La preparazione dei canali radicolari con i ProTaper manuali. 8 N2.pdf · (FADI). Conferenziere...

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La detersione e sagomatura del sistema dei canali radicolari rappresenta la fase più importante della Triade Endodontica descritta da Grossman nel 1988.Nonostante il fatto che le altre due fasi della triade siano di uguale importanza, dalla sagomatura dipende la possibilità di penetrare più in profondità con le soluzioni irriganti e quindi la qualità dell’otturazione.L’introduzione all’inizio degli anni ’90 degli strumenti rotanti in nichel titanio per sagomare i canali ha rappresenta-to una vera rivoluzione per l’utilizzo di una lega che consentiva di costruire strumenti canalari estremamente fles-sibili. Questa flessibilità li ha resi relativamente sicuri quando vengo-no utilizzati in rotazione continua su di un apposito manipolo e sono state descritte diverse tecniche di utilizzo per i vari strumenti e le loro diver-se sezioni. Ciononostante, non tutti i canali si possono preparare con questi strumenti né le diverse configurazioni anatomiche possono essere trattate con successo da tutti i clinici. Un comune

Patrick S.K. Tseng, DDS, MscD, FICD, FADI

La preparazione deicanali radicolari con i ProTaper® manuali

incidente è rappresentato dalla frattu-ra degli strumenti, soprattutto quando essi vengono sottoposti a stress sem-pre maggiori, come quelli subiti nella preparazione di canali curvi, di canali con doppia curva ad “S”, di canali con-fluenti e di canali relativamente lun-ghi e sottili.Gli strumenti rotanti in nichel titanio ProTaper® hanno una sezione unica e conicità variabili in ciascuna lima. Le loro conicità, infatti, sono minori nelle porzioni apicali e aumentano progressi-vamente nelle pozioni coronali. Questo contribuisce ad aumentare la flessibilità apicale e consente agli strumenti di ese-guire un allargamento coronale precoce quando utilizzati nella sequenza racco-mandata.La sezione triangolare convessa, inoltre, conferisce agli strumenti un’eccellente capacità di taglio mentre l’angolazio-ne delle lame che varia lungo la parte lavorante degli strumenti garantisce una grande robustezza, senza compromet-tere la flessibilità. Tuttavia, nelle mani inesperte capita frequentemente che gli strumenti si fratturino.Recentemente, è stato raccomandato di usare i ProTaper® a mano e ciò ha reso il sistema più versatile, in quanto, usati manualmente, si ha un maggior control-lo e quindi predicibilità di risultati: dal punto di vista anatomico, le sagomatu-re sono migliori e vengono eseguite in maniera più efficace rispetto a qualsiasi strumento manuale in acciaio disponibi-le in commercio.I ProTaper® (Fig. 1) usati a mano con il movimento tradizionale di rotazione o con le “forze bilanciate” modificate hanno il vantaggio di essere complemen-tari ad altri strumenti rotanti in nichel titanio nella preparazione delle anatomia endodontiche più complesse, assicuran-do all’operatore una maggiore sensibilità 1

Figura 1I ProTaper® manuali provvisti di manici

di plastica.

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Vol. 8, Nr. 2 2005

L’Informatore Endodontico

tattile e maggiori informazioni sulle complessità anatomiche esistenti.

Sequenza

1. Cavità d’accessoLa cavità d’accesso deve essere preparata, come sempre, in modo da fornire un accesso rettilineo a tutti i canali (Fig. 2). Una volta reperiti gli imbocchi, i canali vengono sondati inizialmente con strumenti sottili in acciaio a mano, con movimento tipo caricamento di orolo-gio, per i due terzi coronali, che vengono allargati fino ad un calibro 15 (Fig. 3).

2. Allargamento coronaleI due terzi coronali del canale vengono ora svasati utilizzando il ProTaper S1 a mano, seguito dal SX usati con il movi-mento raccomandato (Figg. 4-7).Movimento delle lime manuali:

- Spingere la lima apicalmente, fino ad impegnarla contro le pareti canalari

- Ruotare la lima in senso orario per 3 o 4 giri, fino a che non si blocca, quindi ruotarla in senso antiorario per disim-pegnarla e ruotarla di nuovo in senso orario per tagliare a quella profondità; a questo punto, estrarla, pulire le sue lame e continuare fino a raggiungere la profondità desiderata.

Oppure (indicato per i neofiti):- Spingere la lima apicalmente, fino ad

impegnarla contro le pareti canalari- Ruotare la lima in senso orario da 3/4

a un giro completo, ruotare di nuovo in senso antiorario di mezzo giro per disimpegnare la lima, estrarla dal canale, pulire le lame e ripetere fino a raggiungere la profondità desiderata.

3. Determinazione della lunghezza di lavoroA questo punto i canali vengono sondati

54

32

Figura 2Cavità con accesso rettilineo.

Figura 3Il canale viene sondato fino al calibro 15.

Figura 4Svasatura coronale con S1.

Figura 5Svasatura coronale con SX.

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PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Patrick Tseng si è laureato in odontoiatria presso la National University of Singapore nel 1985 ed ha conseguito con lode il Master of Science in Endodontics presso l’Università di Londra nel 1990. Attualmente è Senior Consultant e Clinical Coordinator of the Dental Services of the National University Hospital e Senior Clinical Lecturer nel Department of Restorative Dentistry della National University

per tutta la lunghezza di lavoro con lime sottili in acciaio fino al calibro 15 e la lunghezza viene confermata con l’uso di un localizzatore elettronico apicale e/o con un esame radiografico (Fig. 8).

4. Preparazione dei terzi medio e coronaleSi utilizzano ora i ProTaper® manuali S1 ed S2 con lo stesso movimento (rota-zione) fino a raggiungere la lunghezza

di lavoro. Questo serve a dare al canale la caratteristica “sagomatura profonda”, richiesta per facilitare l’ulteriore pre-parazione apicale e per consentire una più profonda penetrazione dei plugger durante la fase dell’otturazione.

5. Preparazione apicaleLa preparazione apicale si ottiene usando i ProTaper® manuali F1, F2 ed F3 (se necessario), sempre con lo stesso tipo di movimento, fino a raggiungere la lun-ghezza di lavoro. La preparazione apicale viene quindi rifinita utilizzando le corri-spondenti lime in acciaio per misurare il calibro del forame e per levigare le pare-ti canalari preparate. A questo punto i canali sono pronti per essere otturati (Fig. 9).

6. OtturazioneLa sagomatura conferita ai canali radi-colari bene si adatta ad essere otturata con una grande varietà di tecniche, come le tecniche di condensazione laterale a caldo/a freddo, la compattazione vertica-le o la tecnica della guttaperca termopla-stica con carrier (Figg. 10-12).

ConclusioniI ProTaper® manuali hanno numerosi vantaggi, che risolvono alcuni dei pro-blemi associati con l’uso della maggior parte di strumenti rotanti in nichel tita-

8

Figura 9Misurazione del calibro del forame

apicale con le lime manuali in acciaio. 9

Figura 8Determinazione e conferma della lun-

ghezza di lavoro.

76

Figura 6Orifizio coronale prima dell’utilizzo

di S1 e SX.

Figura 7Orifizio coronale dopo l’utilizzo di

S1 e SX.

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of Singapore. È Associate Editor del Singapore Dental Journal. Il Dr. Tseng è Fellow of the International College of Dentists (FICD) e della Academy of Dentists International (FADI). Conferenziere internazionale, ha tenuto numerose conferenze e corsi pratici in molti Congressi Internazionali.

nio e si dimostrano particolarmente utili nelle seguenti situazioni:- Sono ottimi strumenti per insegnare

agli studenti del corso di Laurea- Sono un’alternativa senz’altro superiore

agli strumenti manuali in acciaio- Rappresentano un buon punto di par-

tenza per coloro che non hanno mai usato gli strumenti rotanti

- Rispetto ai rotanti, hanno un costo iniziale notevolmente più basso

- Mantengono una buona sensibilità tat-tile

- Sono complementari ai rotanti- Sono particolarmente utili in caso di

difficoltà anatomiche (Figg. 13, 14)- Sono particolarmente utili in caso di

difficile accesso con il manipolo- Sono particolarmente utili per supe-

rare ed eliminare gradini naturali e iatrogeni.

12a

10 11a

Figura 10Curvature canalari mantenute.

Figura 11aRadiografia di controllo della lunghez-za di lavoro: si noti la curva ad “S” del canale distovestibolare.

Figura 11bLa radiografia postoperatoria mostra che la curva ad “S” della radice disto-vestibolare è stata mantenuta.

Figura 12La curva del canale mesiovestibolare è stata mantenuta.11b

1312b

Figura 13La notevole curvatura del canale distovestibolare è stata mantenuta.

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La preparazione dei canali radicolari con i ProTaper® manuali

14b14a

15

Figura 15Radiografia postoperatoria del terzo

molare inferiore sinistro di difficile accesso.

Figura 14aDoppia curvatura del canale distove-

stibolare.

Figura 14bIl canale distovestibolare è curvo sia in

direzione distale che linguale.

Traduzione dell’articolo originale:Root canal preparation with hand ProTapersContemporary Endodontics 2004, 14-16

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Un’eccellente preparazione dei canali curvi si fonda in primo luogo sulla com-pleta valutazione preoperatoria che con-senta di localizzare le curvature presenti, sul mantenimento della concentrazio-ne sulla zona d’intervento onde evitare danni iatrogeni e, infine, sull’otteni-mento e il mantenimento della pervietà apicale. Molti canali ritenuti “calcifica-ti” sono in realtà bloccati da fango den-tinale (accumuli di frammenti di polpa e limatura dentinale) che si è accumulato nelle zone di diametro via via più stretto dell’anatomia del canale radicolare, e non è stato rimosso mediante irrigazione e/o l’utilizzo di strumenti di controllo della pervietà. Ottenere nuovamente la pervietà, una volta perduta, può essere molto difficile.4

Sfortunatamente è facile perdere la per-vietà e dunque il “controllo” di un caso che presenta una curvatura significativa, a scapito del risultato finale (Figg. 1, 2). Per contro, e per fortuna, grazie alle varie strategie specifiche sotto indicate, si può riuscire, lavorando con cura e perseveranza, a preparare alla perfezione

Il raggiungimento dell’eccellenza in endodonzia:il trattamento dei canali curvi

Richard E. Mounce, DDS

canali simili. Malgrado i proclami di alcune case produttrici, non esiste alcun sistema di strumenti in nichel-titanio che possa o debba essere utilizzato da solo per trattare qualsiasi curvatura. In altre parole, è ingannevole quel tipo di pubblicità secondo cui basta seguire, come in un libro di ricette per cucina, un unico set di strumenti per preparare qualsiasi canale presenti una curvatura significativa. È importante che il clinico conosca i limiti del sistema di strumenti rotanti che utilizza e che tenga presente che i vari sistemi non sono tutti uguali. Di seguito raccomanderemo un preciso sistema di strumenti, ma ci sono alcuni (per fortuna molto pochi) canali che è preferibile preparare, nel terzo apicale o in presenza di una curvatura significati-va, usando la strumentazione manuale.Ciò detto, alcuni sistemi rotanti hanno un campo di applicazione più ampio rispetto ad altri e, usati nel modo giusto, sono in grado di produrre sagomature più prevedibili, riducendo al minimo il rischio di frattura degli strumenti. Dopo aver sperimentato tutti i sistemi rotanti disponibili nel Nord America, sono divenuto uno strenuo sosteni-tore del sistema in nichel-titanio K3 (SybronEndo, Orange, CA, USA). La sua efficienza di taglio è eccellente e la sensazione tattile che si sperimenta maneggiandolo è davvero impareggia-bile. Grazie all’asimmetria del design della sezione trasversa, possiede un’ec-cezionale resistenza alla frattura e non tende ad avvitarsi nei canali come fanno altri strumenti in cui il design della sezione trasversa è più simmetrico. Il sistema K3 è un elemento imprescin-dibile nella mia preparazione dei canali curvi, e altrettanto essenziali sono i passi descritti qui di seguito:

1) Il riconoscimento della curvatura 1 2

Figura 1Perdita di pervietà apicale con perfo-

razione apicale.

Figura 2Ottenimento della pervietà apicale

ideale.

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canalare va ben oltre l’atto di guar-dare una singola radiografia e deci-dere se il canale è curvo o diritto. La linea retta non esiste in natura, perciò tutti i canali presentano un qualche grado di curvatura, compresi quelli che, all’esame radiografico, appaiono diritti. Specificatamente, nella pras-si clinica non distinguiamo mai le curvature in direzione vestibolo-lin-guale, che ci apparirebbero evidenti se potessimo vedere il dente in proie-zione mesiale o distale. Dal punto di vista clinico, queste curvature non sono meno significative di quelle che si vedono comunemente in direzione mesio-distale. Per sviluppare un’im-magine tridimensionale del dente, è importante effettuare delle radiogra-fie preoperatorie da molteplici ango-lazioni (frontale, mesiale e distale) ed esaminarle attentamente una per una, osservando l’intera lunghezza di tutte le radici per individuare even-tuali curvature. Un esame così atten-to dovrebbe consentire due scoperte che non sarebbero possibili con un’os-servazione meno accurata: le lesioni di origine endodontica si verificano ovunque lungo l’apparato di sostegno (specialmente lungo la superficie late-rale della radice) e le brusche curvatu-re sono presenti nel terzo apicale, con-ferendo spesso al canale una forma ad “S” lungo la metà apicale della radice. Le lesioni laterali sono le responsabili dello sbuffo di cemento, visibile dopo avere eseguito l’otturazione finale che conduce alle lesioni di origine endo-dontica, il che assicura al clinico di aver rimosso con l’irrigazione i detri-ti dal forame laterale. Le curvature brusche, inoltre, richiedono di essere manipolate delicatamente sia con gli strumenti manuali che con i rotanti, come descritto qui di seguito.

2) Dopo aver valutato le curvature ini-ziali nella fase preoperatoria, è fon-damentale ottenere un accesso il più possibile rettilineo e sondare attenta-mente il canale con le lime K .06-10. A tal fine occorre utilizzare queste piccole lime dopo averle precurvate e farle avanzare lentamente in modo da stabilire la pervietà del canale dopo averlo irrigato con ipoclorito di sodio ed EDTA in gel, in particolare all’inizio della sequenza di strumen-tazione (vedi sotto, al punto 3). Uno strumento eccellente per precurvare le lime K sono le pinze EndoBender (SybronEndo, Orange, CA, USA) (Fig. 4). Le piccole lime K in acciaio consentono una valutazione completa della curvatura canalare, in quanto questa si imprime letteralmente sulla lima. Rimuovendo quest’ultima dal sistema canalare, si ottengono sicure informazioni sulla reale traiettoria del

3

Figura 3Il sistema di strumenti rotanti K3 di SybronEndo, Orange, Ca, USA

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canale, informazioni che saranno pre-ziose nella successiva fase di strumen-tazione.

3) Nei denti vitali, dopo aver eseguito la cavità d’accesso, si colloca in camera pulpare l’EDTA in gel. Ciò consen-te l’emulsificazione della polpa, che viene così tenuta in sospensione in modo che i frammenti di residui pul-pari vengano portati fuori dal canale con le soluzioni irriganti invece di essere compattati nel terzo apicale.

4) È preferibile utilizzare una strumen-tazione con approccio crown-down. Secondo questa tecnica, i terzi del sistema canalare vengono strumentati in sequenza: prima il terzo coronale, poi il medio e infine il terzo apica-le. È essenziale irrigare dopo ogni strumento e fare delle ricapitolazioni nella zona apicale per mantenere la pervietà.

Clinico e assistente devono stabilire un ritmo di lavoro che agevoli il man-tenimento di un’irrigazione adegua-ta. L’ideale è che l’assistente porga al clinico la siringa con l’irrigante dopo l’introduzione di ogni strumento e, subito dopo l’irrigazione, gli avvicini una piccola lima K su una spugna, in

modo che il controllo della pervietà venga eseguito automaticamente con facilità.

5) È importante che, osservando le radio-grafie preoperatorie, il clinico stabi-lisca l’appropriata dimensione della conicità finale e quindi della lima apicale master, da preparare prima di cominciare a lavorare nel canale. Ad esempio, per una radice ampia con una curvatura minima l’ideale è generalmente una conicità finale .06 mentre per le radici sottili, calcifi-cate e molto curve è più adatta una conicità .04. Allo stesso modo, più larga è la radice, più grande sarà la dimensione della lima master apica-le. Mediamente, le radici palatine e le radici distali dei molari inferiori saranno strumentate, approssimativa-mente, con una lima K n° 35, mentre i canali dei premolari, i canali mesio-vestibolari e mesiolinguali dei molari inferiori e i canali mesiovestibolari e distovestibolari dei molari superiori e dei denti anteriori richiederanno una lima K n° 30, fatta eccezione per i casi di riassorbimento, di anatomie insolite e precedente trasporto del forame apicale, ecc...

Tra l’altro, determinare l’effettiva lun-ghezza di lavoro prima di iniziare la preparazione del canale è importan-te per costruire mentalmente queste dimensioni e le conicità. Per esempio, se un dente è eccezionalmente lungo, 25 mm o più, generalmente non sarà preparato con lo stesso grado di coni-cità né verrà preparato con la stessa lima master apicale di altre radici. Infatti, ottenere conicità notevoli in una radice molto lunga, specialmente in presenza di curvature significative, richiede spesso la rimozione di una quantità di struttura dentale maggio-

PROFILO DELL’AUTORE. Il Dottor Mounce esercita la sua attività limitatamente all’endo-donzia a Portland, Oregon. Tiene lezioni e conferenze in tutto il mondo e pubblica articoli con continuità. Il dottor Mounce non ha alcun interesse commerciale nell’Elements Diagnostic o nei prodotti SybronEndo.

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Figura 4Le pinze EndoBender di SybronEndo,

Orange, Ca, USA

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re di quella effettivamente necessaria per ottenere la detersione biologica e la sagomatura desiderate.

6) Prevenire la rottura delle lime è estre-mamente importante poiché, qualora si spezzino, rimuoverle è tecnicamen-te impegnativo e non sempre pos-sibile. La correlazione tra la riuscita a lungo termine o il fallimento del-l’intervento e la presenza o meno di uno strumento fratturato non è tutta-via del tutto chiara.1,2,3,5 Si potrebbe scrivere un intero articolo su come prevenire la rottura di uno strumento rotante. Esistono diverse strategie di prevenzione possibili, ma in primo luogo occorre evitare di impegnare troppo la lima nel canale. Nel caso specifico, l’ideale sarebbe impegnare ciascuno strumento rotante per 1-2 mm per volta e certamente non spin-gerlo per più di 4-6 mm nel canale. Evitare l’eccessivo impegno nel canale è fondamentale per evitare l’accumulo nelle leghe metalliche di fatica cicli-ca e di stress torsionale (vedi sotto) responsabili della frattura. La lima deve essere inserita per 1-2 mm fin dove si avverte una leggera resistenza e poi ritirata; a questo punto è possi-bile reinserirla e farla avanzare oltre in direzione apicale. Appena si avverte la minima resistenza, occorre rimuover-la, reinserirla e così via. Dopo aver inserito uno strumento rotante per una o al massimo due volte, occorre irrigare il canale, controllare la pervie-tà e pulire le lame della lima, in modo che esse possano continuare ad aspor-tare i detriti canalari. Utilizzando gli strumenti in sequenza crown-down, dalle lime più grandi a quelle più pic-cole (come già detto in precedenza), sempre inserendo lo strumento per 1-2 mm, si potrà evitare di impegna-

re eccessivamente la lima ed evitare quindi il rischio di una sua frattura.

Impegnare eccessivamente la lima nel canale la espone al rischio di frattura per accumulo di stress torsionale. Se la lima si blocca all’interno del cana-le (essendo troppo impegnata) men-tre il motore gira ancora, la frattura avviene nel giro di una frazione di secondo. Imparando a dosare la quan-tità di forza da esercitare sulla lima e facendola avanzare poco per volta (1-2 mm) nel canale, riuscirete a poco a poco ad acquisire un’eccellente padro-nanza degli strumenti, così da sfrut-tare al massimo le loro potenzialità e ridurre al minimo il rischio di frattu-ra. È importante tenere bene a mente che nessuno strumento rotante deve essere mai forzato per raggiungere un determinato punto o una lunghez-za di lavoro prestabilita: mai! Se lo strumento non vuole proseguire, non bisogna forzarlo. Qualora incontriate una resistenza considerevole, pote-te scegliere tra inserire una lima più piccola che sia in grado di superare la zona problematica o usare una lima di dimensioni maggiori per allargare il canale al di sopra dell’ostacolo, ma in nessun caso dovete forzare una lima che non sta avanzando per risparmiare tempo. Da un quadro del genere alla frattura il passo è breve.

Se, dopo aver determinato la lunghez-za di lavoro e prima di introdurre gli strumenti rotanti ci accertiamo che in quel canale è stato creato un eccellente sentiero di percorribilità per mezzo di una sequenza di lime K manuali fino al calibro 15, gli strumenti rotanti scivolano facilmente senza bisogno di forzarli. In altre parole, dopo la deter-minazione della lunghezza di lavoro e l’esplorazione del terzo apicale, è importante preparare il canale fino a

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portare una lima K n° 15 prima di inserire uno strumento rotante alla lunghezza di lavoro. Una volta portata a termine manualmente la creazione del sentiero di percorribilità, si potrà inserire una lima n° 15 con conicità .02 e una lima 20 K3 con conicità .02 fino all’effettiva lunghezza di lavoro per rifinire e delineare interamente il sentiero che verrà seguito dalle suc-cessive lime K3. Tale modo di proce-dere è fondamentale per prevenire la perdita della lunghezza di lavoro nei canali curvi.

7) La preparazione dei canali curvi è enormemente facilitata dell’utilizzo della diga di gomma e del microsco-pio operatorio. Lo standard di qua-lità impone di usare sempre la diga di gomma. Tenere sotto controllo la zona d’intervento senza la diga risul-ta problematico se non impossibile, per il forte rischio di contaminazione microbica tramite saliva, a parte il comfort per il paziente e la sua pro-tezione. È difficile immaginare come un dente possa essere adeguatamente irrigato con ipoclorito di sodio senza l’uso della diga di gomma. Inoltre sia quest’ultima che il microscopio operatorio possono aiutare il clini-co a concentrarsi meglio sulla zona d’intervento, senza cedere a distra-zioni di sorta. L’illuminazione fornita dal microscopio operatorio è l’ideale per visualizzare tutte le ramificazio-ni dello spazio canalare e in partico-lar modo per la localizzazione degli imbocchi canalari, delle ostruzioni, dei detriti ecc... Chiunque obiettasse che le lenti di ingrandimento e le lampade frontali vanno benissimo e forniscono sufficiente luce e ingran-dimento, probabilmente non ha mai utilizzato clinicamente un microsco-

pio operatorio. La sua efficacia rispet-to a questi strumenti è come quella di un aereo paragonato a una nave da crociera per attraversare l’Atlantico. Entrambi sono in grado di portarci a destinazione, ma il microscopo opera-torio garantisce un grado di velocità, comfort ed efficienza impensabile con altri mezzi.

In conclusione, quando si perde la per-vietà canalare e/o si verifica un danno iatrogeno, è bene considerare l’errore o il problema come un’esperienza istruttiva di cui far tesoro per evitare che si crei la stessa situazione in futuro. Col tempo, il clinico acquisirà la capacità di prevenire l’errore, riuscendo così ad eseguire trat-tamenti di maggiore successo.A parte i suggerimenti pratici sopra elencati, per ottenere e mantenere la pervietà nonché preparare i canali curvi con perizia e fiducia in se stessi è fon-damentale che il clinico mantenga la concentrazione sulla zona d’interven-to per arrivare ad ottenere i risultati migliori. È facile che, durante il tratta-mento, l’operatore ceda alla stanchezza o alle distrazioni oppure che l’effetto dell’anestesia cessi prima della conclu-sione dell’intervento. Esiste una natu-rale tendenza a fare presto, al costo di rinunciare a raggiungere la lunghezza di lavoro o a portare a termine la procedura correttamente. Come una squadra di cal-cio che non perde mai la concentrazione fino al fischio finale, così da non buttar via la partita beccandosi uno stupido goal nei minuti di recupero, anche noi clinici dobbiamo rimanere concentrati e dare il meglio di noi stessi per tutta la durata del trattamento. Solo così por-teremo a termine nel modo migliore la preparazione di tutti i canali (non solo di quelli che presentano curvature ecce-zionali). Un canale deterso e sagomato

Il raggiungimento dell’eccellenza in Endodonzia:il trattamento dei canali curvi

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e poi otturato dall’orifizio canalare fino al minor diametro apicale è un risultato che si accompagna costantemente con la riuscita a lungo termine dell’intervento (Fig. 5A-C).

5c

Figura 5 a-cCasi trattati con ottenimento e man-tenimento della pervietà apicale come considerazioni basilari.

1) - Crump, M.C., Natkin, E.: Relationship of broken root canal instruments to Endodontic case prognosis: a clinical investigation. . J. Am.Dent. Assoc. 80:1341-1347, 1970.2) - Feldman, G., Soloman, C., Notaro, P.:Retrieving broken Endodontic Instruments. J Am.Dent. Assoc. 88:588, 1989.3) - Hulsmann, M.: Methods for removing

metal obstructions from the root canal. Endod. Dent. Traumatol. 9:223-237, 1993.4) - Molven, O.: Nonpenetrable root canal as assessed by a standardized instrumentation procedure. Oral Surg. 35:232-237, 1973.5) - Roig-Greene, J.L.:The retrieval of foreign objects from root canals: a simple aid. J. Endod 9(9):394-397, 1983.

BIBLIOGRAFIA

5b

5a

Traduzione dell’articolo originale:Creating endodontic excellence. Management of curved canalsIrish Dentist, September 2004:25-27

Il dottor Mounce desidera ringraziare il Dr. Arnaldo Castellucci, il Dr. Gary Carr, la EIE 2, PERF e “The digital office for Endodontists” per le immagini delle figure 1 e 2.Il dottor Mounce non ha alcun interesse di natura commerciale nei prodotti dentali men-zionati in questo articolo o altrove.

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Giunzione cemento-dentinaleCome è già stato accennato nel prece-dente articolo,4 molti Autori, in accordo con quanto sostenuto da Grove 9 nel 1929, sostengono che l’otturazione cana-lare deve fermarsi a livello della giunzio-ne cemento-dentinale, in corrispondenza della quale esiste la massima costrizione apicale. In quel punto inoltre termina il tessuto pulpare ed inizia il tessuto paro-dontale. Le pareti non sono più formate da dentina, ma da cemento.In teoria, questo modo di vedere le cose è giustissimo, in quanto la costrizione apicale dovrebbe assicurare un buono stop al nostro materiale da otturazione che deve avere il massimo rispetto per il parodonto. Otturando fino a quel punto, si ottura il canale radicolare senza inva-dere i tessuti periapicali e si favorisce così la chiusura fisiologica del canale radicolare da parte dei “grandi attori del meccanismo di guarigione dell’apice” con formazione di cemento.22

In pratica però le cose vanno diversa-mente.Coolidge 5 già nel 1929 scriveva che la

Alcune considerazioni in tema di “Lunghezza di Lavoro”Parte II. Il limite dell’otturazione canalare

Dr. Arnaldo Castellucci

sede della giunzione cemento-dentinale è così variabile, che tentare di usarla come guida può essere di scarso aiuto per l’operatore. Tale giunzione, infatti, ha spesso limiti non netti e si può tro-vare a differenti livelli all’interno del canale stesso (Fig. 1). La giunzione cemento-dentinale può addirittura trovarsi sulla superficie ester-na della radice.26

Anche Skillen 33 sottolinea l’impossi-bilità, dal punto di vista istologico, di definire una netta linea di demarcazione tra polpa da una parte e “membrana parodontale” dall’altra, per cui risulta impossibile anche istologicamente tro-vare un punto all’interno del canale nel quale finisca il tessuto pulpare e cominci quello parodontale (Fig. 2).Orban,21 in accordo con quanto scritto da Coolidge, afferma come da un punto di vista pratico sia impossibile usare la giunzione cemento-dentinale come con-fine dell’otturazione endodontica e che quando questo si verifica, il più delle volte è per caso.Bisogna inoltre tenere presente che, sempre da un punto di vista pratico, la localizzazione della giunzione cemen-to-dentinale, come sede della massima costrizione apicale, affidata alla sensi-bilità tattile può essere spesso inganne-vole. La massima costrizione del lume canalare può essere infatti dovuta alla presenza di un restringimento del cana-le (Fig. 3) o ad una calcificazione più o

Figura 1La giunzione cemento-dentinale è

difficilmente localizzabile anche istolo-gicamente.

Figura 2Il fascio vascolo-nervoso della polpa ha le stesse caratteristiche sia prima che dopo aver attraversato il forame

apicale.

Figura 3La costrizione apicale in questo caso è dovuta ad un restringimento del lume del canale e non alla giunzione cemen-

to-dentinale.

1 2 3

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meno lontana dal reale termine dell’en-dodonto (Fig. 4).In conclusione, sia per motivi istologici che per motivi clinico-pratici, è pur-troppo impossibile, anche se sarebbe auspicabile, terminare l’otturazione ogni volta con esattezza nella sede della giun-zione cemento-dentinale.Inoltre, la chiusura dell’estremità della radice con cemento radicolare, se da una parte è possibile e desiderabile, dall’al-tra è più facilmente dimostrabile nel-l’animale da esperimento che nell’uomo (Fig. 5) ed inoltre non è necessaria per la salute e la funzionalità del parodonto apicale.27

Secondo Langeland 14 sono ben pochi i ricercatori che la hanno dimostrata istologicamente con sezioni seriate: ciò che spesso viene interpretato come chiu-sura biologica dell’apice, è in realtà la dentina della parete del canale, il quale, rispetto alla sezione in esame, girava in altra direzione.Sempre secondo Langeland,25 la depo-sizione di tessuto calcifico da parte del moncone pulpare apicale non può essere considerata un processo fisiologico di guarigione. Egli infatti ricorda come in patologia generale la calcificazione (a parte la deposizione di sali di calcio

Figura 4In questo caso la costrizione apicale è dovuta alla presenza di una calcifi-cazione distante alcuni millimetri dalla giunzione cemento-dentinale, peraltro difficilmente identificabile.4

5b 5c 5d

5a

Figura 5A. Il primo molare inferiore sinistro di questa paziente è stato trattato endodonticamente con tecnica di condensazione laterale, restando corti dall’apice radiografico, fiduciosi nella chiusura “biologica” del forame api-cale da parte dei “grandi attori” della guarigione dell’apice. Il dente ha una frattura verticale della radice mesiale e pertanto deve essere estratto.B. Il dente estratto mostra evidente la frattura verticale.C. Il dente fotografato dall’apice.D. Il forame apicale della radice distale fotografato a maggiore ingrandimento: il forame è rimasto aperto e la porzio-ne di canale non otturata può fare da riserva di batteri ed essere una chiara causa di fallimento!

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durante il turn-over osseo) è definita come “la deposizione di sali di calcio in tessuto in via di necrosi o già necro-tico”.38 Pertanto, termini come “chiu-sura biologica” o “chiusura fisiologica” sono errati, in quanto sono fenomeni che avvengono in presenza di infiammazio-ne.Infine, in un recente articolo Ricucci e Langeland 25 affermano che il limite della preparazione e dell’otturazione non solo non deve essere il termine radio-grafico del canale, non solo non deve essere la giunzione cemento dentinale né la distanza di un millimetro dall’apice radiografico, bensì deve essere la “costri-zione apicale”, la cui localizzazione ana-tomica non può essere determinata clini-camente con accuratezza (dato che la sua distanza dall’apice radiografico cambia continuamente anche all’interno dello stesso canale) e che è stato visto essere anche a 3,8 mm dall’apice anatomico!11 Secondo i suddetti autori, l’unica manie-ra per poter localizzare la “costrizione apicale” consiste nell’avere a portata di mano delle buone radiografie, nel pos-sedere una buona conoscenza dell’ana-tomia endodontica ma soprattutto nel-l’utilizzare la sensibilità tattile, mentre i localizzatori apicali non sarebbero di alcuna utilità! In altre parole, la prepa-razione e l’otturazione canalare dovreb-bero terminare là dove si fermano gli strumenti, semplicemente perché con le nostre dita non siamo in grado di farli procedere più apicalmente! (Fig. 6). E ciò per il rispetto del moncone pulpare apicale, che sarebbe sempre vitale, anche in presenza di lesioni periapicali e che, se diventasse necrotico, verrebbe rimosso dalla circolazione parodontale e dalla reazione da corpo estraneo!D’altra parte, numerosi altri autori, tra cui Blaskovic e coll.3, Olson e coll.20, sostengono che la regola arbitraria per

cui la preparazione canalare deve termi-nare 1 mm (o più) corta rispetto all’apice radiografico sta diventando sempre più inaccettabile nella moderna endodonzia: questa tecnica infatti potrebbe risultare in una strumentazione corta rispetto al vero termine del canale, con la possibili-tà di lasciare al di là materiale necrotico ed infetto, predisponendo il caso ad un fallimentoSecondo Schilder,29 infine, l’avere ottura-to un canale radicolare tridimensionalmen-te fino a 0,5-1 mm dal termine radio-grafico del canale, vuol dire in pratica averlo riempito nella sua totalità, ed è questo che ha dato il successo alla tera-pia, più che il rispetto dei “grandi attori della guarigione dell’apice”, come soste-nuto da Pecchioni.22

Volendo definire la regione apicale e chiarire la confusione esistente in lette-ratura, ricordiamo che per termine radio-grafico del canale s’intende il punto di incontro del canale radicolare, eviden-ziato dallo strumento endodontico che lo percorre, con il profilo esterno della radice. Questo non deve essere confu-so con l’apice anatomico, che rappresenta il vertice geometrico della radice, né con l’apice radiografico, che rappresenta l’apice anatomico visto in radiografia. L’apice endodontico o apice fisiologico, inol-tre, indica la giunzione cemento-denti-nale, corrispondente di solito (ma non necessariamente) al punto di massimo restringimento del lume canalare, men-tre con il termine forame apicale si indi-ca l’apertura del canale radicolare sulla superficie esterna della radice (Fig. 7).

Termine radiografico del canaleSecondo altri Autori è preferibile esten-dere l’otturazione fino al termine radio-grafico del canale, in quanto ciò dà mag-giori garanzie di aver otturato il 100% del sistema dei canali radicolari, anche

PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Arnaldo Castellucci dal 1979 esercita la professione limitatamente all’Endodonzia. Attualmente è Professore a Contratto di Endodonzia Clinica presso il Corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi dell’Università di Firenze. Past President dell’ IFEA e della SIE, è anche Active Member della American Association of Endodontists (AAE) e della European Society of Endodontology

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(ESE). Relatore di fama internazionale, è autore del testo “Endodonzia”, è direttore responsabile del Giornale Italiano di Endodonzia, è Direttore Responsabile e Scientifico della rivista “L’Informatore Endodontico”, è fondatore del Centro per l’Insegnamento della Micro-Endodonzia, con sede in Firenze, dove insegna e tiene corsi teorico-pratici di Endodonzia Clinica e Chirurgica al microscopio.

se ciò comporta talvolta un’iperestensio-ne dell’otturazione di qualche frazione di millimetro oltre apice.Ovviamente, siamo tutti d’accordo con Schilder quando afferma che alcuni cana-li molto curvi emergono nelle loro radi-ci in punti che non sono visibili sulle radiografie e che distano svariati mil-limetri dall’apice anatomico: in questi casi è da evitare l’otturazione al termine radiografico del canale, perché ciò com-porterebbe un notevole eccesso. In tali casi limite è da evitare anche l’ottura-zione a 0,5-1 mm, perché saremmo fuori ugualmente (Fig. 8).Questi casi sono tuttavia l’eccezione e non la regola e devono essere trattati all’“apice elettronico”.Il successo dei casi otturati fino al ter-mine radiografico del canale (Fig. 9) è pertanto dovuto alla completezza e alla tridimensionalità dell’otturazione e la minima iperestensione verticale è irrile-vante così come lo era la minima sottoe-stensione verticale.Sjogren e coll.32 hanno studiato le per-centuali di successo di denti i cui canali radicolari erano stati otturati sia lunghi che corti, con culture batteriche sia posi-tive che negative in ciascun gruppo al momento dell’otturazione. Essi hanno dimostrato che le alte percentuali di successo potevano essere ottenute indi-pendentemente dal fatto che l’ottura-zione fosse lunga o corta, solo quando le colture batteriche risultavano negative, mentre quando esse erano positive, anda-vano incontro a successo solo i casi ottu-rati interamente. Gli autori ipotizzarono che il successo veniva raggiunto perché i restanti batteri erano stati seppelli-ti all’interno dei canali. Sia che fossero infetti sia che non lo fossero (tra i batteri presenti al momento dell’otturazione dei casi successivamente guariti perfettamen-te, gli autori dello studio avevano isolato

Peptostreptococcus anaerobious, Actinomyces naeslundii, Fusobacterium nucleatum e il tanto studiato Enterococcus faecalis), tutti i casi andavano incontro a successo quan-do i canali erano stati riempiti fino al loro termine o anche al di là!

Figura 6In un caso come questo, fermarsi alla “costrizione” significa restare corti di 7 o forse più millimetri, data la posi-zione coronale della calcificazione, che rappresenta una “costrizione” canalare che impedirà di portare gli strumenti alla “giusta” lunghezza di lavoro.

Figura 7A: Apice anatomico.F: Forame apicale.D: Giunzione cemento-dentinale.E: Apice endodontico.

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7

8a 8b

Figura 8Il forame apicale in questo premolare inferiore non è visibile radiografica-mente. Si noti la distanza del forame dal vertice della radice. A. Aspetto vestibolare. B. Aspetto mesiale.

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Da questo interessante studio possiamo trarre le seguenti conclusioni:- dal momento che nessuno può assi-

curare la completa sterilità in alcun canale radicolare, le maggiori possi-bilità di ottenere il successo clinico si ottengono quando il sistema dei canali radicolari, con tutte le sue complessi-tà, viene riempito fino alla sua massi-ma estensione sia apicale che laterale, anche se questo può comportare un surplus di materiale al di là dei confini dello spazio endodontico;

- è infine vero il vecchio adagio secon-do il quale addirittura non sarebbe necessario otturare i canali radicolari se solo potessimo creare nel loro inter-no un ambiente assolutamente sterile e posizionare al di sopra un perfetto e duraturo sigillo coronale;30

- lo scopo ultimo dell’otturazione canala-re è quello di prendersi cura dei batteri involontariamente sfuggiti alle mano-vre anche le più accurate di detersione. Questo è in accordo con i risultati dello studio di Peters e coll.24 che hanno

Alcune considerazioni in tema di “Lunghezza di lavoro”Parte II. Il limite dell’otturazione canalare

dimostrato che la presenza di un a col-tura batterica positiva al momento del-l’otturazione non influenza il risultato del trattamento, in quanto il materiale da otturazione priva i microrganismi rimasti delle sostanze nutritizie e non lascia loro lo spazio per moltiplicarsi in numero sufficiente da provocare o man-tenere la patologia.

Soprattutto nel caso di denti necrotici, anche Pecchioni 22 si dichiara favorevole ad un riempimento maggiore rispetto a quello eseguito a 0,5-1 mm dall’apice radiografico, in quanto si deve evitare di lasciare residui gangrenosi o infetti o uno spazio vuoto all’estremità apicale del canale radicolare

Sovrariempimento e iperestensioneÈ necessario a questo punto fare una distinzione tra sovra- e sotto-riempi-mento e tra iper- e ipo-estensione.Iper- e ipo-estensione si riferiscono solo alla dimensione verticale dell’otturazio-ne al di là o al di qua del forame apicale radicolare.

9a 9b

9c 9d

Figura 9A. Radiografia pre-operatoria del-

l’incisivo centrale inferiore destro da trattare endodonticamente per motivi parodontali e protesici. B. Radiografia post-operatoria: l’otturazione è stata

eseguita al termine radiografico del canale. C. Il dente è stato estratto

per motivi parodontali otto anni dopo ed è stato fotografato allo stereomi-

croscopio: si noti la guttaperca che sigilla il forame apicale senza la minima

estrusione. D. Lo stesso apice foto-grafato da un altro angolo.

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Sotto-riempimento si riferisce ad un’ot-turazione che è stata eseguita in maniera inadeguata in tutte le dimensioni (ad esempio un cono d’argento corto e sot-tile in un canale più lungo e più ampio; un’otturazione in solo cemento, corta e piena di immancabili vuoti).Sovra-riempimento si riferisce ad un’ot-turazione che è stata eseguita nelle tre dimensioni, nella quale una piccola por-zione di materiale estrude al di là del forame.Pertanto è ben diversa la situazione di un canale con un leggero sovrariempi-mento, nel quale l’otturazione riempie il 100% dell’endodonto nelle sue tre dimensioni ed un sovrappiù di materia-le fuoriesce dal forame apicale, rispetto alla situazione presente in un canale con un’iperestensione verticale ed un sot-toriempimento. In quest’ultimo caso, infatti, il materiale da otturazione spor-ge oltre apice senza però sigillare quel forame apicale e quindi senza otturare tridimensionalmente quel sistema di canali radicolari.Ciò che causa il fallimento in questi casi non è la punta del cono d’argento o di guttaperca che “buca” il parodonto, ma il fatto che essa non sigilla il fora-me apicale. Può essere allora indicato

l’intervento chirurgico, al solo scopo di migliorare il sigillo del sistema dei cana-li radicolari per via retrograda (Fig. 10).Ingle,13 inoltre, afferma che in Endo-donzia si raggiunge un’alta percentuale di successo nonostante i sovrariempi-menti. Weine 37 afferma che fortunata-mente la guttaperca è così ben tollerata dai tessuti periapicali, che un insuccesso endodontico si accompagna solo rara-mente ad un sovrariempimento. Nella maggior parte dei casi radiograficamente non si nota niente di anormale (Fig. 11),

10a 10b 10c

11

Figura 11Radiografia dell’incisivo centrale superiore sinistro, reimpiantato dopo avulsione traumatica 3 anni prima. La radice ha subito un riassorbimento con sostituzione. La guttaperca appare radiograficamente a contatto con l’os-so e non è apprezzabile alcun segno radiografico di infiammazione.

Figura 10Il materiale in eccesso rappresenta un’indicazione al trattamento chirur-gico solo se non sigilla il sistema dei canali radicolari e l’intervento in que-sto caso è mirato, più che a rimuovere l’eccesso, a migliorare il sigillo per via retrograda. A. Radiografia pre-ope-ratoria dell’incisivo laterale superiore sinistro. Si noti la preparazione cilin-drica che era stata data al canale. Quel cono di guttaperca, anche se sporge oltre apice, non sigilla. L’otturazione è iperestesa ma il canale è sottoriem-pito: c’è l’indicazione all’intervento di apicectomia per l’esecuzione di un’ot-turazione retrograda. B. Radiografia post-operatoria. C. Radiografia di controllo dopo 2 anni dall’intervento.

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mentre in alcuni casi si assiste ad una vera e propria amputazione del sovra-riempimento con secondaria fagocitosi della massa fuoriuscita (Fig. 12).Schilder 27 afferma di non avere mai tro-vato un caso di insuccesso per sovrariem-pimento.I casi che vengono etichettati come falli-menti per la presenza di materiale oltre apice sono verosimilmente casi sotto-riempiti, con iperestensione verticale dell’otturazione e il fallimento è legato alla presenza di batteri rimasti all’inter-no del sistema canalare non tridimen-sionalmente otturato.15 La letteratura infatti ha ampiamente dimostrato che

la causa dei fallimenti in endodonzia va ricercata o in un’inadeguata detersione o in un incompleto sigillo del sistema dei canali radicolari,8,15,19 mentre l’estensio-ne apicale dell’otturazione stessa non è un fattore determinante.12,31,32

Il materiale in eccesso al di là della giunzione cemento-dentinale non gioca nessun ruolo nella guarigione 6,10 e può pertanto essere considerato irrilevante. Va evitato solo perché non è necessario e perché può dare qualche disturbo al paziente al momento dell’otturazione.27

Le ricerche esclusivamente cliniche fatte sull’influenza del materiale in eccesso nel determinare il fallimento non pos-


12a 12b 12c

12d 12e 12f

Figura 12A. Radiografia pre-operatoria dell’in-

cisivo laterale superiore destro. B. Radiografia post-operatoria: la punta

del cono è scivolata oltre apice di 2-3 mm, probabilmente perché quel cono

aveva il “tug-back” coronale, anziché apicale. C. Radiografia di controllo

dopo 12 mesi: il materiale in eccesso appare sezionato a livello del forame

apicale. D. Radiografia di controllo dopo 24 mesi: la punta del cono giace ora orizzontale sull’apice della radice.

E. Radiografia di controllo dopo 7 anni: del materiale in eccesso non è

rimasto che una minima traccia. F. La radiografia di controllo eseguita dopo 20 anni conferma che il materiale sci-volato involontariamente oltre apice in un canale che peraltro è tridimen-

sionalmente sigillato, NON è causa di fallimento NE’ rappresenta un’indica-

zione per la chirurgia.

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sono essere prese in considerazione, in quanto escludono troppe varianti, circa la maniera in cui questi canali sono stati detersi e sagomati e circa la reale tridi-mensionalità dell’otturazione.Ricerche istologiche condotte sul-l’animale da esperimento da Deemer e Tsaknis,6 da Tavares e coll.36 hanno dimostrato che la guttaperca è perfetta-mente tollerata dai tessuti circostanti ed i loro risultati concordano con quelli di Schilder 28 condotti su materiale umano.Gutierrez e coll.10 hanno inoltre dimo-strato nell’animale da esperimento che la guttaperca in contatto con i tessuti ed i fluidi tissutali viene disintegrata ed in seguito rimossa dai macrofagi. Questo corrisponde al fenomeno clinico notato nella regione periapicale di denti umani.Bergenholtz e coll.2 affermano che nel caso di sovrariempimenti, il materiale da otturazione di per sé non è necessa-riamente la causa immediata dell’insuc-cesso. La guttaperca, sia in vitro con le colture cellulari,34 sia in vivo con impianti nel-l’animale da esperimento,7,35 ha dimo-strato di essere compatibile con i tessuti vitali. Recenti studi radiografici hanno dimostrato che il materiale estruso oltre apice viene col tempo rimosso dai tes-suti periradicolari.1,12 Di conseguenza i fattori che impediscono la guarigione in caso di sovrariempimenti vanno ricercati altrove.Per quanto riguarda il tanto temuto granuloma da corpo estraneo attorno al materiale in eccesso, Yusuf 38 in un suo recente articolo ha dimostrato la presenza di infiammazione attorno ai frustoli di dentina e cemento ritrovati oltre apice nel tessuto di granulazione dove si comportano come corpo estra-neo. Al contrario, frustoli di amalga-ma o di altri materiali da otturazione canalare erano di solito associati ad una

reazione fibrosa con loro incapsulamen-to, in assenza di infiammazione attiva.Questa è un’ulteriore conferma della tollerabilità tissutale del materiale per otturazione canalare, per cui il sovra-riempimento accidentale di un canale correttamente deterso, sagomato e tridi-mensionalmente riempito NON è un’in-dicazione alla rimozione chirurgica del-l’eccesso (Figg. 13, 14). Se ciò è vero per gli eccessi di guttaperca, è ancora più vero per gli eccessi di cemento, che, nel caso del Pulp Canal Sealer, è stato dimo-strato avere un buon grado di biocom-patibilità. Pertot e coll.23 infatti hanno dimostrato nell’animale da esperimento che 12 settimane dopo l’impianto di Pulp Canal Sealer nell’osso della mandi-bola i macrofagi, i linfociti e le plasma-cellule non erano più presenti (Fig. 15). In molti casi, era stata osservata la for-mazione di nuovo osso in diretto contat-to con il cemento. L’assenza di un’anche moderata reazione infiammatoria dopo 12 settimane indica che la citotossicità del cemento appena preparato descritta in vitro dalla letteratura 16-18 diminuisce fino a sparire con il tempo.Se inoltre si accetta il materiale che spor-ge oltre il forame apicale di molti milli-metri nei casi di impianti endodontici, a maggior ragione deve essere accettata la frazione di millimetro di guttaperca che accidentalmente può sporgere oltre apice in un canale tridimensionalmente riempito.Infine, se il materiale da otturazione canalare è ben tollerato dal monco-ne pulpare lasciato intenzionalmente nelle ultime porzioni apicali dei cana-li vitali da chi vuole stare più o meno corto, come può essere responsabile dei granulomi da corpo estraneo e quin-di dei fallimenti endodontici una volta spinto accidentalmente oltre apice in un canale tridimensionalmente riempi-

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to? Ricordiamoci che di “madre natu-ra” dentro a quei canali ce n’è molto poca, mentre attorno a quella goccia di cemento o a quella punta di guttaperca c’è l’intero paziente con tutte le sue dife-

se immunitarie e tutto il suo potenziale di guarigione.Sarebbe ora che chi sostiene quelle cose la smettesse di prendere in giro con le sue chiacchiere!


13a 13b

13c 13d

14a13e

14c14b

Figura 13A. Radiografia pre-operatoria del

primo molare inferiore destro già trattato endodonticamente in

maniera incongrua: il canale distale è sottoriempito, mentre dai due canali mesiali fuoriescono due sottili coni

di guttaperca, visibili all’interno della lesione che circonda entrambi gli

apici radicolari. B. Radiografia intra-operatoria: nonostante il tentativo di rimuovere in toto la guttaperca

dai canali mesiali, il materiale rimane oltre apice. C. Radiografia post-ope-

ratoria: i due sottili coni sono sempre visibili nella lesione. D. Radiografia di controllo dopo 7 mesi. E. Radiografia di controllo dopo 3 anni: la lesione è guarita completamente e i due coni di guttaperca non sono più presenti. Evidentemente, la radiotrasparenza

era dovuta ad una lesione di origine endodontica e non era un granuloma da corpo estraneo sostenuto dai due frammenti di guttaperca presenti nei

tessuti periapicali.

Figura 14A. Radiografia preoperatoria del

primo molare inferiore destro, già trattato endodonticamente in maniera incongrua: si nota una radiotrasparen-

za soprattutto a carico della radice mesiale ed è presente del materiale da otturazione (cemento e/o guttaperca) nei tessuti periapicali. B. Nel corso del ritrattamento è stata accertata la pre-senza di due canali radicolari dimenti-cati dal precedente operatore: il cana-

le distolinguale ed il canale mesiale mediano. Radiografia post-operatoria.

C. Radiografia di controllo dopo 5 anni: non solo è guarita la lesione,

ma è sparito anche il materiale oltre apice, a conferma che non si trattava di un granuloma da corpo estraneo!

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15b15a

Figura 15Reazione ossea dopo 12 settimane dall’impianto di Pulp Canal Sealer. A. L’osso neoformato è in diretto contat-to con il Pulp Canal Sealer, senza inter-posizione di connettivo fibroso o di cellule infiammatorie (Ingrandimento originale x 10. Masson Tricromica). B. Aspetto normale dell’osso neoforma-to, con osteociti vivi e spazi midollari normali (Ingrandimento originale x 50. Ematossilina-eosina). (Per gentile concessione del Dr. Wilhelm-Joseph Pertot)

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Praticare il Windsurf può essere estre-mamente eccitante quando si sta su una tavola delle giuste dimensioni, c’è un bel vento e tutto è in sintonia. E’ dif-ficile descrivere la sensazione che si ha quando si è spinti in velocità da un forte vento e stiamo letteralmente volando attraverso l’acqua, su di un cuscino di aria. E’ come essere legati ad un missile! Gli appassionati di windserf questo lo chiamano “essere sintonizzati”, quando tutti gli elementi che compongono la loro attrezzatura e la posizione del loro corpo sono perfettamente in sintonia, per dare il massimo della velocità e del bilanciamento. Veleggiare bene in tali condizioni avviene praticamente senza quasi alcuno sforzo.Al pari di un’attrezzatura inadeguata per un windsurfer, un localizzatore apicale inaffidabile o complicato da usare può trasformare un trattamento endodontico in un lavoro difficoltoso e frustrante per il clinico.Utilizzare il nuovo localizzatore api-cale di quarta generazione con abbina-to il test elettrico, chiamato Elements Diagnostic Unit (SybronEndo, prima

conosciuta come Analytic, Orange, CA) mi riporta ai giorni in cui praticavo il windsurf.Quando uso l’Elements Diagnostic Unit, mi sento come se stessi “planando” senza sforzo verso l’apice, esattamente come se stessi sulla mia tavola quando tutto sta funzionando alla perfezione.

La determinazione della lunghezza di lavoro deve essere un processo multi-fattoriale e deve poter incorporare più metodi per poter assicurare una maggio-re accuratezza nel caso che una singola tecnica si dimostri inaffidabile. I canali radicolari devono essere strumentati fino al livello del minore diametro apica-le, all’altezza della giunzione cemen-to-dentinale (Fig. 1). I quattro metodi per determinare la corretta lunghezza di lavoro sono:1) sensibilità tattile2) radiografia3) punto di sanguinamento4) localizzatore elettronico apicale.Fare endodonzia senza un localizzatore apicale attendibile è come fare surf con una sola misura di vela. Una vela di una certa dimensione può funzionare solo in una determinata condizione di vento, ma può rivelarsi molto pericolosa in situazioni differenti. Sapere in ogni momento della sagomatura a che altezza siamo del sistema dei canali radicolari è di importanza fondamentale per otte-nere un’eccellente detersione ed evitare un sacco di errori procedurali (gradini, trasporti, perforazioni, intasamenti, etc.) che capitano quando l’operatore lavora nel canale senza avere la cognizione esat-ta di dove si trova.Lo scopo di questo articolo è descrivere il nuovo strumento Elements Diagnostic Unit che, paragonato ai suoi predeces-sori, è basato su nuovi criteri e nuovi principi matematici ed elettronici. Si

Il nuovo“Elements Diagnostic System” per stare “sintonizzati”

Rickard E. Mounce, DDS

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Figura 1Il punto ideale in cui terminare

l’otturazione di un canale radicolareè la costrizione apicale,

sotto indicata con la lettera “B”.A = apice radiograficoB = costrizione apicaleC = canale radicolare

F = forame apicale

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daranno qui di seguito anche dei sugge-rimenti pratici per il suo utilizzo.I localizzatori apicali sono strumenti generalmente molto accurati, ma affin-ché risultino più efficaci occorre usarli in combinazione con almeno uno degli altri tre metodi sopra elencati per la determinazione della lunghezza di lavo-ro. Una lunghezza di lavoro confermata da almeno due metodi è da considerarsi molto accurata, purché il risultato sia lo stesso in entrambi i casi. I localizzatori apicali sono inestimabili per il tratta-mento dei denti di cui per una varietà di ragioni anatomiche è difficile effettuare delle radiografie. Si rivelano inoltre pre-ziosi nel caso di pazienti per i quali è auspicabile una riduzione dell’esposizio-ne a radiazioni (gravidanza), disabili o persone che presentano un forte riflesso del vomito.I localizzatori apicali delle generazioni precedenti (in particolare quelli di terza generazione) erano in grado di ricavare l’impedenza dai segnali utilizzati. Per rilevare la lunghezza di lavoro le unità dovevano eseguire una gran quantità di calcoli matematici, la qual cosa determi-nava frequenti “blocchi”, proprio come accade a un computer quando contem-poraneamente sono aperti molti pro-grammi. Ciò andava a scapito dell’ac-curatezza della lettura o causava delle letture confuse. L’ Elements Diagnostic Unit misura la resistenza e la capacitan-za, permettendo direttamente all’appa-recchio di consultare un set interno di valori precalcolati molto simili agli assi x/y dei diagrammi cartesiani. In altre parole, poiché la macchina determina la resistenza e la capacitanza, essa è in grado di localizzare la punta della lima istantaneamente senza eseguire tutti i calcoli necessari per il funzionamento dei sistemi delle precedenti generazioni. Questo rende possibili letture più accu-

rate e costanti, qualsiasi tipo di fluido si trovi all’interno del sistema dei cana-li radicolari: sangue, pus, ipoclorito di sodio, EDTA, acqua, etc.L’ Elements Diagnostic Unit (Fig. 2) è munito di un monitor separato chia-mato “satellite” che può essere fermato con una clip al tovagliolino del pazien-te o su qualunque superficie si deside-ri per facilitarne l’uso (Figg. 3 a, b). Questa caratteristica ergonomica con-sente all’operatore di guardare il satelli-te, rimanendo concentrato sulla zona da trattare, mentre le unità convenzionali lo costringerebbero a voltarsi indietro per vedere lo schermo del monitor. A differenza del satellite, tutti i cavi del-l’unità sono autoclavabili. La Pinnacle Dental Products ha ideato una custodia di protezione fatta su misura e chiama-ta “Cover-All” (modello #3700-C) per prevenire la contaminazione incrocia-ta. Il satellite è collegato alla macchina per mezzo di un cavetto. Sia il monitor principale che il satellite hanno superfici anabbaglianti, molto facili da leggere anche a distanza.L’ Elements Diagnostic Unit ha una fun-

Figura 2Il nuovo localizzatore di 4° genera-zione Elements Diagnostic Unit della SybronEndo (Orange, CA).

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zione di spegnimento automatico per risparmiare le batterie. Queste sono rica-ricabili e una singola carica dura per diverse settimane. L’unità è autocali-brante, vale a dire è pronta all’uso senza che siano necessarie ulteriori operazio-ni per adattarla al singolo paziente, il che comporta un notevole risparmio di tempo. L’unità è munita di varie sonde e

punte che consentono di effettuare elet-tricamente la misurazione della vitalità pulpare e la localizzazione dell’apice in una varietà di contesti clinici (punta per la misurazione della vitalità pulpare tra-dizionale e per denti rivestiti da corone, clip da collegare alle lime endodonti-che e sonda biforcata per appoggiarla ad esse).Questi sono i suggerimenti per usare lo strumento. Alcuni di essi sono ovvia-mente validi per tutti i localizzatori api-cali e per l’ Elements Diagnostic Unit in particolare.

1. Usate la lima di diametro maggiore che raggiunga la lunghezza desiderata nel canale. Utilizzare lime piccole e quindi non impegnate in canali ampi può compromettere l’accuratezza della lettura.

2. Nei canali ampi, è opportuno collega-re la clip ad uno strumento rotante in nickel titanio dopo la creazione di un sentiero di percorribilità. Ciò consente di valutare la posizione dello strumen-to mentre scende nel canale durante la strumentazione, specialmente nel terzo apicale.

3. Tutti i localizzatori apicali sono più efficaci quando la stragrande maggio-ranza del tessuto pulpare è già stata rimossa dal sistema canalare. Usarli prima della rimozione del maggiore volume possibile di tessuto pulpare tende a riempire i terzi apicali dei pic-coli canali con frammenti di polpa, che in seguito possono rivelarsi invali-cabili, o aumentare il rischio di letture non accurate.

4. Malgrado il localizzatore apicale possa essere utilizzato in una miriade di modi diversi, molti endodontisti lo usano solo dopo che hanno sostanzial-mente terminato la strumentazione del canale per verificare la lunghezza di

PROFILO DELL’AUTORE. Il Dottor Mounce esercita la sua attività limitatamente all’endo-donzia a Portland, Oregon. Tiene lezioni e conferenze in tutto il mondo e pubblica articoli con continuità. Il dottor Mounce non ha alcun interesse commerciale nell’Elements Diagnostic o nei prodotti SybronEndo.

Figura 3aIl “satellite” può essere fermato con

un morsetto al tovagliolino del pazien-te. Ciò consente una facile lettura senza dover allontanare troppo lo

sguardo dalla posizione della lima nel canale.

Figura 3bLa protezione Pinnacle per prevenire

l’infezione incrociata usando il satellite.

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lavoro finale. All’inizio del trattamen-to si è soliti eseguire una radiografia intraoperatoria che mostra una lima all’interno del canale e portare la stru-mentazione alla lunghezza desiderata a partire da questa immagine. L’effettiva lunghezza di lavoro viene quindi con-fermata dal localizzatore apicale dopo la strumentazione. Successivamente, la lunghezza di lavoro viene di nuovo controllata dalla presenza di una pic-cola macchia di sangue sulla punta del cono di carta prima di eseguire l’ottu-razione (indice della pervietà apicale) o con la radiografia dei coni in prova. Un caso trattato in maniera simile è presentato nelle figure 4 A-D. Il dot-tor Dave Rosenberg di Vero Beach, Florida, ha recentemente pubblicato un eccellente articolo (L’Informatore Endodontico, n° 2 2003) in cui spiega come usare i coni di carta per la deter-

minazione della lunghezza di lavoro.5. Nei casi in cui l’estremità della radice

non sia completamente sviluppata, c’è da aspettarsi che il localizzatore offra una rilevazione non del tutto accurata. In tali situazioni la verifica radiografi-ca è essenziale.

L’ Elements Diagnostic Unit necessita di essere testato in ambito universita-rio con uno studio che la confronti con strumenti simili disponibili in commer-cio. Penso che superi brillantemente il paragone. Ho potuto infatti verificare empiricamente che questo localizzatore apicale è più stabile, accurato e più faci-le da leggere rispetto ai modelli più vec-chi che ho usato in precedenza. Quando la lima scende giù per il canale, l’unità rileva una lunghezza, che intuitivamen-te “sentiamo giusta”, data l’informa-zione tattile che contemporaneamente riceviamo sulla punta delle nostre dita.

Figure 4 a-dIl caso è stato trattato con l’Elements Diagnostic Unit. Si noti la radiografia della prova dei coni di guttaperca e due radiografie post-operatorie di cui una effettuata con una diversa ango-lazione per separare i canali mesiali e valutare ciascuna otturazione indivi-dualmente.

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Quindi il monitor ci mostra una lettura che conferma la percezione che l’opera-tore ha di quanto sta accadendo effet-tivamente nel canale, man mano che la lima avanza in direzione dell’apice. Finora non ho mai visto né “sentito” un localizzatore apicale funzionare in questo modo. Il suono che si produce al momento della localizzazione del fora-me apicale è regolabile, così da offrire un’alternativa più piacevole allo stridore delle macchine che usavo in precedenza. Per me era molto frustrante non riuscire ad ottenere una lettura accurata, quando ormai il trattamento era a buon punto, per ragioni spesso incerte e imprevedibi-li. Con l’ Elements Diagnostic Unit non ho mai verificato questo tipo di inco-stanza. L’unità funziona costantemente nelle mie mani ed è stato facile imparare ad usarla. A differenza dei sistemi pre-cedenti, non ho mai avuto bisogno di

capire se la macchina “mentiva” né di tentare un’azione elusiva come si faceva un tempo. In altre parole, l’Elements Diagnostic non richiede di essere inter-pretato come ho sempre fatto con gli altri localizzatori apicali di cui mi sono servito.Qualsiasi progresso consenta un tratta-mento endodontico più efficace, accura-to, piacevole e pratico è un passo avan-ti nella giusta direzione. Un’accurata determinazione della lunghezza di lavo-ro è fondamentale per la riuscita di un trattamento endodontico. Se finora non avete usato un localizzatore apicale o se il vostro localizzatore non è stato sempre sincero con voi, l’Elements Diagnostic Unit (anche se purtroppo non può rad-doppiare la velocità del vostro windsurf!) vi aiuterà a rendere il vostro trattamento endodontico più prevedibile, consenten-dovi di ottenere risultati eccellenti.

Il nuovo “Elements Diagnostic System” per stare “sintonizzati”

Traduzione dell’articolo originale:The Elements Diagnostic System: Getting Dialed InOral Health, 42-45, December 2003

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Dr. Koh Eng Tiong

L’acquisizione quasi istantanea di imma-gini di alta qualità, la facilità di funzio-namento e un buon pacchetto software sono i notevoli vantaggi che la radiogra-fia digitale offre al dentista impegnato in interventi complessi come i tratta-menti endodontici.Il cuore del sistema è il sensore CCD, Charge Coupled Device (dispositivo ad accoppiamento di carica), in una variante progettata appositamente per la radiolo-gia diagnostica. Il sensore viene posi-zionato nella cavità orale, avvalendosi o meno di un posizionatore, e può essere utilizzato con qualsiasi generatore di raggi x che funzioni con tempi di espo-sizione brevi (Fig. 1).Dopo l’esposizione, l’immagine digitale appare sul monitor e può essere facil-mente memorizzata nel database. Il sof-tware è costantemente impegnato nel-l’acquisizione dati: il sensore rivela auto-maticamente la presenza dei raggi X e acquisisce l’immagine, che il sistema invia al software senza richiedere alcun intervento da parte dell’operatore.

Esperienze clinicheUno dei principali vantaggi della radio-grafia digitale rispetto ai metodi con-venzionali è la minore quantità di radia-zione emessa durante ciascuna esposizio-ne. Per ogni trattamento canalare occor-re effettuare almeno 3 radiografie. Una preoperatoria, una intraoperatoria di misurazione della lunghezza di lavoro, e una post-operatoria. Poiché il sensore CCD è estremamente sensibile, per cat-turare un’immagine di alta qualità è suf-ficiente un tempo di esposizione breve. Il software è inoltre capace di regolare la luminosità e il contrasto dell’immagine

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La radiografia digitale nella pratica endodontica

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ovviando così alla necessità di ripetere la radiografia in caso di sovra o sottoespo-sizioni. Sia per i denti anteriori sia per quelli posteriori, è necessario utilizzare sempre un tempo di esposizione di soli 0,08 secondi.Le dimensioni dell’immagine digita-le possono essere ingrandite o ridotte. Ciò comporta un notevole vantaggio, soprattutto perché consente di mostra-re al paziente un’immagine più gran-de rispetto a una minuscola radiografia periapicale convenzionale (Fig. 2).Esiste un rischio di infezione incrociata, in particolare, nella fase di valutazio-ne della lunghezza di lavoro. L’uncino della diga di gomma può infatti tagliare la pellicola di plastica lasciando che la saliva contamini il sensore CCD. Per ovviare al problema, si può utilizzare la doppia guarnizione mostrata in figura 3.Poiché il sistema permette di ottenere un’immagine istantanea mentre il senso-re è ancora nella cavità orale, è possibile

regolare la posizione del fascio di raggi x in modo da rendere più dettagliata la radiografia. In questo modo appariranno più evidenti le caratteristiche dell’anato-mia del canale radicolare, come ad esem-pio la presenza di due canali nella radice mesiovestibolare (Fig. 4).Con un localizzatore apicale elettronico a doppia frequenza e con la radiografia digitale in cui le immagini appaiono quasi istantaneamente, quando posso effettuare la radiografia diagnostica o misurare la lunghezza di lavoro?

Figura 2Presentazione del caso al paziente.a. Radiografia tradizionale.b. Radiografia digitale.2a

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Figura 3Il sensore provvisto di protezione.

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Figura 4a. Radiografia pre-operatoria.b. Radiografia post-operatoria.c. La radiografia digitale angolata mostra i due canali della radicemesiovestibolare.

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A meno che non vi siano dubbi riguardo alla lunghezza di lavoro, di norma non eseguo una radiografia diagnostica. I localizzatori elettronici apicali di ultima generazione sono molto accurati e di solito riconfermo la lunghezza di lavo-

ro nel corso dell’otturazione, dopo aver posizionato la mia prima porzione di guttaperca. La radiografia digitale è uno strumento ideale per chi sceglie di lavo-rare in questo modo, in quanto si può procedere senza indugio con il backfill (Fig. 5).Il programma garantisce inoltre un’estre-ma versatilità nella gestione di qualsiasi tipo di immagine digitale (ad esempio, filmati ottenuti con la videocamera a colori) nei file clinici del paziente, come mostrato nella figura 6.Da quando ho cominciato a esercitare la professione, più di due anni fa, ho evitato di usare la radiografia periapi-cale convenzionale, scegliendo il for-mato digitale per tutti i miei pazienti (Fig. 7). Prima di questo, ho lavorato per quattro anni in ospedale, dove tutte le cartelle dei miei pazienti conteneva-no radiografie periapicali convenzionali. Per raccogliere il materiale di ricerca e la documentazione per le conferen-

PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Koh Eng Tiong si è laureato in odontoiatria presso l’Uni-versità Nazionale di Singapore nel 1984 e ha conseguito il Master Degree in Endodontics (cum laude) presso l’Università di Londra nel 1995. Membro dell’Accademia di Medicina di Singapore, lavora anche come insegnante part-time presso la facoltà di Odontoiatria della Università Nazionale di Singapore. Attualmente esercita la professione limitatamente all’En-dodonzia.

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Figura 6a-cIl microscopio permette

di evidenziare la perforazione.

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Figura 8Uso del microscopio per acquisire le immagini delle radiografia convenzio-nali con il software VixWin.

Figura 9a, bDiapositiva 35mm e immagine radio-grafica periapicale, acquisite mediante il microscopio operatorio con il sof-tware VixWin.

Figura 10Al referring dentist si può dare una copia della doppia radiografia (a sini-stra) o, meglio, una stampa con tutte le nostre immagini (a destra).

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ze, utilizzavo la videocamera digitale collegata al microscopio operatorio per acquisire le immagini radiografiche con il programma VixWin. Il bello di questo metodo è la velocità. Basta premere la barra spaziatrice sulla tastiera, e l’imma-gine a raggi X è catturata quasi all’istan-te. Se non si è soddisfatti dell’immagine, è possibile cancellarla, mentre, una volta ottenuto il risultato desiderato, basta salvarlo nel sistema. Utilizzare lo scan-ner per fare lo stesso lavoro comporta un notevole spreco di tempo. Nele immagi-ni delle figure 8 e 9 si può osservare la disposizione delle apparecchiature ed un esempio delle immagini ottenute con il metodo appena descritto.

Per stampare le radiografie, si può utiliz-zare carta fotografica e stampante a getto di inchiostro. La carta nel formato A4 può essere tagliata in quattro parti e si possono stampare tutte le copie che uno desidera. Di solito consegno una copia al

dentista che ha inviato il paziente e una al paziente stesso, qualora la richieda. La radiografia periapicale convenzionale consente di ottenere al massimo due copie (Fig. 10).I metodi di archiviazione sono una parte

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essenziale dell’uso dei computer. Se il database non è stato archiviato, un gua-sto dell’hard disk comporterà la perdita dei dati acquisiti. Per ovviare al proble-ma, si possono utilizzare vari metodi di archiviazione: floppy disk, CD o formato Zip (Fig. 11).L’inconveniente di questi metodi è lo scarso spazio di memoria. Di recente, si

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Figura 11Disco rigido esterno da 10 o 20 GB.

Traduzione dell’articolo originale:Digital radiography in an endodonticpractice.Contemporary Endodontics 2002, 25-27

è ovviato al problema introducendo hard disk portatili la cui memoria arriva fino a 80 Gigabyte; sono piccoli e utilizzano un’interfaccia FireWire.

La radiografia digitale nella pratica endodontica

La preparazione dei canali radicolari con i ProTaper manuali. 8 N2.pdf · (FADI). Conferenziere...

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