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Figura 2:Molare inferiore trattato

endodonticamente. Si notino le dimensioni, la sede

e l’importanza, dal punto di vista parodontale, della porta di

uscita distocrestale otturata.

Figura 1:Incisivo centrale trattato

endodonticamente. Si noti il controllo e la

completezza dell’otturazione, utilizzando la tecnica di

condensazione verticale della guttaperca calda.

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La preparazionedei canali radicolari.Nuove strategie per la detersione e sagomatura

CC’è oggi sempre più entusiasmo, conti-nui dibattiti e crescente accordo sul-l’importanza di eseguire un’otturazionetridimensionale del sistema dei canaliradicolari (Figg. 1-3). La svolta decisivaconsiste nel capire che i canali non sago-mati non possono essere detersi e discu-tere sulla tridimensionalità dell’ottura-zione diventa irrilevante.1,2

In teoria, ogni dentista potrebbe “ottu-rare” i canali radicolari in tre dimensio-ni se riuscisse ad ottenere la “sagomatu-ra”.3 La sagomatura desiderata può esse-re raggiunta utilizzando tecniche di“scultura e rimozione” per produrre unsistema di canali radicolari deterso nellesue tre dimensioni, che ogni dentistapuò poi correttamente ed efficacemente

otturare (Fig. 4). È assiomatico checanali ben sagomati producono costan-temente canali ben otturati.4 La sago-matura è di importanza critica e l’otte-nimento costante di questi risultati rap-presenta la maestria in endodonzia.

Clifford J. Ruddle, DDS

Figura 3a:Un cono di guttaperca opacizza un tragitto fistolosoe indica una lesione di origine endodontica associataad un primo premolare superiore.

Figura 3b:La radiografia di controllo dimostra un’eccellenteguarigione e sottolinea l’importanza della detersione,sagomatura ed otturazione tridimensionale.

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La creazione di un nuovo approccio allefasi di detersione e sagomatura porteràcostantemente all’ottenimento del suc-cesso in endodonzia (Figg. 5-6). Se sidesidera cambiare il proprio approccioalla “sfida” endodontica, questo articolodescriverà come eseguire il “gioco” dellapreparazione canalare con maggiore effi-cacia e semplicità e con minore stress.

Obiettivi delladetersione e sagomaturaLa detersione eseguita adeguatamente,

così come l’estrazione, serve ad elimina-re completamente tutto il tessuto pul-pare, i prodotti di degradazione e relati-vi irritanti dal sistema dei canali radico-lari (Fig. 7). La sagomatura consistenello sviluppo di una preparazione cavi-taria “logica”, specifica per ogni radice,che tenga conto di tutte le dimensionidi quella data radice. L’AllargamentoCoronale Precoce facilita la detersione,consentendo alle soluzioni irriganti dilavorare più in profondità, più rapida-mente e più efficacemente là dove esse

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L‘InformatoreEndodontico

Figura 4a:Un canale ben sagomato facilita sia la detersione che l’otturazione tridimesionali.

Figura 4b:Incisivo centrale superiore, pilastro di ponte. La sagomatura facilita sia lasagomatura che l’otturazione tridimensionali.

Figura 5:Primo molare inferiore trattato endodonticamente. La corretta sagomatura del canale radicolare consente di eliminare gli irritanti econsente di eseguire un’otturazione controllata ed efficace.

Figura 6:Primo molare superiore trattatoendodonticamente. Le nuove strategiedi detersione e sagomatura miglioranodrasticamente i risultati in endodonzia.

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dere un’eccellente abilità nella prepara-zione canalare.4) Il forame il più piccolo che sia prati-co. Ricordiamoci che l’area del cerchio èuguale a πr2; pertanto, raddoppiare lamisura della lima vuol dire ottenere unasuperficie da sigillare di dimensionioltre quattro volte maggiore. Cercare diportare al termine della preparazionelime di calibro progressivamente mag-giore e quindi sempre meno flessibili,predispone all’intasamento del canale,alla formazione di gradini, perforazioni,trasporti del forame, estrusione di mate-riale infetto nei tessuti periapicali,estrusione di materiale da otturazione ecomplicazioni postoperatorie.I quattro obiettivi meccanici ora descrittisono graficamente illustrati nella Fig. 8.

Nuove strategie nella fasedi detersione e sagomaturaMolte delle complicazioni in endodon-zia avvengono a causa della sequenza e

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riescono a penetrare lateralmente, entrotutti gli aspetti del sistema dei canaliradicolari.5

Gli obiettivi meccanici della detersionee sagomatura sono:1) Una preparazione canalare uniforme-mente conica. Andando in direzioneapicale, ogni diametro trasverso delcanale è via via più piccolo, essendo ildiametro minore in corrispondenza delpunto in cui il forame è in contatto conl’apparato di sostegno.2) Mantenimento dell’anatomia origina-le. L’economia della preparazione consi-ste in un equilibrio sempre controllatotra una detersione e sagomatura checonsenta un’otturazione tridimensionalee il mantenimento della massima strut-tura radicolare residua possibile.3) Mantenimento della posizione delforame. Saper eseguire un allargamentodelicato ed accurato del forame fisiolo-gico senza perderlo o allontanarlo dallasua posizione originale significa posse-

Figura 7:Rappresentazione grafica

delle conseguenze di una necrosi pulpare, dell’evolvere della malattia

e dello sviluppo delle lesioni di origineendodontica in corrispondenza

delle porte di uscita.

Figura 8:Le nuove strategie di detersione

e sagomatura elevano il livello delgioco, creando delle preparazionideterse che sono state disegnate,

scolpite e sagomate per poterci scorrere attraverso e gratificarsi.

PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Ruddle è il fondatore e direttore dell’Advanced EndodonticSeminars, un centro internazionale per l’insegnamento dell’Endodonzia, con sede in SantaBarbara, California. Si è laureato in odontoiatria presso la University of Pacific, School ofDentistry, San Francisco e si è specializzato in Endodonzia presso la Harvard School ofDental Medicine, Boston, MA. Il Dr. Ruddle è membro dell’American e dell’InternationalColleges of Dentistry, è professore di Endodonzia presso le scuole di specializzazione della

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precoce, si rimuove contemporaneamenteil grosso del tessuto pulpare e degli irritan-ti, riducendo così drammaticamentel’accumulo dei residui in posizione apicale.L’introduzione delle lime attraverso uncanale già deterso coronalmente equiva-le ad inoculare una minore quantità diresidui nei tessuti periapicali. Di conse-guenza, il paziente presenterà minoridolori postoperatori.6) L’uso delle lime e delle frese diGates-Glidden nei due terzi coronali delcanale non richiede alcuna radiografia dicontrollo, dal momento che in praticanon si trae alcuna o molto scarse infor-mazioni da una radiografia che mostri laloro posizione corta. Di solito, i canali allargati precocemen-te nella porzione coronale accettano pas-sivamente nel terzo apicale lime dimaggior calibro, la cui estremità puòquindi essere visualizzata più facilmentenella radiografia.7) Quando si stabilisce la lunghezza dilavoro, questa è molto più accurata, inquanto viene misurata più tardi nellafase di detersione e sagomatura e dopoche è stato stabilito un accesso piùdiretto al termine del canale.8) Quando i restringimenti dentinalicoronali vengono rimossi precocementenella fase di detersione e sagomatura, lelime 10 e 15 scendono rapidamente altermine apicale della maggior parte deicanali, riducendo drasticamente il biso-gno ed il costo delle nuove lime moltoflessibili o delle lime più sottili comegli 06 e gli 08.9) A seconda della tecnica preferita pereseguire la sagomatura, le lime sonoprecurvate molto poco o non sono pre-curvate affatto, dal momento che esselavorano nelle porzioni diritte dei cana-li. Altro dato importante, è richiestomeno tempo per preparare la serie deglistrumenti canalari.

delle tecniche utilizzate durante la fasedi detersione e sagomatura. I risultatidella detersione e sagomatura vengonosignificativamente migliorati quando ilterzo apicale viene sondato e preparatoper ultimo. Alcuni dei più importantivantaggi che emergono quando la pre-parazione del terzo apicale viene esegui-ta per ultima, sono (Figg. 5-6):1) La rimozione precoce delle interfe-renze dentinali dei due terzi medio ecoronale elimina significativamente lostress dalle lame più coronali di ognitipo di lima, dando all’operatore mag-giore sensibilità tattile e controlloquando le lime vengono portate in posi-zione apicale.2) L’allargamento coronale precoce delleporzioni relativamente diritte del canaleconsente la facile inserzione di una limaprecurvata, il suo passaggio libero dainterferenze attraverso aree prima occu-pate da restringimenti dentinali e la suaintroduzione passiva attraverso le curva-ture canalari tipiche del terzo apicale.Un canale non svasato, d’altra parte,involontariamente raddrizza la limaprecurvata così che la sua punta arrivarelativamente diritta al terzo apicale delcanale, tipicamente curvo e delicato.3) Un canale preventivamente svasatomantiene molto più facilmente i frustoliin sospensione e quindi ne facilita laloro rimozione. Quando si irriga uncanale sottile, con pareti ancora parallele,l’irrigante non può penetrare in profon-dità, non può essere quindi eseguita unadetersione adeguata mentre d’altra partesi facilita l’accumulo dei detriti.4) Un canale preventivamente svasatoaccoglie una maggiore quantità di solu-zione irrigante che può così lavorare piùin profondità e più rapidamente,aumentando le sue capacità digestive siaverticalmente che lateralmente.5) Eseguendo un allargamento coronale

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Loma Linda University e della University of California, Los Angeles ed è consulente presso la Long Beach Veterans Medical Center. Relatore di fama internazionale sui vari aspettidell’Endodonzia, il Dr. Ruddle ha contribuito ampiamente alla preparazione di numerositesti di Endodonzia ed è autore di numerosi articoli, pubblicati sulle più importanti riviste del settore. Ha il suo studio privato a Santa Barbara, California, dove esercita la sua attività limitatamente all’Endodonzia.

IRRIGANTI INTRACANALARI

ChelantiIn canali stretti e particolarmente curvi,l’uso dei chelanti come l’RC Prepdurante l’allargamento coronale inizialeè molto importante, in quanto essiemulsionano il tessuto, eliminano ilrischio di intasare il canale e mantengo-no i residui, compresi i frustoli dellalimatura dentinale, in sospensione, inmaniera da poter essere facilmente elimi-nati durante la preparazione del canale.6

Ipoclorito di sodioDopo l’RC Prep viene usato l’ipocloritodi sodio (NaClO), irrigando frequente-mente, abbondantemente, passivamentee, in maniera tipica, dopo ogni tre lime.Venendo tra loro a contatto, RC Prep eNaClO producono una notevole efferve-scenza che solleva e rimuove i residuidall’interno del canale. Usato in manie-ra corretta, l’ipoclorito di sodio puòdigerire in maniera sicura il tessuto pul-pare e i batteri con i relativi irritanti datutte le zone del sistema dei canali radi-colari.5 È importante infine ricordareche le lime sagomano mentre gli irri-ganti detergono.

Lunghezza di lavoroGenerazioni di dentisti sono stati istrui-ti a lavorare corti rispetto all’apiceradiografico. D’altra parte, tutti i denti-sti che hanno lavorato corti hanno pro-vato la frustrazione dell’“intasamento”apicale, terminando la preparazione piùcorta rispetto alle loro precedenti inten-zioni. L’intasamento apicale del canale ela perdita del forame di solito contri-buiscono alla formazione dei gradini. Sesi continua a forzare le lime in direzioneapicale, dall’intasamento e dal gradinosi passa alla perforazione. Anche se nonaccade niente di tutto ciò, un gran

numero di canali trattati endodontica-mente presenta residui tissutali e loroprodotti di degradazione dimenticatinelle loro porzioni più apicali. Questoha portato a molta frustrazione, a molteriacutizzazioni tra un appuntamento el’altro, a “inspiegabili” fallimenti, ainterventi chirurgici e infine ad estra-zioni.La soluzione è la “pervietà” del canale,che viene ottenuta posizionando limemolto flessibili e di calibro sottilissimoal termine radiografico del canale. Perassicurare la pervietà, la punta dellalima viene intenzionalmente inseritaappena lunga per eliminare il rischio diaccumulo di residui. Altra cosa impor-tante, lavorare al termine radiograficodel canale assicura l’eliminazione dellapolpa, dei relativi irritanti e del fangodentinale nel 100% dei vostri casi.Mantenere continuamente pervia la por-zione terminale del canale elimina gliintasamenti, i gradini e le perforazioni.È assurdo pensare che introdurre passi-vamente ed in misura minima una lima08 o 10 attraverso il termine apicalesignifica pregiudicare il risultato o pre-disporre a qualsiasi condizione irreversi-bile, soprattutto se si pensa alla riccacircolazione collaterale e alle grandicapacità di guarigione disponibilinell’apparato di sostegno del dente.

DETERSIONE E SAGOMATURA

Preparazione iniziale: LimeDopo aver eseguito la cavità d’accessoed aver identificato tutti gli orifizi, lacamera pulpare viene irrigata, asciugatae quindi riempita completamente conRC Prep. Il primo strumento che vieneinserito nel canale radicolare è una limadel n° 10, che viene utilizzata ruotan-

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La preparazione dei canali radicolari.Nuove strategie per la detersione e sagomatura

dola delicatamente in un senso enell’altro (Fig. 9).Tale rotazione fa sì che la lima possascendere all’interno del canale. Se lalima non ha il minimo impegno epotrebbe scendere alla lunghezza dilavoro che noi presupponiamo, bisognaposarla e passare alla lima di calibromaggiore. In questa tecnica è estrema-mente importante non forzare le limema accettare quello che il canale passi-vamente ci dà. Bisogna lasciare che siail “gioco” a venire da noi e non vicever-sa ! Non esiste alcuna profondità presta-bilita alla quale una lima deve esserefatta lavorare. Al contrario, quando sisente che la lima si è impegnata, la siestrae, compiendo un’escursione mini-ma di circa due millimetri. In questomomento lo strumento sta lavorando inuscita e, cosa importante, lontanodall’apice. Il ciclo di impegno/estrazio-ne, impegno/estrazione viene ripetuto

per 8-10 volte per ciascuna lima, usan-do le lime 10-35 (Fig. 10).Dopo ogni tre lime si aggiunge delnuovo chelante e si ricapitola con lalima n° 10 per evitare intasamenti. Incanali particolarmente stretti e sottili ètalvolta necessario ripetere la sequenza10-35 in presenza di RC Prep, per faci-litare il successivo uso delle frese diGates-Glidden. Il canale viene così pro-gressivamente allargato con le lime,fino a che non vi è abbastanza spazio perintrodurre passivamente le frese diGates-Glidden, che lavorano in manierapiù efficace e più rapida. È utile a que-sto punto ricordare che il diametro diuna lima 35 in punta equivale al diame-tro trasverso della fresa di Gates numerouno. Prima di utilizzare le frese diGates-Glidden si irriga abbondante-mente con NaClO e si riempie comple-tamente la cavità d’accesso di soluzioneirrigante (Fig. 11). Si ricapitola con una

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Figura 9:La lima n° 10 viene introdotta all’interno del canale fino a quando lo strumento non appare leggermenteimpegnato. La svolta decisiva è capireche la sensazione di impegno cheavvertiamo nel manico dello strumen-to non corrisponde ad un impegnodella lima nella sua porzione apicale.

Figura 10:La lima n° 35 lavora soprattutto con lasua estremità. La lima n° 35 ha creatosufficiente spazio per poter introdurrepassivamente le frese di Gates-Glidden.

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Gates-Glidden è importante irrigarecon NaClO e ricapitolare con la lima n°10 per evitare intasamenti e raggiunge-re gli obiettivi della sagomatura (Figg.15-16). Lavorando ad un basso numerodi giri, ogni fresa di Gates-Gliddenviene gentilmente introdotta nel canale,facendola arrivare attentamente fino allaprofondità alla quale si avverte unacerta resistenza. Avvertita tale sensazio-ne, si retrae leggermente la fresa indirezione coronale, si inarca il suo gam-bo facendo lavorare la fresa stessa controla parete opposta alla concavità dellabiforcazione e si rimuove delicatamentela dentina durante il movimento diuscita. Pennellando delicatamente lafresa sulla parete dentinale desiderata indirezione apico-coronale, si produce untaglio liscio e sicuro. Dopo un primouso delle frese di Gates-Glidden, sinoterà tipicamente la presenza di legge-re irregolarità lungo le pareti dove tali

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Figura 11:L’irrigazione con NaClO in presenza

di RC Prep crea un’abbondante effervescenza, sollevando e

rimuovendo così i residui dal sistema dei canali radicolari.

Figura 12:La frequente ricapitolazione con unalima n° 10 facilita la sua introduzione

passiva sempre più in posizione apicale,mantiene i frustoli in sospensione ed

elimina i rischi di intasamento.

lima del n° 10 e questa volta si noteràche essa scende passivamente in posizio-ne più apicale rispetto al suo uso prece-dente (Fig. 12). La rimozione dell’RCPrep si ottiene irrigando con NaClO.L’RC Prep combinato con NaClO liberaossigeno, creando una notevole efferve-scenza e favorendo così la rimozione deidetriti (Fig. 11).

Preparazione iniziale:Frese di Gates-GliddenLe frese di Gates-Glidden vengonousate in serie, passivamente ed inmaniera tale per cui ogni fresa di calibromaggiore lavora più corta rispetto allaprecedente di calibro minore (Figg. 13-14). L’azione di taglio è di solito circon-ferenziale nei monoradicolati mentre èdeliberatamente rivolta contro la pareteesterna alla biforcazione nei pluriradico-lati, per evitare rischi di stripping.Durante e dopo l’utilizzo delle frese di

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Figura 15:Le continue ed abbondanti irrigazionicon ipoclorito detergono le paretilateralmente mentre sollevano erimuovono i detriti.

Figura 16:Si ricapitola con la lima n° 10. A questo punto del trattamento èstato creato sufficiente spazio lateralmente alla lima, tanto da consentire la sua introduzione passivaalla completa lunghezza di lavoro.

Figura 13:Le lime hanno creato sufficiente spazio, per cui l’equatore della fresa di Gates-Glidden n° 1 può pennellaredelicatamente la parete dentinaleprescelta, lavorando in uscita.

Figura 14:Le frese di Gates-Glidden sono usate in serie, passivamente, controllando l’anatomia esterna della radice. Le frese n° 5 e n° 6 allargano e raccordano la cavitàd’accesso in maniera che essapossa continuare senza gradini con la preparazione canalare.

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frese hanno lavorato: tali irregolarità cor-rispondono ai diversi diametri delle frese.Queste irregolarità canalari vengono crea-te durante le prime fasi di preparazioneed allargamento canalare e NON rappre-sentano gradini o spalle (Fig. 14). Il cana-le assumerà automaticamente un aspettoliscio, raccordato e ben rifinito durante lesuccessive fasi della sagomatura.

Allargamento canalare progressivo:limeLe frese di Gates-Glidden aprono pro-gressivamente il canale e consentono ilposizionamento delle successive seimisure di lime, dalla 35 alla 60 (Figg.17-18). Queste lime possono essere uti-lizzate per eseguire l’allargamento delcorpo con il movimento illustrato primao seguendo tecniche alternative di sago-matura come le forze bilanciate. È neces-sario in ogni caso ricordare di fare lavo-rare le lime in maniera passiva e far sì

che il “gioco” della detersione e sagoma-tura si compia automaticamente nellenostre mani. Si deve poi sempre irrigaree ricapitolare almeno dopo ogni tre lime(Figg. 19-20).

Allargamento canalare progressivo:frese di Gates-GliddenL’allargamento del canale eseguito con lelime di calibro maggiore consente laricapitolazione e l’introduzione più inprofondità delle frese di Gates-Glidden.Ancora una volta, tali frese devono esse-re usate in serie, passivamente e in posi-zione via via più coronale a mano amano che si passa a misure maggiori(Figg. 21-22). L’equatore delle frese diGates viene pennellato contro la den-tina, lavorando in uscita. Questomovimento di “pennellatura” è simile almovimento che il pittore dà al suo pen-nello mentre dipinge una tela. Le frese diGates vengono usate in maniera efficace

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Figura 17:Dopo aver eliminato i restringimenti

dentinali coronali, il clinico ha un ottimo controllo della porzione

apicale della lima 35 con la qualerimuove in maniera precisa la dentina.

Figura 18:La sagomatura continua con le

lime 35-60. Ogni lima di calibro mag-giore si allontana progressivamente

dall’apice e raccorda, smussa erifinisce la preparazione canalare.

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Figura 21:La fresa di Gates-Glidden pennella lavorando in uscita le pareti del canaleradicolare. Quando la preparazionecanalare è stata eseguita in maniera ottimale, le frese di Gates-Glidden possono spesso scendere per tutta la loro lunghezza.

Figura 22:Durante l’ uso seriato delle frese diGates-Glidden, la n° 4 allarga progressivamente la porzione coronaledel canale e la raccorda dolcementecon le pareti assiali della camera pulpare.

Figura 19:L’allargamento coronale precoce delcanale facilita la detersione mentre lasagomatura consente alle soluzioniirriganti di lavorare più in profondità,più velocemente e più efficacemente.

Figura 20:La ricapitolazione con la lima n° 10porta le soluzioni irriganti apicalmente, elimina i residui e assicura la pervietà apicale.

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e sicura e raggiungono in maniera otti-male gli obiettivi della sagomatura. Laprofondità alla quale le frese di Gates-Glidden possono essere usate per crearela preparazione desiderata deve esserevalutata con la conoscenza, l’apprezza-mento ed il rispetto dell’anatomia inter-na ed esterna e delle varazioni morfolo-giche. Si irriga e si ricapitola (Figg. 23-24). A questo punto della terapia di soli-to i due terzi coronale e medio sonodetersi e sagomati in maniera ottimale,consentendo un insuperabile controllonella preparazione di quella che è laparte più delicata del sistema dei canaliradicolari ... il terzo apicale.

Completamento: preparazioneapicale eseguita per ultima

Bisogna ricordarsi di precurvare ognilima che viene posizionata nel terzo api-cale, per simulare la curvatura esistente

nel canale radicolare. Si introducono lelime precurvate n° 10 e n° 15 all’inter-no del canale e, mentre ci si avvicina altermine del canale, le si spingono deli-catamente al termine radiografico delcanale. Per definizione queste limesaranno leggermente lunghe ma il cana-le sarà al tempo stesso deterso, pervio enon intasato, e questa è la cosa piùimportante. Raggiunta la lunghezza dilavoro, il movimento è gentile di va evieni, accomodando le lime di calibropiù sottile alla lunghezza o, se questesono libere nel canale, passando allalima di calibro maggiore (Fig. 25).Andando avanti, si ricapitolano le lime20-50 (Fig. 26) lavorando sempre passi-vamente in maniera gentile e control-lando gli stop di gomma che comincia-no ad allontanarsi uniformemente sem-pre più dal punto di repere (Fig. 27).Non dimentichiamoci di irrigare e rica-pitolare ogni tre lime (Figg. 28-29).

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Figura 23:L’ago della siringa per irrigazione è

bisellato e può essere introdottopassivamente in profondità, inondan-

do il canale di soluzione fresca.

Figura 24:La lima n° 10 scende passivamente allasua lunghezza di lavoro durante le rica-pitolazioni. Viene quindi mossa delica-tamente su e giù con piccole escursio-

ni, in modo da migliorare il distaccodei frustoli e la loro rimozione.


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Figura 27:La “sagomatura” della preparazionefinale può essere controllata verificando che ogni lima di calibromaggiore ha lavorato più corta nelcanale, con intervalli regolari.

Figura 28:Irrigazione finale con soluzioneirrigante fresca.

Figura 25:Una volta rimosse le interferenze dentinali, la porzione apicale della limaprecurvata n° 20 può delicatamentedirigersi ed impegnarsi nel termineapicale del canale.

Figura 26:La lima 45 durante la ricapitolazioneseriata sta lavorando solo con la suaporzione apicale, favorendo il massimocontrollo durante le fasi di raccordo,smussatura e rifinitura.


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Nei casi più difficili è necessario ricapi-tolare l’intera serie di lime ancora e tal-volta ancora un’altra volta, cosicchérisulterà una preparazione incredibil-mente detersa, liscia, scorrevole ed affu-solata. Molte volte ciò che ci separa dalla

perfezione nella fase di detersione e sago-matura è soltanto una ricapitolazione.

SommarioSi può dire che la detersione e sagoma-tura è una sfida e, come tale, può esseregiocata a vari livelli di abilità, dandodiversi risultati. Le nuove strategie di detersione e sago-matura elevano il livello del gioco,creando delle preparazioni deterse chesono state disegnate, scolpite e sagoma-te per poterci scorrere attraverso e grati-ficarsi. La perfezione nella preparazionedei canali è la premessa per l’otturazio-ne tridimensionale del sistema dei cana-li radicolari e aumenta le possibilità diarrivare al successo. Visualizzare ed eseguire un bel giocoporta il clinico alla maestria e a vincerela sfida insita nell’endodonzia.

Traduzione dell’articolo originale:

Endodontic Canal Preparation:Breakthrough Cleaning and Shaping StrategiesDentistry Today, 13,2:44-49, 1994

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BIBLIOGRAFIA

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Figura 29:La lima n° 15 cade passivamente

alla lunghezza di lavoro e conferma la pervietà apicale.


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ni e degli strumenti canalari con la stes-sa facilità con cui si usano i centratori diRinn. In breve, la diga di gommadovrebbe essere montata in pochi istan-ti, aumentare il comfort del paziente enon intralciare in alcuna maniera illavoro del dentista.

Gli unciniL’uncino n° 12A è un uncino dentellatoche va bene quasi per ogni molare, indi-pendentemente da quanto il dente siadistrutto. Diversamente dall’uncino n°14A, suggerito da molte scuole diodontoiatria, il n° 12A non urta controla gengiva ed è ben tollerato dal pazien-te. Il n° 12A può essere usato su qua-lunque molare ma è idealmente piùadatto per essere collocato nei quadrantiinferiore destro e superiore sinistro,mentre l’uncino speculare, il n° 13A, èparticolarmente adatto per i quadrantiinferiore sinistro e superiore destro.L’uncino n° 209S va bene per la mag-gior parte dei premolari e dei dentianteriori. L’uncino n° 211 è un uncinouniversale che può essere montato prati-camente su qualunque dente. È simileall’uncino n° 9, ma è più robusto e piùversatile. Non ci dovrebbe essere nessu-na esitazione ad usare un uncino da pre-molare su un molare dalla corona diminor diametro o qualsiasi altro uncinosu qualsiasi dente. Non ci dovrebbe

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LL ’uso della diga di gomma dovrebbeessere indiscutibile in endodonzia.L’endodonzia non può esistere senza diessa. Gli istruttori cercano di spaventaregli studenti spiegando che ogni causalegale è persa se viene accertato che èstato eseguito un trattamento endodon-tico senza utilizzare la diga di gomma.La paura di usarla però non dura alungo se il dentista non si rende contodei benefici tangibili derivanti dal suouso quotidiano.

Il problemaCi sono parecchie ragioni per le qualialcuni dentisti non usano la diga digomma :1) occorre troppo tempo per montarla2) fare radiografie risulta difficoltoso3) rende la seduta scomoda per ilpaziente4) gli uncini che il dentista possiedenon abbracciano la corona del dentenella maniera adeguata.Coloro invece che non considerano fatti-bile l’endodonzia senza utilizzare la digadi gomma evidentemente si comporta-no così perché si rendono conto delrisparmio di tempo, e non certo per lapaura di una causa legale.

La soluzioneÈ sufficiente avere a disposizione pochiuncini che si adattino a qualsiasi dente,anche a quelli distrutti da carie o prepa-rati come monconi protesici (Fig. 1).La diga di gomma non dovrebbe inter-ferire con il naso o con gli occhi delpaziente e non dovrebbe provocare unaumento della salivazione.La diga di gomma dovrebbe essere posi-zionata in modo da non interferire conl’esecuzione delle radiografie e, d’altraparte, gli strumenti che si usano perposizionare le radiografie stesse dovreb-bero essere usati in presenza degli unci-

Figura 1:Pochi uncini sono sufficienti per posizionare la diga attorno ad ogni dente, anche se distrutto da carie o preparato come moncone protesico.La foto mostra gli uncinin° 12A, 209S e 211.

Patrick Wahl, DMD

Ora riesco a vedere chiaramente; la pioggia se ne è andata.Riesco a vedere tutti gli ostacoli che ho davanti.-Johnny Nash-

Isolamento del campo e Radiologia

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essere esitazione ad uncinare la gengiva,se necessario. Il paziente anestetizzatonon sentirà nulla, e dopo tutto la picco-la ferita guarirà tranquillamente, conniente di più di una leggera dolenzia.Dobbiamo inoltre ricordarci di posizio-nare l’uncino parecchi millimetri api-calmente, per prevenire che l’uncinoscivoli durante il trattamento.

Stabilizzazione dell’uncino emiglioramento del sigilloSe l’uncino rimane leggermente lento odondolante anche dopo ogni nostro ten-tativo, lo si può stabilizzare iniettando-gli intorno del Ketac-Silver. Il Ketac-Silver è abbastanza robusto da mantene-re in sito l’uncino e in seguito lo sitoglie facilmente dopo il trattamento. IlKetac-Silver sigilla anche completa-mente la diga prevenendo l’ingressodella saliva. Anche l’Oraseal Caulk è unmateriale eccellente per migliorare ilsigillo della diga quando non occorre larobustezza del Ketac-Silver.

Velocizziamo il nostro lavoroNon è quasi mai necessario ricostruireun dente per il posizionamentodell’uncino. Un dente non più integropermette un migliore accesso e se èrecuperabile con una corretta ricostru-zione, dovrebbe anche essere possibileposizionare facilmente e velocementel’uncino. Le corone provvisorie e i mate-riali di ricostruzione provvisori compor-tano spesso una perdita di tempo e pos-sono impedire l’accesso. Il trattamentodi scelta è completare la terapia endo-dontica e poi procedere con una rico-struzione definitiva.

La diga magicaIl disegno della diga Handidam(Aseptico) appare insolito a prima vistama i dentisti che la usano presto com-

prendono che è l’ideale. Questa diga èfatta in maniera tale da evitare di copri-re gli occhi ed il naso. Il telaio è incor-porato e può essere piegato, e il tutto èmonouso. Il risparmio di tempo datodalla sua facilità d’uso e l’eliminazionedel telaio metallico ripagano abbondan-temente il suo costo addizionale(Fig. 2).

Preparazione della diga forataLa diga Handidam può essere foratasolo in due punti, ed in entrambi i casiil foro è sempre dal lato più largo (lazona di lavoro) e verso il centro.Pertanto, la diga può essere pre-forata,facendo risparmiare tempo ed evitandodi dover ripetutamente sterilizzare lapinza fora-diga. Si dovrebbe inoltre sce-gliere sempre il foro più largo perchéquesto sigilla meglio il dente e si adattameglio intorno all’uncino.

Istruzione dei pazientiBisogna spiegare ai pazienti che la digadi gomma può essere un qualcosa diingombrante da sopportare, ma unavolta posizionata consentirà loro di sen-tirsi perfettamente a loro agio, respiran-do comodamente attraverso la bocca, se

Figura 2:La diga Handidam Aseptico fa risparmiare tempo, facili-ta il posizionamento delle radiografie ed aumenta ilcomfort per il paziente: in conclusione, non costa,anzi...ci ripaga!

Isolamento del campo e RadiologiaL‘InformatoreEndodontico

2

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vorranno, e non correndo il rischio diingoiare i nostri liquidi disinfettanti. Sei pazienti hanno una respirazione diffi-coltosa, non si deve esitare a fare un foroaddizionale.

Dispositivi porta radiografieLa presenza della diga, dell’uncino edegli strumenti canalari che sporgonodalla camera pulpare rende più difficileottenere radiografie corrette e prevedi-bili. Una tecnica radiografica ideale inendodonzia lascia intatti in sede la digadi gomma e il telaio; il supporto dellaradiografia dovrebbe essere stabilizzatodall’occlusione del paziente senza chequesti lo debba reggere; infine, il portaradiografia dovrebbe essere corredato diun attacco per facilitare il giusto alli-neamento del cono del radiografico.La diga Handidam elimina il problemadi dover rimuovere il telaio per fare unaradiografia (Fig. 3). Rimuovere il telaioda una diga tradizionale fà sì che la digasi afflosci nella bocca del paziente, cau-sando un aumento della salivazione edel disagio, aumentando anche il rischiodi contaminazione salivare del canaleradicolare. Ugualmente importante èpoi il fatto che occorre del tempo sia perrimuovere che per riposizionare adegua-tamente il telaio. La rimozione deltelaio inoltre impedisce la visibilitàdell’ubicazione del dente e può causareil dislocamento dello strumento endo-dontico.I porta radiografie senza attacco perl’allineamento del cono del radiograficoobbligano l’operatore ad indovinareogni volta la giusta posizione del cono eriducono la riproducibilità se nonl’accuratezza delle radiografie. Fidarsi del paziente che tenga il portaradiografia nella posizione giusta è,nella migliore delle ipotesi, ottimisticoe di solito si traduce nella necessità di

dover scattare una nuova radiografia,con ulteriore perdita di tempo ed ulte-riori radiazioni per il paziente.Il centratore di Rinn Endo-Ray(Endoco) (Fig. 4) è un dispositivo conun supporto in plastica che permette aipazienti di mordere malgrado la presen-za dell’uncino e degli strumenti endo-dontici. Questo centratore è ora dispo-nibile con un anello per allineare il conodel radiografico simile ai noti centratorida utilizzarsi per la tecnica del conolungo.Il Dunvale Endex (Endoco) (Fig. 5) è unaltro dispositivo per eseguire radiografiesotto diga, con un supporto in plasticamodificato che permette al paziente dichiudere la bocca. Il suo telaio metallicoè più resistente di quello di plasticadell’Endo-Ray.Sia l’Endo-Ray che l’Endex sono auto-clavabili e possono essere usati su qual-siasi dente.

Figura 4:Il centratore Rinn Endo-Ray è undispositivo che può essere posiziona-to attorno all’uncino, facilitando l’esecuzione delle radiografie.

Figura 3:La diga monouso Handidam ha un telaioincorporato che può essere piegato in ogni direzione per poter eseguire radiografie più comodamente.Ciò significa che non c’è più bisogno diarmeggiare per posizionare e rimuovereun telaio separato ed ingombrante.

PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Wahl è un endodontista statunitense ed esercita a Wilmington, Delaware. Laureatosi presso la Temple University e specializzatosi in Endodonzia presso la University of Pennsylvania, è oggi Assistant Professor nel reparto di Endodonzia di questa stessa Università e nel reparto di Endodonzia del Medical Center of Delaware. È autore di numerosi articoli di Endodonzia ed è stato relatore a numerosi congressi.

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3

La pellicola qualche volta si piega ecces-sivamente nei denti anteriori e producerisultati inaccettabili. Per ovviare a que-sto problema, per i denti anteriori puòessere utilizzato il porta radiografieRinn EZGrip IIe (Endoco) (Fig. 6), cheha un anello per un agevole allineamen-to e che non provoca eccessive piegaturedella pellicola, anche se presental’inconveniente di dover essere tenutodal paziente.

Tecnica radiograficaLe radiografie dovrebbero essere presesempre diritte e parallele, non da unangolo.Le radiografie angolate di solito produ-cono immagini sfuocate dell’area apica-le, rendendo impossibile la loro inter-pretazione.Le radiografie diritte e nitide rendonomeglio evidenti i canali multipli: uncanale ben evidente che improvvisa-mente svanisce ed un doppio legamento

paradontale. Con una radiografia ango-lata è talvolta impossibile distinguereun canale sovrannumerario, nascostodalla radice di un dente adiacente. Leradiografie angolate alcune volte sonoutili, ma solo dopo che si è scattata unaradiografia con proiezione ortoradiale.Gli strumenti canalari infatti sono disolito ben distinguibili e sono raramen-te sovrapposti anche quando la radio-grafia è stata presa con proiezione orto-radiale.Utilizzando la diga Handidam ed unsupporto adeguato, si possono prendereradiografie accurate, riproducibili esenza disagio per il paziente, in untempo minimo, mentre si mantiene uncampo asciutto e pulito. Bisogna avver-tire il paziente che faremo diverse radio-grafie nel corso della terapia endodonti-ca, per poter “vedere” all’interno deldente nel quale stiamo lavorando.Dopo questo chiarimento, i pazientinon domanderanno quante radiografiesaranno fatte. Se un paziente domandaquante radiografie faremo, la rispostacorretta da dare, secondo SteveBuchanan, è la seguente: solo quelle chesono necessarie.Con un veloce e semplice isolamentodel campo, l’endodonzia può essereeffettuata senza litigare con la guancia ela lingua, la saliva non contamina ilcampo operatorio e la soluzione irrigan-te non viene deglutita.I pazienti motivati apprezzano il nostrointeressamento affinché si sentano a loroagio. L’endodonzia è difficile anchedopo un corretto isolamento; non c’ènessun bisogno di aggiungere nuovedifficoltà.

Traduzione dell’articolo originale

Endodontic Isolation and RadiologyDentistry Today, 15, 4: 92-95, 1996

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Isolamento del campo e Radiologia

Figura 5:Il Dunvale Endex è un altro

dispositivo porta radiografia che consente al paziente di occludere al

davanti dell’uncino e dello strumentoendodontico. L’anello di plastica

consente il corretto allineamento del tubo del radiografico.

Figura 6:Per i denti anteriori può essere

utilizzato il centratore Rinn EZ-Grip IIe.Questo deve essere tenuto in

posizione dal paziente e presenta ilvantaggio di non fare piegare

eccessivamente la pellicola, comesuccederebbe se in questa sede venis-

sero usati i centratori sui quali ilpaziente deve occludere. 6

5

NN el 1987, con il supporto dellaAnalytic Technology, iniziai a mettere apunto la tecnica che sarebbe poi divenu-ta nota con il nome di tecnica di ottura-zione dell’“Onda Continua di Con-densazione”. Questa tecnica è nata dallaconvergenza dei nostri progressi nellacomprensione della termodinamicadella guttaperca, dei progressi di designdel nuovo portatore di calore dellaAnalytic Technology e delle possibilitàofferte dalle innovazioni procedurali(Fig. 1).

L’esperienza dei clinici nell’otturazionecon guttaperca calda è stata sempreinfluenzata dall’efficacia della sorgentedi calore utilizzata.

Quando tale sorgente era rappresentatada un portatore di calore scaldato sullafiamma, il ciclo termico era fuori delnostro controllo e la guttaperca calda cirisultava essere un materiale difficile datrattare. Con l’avvento dei portatori dicalore elettrici, le proprietà termodina-miche della guttaperca furono vistecome un gran vantaggio del materialepiuttosto che una difficoltà da doversuperare.Un radicale passo in avanti nello svilup-po degli strumenti fu compiuto dallaAnalytic Technology (ora EIE/Analytic)con la messa a punto della sorgente dicalore System-B (Fig. 2A). Tale sorgenteè in grado di controllare la temperaturadella punta dello strumento e può,quindi, rilasciare una precisa quantitàdi calore per un periodo di tempo inde-finito. Se il portatore di calore è dise-gnato per fungere al contempo da plug-ger, la guttaperca può essere ammorbi-dita e condensata simultaneamente.

Questi plugger sono facili da scegliereuna volta eseguita una certa preparazio-ne canalare, dato che hanno la stessaconicità dei coni di guttaperca nonstandardizzati (Fig. 2B). Una volta fatta la prova del cono, con-temporaneamente è già stato sceltoanche il plugger. Così come vienecomunemente usata oggi, la tecnica di

Figura 2A:La sorgente di calore “System B”

Figura 2B:I quattro plugger nelle loro

quattro diverse misure.

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La tecnica dell’onda continua di condensazione

Figura 1:Un sistema canalare complesso e

molto curvo otturato nel 1980 conguttaperca calda con la Tecnica di

Condensazione Verticale.

L. Stephen Buchanan, DDS

2A

2B

1

condensazione verticale richiede l’uso ditre plugger, il portatore di calore elet-trico Touch’n Heat e la siringa Obtura,per un totale di 5 strumenti. La tecnicadell’Onda Continua di Condensazionerichiede invece una sorgente di caloreSystem-B con montato un pluggerBuchanan, ossia un solo strumento,oppure due se si vuole usare la siringaObtura per l’otturazione apico-coronaleo back-packing. Le possibilità che ven-gono offerte da questi progressi concet-tuali e tecnologici sono significative.Dal momento che anche in questa tec-nica è necessario che il cono venga accu-ratamente provato, ne deriva che la tec-nica dell’Onda Continua ha lo stesso con-trollo apicale della condensazione verti-cale. Essendo poi realizzata con un solomovimento di un unico strumento,risulta alquanto difficile che il conoprincipale venga accidentalmenterimosso. Inoltre, questi plugger-portatori dicalore in acciaio inossidabile sono moltoflessibili nelle misure piccole e permet-tono di condensare la guttaperca caldanei canali curvi e stretti più in profon-dità e più efficacemente rispetto aiplugger convenzionali rigidi. È quindipossibile procedere ad un’otturazionetridimensionale ideale senza pericolo didover allargare eccessivamente e perico-losamente la porzione cervicale deicanali, con il rischio di perforazioni efratture radicolari. Alcuni test eseguitinel 1994 dagli studenti di odontoiatriamostrarono che la tecnica dell’OndaContinua di Condensazione può esserefacilmente eseguita da odontoiatri conpoca esperienza in minor tempo diquanto ci si possa aspettare: ogni voltavenivano otturati in maniera ideale, daodontoiatri che usavano per la primavolta la tecnica (Fig. 3), canali radicolaricomplessi in meno di 12 secondi.

L’Onda Continua Centrata rispettoalle Onde Verticali InterrotteI vantaggi di questa tecnica di ottura-zione sono i seguenti: i plugger hannoforme assai simili a quelle delle prepara-zioni canalari tronco coniche; la sorgen-te di calore System-B è in grado di rila-sciare una quantità di calore ben precisaper un lasso di tempo ben preciso; inol-tre questi strumenti permettono dicompattare il materiale di otturazioneesattamente nello stesso istante in cuitale materiale è stato ammorbidito dalcalore. Con questa tecnica, un unicoplugger-portatore di calore di formatronco conica cattura l’onda di conden-sazione all’imbocco del canale e la porta,senza interruzioni, al termine apicaledell’otturazione corono-apicale con ununico movimento continuo. In ciò latecnica si distingue dalla CondensazioneVerticale, in cui avviene il riscaldamen-to e la compattazione della guttapercaattraverso tre, quattro o addirittura cin-que onde interrotte di condensazione(Figg. 4A-G).Dato che questi plugger tronco-conici simuovono in un materiale a viscosità

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Vol.1, Nr.1 1997

Figura 3:Sistema complesso del canale mesiovestibolare otturato in manieraideale dal dott. Robert Kurtz(Chicago) al suo primo impiego della tecnica dell’ Onda Continua di Condensazione. L’otturazione corono-apicale eseguitain 12 secondi attraverso il canalemesiovestibolare ottura anche il canale mesiopalatino adiacente e non strumentato, per una lunghezza di 12 mm.


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controllata all’interno di un canale diforma tronco-conica, la velocità dellaguttaperca ammorbidita e del cementoall’interno del sistema dei canali radico-lari accelera man mano che l’otturazionecorono-apicale procede, portando laguttaperca ammorbidita in ramificazio-ni di calibro estremamente ridotto (Fig.5). Le onde interrotte di condensazione,d’altra parte, creano un’onda di pressio-ne che viene persa ogni volta che la gut-taperca si raffredda, iniziando e ferman-do continuamente il movimento dellaguttaperca nelle irregolarità canalari.Le tecniche che utilizzano onde multi-ple di condensazione possono offrireun’unica possibilità di otturare un cana-le laterale posizionato cervicalmente,dato che la seconda onda di condensa-

zione inizia con la rimozione, ad operadel portatore di calore, della guttapercaadiacente a quel canale laterale. La tec-nica dell’Onda Continua di condensazio-ne permette invece di otturare i canalilaterali posti a livello cervicale durantetutta la fase corono-apicale di condensa-zione (Figg. 6A-C) grazie alla sua posi-zione centrata all’interno della gutta-perca. Diversamente dalla condensazio-ne verticale, che si limita a condensare 4mm di guttaperca apicalmente allaposizione del plugger, la condensazionecentrata si muove attraverso il canalecondensando a tutti i livelli simul-taneamente durante tutta la fase diotturazione corono-apicale.Data la sua rapidità, gli effetti dinamicidella tecnica sulla guttaperca e sul

Figura 4A:Tempo = 0,00 secondi.

Il cono di guttaperca cementato.

Figura 4B:Tempo =0.092 secondi.

Il plugger all’inizio della fase diotturazione corono-apicale,

riscaldato a 200°C, inizia a muoversia livello dell’orifizio canalare.

Figura 4C:Tempo = 0,20 secondi.

Il plugger ha catturato un’onda di guttaperca e cemento ammorbiditi dal

calore: nessun canale lateraleè stato ancora otturato.

Figura 4D:Tempo = 0,49 secondi. Tutti i canali

laterali sono stati otturati dal cemento.

Figura 4E:Tempo = 1.05 secondi. La guttapercatermoammorbidita e continuamente

condensata si muove nel canale lateralecervicale. Il pulsante viene rilasciato e

la pressione apicale è mantenuta. Il plugger rallenta il movimento

quando l’applicazione di calore cessa.

Figura 4F:Tempo = 2,15 secondi. Il plugger

rallenta fino a fermarsi corto rispettoal suo punto di impegno e viene

mantenuto in quella posizione fino al raffreddamento della massa apicale.

Figura 4G:Tempo = 2,3 secondi. Viene applicato

il “calore di separazione” per unsecondo e rimossa l’eccedenza

coronale di guttaperca con il plugger.

Figura 5:Sezione sagittale di una radice mesio-

vestibolare di un molare superioredopo otturazione con il System-B

e i plugger Buchanan. Notare la stretta comunicazione

esistente tra i due canali della radice mesiovestibolare, otturati con

guttaperca termoammorbidita (per gentile concessione deidottori G. Carr e R. Sharp).

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PROFILO DELL’AUTORE .Il Dr. Buchanan è diplomato dall’American Board of Endodontics,è membro dell’International e dell’American College of Dentistry e dell’Accademia PierreFauchard. Insegna presso la University of the Pacific School of Dentistry, San Francisco,California e presso l’University of Southern California. È fondatore del Dental EducationLaboratories, un centro nato a Santa Barbara per l’insegnamento dell’Endodonzia.

4A 4B 4C 4D

4E 4F 4G 5

cemento possono essere osservati sologuardando al rallentatore e col micro-scopio i blocchi di plastica trasparenteusati a scopi dimostrativi. (Figg. 7A-C).

L’otturazione corono-apicalesecondo l’Onda Continua CentrataUna volta provato il cono e controllatoradiograficamente, il plugger Buchananpiù adatto viene scelto in base alladimensione del cono di guttaperca nonstandardizzato provato per quel canale.Se è stato scelto un cono di misura“medium” si utilizzerà di preferenza unplugger Buchanan “medium”. Le puntedi questi strumenti hanno tutte un dia-metro di 0,5 mm e nella maggior partedei casi possono arrivare a 5-7 mm daltermine della preparazione canalare. Ladifficoltà ad ottenere un’adeguataprofondità del plugger è legata ad unanon appropriata preparazione in profon-

dità del canale (allargamento insuffi-ciente a 3-4 mm dal termine).Generalmente questi plugger possonoessere portati alla profondità a cui arrivauna lima n° 60, per cui durante la fasedi sagomatura è importante che la liman° 60 arrivi a lavorare a 5-7 mm daltermine della nostra preparazione.Il plugger viene misurato al punto diimpegno nel canale e lo stop viene rego-lato vicino al punto di repere (Fig. 8A).I plugger-portatori di calore di calibro F(“fine”) ed FM (“fine-medium”) sonoabbastanza flessibili da poter essere pre-curvati spingendoli, con leggeri movi-menti di oscillazione, all’interno delcanale curvo durante la fase di prova. Iplugger M (“medium”) e ML (“medium-large”) possono richiedere di essere pre-curvati con apposite pinzette prima diessere utilizzati in canali curvi.La sorgente di calore System-B viene uti-

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Figura 7A:Canali laterali nel terzo medio dellaradice, adiacenti al cono di guttaperca.

Figura 7B:Turbolenze di cemento e guttapercavisibili dopo 0,5 secondi sul frontedell’onda di condensazione, mentrela guttaperca si muove all’interno deicanali laterali.

Figura 7C:Canali laterali del terzo medio, otturaticon guttaperca dopo 0,75 secondi.


Figura 6A:Il plugger Buchanan che entra nelcanale,fotografato a forte ingrandimento.

Figura 6B:Il plugger-portatore di calore a metà tragitto nel movimento di otturazionecorono-apicale. La guttaperca ha iniziatoa muoversi all’interno del canale laterale ubicato cervicalmente.

Figura 6C:Il movimento del materiale acceleradurante l’otturazione corono-apicale,riempiendo così interamente in guttaperca il canale laterale cervicale.

Il Dr. Buchanan è noto per le sue presentazioni multi-immagine, per le sue ricerche sull’anato-mia endodontica eseguite attraverso ricostruzioni tridimensionali al computer di denti umaniscannerizzati, per i suoi articoli in campo endodontico, per il successo degli strumenti da luiideati. Il Dr. Buchanan vive a Santa Barbara, California, dove insegna ed esercitala sua attività di Endodontista.

6A

7A 7B 7C

6B 6C

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lizzata al massimo della potenza, nellamodalità “Touch”, e la temperaturaviene selezionata a 200°C +/- 10°C. Ilcanale viene asciugato e misuratoun’ultima volta con coni di carta assor-bente di punta conica ed il cono princi-pale viene introdotto nel canale insieme

al cemento (Fig. 8B).La punta del plugger viene posizionataall’imbocco del canale accanto al conoprincipale e quindi lo strumento vieneacceso azionando l’apposita clip. Ilplugger viene quindi portato attraversola guttaperca con un unico movimento(circa 1 secondo) fino ad arrivare circa a3 mm dal suo punto di impegno apica-le. Mantenendo la pressione sul plugger,si rilascia il pulsante (Fig. 8C) e si con-tinua la lenta spinta in direzione apicalementre la punta del plugger si raffredda(circa 1 secondo). Non appena il pluggersi ferma, appena più corto rispetto al suopunto di impegno, è necessario mantene-re la pressione apicale sullo strumentofino a quando la massa apicale di gutta-perca si è indurita (da 5 a 10 secondi)compensando così le eventuali retrazioni

Figura 8A:Viene scelto un plugger-portatore

di calore avente le stesse dimensionidel cono di guttaperca.

Viene portato al suo punto di impe-gno nel canale e il suo stop viene

posizionato in corrispondenza del punto di repere.

Notare come l’acciaio inossidabileestremamente morbido si piegaseguendo la curvatura canalare.

Figura 8B:Il cono di guttaperca è stato

introdotto nel canale assieme alcemento. La sorgente di calore

System-B viene regolata al massimodella potenza, posizione Touch e

200°C. La punta del plugger (fredda)viene posizionata a fianco del cono di guttaperca a livello dell’imbocco.

Figura 8C:Il pulsante Touch viene premuto

dando inizio all’otturazione corono-apicale. Dopo circa un secondo,

muovendosi attraverso la guttaperca,il plugger arriva a 3-4 mm dal punto

di impegno. Mantenendo la pressionedi condensazione, si rilascia

il pulsante Touch ed il movimentoapicale del plugger rallenta man mano

che la sua punta si raffreddanella guttaperca.

Figura 8D:Il plugger-portatore di calore ormai

spento si ferma a circa 1 mm dal suopunto di impegno e per circa

10 secondi si mantiene una spintasostenuta di condensazione per permettere alla massa apicale di guttaperca di raffreddarsi sotto

le forze di condensazione.

Figura 8E:Un’ondata di “calore di separazione”

viene applicata per un secondo,il plugger viene tenuto in posizione

per un altro secondo dopo averrilasciato il pulsante e poi rimossoassieme alla guttaperca in eccesso,

lasciando intatto il sigillo apicale.Tutte le porte di uscita sono sigillate,

principalmente con guttaperca, ed il canale è pronto per l’otturazione

apico-coronale o per il perno.


8A

8C

8E

8B

8D

che la guttaperca può subire durante lafase di raffreddamento (Fig. 8D).Una volta che la massa apicale di gutta-perca è stata compattata, viene nuova-mente premuto il pulsante touch perdare calore per un secondo. Dopo questaondata di “calore di separazione” si faun secondo di pausa, dopodiché sirimuove il plugger-portatore di caloreassieme alla guttaperca in eccesso (Fig.8E). La sorgente di calore System-B èprogrammata in maniera tale da inviarein 0,5 secondi una temperatura di300°C al plugger ogni volta che questoviene attivato, dopodiché lo strumentotorna alla temperatura preselezionata (inquesto caso 200°C). Dato che questotipo di plugger si riscalda dalla punta,l’ondata di “calore di separazione” per-mette allo strumento di staccarsi inmaniera rapida e sicura dalla massa api-cale di guttaperca già condensata ecompattata, riducendo al minimo lapossibilità di rimuovere il cono princi-pale. Si deve fare attenzione a limitare ladurata di questa “scaldata di separazione”,in quanto il suo scopo è solo quello di allon-tanare lo strumento dalla massa di gutta-perca apicale senza riscaldarla di nuovo.Durante il primo secondo di compatta-zione corono-apicale inoltre si deve staremolto attenti a non raggiungere subitoil punto di impegno del plugger, perchéciò impedirebbe che la compattazionecorono-apicale venisse completata. Se ilcalore viene somministrato per unperiodo troppo lungo, il plugger scivolaal punto di impegno nel canale e quindinon è più in grado di mantenere la pres-sione di condensazione sulla massa api-cale della guttaperca durante la fase diraffreddamento, con un possibile distac-co della guttaperca dalle pareti canalari.Se per errore si raggiunge il punto diimpegno, bisogna subito rimuovere dalcanale il plugger-portatore di calore e

compattare con l’estremità dell’appositoplugger manuale in nichel-titanio(E.I.E./Analytic) la massa apicale diguttaperca fino a che non si è indurita.Dato che la sorgente di calore System-Bcontrolla continuamente la temperaturadella punta dello strumento, è possibilemantenere una costante temperaturaideale (200°C) durante tutta la fase diotturazione corono-apicale. Questo fat-tore è determinante! Se infatti la tempe-ratura del plugger è troppo elevata, laguttaperca viene eccessivamenteammorbidita ed il plugger vi scivolaattraverso senza riuscire a creare la pres-sione necessaria per otturare in manierasicura le ramificazioni canalari. Se inve-ce la temperatura è troppo bassa, biso-gna fare molta forza per spingere ilplugger attraverso il cono principale.Quando si impara ad usare lo strumentoSystem-B, si comprende come per levarie misure di plugger Buchanan èindicato variare leggermente la tempe-ratura rispetto ai 200°C raccomandatiper la taratura dello strumento. I plug-ger Buchanan più grandi richiedonoinfatti più tempo per raggiungere ilcalore massimo ed è quindi necessariosettarli a 205-215°C per ottenere unmovimento di compattazione simile aquello di un plugger più piccolo taratoa 200°C.Per i canali ovoidali e per quelli confluentiè necessario ricorrere a qualche variazio-ne nella tecnica. Queste due forme dicanale, infatti, possono comportare unaperdita di pressione durante la fase dicompattazione corono-apicale e quindiun’otturazione delle irregolarità canalariben lungi dall’ideale. In entrambi i canali è necessario posi-zionare un cono di guttaperca seconda-rio che si affianca al cono principale, piùcorto rispetto al termine della prepara-zione canalare; si usa poi la punta di un

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grosso plugger manuale per tenere ilcono in posizione durante la fase dicompattazione corono-apicale. Per icanali ovoidali, il plugger manualeviene posizionato all’imbocco del canaleassieme al plugger-portatore di calore.Per i canali confluenti, il pluggermanuale è appoggiato all’imboccodell’altro canale.Talvolta, il plugger-portatore di calorepuò non riuscire a rimuovere la gutta-perca in eccesso dopo aver apportato ilcosiddetto “calore di separazione”. Ciònon dovrebbe danneggiare il sigillo api-cale ma può essere fastidioso se è richie-sto lo spazio per un perno. Il modo piùfacile per rimuovere la guttaperca ineccesso consiste nel reinserire il plug-ger-portatore di calore freddo nel cana-le, attivare lo strumento per 1 secondo elasciar raffreddare lo strumento per 4secondi prima di rimuoverlo. Se anchein questa maniera non si ottiene alcunrisultato, basta semplicemente ruotareuna lima di Hedstroem n° 60 nei resi-dui di guttaperca ed estrarla, per rimuo-vere in toto la guttaperca in eccesso.Se non è necessario lasciare lo spazio perun perno, la guttaperca in eccesso rima-sta nel canale dopo aver tolto il pluggerrende ancora più facile il processo diotturazione apico-coronale o back-packing. Basta semplicemente introdur-re un cono nello spazio lasciato dalplugger Buchanan. Dato che questocono ha le stesse dimensioni dello spa-zio lasciato dal plugger, è assai difficileche venga rimosso durante l’otturazioneapico-coronale, con quindi minori pro-babilità di lasciare spazi vuoti.

Otturazione apico-coronale(back-packing)Nella Tecnica dell’Onda Continua diCondensazione, l’otturazione apico-coro-nale (back-packing) viene realizzata con

la stessa sorgente di calore System-B elo stesso plugger Buchanan utilizzatiper la fase corono-apicale, ma a tempe-rature diverse.Il cono per l’otturazione apico-coronaleè un cono di guttaperca con conicitàuguale a quella del cono principale,tagliato in punta ad un diametro di 0,5mm, corrispondente al diametro inpunta dei plugger Buchanan. Il conoper l’otturazione apico-coronale dovreb-be essere preparato prima di procedereall’otturazione corono-apicale per poteressere inserito immediatamente dopoaver portato il “calore di separazione” edaver rimosso il plugger. In questo modoil cono per il “back-packing” (ricopertodi cemento sulla punta) può essere spin-to nella guttaperca calda apicale e puòaderire ad essa in maniera più uniformerimanendo fermo durante la successivafase di condensazione (Fig. 9A).La temperatura del System-B vieneabbassata a 100°C e la punta fredda delplugger viene inserita all’imbocco delcanale accanto al cono per l’otturazioneapico-coronale. Prima di esercitare qual-siasi pressione sul plugger, il pulsanteviene attivato per circa mezzo secondo equindi lo strumento viene spinto nelcanale fino a circa la metà della lun-ghezza precedente (Fig. 9B). A questopunto viene esercitata una nuova spintasostenuta, questa volta per permetterealla guttaperca leggermente riscaldatadi raffreddarsi nel canale e non fuoriu-scire quando il plugger viene rimosso. Ilplugger viene quindi ruotato avanti edindietro per assicurarsi che si stacchidalla guttaperca e viene quindi rimossodal canale (Fig. 9C).Se si usa una temperatura più elevata, se ilcalore è mantenuto troppo a lungo, o se ilplugger viene spinto troppo in profondità nelcono del “back-packing”, aumenta drastica-mente la possibilità di tirar via il cono. Se

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questo dovesse succedere, bisogna sem-plicemente reinserireb il cono di gutta-perca nel canale, attivare nuovamente ilpulsante e ricondensare leggermente laguttaperca nel suo spazio. Si deve quin-di ruotare ancora una volta il pluggerBuchanan man mano che il cono di gut-taperca si raffredda e si indurisce, non-ché posizionare la punta di un grossoplugger manuale all’imbocco del canaleper tener ferma la guttaperca mentre sirimuove il plugger-portatore di calore(Fig. 9D).A questo punto è necessario alzare latemperatura a 200-250°C e reintrodur-re il plugger lungo il materiale di ottu-razione apico-coronale parzialmentecondensato a livello dell’imbocco o leg-germente al di sotto di esso. Si devequindi attivare il pulsante per tre secon-

di senza applicare alcuna pressione apicaleal plugger, e poi rimuoverlo dal canale.In questo modo si riscalda in manierasignificativa la guttaperca nel terzocoronale senza condensarla né rimuover-la (Fig. 9E).La grossa punta del plugger manuale

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Figura 9A:Un cono per l’otturazione apico-coro-nale di dimensione uguale al conoprincipale viene posizionato nel canale.

Figura 9B:La sorgente di calore System-B viene regolata a 100°C, modalitàTouch ed al massimo della potenza. Il plugger freddo viene inseritoall’imbocco accanto al cono perl’otturazione apico-coronale. Il pulsante Touch viene premuto per0,5 secondi mentre il plugger vienespinto nel canale fino a metà dellaprecedente lunghezza, condensando laguttaperca nella metà apicale dellospazio dell’otturazione apico-coronale.

Figura 9C:Dopo aver fatto raffreddare il pluggernel canale per 5 secondi, lo si ruotaper assicurarsi che si stacchi dal conodell’otturazione apico-coronale equindi lo si estrae dal canale.

Figura 9D:Se la guttaperca dell’otturazioneapico-coronale viene per errorerimossa nel rimuovere il plugger, questo va semplicemente reintro-dotto per 1 secondo e successiva-mente rimosso mentre un plugger a mano, appoggiato all’imbocco delcanale, mantiene in sede la guttapercadell’otturazione apico-coronale.

Figura 9E:La sorgente di calore System-B viene regolata a 250°C ed il plugger-portatore di calore freddo viene portato con delicatezza fino a metàdella lunghezza precedente all’internodello spazio dell’otturazione apico-coronale. La punta viene quindi attivataper tre secondi, senza esercitare alcuna pressione di condensazione sulla guttaperca.


9A

9C

9E

9B

9D

viene quindi usata per finire di conden-sare il materiale a livello dell’imboccodel canale, completando così la fase diotturazione apico-coronale o “back-packing”. A questa temperatura più ele-vata il plugger Buchanan può essereusato per rimuovere i residui di gutta-perca dalla camera pulpare o per riscal-dare e depositare altra guttaperca nelcaso in cui si desideri otturare il pavi-mento della camera pulpare.Sebbene con questa tecnica la fasedell’otturazione apico-coronale sia piùdifficile e lunga rispetto a quella coro-no-apicale, essa in realtà richiede solotre passi procedurali come l’otturazioneapico-coronale che utilizza l’iniezione diguttaperca termoplastica, senza peròdover ricorrere ad un’ulteriore apparec-chiatura elettronica. Tuttavia, secondo gli insegnamentiodierni, l’otturazione apico-coronale coni plugger del System-B richiede unacurva di apprendimento leggermentepiù lunga rispetto all’apprendimentodella tecnica di otturazione apico-coro-nale con la siringa Obtura senza forma-zione di spazi vuoti.

Un asso, non sempre vincente, mapur sempre un assoCosì come la Condensazione Verticale,anche la Tecnica dell’Onda Continuarichiede assolutamente una buona sago-matura del canale e molta attenzionenella prova del cono. La costrizione api-cale deve essere intatta, con una conicitàuniforme e progressiva dietro di essa. Ilcono deve frizionare fino all’ultimo suomillimetro ed essere introdotto pertutta la lunghezza prima di essere mini-mamente accorciato (meno di 0,5 mm).Non è un compito semplice. La provadel cono è un’arte che richiede una per-fetta conoscenza della conicità che èstata idealmente impartita al canale

radicolare durante le procedure di sago-matura, ed un appropriato alloggiamen-to, nel millimetro apicale, di un cono diguttaperca con conicità leggermenteinferiore.Il successo del Thermafil è la provadelle difficoltà comunemente incontratenella prova del cono. Fortunatamente, lelime a conicità variabile promettono disemplificare e rendere più uniformi lepreparazioni tronco-coniche dei canaliradicolari.Al momento attuale, i PluggerBuchanan sono disponibili con conicitàcorrispondenti ai coni di guttaperca nonstandardizzati nelle seguenti misure:“fine”, “fine-medium”, “medium”, e“medium-large”. Quindi, una volta pro-vato un cono di guttaperca, si sa auto-maticamente quale plugger-portatore dicalore e quale cono per l’otturazioneapico-coronale dovremo usare. Quandosaranno disponibili le lime a conicitàvariabile, la lima usata per creare la pre-parazione canalare (con conicità 0.04,0.06, 0.08, 0.10 o 0.12) detterà auto-maticamente la misura del cono, delplugger-portatore di calore e del conoper l’otturazione apico-coronale ed infi-ne, se necessario, anche la dimensionedel perno da utilizzare. Se si è in gradodi detergere, sagomare e provare il conoin maniera ideale (cosa non facile), si èanche in grado di otturare tridimensio-nalmente in pochi secondi i sistemicanalari più complessi, usando un unicoplugger elettrico in un’unica onda con-tinua di condensazione (Figg. 10-12).“Elegante” è la parola che viene allamente!

Vantaggi della Tecnica dell’OndaContinua di Condensazione:1. Un eccellente controllo apicale se lasagomatura canalare e la prova del conosono buone.

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2. Un’otturazione più completa rispettoalla condensazione laterale o verticale- maggiori probabilità di otturare i cana-li laterali ed accessori con guttaperca- la fase dell’otturazione corono-apicalepuò essere eseguita anche nei canali curvi- i canali laterali ubicati cervicalmentesono riempiti durante l’intera fase diotturazione corono-apicale.3. Materiali di otturazione comprovati:guttaperca e qualsiasi cemento si preferisca4. Facile preparazione delle cavità per iperni; dopo l’otturazione corono-apicalela cavità è già pronta.5. Facile ritrattamento; bastano un po’di xilolo o cloroformio per rimuoverel’otturazione in pochi minuti.6. Bastano un solo strumento elettroni-co ed un plugger sia per la fase corono-apicale che per quella apico-coronaledell’otturazione.7. È necessario un numero inferiore distrumenti di condensazione, 1 rispetto a4 o 5.8. È meno sensibile alla tecnica rispettoalla condensazione laterale o verticale- la scelta del plugger è più semplice- vi è minor probabilità di fuoriuscitadel cono durante la fase corono-apicaledell’otturazione- l’otturazione corono-apicale avviene in

un unico movimento- l’otturazione apico-coronale richiededue-tre movimenti.9. Minor rapporto costo/canale dopo iprimi 200 canali.10. Minor impiego di tempo rispettoalla condensazione laterale o verticale.

Svantaggi della Tecnica diCondensazione ad Onda Continua:1. Sono necessari un buono stop apicaleed una buona scelta del cono.2. Acquisto iniziale del System-B e deirelativi plugger.

Traduzione dell’articolo originale adattatodall’AutoreThe Continuous Wave of ObturationTechnique: ‘Centered’ Condensation of WarmGutta Percha in 12 SecondsDentistry Today, 15, 1:60-67, 1996

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Figura 10:Incisivo centrale superiore con irregolarità canalari da riassorbimentointerno, riempite con un’otturazionecorono-apicale eseguita in 12 secondi.

Figura 11:Molare inferiore con quattro canali e molteplici ramificazioni otturatoin meno di 5 minuti.

Figura 12:Molare inferiore otturato con latecnica dell’Onda Continua diCondensazione. Un portatore di calore-plugger (“fine”) è stato ingrado di compattare la guttapercaall’interno di questo canale fortemente curvo, scendendofino a 5 mm dal termine della preparazione canalare.

BIBLIOGRAFIA

1) - Buchanan, L.S. “The Shape of thingsto come”. Dentistry Today, 13, 5:40-47,19942) - Buchanan, LS, Gluskin, A. Ricercanon pubblicata, 1994.

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MMentre negli ultimi dieci anni crescevanei pazienti la consapevolezza dell’im-portanza dei poter conservare la propriadentatura, contemporaneamente agliodontoiatri veniva richiesto di affinarela propria abilità in campo endodontico.Si sono così evolute nuove tecniche piùsofisticate, che incorporano una pletoradi nuovi materiali e nuovi strumenti.Il successo prevedibile in Endodonzianon era mai stato così prontamenteottenibile.La terapia di elezione di fronte ad uninsuccesso endodontico dovrebbe essereil ritrattamento conservativo. Nel casoperò in cui l’operatore fosse incapace dieliminare le sostanze irritanti rimastenel sistema dei canali radicolari o diridurre la sua contaminazione al di sottodel punto critico, ogni tentativo diritrattamento porterebbe all’insuccesso,dal momento che l’imperativo biologicodella terapia endodontica consiste nellarimozione della patologia residua enell’eliminazione ed otturazione delleporte di uscita non sigillate1 (Fig. 1).Solo in quelle circostanze in cui il

ritrattamento conservativo è impossibileo quando l’otturazione delle porte diuscita non è realizzabile, allora esistel’indicazione per l’intervento chirur-gico2.Il primo obiettivo di ogni interventochirurgico è quello di ridurre al minimo

i traumi ai tessuti circostanti e di favo-rire una guarigione rapida e tranquilla3.L’uso degli ultrasuoni in endodonziachirurgica è stato per la prima voltaproposto e realizzato dal Dr. Gary Carrdi San Diego, California, al quale vannoi nostri ringraziamenti per le sue inno-vazioni nell’Endodonzia contemporanea.La sorgente di ultrasuoni Mini EndoTM (EIE/Analytic, Orange, California)è stata recentemente aggiunta all’arma-mentario endodontico oggi disponibile(Fig. 2a). Le possibilità di aumentare lepercentuali di successo in endodonzia

Figura 1:Per capire la filosofia che sta alla basedel ritrattamento, inteso come terapiadi elezione dell’insuccesso endodontico,si deve immaginare il sistema dei canaliradicolari nelle sue tre dimensioni. I difetti nella densità dell’otturazione el’abbondanza delle porte di uscita conrelative lesioni di origine endodonticadiventano sempre più evidenti. La rimozione, e non l’incarceramento,dei substrati patogeni rappresenta lachiave del successo.

Figura 2a:La sorgente di ultrasuoni Mini EndoTMè compatta e facilmente trasportabile. È un efficace strumento piezoelettrico,valido anche per la rimozione di perni e coni d’argento.

Figura 2b:L’uso delle mini-punte da ultrasuoni per la preparazione ultrasonica dellacavità retrograda ha oggi portato i sofisticati interventi di endodonzia chirurgica ad un livello di raffinatezzamai raggiunto prima. Sono state messea punto anche altre punte per rimuovere in maniera prevedibile gli strumenti rotti dai canali radicolari.

Preparazione ultrasonica:Recenti progressi in Micro-Endodonzia ChirurgicaGary D. Glassman, DDS FRCD(C)Kenneth S. Serota, DDS,MMSc

1

2B2A

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chirurgica sono state aumentate dal-l’introduzione delle mini-punte chirur-giche che facilitano la preparazionedella cavità retrograda in asse con ilcanale radicolare (Fig. 2b). Le mini-punte, attivate dalla sorgente piezoelet-trica di ultrasuoni e raffreddate da ungetto d’acqua, contemporaneamentedetergono e sagomano la cavità retro-grada all’apice della radice. Le mini-punte sono costruite in maniera daadattarsi alle dimensioni dell’anatomiaendodontica apicale. Questo comportauna sostanziale riduzione del margine dierrore procedurale esistente nell’usodegli strumenti ruotanti, correntementeusati per eseguire l’endodonzia chirur-gica (Fig. 3).Sono disponibili cinque diverse mini-punte sottili, specificatamente disegna-te ed angolate in maniera diversa, perconsentire l’accesso in tutte le zonedella cavità orale. Anche le porte diuscita prossimali possono così essere

raggiunte più facilmente e gli istmi esi-stenti tra canali principali, una voltaesposti durante l’apicectomia, possonoessere facilmente detersi, preparati equindi sigillati dal materiale per ottura-zione retrograda (Figg. 4a-4c).L’aver eliminato i rischi derivanti dacavità retrograde di dimensioni eccessi-ve rappresenta un importantissimopasso in avanti alla ricerca del successoin endodonzia chirurgica, consideratoche il diametro dell’otturazione retro-grada esposta ai tessuti periradicolari èimplicato nella persistenza della patolo-gia cronica periradicolare4. Inoltre, l’usodi strumenti ruotanti richede biselli piùangolati, con conseguente indebolimen-to della struttura apicale tale da portarea fallimento per frattura5. È stato dimo-strato che l’utilizzo di una superficie dibisello più piatta riduce il numero deitubuli dentinali aperti durante l’apicec-tomia e quindi minimizza il rischiodell’infiltrazione del sigillo apicale6.

Figura 3:La differenza di dimensioni esistente

tra un mini-manipolo da chirurgia e lemini-punte da ultrasuoni è facilmente

apprezzabile. L’intervento chirurgico èstato reso così molto meno invasivo,

dal momento che la breccia ossea puòessere ridotta di dimensioni e l’angolo

del bisello può essere anch’essosostanzialmente ridotto.

Ciò comporta una minore quanto inutile amputazione radicolare e, cosa più importante, consente didetergere e preparare una cavità

perfettamente in asse con il canale radicolare.

Figura 4a:Cavità retrograda preparata con un

manipolo convenzionale. Sono evidenti le irregolarità della

preparazione e l’eccessiva rimozionedi strutturadentale, peraltro non in

rapporto con il canale radicolare.(Per gentile concessione del

Dr. Gary Carr e della EIE/Analytic,Orange, California.)

Figura 4b:Cavità retrograda eseguita con le

mini-punte montate sulla sorgente di ultrasuoni Mini EndoTM.

Si noti la levigatezza delle pareti dellapreparazione. Ugualmente

importante, inoltre, è anche laprofondità della cavità retrograda,

eseguita rimanendo sempre entro iconfini del sistema dei canali radicolari.La superficie radicolare preparata non

è stata strutturalmente sottominatané compromessa in alcuna maniera.

(Per gentile concessione del Dr. Gary Carr e della EIE/Analytic,

Orange, California.)

Figura 4c:La mini-punta sta preparando e

detergendo l’istmo esistente tra due canali principali.

(Per gentile concessione del Dr. Gary Carr e della EIE/Analytic,

Orange, California.)

4b

4a3

4c

PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Gary D. Glassman, DDS, FRCD(C) si è laureato presso laUniversity of Toronto, Faculty of Dentistry nel 1984 e si è specializzato in Endodonzia pressola Temple University. Autore di numerose pubblicazioni, il Dr. Glassmann è insegnante edistruttore nella Scuola di Specializzazione in Endodonzia della University of Toronto,Faculty of Dentistry. Membro del Royal College of Dentists of Canada, è Past President delH.M. Worth Radiology Study Club ed è attualmente il coordinatore dei programmi diEndodonzia della Ontario Dental Association. Il Dr. Glassmann ha lo studio privato aToronto, Canada, dove esercita l’attività limitatamente all’Endodonzia.

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D’altra parte, numerosi studi hannoindicato che il livello di penetrazione delmateriale da otturazione è coronalerispetto al bordo vestibolare della super-ficie di bisello7. Entrambi questi criterisono inerenti al disegno ed all’applicazio-ne della sorgente di ultrasuoni MiniEndoTM (Figg. 5a, 5b, 6).La sorgente Mini EndoTM è una fontepiezoelettrica di ultrasuoni dai moltepli-ci usi, provvista di manipolo autoclavabi-le. Lo strumento è facilmente trasporta-bile e può essere rapidamente collegatoal riunito per mezzo di un “attacco rapi-do”. La quantità di irrigazione e l’inten-sità delle vibrazioni possono essere facil-mente regolate agendo sul frontale dellostrumento, che peraltro viene attivato dalsuo reostato. Esso consente inoltre anchedi preparare sia per via ortograda che pervia retrograda i canali radicolari, utiliz-

zando le lime appositamente disegnate.Con l’utilizzazione di mezzi ingrandentie con l’illuminazione attraverso fibreottiche è possibile identificare e quindisigillare efficacemente, nel corsodell’intervento chirurgico, le varie irre-golarità che l’anatomia endodontica cipuò presentare, i canali laterali ed acces-sori, gli istmi. L’avere a disposizionestrumenti sofisticati e l’averli incorporatinelle tecniche d’avanguardia può prean-nunziare un’era in cui il 100 per cento disuccesso è nel regno del possibile.

Traduzione dell’articolo originale:Ultrasonic Retropreparation: Advances inMicro-Surgical EndodonticsAdattamento degli stessi Autori dell’articolo:Ultrasonic Retropreparation: RedefiningSurgical EndodonticsDentistry Today, 12, 4:48-52, 1993

PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Kenneth S. Serota, DDS, MMSc si è laureato presso laUniversity of Toronto, Faculty of Dentistry nel 1973 ed ha ottenuto la Specializzazione inEndodonzia ed il Master of Medical Sciences in medicina nucleare presso la Harvard-ForsythDental Center di Boston, MA. È stato il coordinatore dei programmi di Endodonzia dellaOntario Dental Association dal 1983 ed ha ricevuto il riconoscimento O.D.A. Award of Meritnel 1987 per il suo contributo dato al reparto della Continuing Education. Autore di numerosepubblicazioni, ha tenuto numerose conferenze in Canada e negli Stati Uniti. Il Dr. Serota ha lostudio privato a Mississauga, Ontario, dove esercita l’attività limitatamente all’Endodonzia.

BIBLIOGRAFIA1) - Gutmann JL, Harrison JW SurgicalEndodontics, Boston, Blackwell ScientificPublications, PP 208-217, 1991.2) - Gutmann JL, Harrison JW SurgicalEndodontics, Boston, Blackwell ScientificPublications, PP 36, 1991.3) - Gutmann JL, Harrison JW SurgicalEndodontics, Boston, Blackwell ScientificPublications, PP 183, 1991.4) - Cook JG The Apical Amalgam RootFilling For Anterior Teeth. J Can Dent Assoc38: 297-299, 1972.

5) - Gutmann JL, Harrison JW SurgicalEndodontics, Boston, Blackwell ScientificPublications, PP 238, 1991.6) - Shani J, Friedman S, Stabholz A, Abed J ARadionuclidic Model For Evaluating Sealabilityof Retrograde Filling Materials, Int J Nucl MedBiol 11:46-51, 1984.7) - Tidmarsh BG, Arrowsmith MG DentinalTubules at the Root Ends of Apicected Teeth:A Scanning Electron Microscopic Study, IntEndodon J 22:184-189, 1989.

Figura 5a-b:Aspetto radiografico e clinicodell’intervento chirurgico eseguito sulla radice palatina con approccio vestibolaretrans-antrale. Si noti la misura minimadella breccia ossea, l’angolo minimo deibiselli radicolari e la profondità delleotturazioni retrograde in amalgama, per-fettamente in asse con i canali radicolari.

Figura 6:La mini-punta universale n° 1 è stata utilizzata per detergere e preparare con gli ultrasuoni la porzione apicaledei canali radicolari, sempre in asse con i canali stessi. L’amalgama utilizzata perl’otturazione retrograda è stata posizionata fino ad una profondità di svariati millimetri, verosimilmente finoad un livello coronale rispetto al bordovestibolare della superficie di bisello.

5a 5b 6

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UUna delle cose più difficili che un den-tista è chiamato a risolvere nel propriostudio è rappresentato dal fatto didover lavorare su ponti o corone chepresentano dei problemi. Avere a chefare con pilastri di ponte la cui coronasi è decementata può essere causa diansia. Raggiungere l’accesso endodonti-co attraverso le corone può essere diffi-cile e può richiedere un’inutile rimo-zione di struttura dentale. La rimozionedi carie al di sotto dei margini di unrestauro protesico è praticamenteimpossibile se non c’è visibilità. Moltiproblemi protesici sono imprevedibili espesso i casi falliscono nei momentimeno opportuni. Inoltre, indipendente-

mente dalla causa, i restauri protesicirichiedono mantenimento o sostituzio-ne. Secondo Peter K. Thomas, la vitamedia di una corona metallo-ceramicanei settori posteriori è di cinque anni.Anche secondo L. D. Pankey le coronedurano in media cinque anni. Secondouno studio condotto da Walter,

Gardner e Agar la vita media di unacorona metallo-ceramica è di sei anni emezzo. Basandoci su questi dati, pos-siamo prevedere che i restauri protesicidovranno un giorno essere rimossi dallabocca del nostro paziente.I restauri protesici rappresentano senzadubbio alcuni tra i trattamenti piùestesi e più costosi che il dentista ese-gue. Il loro allestimento richiede mol-tissimo tempo e molta abilità sia daparte del dentista che del laboratorioodontotecnico. Quando spuntano i pro-blemi, il dentista vorrebbe avere a por-tata di mano un sistema che consentadi rimuovere in maniera rapida, efficacee al tempo stesso sicura il restauro pro-tesico in maniera da poterlo poi riuti-lizzare, ricavandone un profitto anzichéuna perdita.Il Sistema Metalift (Fig. 1) per la rimo-zione di corone e ponti è stato messo apunto per risolvere questi problemi checapitano quotidianamente negli studidentistici. È un sistema preciso checonsente di rimuovere delicatamente edefficacemente i restauri protesici, sianoessi intarsi, corone tre-quarti, coroneintere in oro o in metallo-ceramica,corone su impianti, ponti, in manierache i denti sottostanti possano riceverele cure necessarie dopodiché, se ritenu-to opportuno, gli stessi restauri possonoessere ricementati nella bocca delpaziente.Il nome “Metalift” è stato scelto perdue motivi. In greco, la parola “meta”significa “fra”: il sistema funziona inquanto una forza viene applicata “fra” ilrestauro e il dente ed è una forza mini-ma rispetto ad altri metodi di rimozio-ne. Uno strumento autofilettante quin-di si avvita nel metallo del restauro espingendo contro la dentina frammentail cemento, con il risultato finale didecementare e sollevare (“lift”) il

Robert D. Westerman, DDS, FICD

Un nuovo sistema per risolverei fallimenti endodontici al disotto della protesi.

Figura 1:Il kit del Sistema Metalift.

1

della corona fino ad incontrare ilcemento (Fig. 2). Nel caso di corone in oro-ceramica sideve innanzitutto rimuovere la porcel-lana con l’apposita fresa ed esporre ilmetallo (Fig. 3), dopodiché si procedealla preparazione del piccolo tunnelscavato nel metallo (fig. 4). Questa cavità serve da guida alla fresasuccessiva che prepara una cavità moltoprecisa nella quale si impegneràl’estrattore vero e proprio (Figg. 5,6). Lo strumento per la rimozione dellacorona viene quindi posizionato nellacavità preparata ed avvitato nella stessa

restauro protesico. Inoltre, per poterfunzionare, il sistema necessita di farepresa sul “metallo” presente sullasuperficie occlusale direttamente o al disotto della porcellana. In altre parole, ilsistema può essere utilizzato per rimuo-vere corone fatte in metallo prezioso enon prezioso così come corone inmetallo-ceramica, ma non può funzio-nare nel caso di corone fatte in solaceramica.Dopo aver anestetizzato il dente o identi sui quali decidiamo di interveni-re, si esegue una piccola cavità attraver-so il metallo della superficie occlusale

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Figura 2:La piccola fresa scava una cavità nelmetallo, fino ad incontrare il cemento.

Figura 3:La fresa diamantata toglie la pocellanae mette a nudo il metallo sottostante.

Figura 4:La piccola fresa scava la cavità nelmetallo fino ad incontrare il cemento.

Figura 5:L’apertura pilota viene ora allargatacon l’apposita fresa calibrata.

Figura 6:La fresa calibrata esegue il tunnel nelmetallo sottostante la porcellana.

Figura 7A:Lo strumento per la rimozione vieneavvitato gentilmente nel metallo e,appoggiandosi alla struttura dentalesottostante, solleva delicatamente lacorona protesica in oro.

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2 3

4 5

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da poco cementata una nuova protesi,anziché forare la corona per eseguire lacavità d’accesso si può rimuovere lacorona in toto, eseguire la terapianecessaria, riparare la piccola aperturain laboratorio e ricementare la stessacorona.Se il paziente ci informa che sente ilponte “allentato”, molto probabilmenteè decementato. Se una corona o il mar-gine di una corona è infiltrato, è prati-camente impossibile rimuovere tutta lacarie dalla zona cervicale senza rimuo-vere la corona stessa. Molte volte si cerca di rimuovere lacarie cervicale lavorando sotto il margi-ne di una corona e poi, quando sirimuove la corona si scopre che erarimasta una notevole quantità di tessu-to cariato che non poteva essere visto.Inoltre, rimuovendo la corona subito, èpossibile riparare i margini molto piùfacilmente e più efficacemente.Se è necessario eseguire delle riparazio-ni alla corona o al ponte, queste posso-

con la pressione delle nostre dita. Questo fa sì che lo strumento si impe-gni nel metallo, creandovi una filetta-tura. Una volta che lo strumento si èavvitato completamente attraverso lacorona fino ad incontrare lo strato dicemento esistente tra manufatto estruttura dentale, ruotando ancora dipochi giri si frammenta lo strato dicemento e la corona può essere rimossafacilmente senza il minimo sforzo(Figg. 7A,B).Con questa tecnica, il restauro subisceun danno minimo rappresentato dallapiccola cavità, peraltro estremamenteprecisa, del diametro di circa un milli-metro e mezzo. Tale cavità può quindi essere otturatain maniera sicura con l’apposita vitefornita con il kit (Figg. 8,9), oppurepuò essere riparata in laboratorio conuna fusione o con porcellana a bassopunto di fusione.Se si rende necessario eseguire una tera-pia canalare in un dente su cui è stata

Un nuovo sistema per risolvere i fallimenti endodontici al di sotto della protesi

Fifura 7B:Facendo presa sul metallo esistente aldi sotto della porcellana, l’estrattoresolleva la corona senza minimamente

deformarla.

Figura 8:Con l’apposito cacciavite e la vite

calibrata si sigilla la nostra apertura(A) dopodiché la corona è pronta

per essere ricementata (B). Questo se non si vuole riparare

la corona in laboratorio e vogliamolasciarci la possibilità di un

nuovo reintervento.

Figura 9:Nel caso di una corona in porcellana

l’apertura può essere sigillata utiliz-zando l’apposita vite (A) e della

resina composita (B). Ovviamente, la corona può anche

essere riparata in laboratorio.

7B 8A

8B 9A 9B

sono essere rimossi in solo pochi minuti.Caso clinicoIl paziente manifestò i sintomi di unapulpite a carico del primo molare infe-riore sinistro, che da poco tempo erastato restaurato con una corona in oro-ceramica (Figg. 12-20).

no essere eseguite fuori dalla bocca e/oin laboratorio con migliori risultati emeno tempo alla poltrona di comesaremmo riusciti a fare cercando di farlein bocca. Le corone singole possono disolito essere rimosse in meno di unminuto e i ponti fissi (Figg.10,11) pos-

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PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Robert D. Westerman esercita come dentista a Baton Rouge,Louisiana, da oltre trenta anni. È conosciuto internazionalmente per le sue ricerche e brevetti nel campo dell’odontoiatria restaurativa.

Figura 12:La foto mostra la presenza di una corona in oro-ceramica sulprimo molare inferiore sinistro, affetto da pulpite.

Figura 13:Radiografia preoperatoria.

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Figura 14:La fresa sta togliendo la porcellana per mettere a nudo il metallo.

Figura 15:Viene fatto un invito nel metallo perfacilitare l’azione della fresa successiva.

Figura 10:Il disegno mostra come sia possibile rimuovere interi ponti.

Figura 11:Un ponte circolare appena rimosso.

Dal momento che il paziente era soddi-sfatto del risultato estetico della coronae soprattutto dal momento che ilmanufatto presentava anche radiografi-camente dei margini precisi, si decisedi rimuovere la corona con il sistemaMetalift anziché aprire attraverso diessa la cavità d’accesso per eseguire la

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Un nuovo sistema per risolvere i fallimenti endodontici al di sotto della protesi

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terapia endodontica. La corona è stata quindi riparata inlaboratorio e, dopo aver terminato iltrattamento necessario, è stata ricemen-tata.Se si hanno a disposizione gli strumentigiusti, imparare a rimuovere corone eponti richiede pochissimo tempo. Es-sere capaci di rimuovere questi restauriin maniera rapida, facile e sicura riducenotevolmente lo stress sia dell’operatoreche del paziente e porta ad un cospicuorisparmio di tempo e denaro.

Traduzione e adattamento dell’articolo originale:

A System for Treating Crown-and-BridgeFailuresDentistry Today, 15, 3:102-103, 1996

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Figura 16:La fresa calibrata prepara la strada

all’estrattore vero e proprio.

Figura 17:Lo strumento per la rimozione dellacorona viene posizionato nella cavitàappena preparata ed avvitato con la

pressione delle nostre dita.

Figura 18:La corona appena rimossa.

Figura 19:La corona è stata riparata in

laboratorio.

Figura 20:Radiografia postoperatoria: la corona

è stata ricementata.

Figura 20:Radiografia postoperatoria:

la corona è stata ricementata.

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