variables de proteinuria.
Síndrome Nefrótico de Cambios Mínimos
Tratamiento:
Medidas Generales
Tratamiento del edema
Vitaminas, antivíricos
Corticoides
Inmunosupresores
Moderador
Notas de la presentación
El tratamiento del síndrome Nefrótico asienta en primer lugar sobre unas medidas generales, la administración de diuréticos, vitaminas y antivíricos en caso de infecciones víricas. Corticoide, tratamiento esencial e inmunosupresores en caso de nos ser los corticoides eficaces o suficientes.
Síndrome Nefrótico de Cambios Mínimos
Tratamiento:
Medidas Generales
1. Restricción sódica
2. Actividad no restrictiva
3. Tratamiento de infecciones
4. Medidas dietéticas
Moderador
Notas de la presentación
En cuanto a las medidas generales hay que tener en cuenta que no hay que restringir la actividad del niño y se deben tratar las infecciones que puedan aparecer (ya se comento como estos niños son mas propensos a infecciones). No esta recomendado uso profiláctico de antibioticos. El Edema debido al S.N se trata restringiendo moderadamente la sal, no el agua, salvo natremia importante (Na<125 mEq/l). Como regla general se prescribirá una dieta normocalorica y normoproteica adecuada a la edad del niño. El uso de dietas hiper o hiopoproteicas no tienen vigencia actual.
Síndrome Nefrótico de Cambios Mínimos
Tratamiento:
Diuréticos:
-Furesemida: 0,5-1 mg/kg/día
-Espiralactona: 2-4 mg/kg/día
Seroalbúmina si Alb.< 1,5 gr/dl: 0.5-1g./kg/I.V.
Moderador
Notas de la presentación
El edema grave puede requerir el uso de diuréticos y en este sentido puede utilizarse Furesemida de 0,5 a 1 mg/kg/dia o Espiralactona a 2-4 mg/kg/día. Cuando estos tratamientos no alivian el edema o el edema es grave, o presenta ascitis y si la seroalbumina esta por debajo de 1 gr/dl, se asocia la administración parenteral de albumina a 0,5- 1 gr/kg via I.V. Con ello se suele producir una buena diuresis. Como la albumina administrada se excreta con rapidez, debe continuarse con la restricción de sal y los diuréticos.
Síndrome Nefrótico de Cambios Mínimos
Tratamiento:
Vitamina D3: 2.000 uu./día
Aspirina: 3-4 mg/kg/día (75-100mg/día)
Aciclovir en caso de Varicela con corticoides
Moderador
Notas de la presentación
Como tratamiento general en pacientes con síndrome Nefrótico activo y bajo tratamiento de corticoides debe administrarse Calcio y vitamina D en pacientes para evitar o disminuir los efectos secundarios de estos en la reabsorción del calcio y su posible repercusión en el crecimiento del niño, especialmente en tratamientos prolongados. Suelen darse 2.000 unidades/dia de vitamina D. Para evitar tromboembolismo se administra Acetilsalicilico unos 75-10 mg/dia, mientras perista la actividad del síndrome Nefrótico. E incluso en situaciones de mayor riesgo administrar heparina. Si el niño sufriera una varicela, teniendo en cuenta que esta con corticoides, hay que aplicar antivíricos: Aciclovir.
Síndrome Nefrótico de Cambios Mínimos
Tratamiento:
Corticoides: PREDNISONA
1º) 60 mg/m2 s.c./24 h. (2 mg/kg/dia) diario durante 4 semanas
2º) 40 mg/m2 s.c./24 h., (1.3 mg/kg/día) días alternos durante 8-12
semanas
Moderador
Notas de la presentación
El tratamiento inicial del SN en el niño son los corticoides fundamentado en el ISKDC (INTERNACIONAL STUDY OF KIDNEY DISEASE IN CHILDREN. La mayoría de los niños remiten bajo este tratamiento. Se empleará Prednisona a las siguientes dosis y tiempos: 1. 60 mg/m2 s.c./24 h., diario durante 4 semanas 2. 40 mg/m2 s.c./24 h., días alternos durante 8-12 semanas
Clasificación según respuesta a corticoides
Corticosensible Brote único
Recaídas infrecuentes
Corticodependientes
Corticoresistente
Síndrome Nefrótico en Niños
Moderador
Notas de la presentación
De acuerdo a la respuesta del síndrome Nefrótico a los corticoides puede establecerse la clasificación siguiente: Corticosensible: El tratamiento inicial con prednisona determina la remisión total del síndrome clínico y bioquímico. Según su evolución se diferencias tres categorías. Brote único: tras la remisión no vuelve a presentarse ninguna recaída posterior Recaídas infrecuentes: pacientes con un número de recaídas de 2 o menos en 6 meses o menor de 4 en un año tras la manifestacion inicial Corticodependientes: se consideran conrticodependientes cuando presenta dos recaidas consecutivas al disminuir la prednisona o durante las dos semanas siguientes a su supresion Corticorresistentes: Si persiste el síndrome Nefrótico clínico y/o bioquímico tras la corticoterpia administrada.
Concepto de evolución Clínica
Remisión.
Remisión parcial.
Remisión total.
Recaída.
Resistencia.
Síndrome Nefrótico en el niño
Moderador
Notas de la presentación
En cuanto a la evolución debe diferenciarse entre: Remisión: Desaparición de la proteinuria < 4 mg/m2/hora o índice de proteina/creatinina < 0,2 o tira reactiva (albustix) negativo/indicios durante 5 dias consecutivos Remision parcial: Normalización de la albuminemia (> 2,5 gr/dl) con persistencia de proteinuria e rango no nefrotico (4-40 mg/m2/hora) Remisión total: Desaparición de la proteinuria y normalización de la albuminemia Recaida: Aparición de proteinuria en tira reactiva de +++ durante 5 días consecutivos en cualquier momento evolutivo Resistencia: Persistencia de proteinuria a pesar del tratamiento con corticoides
Síndrome Nefrótico
Moderador
Notas de la presentación
ISKDC INTERNACIONAL STUDY OF KIDNEY DISEASE IN CHILDREN.
Síndrome Nefrótico de Cambios Mínimos
Tratamiento:
Inmunosupresores: CICLOFOSFAMIDA Dosis: 2 mg./kg/día, no mas de 10-12 semanas (180 mg/kg)
Efectos secundarios reversibles: Mielosupresión, alopecia, cistitis
Efectos secundarios irreversibles: Oligoespermia o azospermia
cuando la dosis totas supera los 200-300 mg/kg
Indicaciones: Pacientes corticorresistentes, corticodependientes o
con recidivas frecuentes.
Moderador
Notas de la presentación
En pacientes corticodependientes, corticorresistentes o con recidivas frecuentes el segundo paso sería comenzar con: Inmunosupresores: CICLOFOSFAMIDA Dosis: 2 mg./kg/día, no mas de 10-12 semanas (180 mg/kg) Efectos secundarios reversibles: Mielosupresión, alopecia, cistitis Efectos secundarios irreversibles: Oligoespermia o azospermia cuando la dosis totas supera los 200-300 mg/kg
Síndrome Nefrótico
Moderador
Notas de la presentación
Todos los pacientes con recidivas frecuentes se benefician del tratamiento con Ciclofosfamida.
Síndrome Nefrótico de Cambios Mínimos
Tratamiento en Corticodependientes
Ciclofosfamida (Menos efectiva que en recidivas frecuentes)
Corticoides: Después de la remisión, dosis mínimas efectivas (20
mg/m2 s.c.) días alternos, durante 12-18 meses.
Micofenolato: 600 mg/m2, 2 veces dia, 1 año
Ciclosporina: 5-6 mg/kg/día repartida en dos dosis.
Moderador
Notas de la presentación
El tratamiento del síndrome Nefrótico corticodependiente tiene por objetivo mantener al paciente en remisión con la menor dosis posible de prednisona administrada a dias alternos durante una año. Si aparecen efectos indeseables, no se logra el control o si se precisan dosis superiores la alternativa es la Cioclofosfamida. La siguiente alternativa será la administración de Micofenolato, 600 mg/m2 dos veces al dia. No esta establecido el tiempo recomendado, pero si no hay efectos secundarios podria mantenerse un año. Si persiste la corticodependencia al suspender el Micofenolato la alternativa sería la ciclosporina 5-6 mg/kg/dia.
Síndrome Nefrótico
Tratamiento:
CICLOSPORINA Indicaciones: En recidivas frecuentes o corticodependientes, tratados con
ciclofosmamida y micofenolato y elevada toxicidad con corticoides.
Efectos secundarios: Elevación de creatinina, glomeruloesclerosis y
fibrosis tubulointesrticial (en uso prolongado y dosis de 3 mg/kg/día)
Dosis: 3-6 mg/kg/dia (Niveles plasmáticos 100-150 mcg/ml)
Moderador
Notas de la presentación
Ciclosporina: Indicaciones: En recidivas frecuentes o corticodependientes, tratados con ciclofosmamida y micofenolato y elevada toxicidad con corticoides. Efectos secundarios: Elevación de creatinina, glomeruloesclerosis y fibrosis tubulointesrticial (en uso prolongado y dosis de 3 mg/kg/día) Dosis: 3-6 mg/kg/dia (Niveles plasmáticos 100-150 mcg/ml)
Síndrome Nefrótico de Cambios Mínimos
Criterios de ingreso hospitalario :
En el primer brote para proceder al diagnóstico y
clasificación
En caso de edemas importantes
Ante un proceso febril no catalogado o infección
por varicela
