l’informatore endodontico - Studio Castellucci · 2015. 7. 29. · L’MTA come materiale per...

l’informatoreendodontico

L’MTA come materiale per riparazioni radicolari nella pratica generale

L’uso degli ultrasuoni in Endodonzia

Le regole del gioco (1° parte)

Sagomare con successo... il vecchiotorna nuovo

Nr. 2 Anno 2006

Volume 9 Numero 2, Anno 2006P o s t e I t a l i a n e S . p . A . Spedizione in abbonamento postale 70% DCB Firenze 1

contiene I.P.

Julian Webber, BDS, MS, DGDP, FICD

Dott. Fabio Gorni

Sommario

L’Informatore Endodontico

Pag. 54 Notizie da tutto il mondo

L’MTA come materiale per riparazioni Pag. 6 radicolari nella pratica generale

Julian Webber, BDS, MS, DGDP, FICD

Pagina Pubblicitaria

l’informatoreendodontico

LA RIVISTA CHE TI GUIDA

PASSO PASSONELLA PRATICA

Endodontica

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Vol. 9, Nr. 22º Trimestre 2006

Pag. 16 L’uso degli ultrasuoni in EndodonziaDott. Fabio Gorni

Pag. 52 Corsi e Congressi

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Pag. 42 L’uso degli ultrasuoni in EndodonziaClifford J. Ruddle, DDS

Le regole del gioco. Pag. 30 Vincere la partita dell’endodonzia

John West, DDS, MSD

Pag. 56 Facciamo due risate...

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Vol. 9, Nr. 2 2006


Julian Webber presenta una serie di casi nei quali l’MTA (Mineral Trioxide Aggregate) è stato impiegato per sigil-lare particolari comunicazioni tra l’in-terno e l’esterno del sistema dei canali radicolari.La guttaperca e il cemento sono stati usati e testati come i principali ma-teriali per il riempimento dei canali radicolari quando sono richieste me-todiche endodontiche convenzionali. Tuttavia, vi sono situazioni nelle qua-li le comunicazioni esistenti tra il si-stema dei canali radicolari e i tessuti periradicolari devono essere sigillate utilizzando un materiale e una strate-gia di applicazione alternativi. Queste situazioni sono:1. apici aperti2. perforazioni iatrogene al di sotto del livello dell’osso3. riassorbimenti interni con perfora-zione4. cavità retrograde in endodonzia chi-rurgica.L’MTA (Mineral Trioxide Aggregate) è stato introdotto nella pratica endo-dontica e approvato dal FDA nel 1998 come materiale per sigillare comuni-cazioni esistenti tra l’ambiente interno

Julian Webber,BDS, MS, DGDP, FICD


e quello esterno del sistema canalare (Schwartz RS et al, 1999). Si è dimo-strato superiore ai materiali utilizzati in precedenza, quali amalgama, Su-per-EBA, resine composite e cementi vetroionomerici, nell’otturazione delle cavità retrograde in endodonzia chi-rurgica (Torabinejad M et al, 1993). Il successo clinico dell’MTA è dovuto alla sua biocompatibilità e all’assen-za di citotossicità (Mitchell D et al, 1999), alla sua capacità di prevenire microinfiltrazioni batteriche e di ri-generare i tessuti coinvolti, riportan-doli ad una condizione affine a quella antecedente (Shabahang S et al, 1999) ed infine al fatto che il materiale non risente negativamente della presenza di umidità (Torabinejad M et al 1994, 1995a, 1995b).I componenti di ProRoot MTA sono i seguenti: • silicato bicalcico• silicato tricalcico• alluminato tricalcico• ossido di bismuto• solfato di calcio disidratato• oligoelementi.Le finissime particelle idrofile induri-scono in presenza in umidità e il gel idratato con pH 12,5 indurisce in circa 4 ore.

Miscelazione e applicazione del-l’MTA

Il ProRoot MTA è disponibile sotto forma di polvere grigia e bianca ed è ora commercializzato in un formato bianco che non lascia pigmenti (Fig. 1a). Il materiale, tuttavia, non risulta di facile miscelazione ed applicazione. L’MTA si comporta in maniera diversa da qualsiasi altro materiale odontoia-trico in quanto consiste, in sostanza,

di una miscela di sabbia e cemento di Portland (Figura 1b). L’applicazione richiede una strumentazione specifica ed un periodo di osservazione di 4 ore o più per verificarne l’indurimento.Il ProRoot MTA è commercializzato con carpule pre-dosate di acqua sterile per miscelare il materiale in un rap-porto di 3:1 su una lastra di vetro. La miscela viene poi veicolata sul sito da “riparare” tramite un carrier metallico e condensato con i plugger (Figg. 2a, 2b e 2c). Se il materiale si secca sulla lastra di vetro è possibile reidratarlo con ulteriore acqua; il tempo di lavoro risulta, di conseguenza, realmente in-definito.Dovunque venga posizionato, l’umidi-tà è sempre necessaria per garantire il suo indurimento. A questo scopo sopra la miscela si colloca una pallina di co-tone bagnata o una porzione di cono di carta bagnata e si chiude la cavità d’accesso come in qualsiasi procedura endodontica provvisoria; più tardi si verificherà l’indurimento del materia-le. Il tempo di indurimento è di alme-no 4 ore e, invariabilmente, il paziente dovrà ritornare per essere controllato il giorno stesso o il giorno dopo. Coro-nalmente al materiale indurito si può applicare la guttaperca ed eseguire poi la ricostruzione del moncone dove ne-cessario, per riportare il dente alla sua

naturale funzionalità e migliorare il si-gillo coronale.

Utilizzo dell’MTA nella pratica ge-nerale

La moderna endodonzia trae beneficio dall’utilizzo di mezzi ingrandenti e, nello specifico, del microscopio ope-

Figura 2a. Micro Apical Placement System (MAP) (Produits Dentaire). b. Carrier e plugger per MTA. (Dall’alto al basso) Carrier-spatolina di Lee, blocchetto di miscelazione per MTA di Lee, plugger di Dovgan e carrier per MTA di Dovgan.c. Condensatore/brunitore di Dentsply Maillefer.

2a 2c

Figura 1aProRoot MTA (Dentsply Maillefer).

1a

Figura 1bMiscela di ProRoot MTA della consi-stenza della sabbia e del cemento.

1b

2b

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Profilo dell’Autore. Il Dott. Julian Webber, BDS, MS, DGDP, FICD, si è laureato presso la Birmingham Dental School, ha ricevuto il prestigioso Charles Freeman Scholarship dell’American Dental Society ed è stato il primo dentista britannico ad ottenere il Master of Science Degree in endodonzia (Northwestern University Dental School, Chicago).Il Dott. Webber ha ricoperto incarichi di insegnamento sia presso il Guy’s Hospital sia

presso l’Istituto Eastman di Londra, proseguendo nel contempo la pratica specialistica dell’endodonzia nel suo studio privato in Harley Street. Oltre ad aver contribuito con articoli scientifici a numerose riviste specialistiche e a libri di testo di endodonzia, ha tenuto conferenze in tutto il mondo.Il Dott. Webber è infine redattore capo della rivista Endodontic Practice.

ratorio. Tuttavia, si pensa che molti professionisti generici non possano permettersi una tecnologia così sofisti-cata. Con un livello di ingrandimento di 2-3x e prezzi alla portata di tutti i professionisti, gli occhialini (Fig. 3)

sono sufficienti per portare a termine numerose procedure di riparazione che prevedono l’utilizzo dell’MTA.I seguenti casi mostrano come l’MTA possa essere utilizzato nella pratica ge-nerale.

Caso 1Riparazione di una perforazione del pavimento della camera pulpa-re (Figg. 4a-g)

Il dente 26 necessitava di un comple-to restauro coronale. Era asintomatico ma la radiografia mostrava una lesione di origine endodontica intorno all’api-ce della radice palatina; i canali erano stati otturati con coni d’argento 20 anni prima. Dopo averne parlato con il paziente, si è preso la decisione di ritrattare il sistema di canali radicolari

prima di applicare la nuova corona.È stato creato un accesso attraverso il moncone in composito all’incirca nel suo centro e la massa di composito e cemento è stata accuratamente rimos-sa, utilizzando punte da ultrasuoni ProUltra n°2 e n°3. Utilizzando que-sta tecnica vi è una minore possibili-tà di distruggere le “teste” dei coni d’argento che sporgono in camera pulpare. Sul pavimento della camera pulpare è stata rinvenuta e rimossa una pallina di cotone, sotto la quale si trovava una perforazione di circa 8 mm di diametro. I coni d’argento sono stati poi afferrati e rimossi con pinze microchirurgiche. Il sito della perforazione è stato irrigato con ipo-clorito di sodio al 5% (NaOCl). I tre canali sono stati preparati con tecnica crown-down utilizzando lime rotanti in nichel-titanio ProTaper Dentsply e quindi medicati con idrossido di cal-cio. Gli orifizi canalari sono stati si-gillati con cotone asciutto per isolare i canali dal sito della perforazione.Durante questa visita, la perforazio-ne è stata sigillata con una miscela di MTA applicata con il sistema MAP (Produit Dentaire). Sono state porta-te numerose dosi di MTA e sono stati utilizzati larghi plugger Dovgan per condensare il materiale. Lo sposta-mento dell’MTA, un volta posiziona-

to, è minimo. Accade di rado di spin-gere materiale in eccesso ma in questo caso non ci dobbiamo aspettare grossi problemi. Il materiale infatti è total-mente biocompatibile anche in caso di eccesso. Sopra l’MTA è stata quin-di posizionata una pallina di cotone umido ed è stata eseguita una chiu-sura provvisoria della cavità d’accesso con IRM per aiutare l’indurimento.Una settimana dopo, l’MTA era per-fettamente indurito. I tre canali sono stati otturati con guttaperca conden-sata verticalmente e in seguito è sta-to ricostruito il moncone in compo-sito. Le radiografie che sono seguite mostrano un’eccellente tolleranza dei tessuti nei confronti dell’MTA nel sito della riparazione e la guarigione della lesione endodontica. Un anno dopo, il dente si è dimostrato guarito e quindi pronto per la corona definitiva.5

Figura 4 a-d a. La radiografia periapicale del primo

molare superiore sinistro mostra l’otturazione canalare eseguita con 3

coni d’argento ma non evidenzia alcun problema incombente.

b. La punta da ultrasuoni ProUltra rimuove il cemento.

c. Rimossi i coni d’argento si vede la pallina di cotone lasciata in camera

pulpare.d. Larga perforazione attraverso il

pavimento della camera pulpare fino alla biforcazione.

4a 4b

4c 4d

Figura 3Occhialini Orascoptic

con ingrandimento 2,5x(Orascoptic, Wisconsin, USA).

3

4e 4f

4g

Figura 4 e-g e. Il sito della perforazione è stato pulito ed asciugato.f. La perforazione è stata sigillata con ProRoot MTA.g. Ricostruzione del moncone dopo ritrattamento delle radici con gutta-perca. Riparazione della perforazione con guarigione dopo 6 mesi. Dente asintomatico.

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pulpare ed è stata notata una densa massa di otturazione nei due canali mesiali e nel singolo canale distale. L’eccesso di guttaperca è stato rimos-so dalla porzione coronale del canale mesio-linguale utilizzando una fresa di Gates Glidden n°4, con rotazio-ne a 5000 giri, con movimento tipo pennellatura in uscita, cercando di stare lontani dalla pericolosa zona della biforcazione. Un sanguinamen-to a circa 3-4 mm sotto l’orifizio del canale ha confermato la presenza di una perforazione.L’aspetto coronale è stato lavato con una copiosa quantità di NaO-Cl al 5%, il canale è stato asciuga-to e l’MTA applicato tramite carrier e plugger. L’area è stata coperta con una pallina sterile di cotone umido e chiusa provvisoriamente con IRM.Il paziente è ritornato il giorno stes-so (circa 6 ore più tardi). L’MTA era solido ed è stata presa la consapevole decisione di lasciare in situ le ottu-razioni canalari esistenti in posizio-ne mesio-vestibolare e distale. A una settimana di distanza il dente era completamente asintomatico e pron-to per il restauro definitivo.

Caso 3Otturazione apicale del dente 21 in una sola seduta (Figg. 6a-e)

La letteratura sulle tecniche di apeci-ficazione con Ca(OH)2 è abbondante. L’idrossido di calcio può essere utiliz-zato per indurre l’apecificazione in api-ci immaturi o in apici distrutti da un processo di riassorbimento patologico. I ripetuti trattamenti con Ca(OH)2 richiedono molto tempo e numero-si appuntamenti. Alcuni casi posso-no richiedere fino a 2 anni e ripetuti cambiamenti nella medicazione, con inevitabile infiltrazione e fallimento nel caso in cui i pazienti non si ripre-sentino alla nostra osservazione.L’MTA può essere utilizzato con suc-

un’otturazione della parte terminale del canale radicolare ben posiziona-ta e densa, una radiografia presa con diversa angolazione suggeriva che l’aspetto coronale del canale mesio-linguale era stato allargato in ecces-so, con possibilità di perforazione (stripping) della parete rivolta verso la biforcazione.È stato creato un accesso alla camera

Caso 2Riparazione di una perforazione (stripping) radicolare laterale del dente 36 (Figg. 5a-f)

Il dente 36 era rimasto sintomatico dopo il trattamento canalare. Il den-te era dolente alla percussione e alla palpazione nel fornice vestibolare. Nonostante la radiografia mostrasse


Figura 6 d,e d. Aspetto clinico dell’MTA in posizio-ne apicale, visto attraverso la cavità d’accesso.e. Guarigione dopo 6 mesi. Il canale trattato con MTA è stato poi riempito con guttaperca.

5a 5b

Figura 5 a,b a. Terapia endodontica con eccessivo allargamento della porzione coronale

dei canali mesiali.b. La radiografia angolata suggerisce

la presenza di una perforazione o stripping.

6d5f

Figura 5 c-f c. Vista della camera pulpare e del

canale mesio-linguale.d. La guttaperca coronale è stata

rimossa dal canale mesio-linguale.e. Aspetto coronale del canale mesio-

linguale otturato con ProRoot MTA.f. La radiografia angolata mostra una densa massa di MTA nella porzione coronale del canale mesio-linguale.

Figura 6 a-c a. Otturazione della radice sotto-riempita e iper-estesa con area di radiotrasparenza.b. La guttaperca è stata rimossa. Lima di dimesioni ISO 120 al termine del canale.c. Riempimento della porzione apicale con ProRoot MTA.6a 6b 6c

5e

5d5c

6e

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cesso per una procedura di apecifica-zione in un’unica visita, con il ripristi-no quasi immediato del dente. È una tecnica eccellente, utilizzabile sia negli adulti che nei bambini, come dimostra il caso che segue.Una paziente di 18 anni si è presentata con un incisivo centrale trattato endo-donticamente in precedenza, all’età di 10 anni. Erano presenti gonfiore ve-stibolare e dolore. Era in programma la definitiva sostituzione della corona, ma la radiografia rivelava un’otturazio-ne canalare iper-estesa e poco conden-sata, ed un apice aperto. È stato creato un accesso al canale radicolare e la gut-taperca è stata rimossa con le lime di Hedstroem. La radiografia di controllo della lunghezza di lavoro suggeriva un diametro apicale di dimensione supe-riore a ISO 120, troppo largo per po-ter eseguire un’otturazione controllata con la guttaperca.Il canale è stato abbondantemente irri-gato con NaOCl al 5% e sagomato in minima parte a causa della forma già conica dello spazio canalare. Per limi-tazioni temporali non è stato possibile eseguire ulteriore lavoro durante que-sta prima visita. Il canale è stato quin-

di medicato con idrossido di calcio Ul-tracal applicato tramite una siringa e un ago viola Ultradent, e chiuso prov-visoriamente con una pallina di cotone e IRM.Una settimana più tardi il canale è sta-to riaperto (il dente si presentava asin-tomatico e senza gonfiore vestibolare), l’idrossido di calcio è stato rimosso con lavaggi di NaOCl al 5%. È stato usato il carrier dritto e più largo (diametro 1,20 mm) del kit MAP per applicare la miscela di MTA. La posizione api-cale del carrier è stata attentamente valutata, in quanto esso veicola una dose di circa 2 mm a un livello di 1- 2 mm oltre la sua punta (Fig. 7). Due o tre dosi di MTA posizionate in que-sto punto possono essere condensate con un Dovgan plugger di dimensio-ni appropriate. Si è notato che l’ultima applicazione arrivava a una distanza di circa 1,5 mm dal termine radiografico del canale. Una breve applicazione di ultrasuoni (5 secondi) veicolati sulla superficie dell’MTA tramite una punta da ultrasuoni ha fatto spostare il ma-teriale nell’ultimo millimetro per un perfetto posizionamento. E’ stato quindi collocato nel canale un cono di carta bagnato per aiutare l’in-durimento e la cavità di accesso è stata chiusa con cotone e IRM. È stato chie-sto al paziente di ritornare il giorno stesso (dopo 4 ore o più) per verificare l’indurimento dell’MTA e, come pre-visto, il materiale era solido. Sull’MTA indurito si è proceduto al riempimen-to (backfilling) con guttaperca termo-plastica applicata tramite la siringa Obtura con cemento canalare Kerr.Per tre mesi il dente è rimasto asinto-matico, con una risoluzione completa della radiotrasparenza periradicolare e ora può essere ricostruito con una co-rona protesica.

Case 4Otturazione retrograda del dente 21 (Figg. 8a-e)

L’MTA viene oggi universalmente accettato come il materiale d’ele-zione per l’otturazione retrograda in corso di apicectomia, in quanto am-pie ricerche hanno mostrato la sua superiorità nei confronti degli altri materiali.In questo esempio, dopo un tratta-mento endodontico convenzionale e conseguente posizionamento di una corona con perno fuso, il dente 21 è diventato sintomatico con tumefa-zione vestibolare. A causa delle di-mensioni del perno e del rischio di frattura radicolare, il ritrattamento ortogrado è stato scartato. È stato sollevato un lembo di tessuto mol-le sub-marginale e si è proceduto alla preparazione della breccia ossea, al curettaggio e all’apicectomia. La preparazione della cavità retrogra-da è stata completata con punte da ultrasuoni Dentsply Maillefer KIS e quindi nella cavità retrograda sono state posizionate piccole dosi già

preparate di MTA utilizzando la tec-nica del blocchetto e carrier di Lee. La superficie della radice recisa è sta-ta rifinita con una pallina di cotone umido. La breccia ossea è stata poi curettata per produrre un ambiente emorragico affinché l’MTA avesse un Figura 7

Dovgan Carriercon dosi di MTA di 2-3 mm.

7


Figura 8 b,c b. Aspetto clinico della cavità retro-grada.c. Otturazione retrograda con ProRoot MTA.

8a

8b

Figura 8 a a. Fallimento della precedente terapia canalare. Si noti la dimensione del perno.

8b

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ambiente umido in cui indurirsi. Il lembo è stato poi suturato e la guari-gione è stata controllata per un arco di tempo di 18 mesi. Si è osservata la completa remissione dei sintomi e la risoluzione della radiotrasparenza.

Conclusione

Sebbene non rientri tra gli obiettivi di questo articolo fornire una pano-ramica di tutti gli importanti utilizzi dell’MTA (Torabinejad M, Chivian

N, 1999), ho cercato di mostrare i casi in cui l’impiego di questo mate-riale può arrecare benefici nella prati-ca generale.Un uso riuscito dell’MTA richiede cura e attenzione, come qualsiasi altra me-todica odontoiatrica. In seguito ai nu-merosi esiti positivi raccolti nel corso degli ultimi 5 anni, l’autore è convinto che l’utilizzo dell’MTA possa ampliare il campo d’azione di tutti quei profes-sionisti che si prefiggono l’obiettivo della conservazione del dente anche di fronte a un apparente “disastro”.

12b


1) - Mitchell, P.J., Pitt Ford, T.R., Torabinejad, M., McDonald, F.: Osteoblast biocompatibility of mineral trioxide aggregrate. Biomaterials 20:167-73, 1999.

2) - Pitt Ford, T.R., Torabinejad, M., Abedi, H.R., Bakland, L.K., Kariyawasam, S.P.: Mineral Trioxide Aggregate as a pulp capping material. J Am Dent Assoc 127:1491-4, 1996.

3) - Schwartz, R.S., Mauger, M., Clement, D.J., Walker, W.A.: Mineral Trioxide Aggregate: a new material for endodontics. J Am Dent Assoc 130:967-75, 1999.

4) - Shabahang, S., Torabinejad, M., Boyne, P.P., Abedi, H., McMillan, P.: A comparative study of root end induction using osteogenic protein-1, calcium hydroxide and mineral trioxide aggregate in dogs. J Endod 25:1-5, 1999.

5) - Torabinejad, M., Watson, T.F., Pitt Ford, T.R.: The sealing ability of a mineral trioxide aggregate as a retrograde root filling material. J Endod 19:591-5, 1993.

6) - Torabinejad, M., Higa, R.K., McKendry, D.J., Pitt Ford, T.R.: (1994) Dye leakage of four root end filling materials: effects of blood contamination. J Endod 20:159-63, 1994.

7) - Torabinejad, M., Hong, C.U., Pitt Ford, T.R.: Physical properties of a new root end filling material. J Endod 21:349-53, 1995.

8) - Torabinejad, M., Rastegar, A.F., Kettering, J.D., Pitt Ford, T.R.: Bacterial leakage of MTA as a root end filling material. J Endod 21:109-12, 1995.

9) - Torabinejad, M., Smith, P.W., Kettering, J.D., Pitt Ford, T.R.: Comparative investi-gation of marginal adaptation of mineral trioxide aggregate and other commonly used root end filling materials. J Endod 21:295-99, 1995.

10) - Torabinejad, M., Chivian, N.: Clinical applications of Mineral Trioxide Aggregate. J Endod 25:197-206, 1999.

BIBLIOGRAFIA

Figura 8 d,e d. Radiografia periapicale del caso

completato con otturazione retrogra-da con MTA.

e. Eccellente guarigione dopo sei mesi.

8e8d

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zioni è limitata. Seguendo questo tipo di valutazione, la mia scelta perso-nale cade su di una sorgente molto semplice, ergonomicamente facile da posizionare, date le sue dimensioni ridotte e la sua compattezza, e che al tempo stesso garantisce un’am-pia gamma di utilizzo in endodon-zia, grazie alla possibilità di variare la sua frequenza operativa in maniera ampia e precisa. Questa sorgente di ultrasuoni è il Suprasson P5 Booster della Satelec (Fig. 1) o il modello più evoluto e più nuovo Suprasson Profy Max II® che usa la nuova tecnologia che consente di regolare automatica-mente l’apparecchio e la sua potenza a seconda della punta montata, otti-mizzando così l’azione della punta stessa, diminuendo lo stress assorbito e prolungandone la durata (Fig. 2). L’altro aspetto che deve essere preso in considerazione è che la sorgente scelta deve consentire l’utilizzo del maggior numero possibile di punte.Questo perché sul mercato si trova-no manipoli con diversi passi: alcuni infatti sono costruiti per il sistema americano in pollici, mentre altri per il sistema europeo in millimetri. Dal momento che la grande maggioran-za delle punte è costruita negli Stati Uniti o comunque ha il passo in polli-ci, la sorgente scelta per l’endodonzia deve essere in grado di risolvere que-sto problema.Pertanto è necessario evitare l’acquisto di sistemi “chiusi”, sui quali possono essere montate solo le punte disegnate per quella specifica sorgente, o siste-mi nei quali l’utilizzo di altre punte è estremamente complicato. Dovremmo invece preferire i sistemi “aperti” nei quali è possibile montare quasi tutti i tipi di punte oggi disponibili.Questo aspetto diventa di importanza

strategica quando si analizza la grande varietà di terminali disponibili e ci si rende conto che è impossibile far fron-te a tutte le diverse situazioni cliniche con una sola famiglia di punte. Negli ultimi anni, a seguito delle continue crescenti richieste cliniche, le punte da ultrasuoni si sono evolute paralle-lamente alle tecniche endodontiche e pertanto sono inevitabilmente aumen-tate di numero.Oggi sono disponibili sul mercato intere dozzine di punte, diverse tra loro per forma, lunghezza e per il materiale con cui sono costruite.Per anni l’unico materiale utilizzato è stato l’acciaio, con il quale sono state prodotte molte punte eccellenti che vengono ancor oggi usate con suc-cesso, anche se la moderna tecnolo-gia consente di costruire strumenti di maggiori prestazioni.Questo, ad esempio, è il caso delle

2

Figura 2Sorgente di ultrasuoni Prophy Max II della Satelec.

L’uso degli ultrasuoniin Endodonzia

Dott. Fabio Gorni

L’uso delle sorgenti di ultrasuoni ha raggiunto oggi una tale importan-za nell’economia della terapia endo-dontica, che sono personalmente con-vinto che esso rappresenti una delle più interessanti innovazioni che siano state introdotte nella moderna endo-donzia.Negli ultimi anni questa tecnica si è dimostrata particolarmente interes-sante non solo nell’ambito dell’en-dodonzia, ma anche in altre branche dell’odontoiatria. Infatti, le punte da ultrasuoni vengono oggi sempre più usate in protesi ed in odontoiatria restaurativa, nella chirurgia ossea per eseguire piccoli prelievi e nella tecnica del rialzo del seno mascellare e ancora di più in endodonzia chirurgica.L’Endodonzia è la specialità in cui gli ultrasuoni hanno permesso i più evidenti progressi e addirittura alcu-ne tecniche endodontiche sono state modificate, particolarmente quelle in cui l’uso degli ultrasuoni è associato

all’utilizzo del microscopio operato-rio. Per questo motivo, lo “stato del-l’arte” in endodonzia oggi non può prescindere da questi due fondamen-tali strumenti.

ArmamentarioL’importanza della strumentazio-ne in endodonzia oggi ha raggiunto livelli strategici e nel caso specifico il miglioramento qualitativo delle sor-genti di ultrasuoni e l’esistenza di sempre nuove punte va di pari passo con tecniche endodontiche sempre più raffinate ed in continuo miglio-ramento.Di conseguenza, negli ultimi anni abbiamo assistito all’introduzione di sorgenti di ultrasuoni sempre più evo-lute, che permettono l’uso ottimale di tutte le punte oggi presenti sul mer-cato e che, essendo di più diversi tipi, richiedono spesso differenti metodiche di utilizzo.Per questo motivo, le moderne sor-genti di ultrasuoni devono saper com-binare la caratteristica della potenza con la precisione del taglio e consen-tire il controllo non solo della fre-quenza ma anche dell’ampiezza della vibrazione.Questo tipo di problema è partico-larmente sentito in endodonzia, dove viene usata una grande quantità di punte che differiscono tra loro in ter-mini di forma, lunghezza, grandezza e metallo con cui sono costruite e che, per questi motivi, richiedono diffe-renti modalità di utilizzo.Pertanto è molto importante che la sorgente di ultrasuoni sia dedicata specificatamente all’endodonzia o che eventualmente sia una sorgente multi-uso con la possibilità di un’applicazio-ne “endo”, alla quale corrisponde un utilizzo in cui l’ampiezza delle vibra-1

Figura 1 Sorgente di ultrasuoni P5 Booster

della Satelec.

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della medesima società. Ha tenuto conferenze su vari argomenti di Endodonzia in Congressi Nazionali ed Internazionali, ha pubblicato su molte riviste nazionali ed internazionali del settore ed ha prodotto numerosi video scientifici. Con Cliff Ruddle ha pubblicato una serie di video intito-lati “The Endodontic Game”, distribuiti in Europa, Stati Uniti, Canada, Australia ed Asia.Ha lo studio privato in Milano dove esercita la professione limitatamente all’Endodonzia clinica e chirurgica, e in particolare alla micro-odontoiatria.Può essere contattato all’indirizzo [email protected].

consentono di avere non è paragonabile a quello dato da qualsiasi strumento rotante, e ciò non solo per la facilità di guidare uno strumento che non sta ruotando, ma anche per la dimensione della punta, decisamente più piccola e che pertanto garantisce sia un taglio molto preciso che una migliore visibili-tà. Questa, infatti, è l’altra grande dif-ferenza rispetto ai manipoli: il campo visivo è fortemente migliorato e libero da tutti gli impedimenti. Tipicamente, in queste situazioni si ritrovano cavità d’accesso nelle quali l’anatomia è stata sostanzialmente modificata ad esempio con perforazioni del pavimento came-rale, o casi in cui gli orifizi canalari non sono stati reperiti. Tali vantaggi sono immediatamente evidenti, anche a piccolo ingrandimento.Se inoltre consideriamo che al giorno d’oggi queste fasi operative sono spesso eseguite sotto microscopio, i vantag-gi risultano ancora maggiori. Coloro che utilizzano questo potente mezzo ingrandente conoscono l’enorme diffi-coltà che deriva dall’utilizzo in queste fasi degli strumenti rotanti, quando cioè la testina del manipolo copre pra-ticamente tutto il campo visivo, impe-

dendo il giusto controllo del lavoro.Le punte più adatte a compiere questa fase operativa sono senza dubbio quelle con maggiore conicità e non eccessi-vamente lunghe. Queste sono punte con buone capacità di taglio che pos-sono essere utilizzate al massimo della potenza per velocizzare il nostro lavoro. Lavorando al microscopio operatorio è un piacere seguire la precisione e l’effi-cacia del taglio della punta, che in breve tempo ci consente di eseguire un’eccel-lente preparazione del pavimento della camera pulpare, eliminando i pulpoliti e tutte le calcificazioni e rifinendo le pareti assiali della cavità stessa.Per questi motivi, le punte da utilizzare in queste fasi devono essere diamantate (ET 20D della Satelec) o rivestite di zir-conio (ProUltra Endo 2-3), così che esse possano tagliare sia in punta che di lato.La rimanente preparazione viene quin-di eseguita con pareti lisce e divergen-ti, secondo le regole della cavità d’ac-cesso ideale (Figg. 5, 6).Quando si trattano casi ancora più complessi, nei quali la deposizione di dentina ha obliterato non solo la came-ra pulpare ma anche parte del canale radicolare, preferisco punte più sottili

Infine, le enormi differenze esisten-ti tra tutte queste punte in termi-ni di lunghezza e dimensioni, rende obbligatoria da parte dell’operatore la necessità di controllare in manie-ra molto accurata la potenza erogata dalla sorgente di ultrasuoni, cosa che d’altra parte conferma la necessità di averne una di buona qualità, non solo per poter utilizzare al meglio le singo-le punte ottimizzando le loro presta-zioni, ma anche per ridurre al minimo la frattura delle punte stesse.Prendiamo ora le varie situazioni cli-niche nelle quali l’utilizzo delle tec-niche ultrasoniche migliora le nostre prestazioni endodontiche, tenendo presente che in alcune di queste situa-zioni l’uso di tali tecniche rappresenta l’unico trattamento possibile.

Casi cliniciLa prima situazione clinica nella quale si traggono enormi vantaggi dall’uso delle punte da ultrasuoni è rappre-sentata dalla preparazione della cavità d’accesso e dal reperimento degli orifi-zi canalari.La prima tappa della terapia endodon-tica è spesso complicata dalla presenza di camere pulpari che negli anni si sono calcificate per neo-apposizione di dentina secondaria che ha parzialmente o completamente obliterato l’anatomia radicolare. Sappiamo come sia difficile in tali casi eseguire una corretta cavità d’accesso, nel rispetto dell’anatomia originale del dente, senza alterare il pavimento della camera e soprattutto come sia complesso reperire tutti gli imbocchi canalari. I vantaggi offerti dall’utilizzo delle punte da ultrasuoni in questi casi derivano dalla grande precisione di taglio e dall’insuperabile visibilità del campo operatorio.Il controllo che le punte da ultrasuoni

Profilo dell’Autore. Il Dr. Fabio Gorni si è laureato in Odontoiatria presso l’Università di Milano nel 1984. Attualmente è Professore a Contratto nel reparto di Endodonzia dell’Ospedale S. Paolo di Milano. E’ Socio Attivo della Società Italiana di Endodonzia SIE, dell’Accade-mia Italiana di Odontoiatria Microscopica AIOM, Socio Specialista della European Society of Endodontology ESE e socio dell’American Association of Endodontists AAE. Dal 1994 al 1998 è stato Membro della Commissione Accettazione Soci della SIE, dal 1998 al 2001 ne è stato Segretario Culturale e dal 2003 al 2005 ne è stato il Presidente. Attualmente è Past-President

nuove punte ProUltra rivestite di nitrato di zirconio e delle ProUltra in titanio, le quali, grazie alle loro note-voli differenze in lunghezza, conicità e flessibilità, coprono un’ampia gamma di utilizzo e sono estremamente utili in numerose applicazioni endodonti-che (Fig. 3, 4).Ciononostante, le nuove punte non devo-no necessariamente rimpiazzare le vec-chie: spesso, infatti, esse hanno differenti caratteristiche in termini di prestazioni e aprono nuove possibilità di lavoro.Nella pratica clinica può, infatti, esse-re utile utilizzare le punte in acciaio le cui caratteristiche sono diverse e con le quali possiamo affrontare e risolvere le restanti situazioni cliniche.Questo, ad esempio, è il caso delle punte SP1, SP2 e SP3 prodotte dalla Excellence in Endodontics (EIE), che sono le punte più lunghe esistenti sul mercato, delle punte ET 20, ET 20D, ET 40 ed ET 40D della Satelec e infine delle K File prodotte sempre dalla Satelec che, usate in situazio-ni cliniche delicate ben precise, sono strumenti insostituibili.

3

Figura 3Punte da ultrasuoni ProUltra (serie

in nitrato di zirconio) della Dentsply Maillefer.

4

Figura 4Punte da ultrasuoni ProUltra (serie in

titanio) della Dentsply Maillefer.

5 6

Figura 5, 6 Calcificazioni nella camera pulpare di un molare, prima e dopo il tratta-mento.

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dalla rimo-z i o n e d i perni fusi o preformati, sia avvitati che cemen-tati.I perni pos-sono esse-re rimossi usando l e p u n t e d a u l t r a s u o -ni da sole (Figg. 7, 8) o congiun-tamente ad altri appo-siti strumenti, come il Ruddle Post Removal System (caso n° 4).E’ ben noto il fatto che l’azione degli ultrasuoni può contribuire alla disin-tegrazione del cemento grazie alla conduzione delle vibrazioni attraver-so il metallo del perno. In molti casi, soprattutto nel caso di perni prefabbri-cati avvitati, ciò può essere sufficiente a rimuovere il perno (Figg. 9, 10).Per questo scopo esiste una punta spe-cifica, la ProUltra Endo 1, che può essere vibrata ad alta potenza sulla superficie del perno, ottenendo così la sua rimozione. Sempre a proposi-to della rimozione di vecchi restauri, un’altra importante applicazione deri-

va dalla capacità di taglio delle punte più robuste, utilizzate per rimuovere precedenti build-up in denti trattati endodonticamente. La ricostruzione spesso coinvolge il pavimento came-rale e, per varie profondità, anche gli imbocchi canalari, rendendo l’elimi-nazione dell’intero build-up un’opera-zione tutt’altro che facile. Il contribu-to dato dalle punte da ultrasuoni nella rimozione delle ricostruzioni senza alterare l’anatomia originale ma sal-vando tessuto dentale, è di grande aiuto (Fig. 11).Questo è particolarmente vero soprat-tutto quando il materiale del vecchio restauro era resina composita che, per le sue capacità adesive e per il suo colore, è particolarmente difficile distinguere dalla dentina e staccare dalla superficie dentale: in questi casi gli ultrasuoni possono essere utilizzati con potenza e frequenza elevate (Figg. 12, 13).Un altro aspetto importante da sotto-

CASO n° 1

Figura aRadiografia preoperatoria

Figura bIl pavimento della camera pulpare è com-pletamente calcificato e la cavità d’acces-so errata ha alterato l’anatomia originale.

Figura c-eSequenza della corretta preparazione

della cavità d’accesso utilizzando le punte da ultrasuoni.

Figura fCavità d’accesso finale con gli imbocchi

canalari nella loro posizione originale.

Figura gRadiografia postoperatoria.

c

b

a

CASO n° 2

Figura a-cIncisivo centrale in cui la dentina secondaria ha obliterato completamen-te il sistema dei canali radicolari.i.

che al tempo stesso garantiscono anche un’adeguata capacità di taglio, come le Endo 4-5 della serie ProUltra o la ET 40D della Satelec (caso n°1).Con queste punte usate sotto micro-scopio non esistono limiti operativi. Si può localizzare il lume canalare anche nei casi in cui il canale è quasi comple-tamente obliterato dalla dentina secon-daria, o preparare in maniera precisa e conservativa l’istmo che connette i canali della stessa radice, come nel caso della radice mesiale dei molari inferio-

ri, dove frequentemente troviamo un terzo canale, un orifizio “extra”, che può essere reperito in questa complessa anatomia endodontica più spesso di quanto si possa pensare (casi n° 2 e 3).Pertanto, oggi si ha la possibilità di trattare casi che solo pochi anni fa avrebbero richiesto la chirurgia e che oggi possono essere brillantemente risolti con un ritrattamento ortogrado.Un altro importante capitolo in cui le tecniche ultrasoniche trovano la loro applicazione ideale è rappresentato


Figura 7, 8L’azione degli ultrasuoni può essere

sufficiente a rimuovere il perno.

Figura 9, 10 Ritrattamento endodontico di un caso

con vite endocanalare e un’anatomia endodontica particolare.

9 107 8

c

g

ba d

fe

Figura 11Rimozione del moncone in amalgama.

Figura 12, 13Rimozione del moncone in composito.12 1311

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definitivo, cosa che sfortunatamen-te capita di trovare spesso non solo quando si rimuovono restauri intra-canalari come viti e perni, ma anche in corso dei cosiddetti ritrattamento “standard”.In questi casi, le punte da utilizzare devono essere sottili, ma al tempo stesso sufficientemente potenti da distruggere i grossi frammenti di cemento che occludono il sistema dei canali radicolari. Se nella porzione più coronale del canale questo è possibile farlo anche ad occhio nudo o a piccolo ingrandimento, a mano a mano che si scende più in profondità nel canale è assolutamente necessario avere il con-trollo dell’azione di taglio di queste punte, in modo che esse lavorino solo sul cemento e non contro le pareti canalari.Il controllo che possiamo avere lavo-rando con il microscopio operato-

rio è così preciso, che ci consente di svuotare completamente il canale fino all’apice anche nei casi in cui un cemento durissimo riempiva l’intero canale radicolare.Una volta che il canale è stato comple-tamente svuotato del materiale da ottu-razione, o anche durante questa fase, è estremamente utile associare l’azione detergente degli ultrasuoni a quella dell’ipoclorito di sodio (caso n° 5).La detersione ottenuta grazie alle onde ultrasoniche e al riscaldamento del-l’ipoclorito di sodio ci consente di eliminare tutti i detriti dal canale, lasciando pareti lisce e libere anche dei più microscopici residui. Utilizzando questa procedura, ci avvaliamo anche della nota azione antibatterica delle onde ultrasoniche, fenomeno noto come “onde acustiche”.Il contributo che oggi possiamo otte-nere da questo tipo di tecnologia è


lineare è che anche quando le punte sono usate a potenza elevata, la pres-sione da noi esercitata sul manipolo deve essere leggera, con movimenti tipo pennello, per conservare l’integri-tà delle punte stesse e per evitare un inutile surriscaldamento del manipolo e del dente. Queste punte, infatti, sono state disegnate per lavorare senza irrigazione, per lasciare all’operatore il massimo della visibilità.Infine, prendiamo ora in considerazio-ne l’ultimo importante capitolo in cui si utilizzano gli ultrasuoni: i ritratta-mento ortogradi.Durante il ritrattamento, la rimozio-ne dal canale radicolare del cemento, della guttaperca o degli altri materiali è sempre stata lunga e faticosa. Oggi tutto ciò è estremamente semplificato perché le sottili punte oggi disponi-bili entrano facilmente all’interno del vecchio materiale, consentendo la sua rimozione.

Per questo scopo è disponibile un’am-pia gamma di punte e a mano a mano che si entra più in profondità nel canale, possiamo utilizzare punte sem-pre più sottili e flessibili (ProUltra 6-8 in Titanio, K File Satelec), che ci consentono di seguire più da vicino l’anatomia radicolare.Quando i canali sono pieni di gut-taperca, le punte più potenti entrano facilmente all’interno del materiale, grazie alle vibrazioni e al calore che esse producono. Tuttavia, gli ultra-suoni possono anche essere utilizzati in combinazione con i solventi: la loro azione potenzia quella degli irrigan-ti, facilitando la rimozione dei vec-chi materiali da otturazione canalare (Figg. 14-16).Tutto ciò è molto efficace con alcuni materiali come la guttaperca e tutti i cementi endodontici tradizionali, ma la situazione è diversa se all’interno del canale era stato usato un cemento

d

a b c

e

CASO n° 4

Figura a, e Sequenza e tecnica della rimozione dello strumento fratturato.

a b

CASO n° 3

Figura aLa camera pulpare mostra la presenza

di una perforazione, uno strumento fratturato nel canale mesiovestibolare

ed un’anatomia particolare.

Figura bDue canali nella radice distale, tre

canali nella radice mesiale e laperforazione riparata.

15 1614

Figura 14-16Le punte da ultrasuoni ed il solvente

consentono al clinico di svuotare rapidamente l’anatomia canalare dal

cemento e dalla guttaperca.

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allo strumento fratturato, riuscendo così a dislocarlo e poi a rimuoverlo vibrandolo gentilmente con l’azione degli ultrasuoni fino a farlo uscire dal canale (Figg. 17-21).Più il frammento è posizionato api-calmente, tanto più è difficile usare questo tipo di approccio, anche se con qualche esperienza si riesce tal-volta a rimuovere anche gli strumen-ti fratturati nel terzo apicale, magari al di là di una curva (caso n° 6).Secondo la mia opinione, la curva del canale non rappresenta un limite asso-luto, perché grazie all’utilizzo di K file precurvabili possiamo lavorare anche al di là delle curve canalari, mante-nendo sempre un buon controllo della punta; inoltre, quando uno strumento si rompe in una curva del canale, di solito almeno una sua piccola porzione resta visibile e questo ci consente di applicare la tecnica ora descritta.Nei casi in cui questo non sia sufficien-

te per l’eccessiva lunghezza dello stru-mento fratturato, si può, come per i perni, abbinare gli ultrasuoni con l’uso di appositi kit disegnati per rimuovere questi frammenti.Il Kit di Cancellier o il nuovo strumen-to Instrument Removal System (IRS) disegnato da Cliff Ruddle rappresenta-no un’ottima alternativa e offrono alcu-ni vantaggi senza alcun rischio reale.Essi consistono in una serie di tubicini vuoti di diverse misure che, inseriti nel canale, possono incarcerare la porzio-

a

cb


molto alto e ci permette di avere successo anche in situazioni di par-ticolare difficoltà, come quelle in cui si hanno gradini, intasamenti, strumenti fratturati, che meritano un capitolo a parte nell’ambito dei ritrattamenti ortogradi.In questi casi, il nostro scopo è quel-lo di creare spazio al di sopra dello strumento fratturato, in modo da con-sentire al microscopio di fornirci una visione ottimale del canale e del fram-mento. Si deve rimuovere la dentina con grande cautela, usando punte da ultrasuoni di varia grandezza.Nella mia esperienza l’uso delle punte da ultrasuoni deve essere dif-ferenziato: la punta più tagliente va usata per creare lo spazio necessario al di sopra del frammento, mentre una punta più delicata si utilizza per un lavoro più preciso attorno allo strumento fratturato, dove è preferi-bile minore potenza e maggiore con-

trollo, difficile da ottenere con una punta più aggressiva.Pertanto, in questa fase preferisco associare numerose punte, scegliendo tra acciaio e titanio quando il lavoro diventa più delicato. Queste ultime hanno anche il vantaggio di poter modificare la loro forma dal momen-to che sono meno rigide, per cui ci consentono di dare loro diverse ango-lazioni che ci facilitano enormemente l’accesso.A questo scopo possono essere di grande utilità le punte K File pre-montate da ultrasuoni. Esse erano state disegnate per scopi specifici, ma grazie alla loro elasticità posso-no trovare anche altre applicazioni, in cui è necessaria un’azione efficace ma al tempo stesso molto delicata, non ottenibile con nessuna delle altre punte disponibili sul mercato.Con la punta che abbiamo scelto, si crea lentamente dello spazio laterale

CASO n° 5

Figura a Radiografia preoperatoria del secondo

premolare superiore.

Figura b Un cemento estremamente duro occlu-

de completamente il lume canalare.

Figura cIl cemento è stato parzialmente

rimosso utilizzando le punte da ultra-suoni (ProUltra Endo 2).

Figura dDetriti nel terzo apicale.

Figura eAzione detergente della punta da ultra-

suoni associata all’ipoclorito di sodio.

Figura fIl terzo apicale è ora completamente deterso e mostra due forami, di cui il

linguale parzialmente riassorbito.

Figura gUna barriera di collagene è stata posizio-nata a livello del forame affinché funzioni

da matrice per avere un migliore con-trollo dell’otturazione tridimensionale.

Figura hRadiografia postoperatoria.

c dba

e f g h

Figura 17-21 Sequenza e tecnica della rimozione dello strumento fratturato.

19 201817 21

CASO n° 6

Figura a, cStrumento fratturato al di là di una curva nella radice mesiale di un mola-re inferiore.

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Oggi gli ultrasuoni possono anche essere utilizzati in casi particolari per veicolare il materiale da otturazione, come quello che è più comunemente usato per riem-pire il difetto e che è rappresentato dal-l’MTA (ProRoot, Dentsply Maillefer): sotto la pressione delle vibrazioni si adatta bene alla cavità preparata, lascian-do una superficie liscia e ben compatta che garantisce un ottimo sigillo al grave difetto anatomico (caso n° 7).

Per terminare, vediamo un caso di “dens in dente” che è stato brillantemente risolto grazie all’uso combinato degli ultrasuoni e del microscopio operato-rio, ovverosia, grazie a tutte le tecnolo-gie che il mercato ci rende disponibili per eseguire un’endodonzia sempre più all’insegna dell’eccellenza (caso n° 8).

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CASO n° 8

Figura a, bDens in dente.

Figura c-hSequenza del trattamento. Con gli ultrasuoni ed il microscopio è possibile rimuovere tutto il tessuto dentale senza minimamente dan-neggiare le pareti dentinali originali.

Figura iRadiografia postoperatoria.

c db e

i

a


ne libera dello strumento fratturato e quindi estrarlo. Con questo sistema si può esercitare una considerevole forza assiale sullo strumento, superando così la resistenza delle pareti dentinali (Figg. 22, 23).L’ultima applicazione degli ultrasuoni in endodonzia è quella connessa con la preparazione del canale stesso. La sago-matura con lime ultrasoniche, tecnica comunemente usata all’inizio degli anni ’80, è stata da lungo tempo abbando-nata ed oggi possiamo usare l’azione

tagliente di queste punte in situazioni cliniche specifiche che richiedono una particolare preparazione del difetto ana-tomico, lasciando da parte la sagomatu-ra canalare come tale.Un tipico esempio di tale condizione è rappresentata dalla perforazione. In que-sto caso, è indicato usare l’azione con-trollata di taglio delle punte da ultra-suoni per pulire il difetto dal tessuto di granulazione e per regolarizzare i bordi in modo da preparare la cavità per una corretta sua otturazione.

CASO n° 7

Figura aLa radiografia preoperatoria mostra

una lesione della biforcazione.

Figura b-eLargo riassorbimento della zona della

biforcazione nella radice mesiale.

Figura f, gIl cemento MTA ripara il difetto.

Figura hRitrattamento endodontico e rico-

struzione del moncone.

Figura iIl controllo dopo 18 mesi mostra la

guarigione del caso.

a cb

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h i

f

2322

Figura 22-23 Sistema IRS disegnato da Cliff Ruddle.

g

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risiede nel fatto che la luce coassiale si accompagna all’ingrandimento e lo strumento può essere posizionato in maniera indipendente. Il clinico non è dunque vincolato alla fonte di luce e può utilizzare facilmente il microsco-pio, senza l’ingombrante attacco alla testa dell’operatore. Ci chiediamo inoltre, i dentisti “vedo-no e poi credono o credono e poi vedo-no?”. Al fine di “credere” che i canali sono presenti, è opportuno, per prima cosa, esaminare alcuni dati relativi alle statistiche sui canali stessi. Il modo più semplice per conoscere il numero di canali presenti in determinati denti

uguali, allo stesso modo non esistono due sistemi di canali radicolari uguali. La Natura produce solo pezzi unici.In secondo luogo, la Natura non crea linee rette (Figg. 1a-1f). Per l’endo-dontista del 21° secolo ciò significa che nessuno strumento o nessuna tec-nica possono essere usati in tutti i casi. Infatti, tutti i sistemi canalari devono essere trattati in maniera individuale e univoca così come tutti i canali radi-colari curvano di svariati gradi dalla cavità d’accesso al termine radicolare.

L’ACCESSOIl primo passo per una buona riuscita nella detersione e sagomatura del cana-le consiste nell’esecuzione di una cor-retta cavità d’accesso, che deve essere accuratamente valutata in termini di accesso rettilineo prima di iniziare la preparazione del sentiero guida (Figg. 2a-2j).2 Si dice che “non puoi trattare ciò che non puoi vedere”. Vedere i ca-nali nelle cavità d’accesso preparate in maniera appropriata richiede ingran-dimento e illuminazione.7 Questa con-dizione può essere ottenuta mediante l’utilizzo di lampade frontali o micro-scopi. Il vantaggio del microscopio

Le regole del giocoVincere la partita dell’endodonzia (parte 1)

L’endodonzia può essere considerata un gioco. Il dizionario definisce la parola “gioco” una “attività competitiva con regole, il cui esito dipende in maggio-re o minore misura dall’abilità…”. Il grado e la costanza del successo in en-dodonzia dipendono dall’attenzione e dalla determinazione con cui si gioca la partita. Questo articolo si compone di 2 parti, che prendono in esame le 6 diverse e distintive regole dell’en-dodonzia: gioco, accesso e sentiero di percorribilità nella prima parte, deter-sione, sagomatura e otturazione nella seconda parte. Anche se non si tratta delle uniche regole, queste costituisco-no le linee guida fondamentali per il pieno successo di una pratica endodon-

tica efficiente, stimolante e piacevole.

IL GIOCOIl gioco dell’endodonzia è semplice: qualsiasi dente coinvolto a livello en-dodontico può essere trattato in ma-niera predicibile, se la condizione del parodonto è sana o può essere curata, se il dente è restaurabile, se le porte di uscita (forami) del sistema dei canali radicolari possono essere sigillate, con o senza l’approccio chirurgico.5 In base alle semplici ma profonde leggi di Ma-dre Natura, tutti i sistemi canalari sono unici e diversii tra loro. Così come non esistono due DNA uguali, due impron-te digitali uguali e nemmeno due alberi

John West, DDS, MSD

1d1a 1b 1c

1f

Figura 1 a-da. L’anatomia della Natura non

conosce linee rette e ognicreazione è un pezzo unico. I rami

degli alberi sono sempre curvi.b. Infusione di inchiostro di china nel

canino di un cane.c. Le impronte digitali, come il DNA,

sono esemplari unici nell’universo.d. Tronchi d’albero su una spiaggia

nell’Oregon.

1e

Figura 1 e-fe. Molare mascellare (per gentile con-

cessione di toothatlas.com).f. Primo e secondo molare mascellare

dopo detersione, sagomatura eotturazione.

2d

2a 2b

2c

Figura 2 a-d a. Accesso. Il segreto per una perfetta visione in endodonzia è il microscopio.b. Kit semplificato per la cavità d’ac-cesso (Dentsply Maillefe)r. La nuova fresa X-Gates Glidden contiene tutte le geometrie delle frese di Gates in un unico strumento. c. Diagramma lineare di pre-tratta-mento: visione mesiale di un dente anteriore.d. Tipica cavità d’accesso con itriangoli n°1 e n°2 ancora presenti.

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La tecnica base per la preparazione della cavità d’accesso consiste nel pe-netrare e svasare ripetutamente finché non si raggiunge il tetto della came-ra. Il tetto della camera pulpare viene quindi rimosso con una fresa rotonda. A questo fa seguito la rifinitura del-le pareti con una fresa diamantata di forma conica. Viene poi preparata una leggera conicità all’interno della ca-vità di accesso stessa, al fine di creare una sede adatta a sostenere un restau-ro temporaneo tra una seduta e l’altra nel caso di trattamenti in più sedute. Anche gli ultrasuoni si rivelano molto utili nella rifinitura delle pareti della cavità d’accesso e nel rimuovere le cal-cificazioni dalla camera pulpare e, in particolare, dall’orifizio canalare.Oltre a queste linee guida, in ciascun gruppo di denti si ritrovano spesso de-terminati errori che devono essere evi-tati nel corso della preparazione delle cavità d’accesso.

Errori comuniComuni errori nella preparazione della cavità d’accesso dei denti ante-riori mascellari e mandibolari.(1) Perforazione vestibolare a causa

della mancata rimozione del trian-

golo n°1, formato essenzialmente da smalto (Fig. 2e).

(2) Mancata estensione dell’accesso linguale per rimuovere il triango-lo n°2 (Fig. 2f). La rimozione dei triangoli 1 e 2 permette un acces-so rettilineo al sistema di canali radicolari. Molti clinici sbagliano nel rimuovere questi due triango-li, mentre al contempo rimuovono un’eccessiva quantità di struttura dentale mesialmente e distalmen-te. È meglio eseguire una cavità d’accesso bene in asse piuttosto che una cavità d’accesso larga. Una for-ma corretta di tale cavità prevede una lieve conicità della parete me-siale e distale. Molti clinici eccedo-no nella preparazione di quest’area e rimuovono inavvertitamente la struttura (anche se potenziale) del-la ferula mesiale e distale. La ferula è importante in tutti i denti, ma lo è particolarmente negli ante-riori mandibolari, dove le dimen-sioni mesio-distali sono già molto ridotte. A molti dentisti sfugge il secondo canale linguale dei denti mandibolari proprio a causa della mancata rimozione del triangolo n°2. (Fig. 2h).

consiste nel fare riferimento alla lette-ratura e presumere che tali canali sia-no presenti nel numero prestabilito, a meno che non venga dimostrato il con-trario1 (tabella4).

TABELLA

NUMERO DI CANALI PRESENTI NEI DIVERSI DENTI

Mascellare centrale 1 canaleMascellare laterale 1 canaleMascellare canino 1 canaleMascellare 1° premolare 1 canale 2 canali 3 canaliMascellare 2° premolare 1 canale 2 canali 3 canaliMascellare 1° molare 3 canali 4 canali * 5 canaliMascellare 2° molare 1 canaleRadice MB 2 canaliMandibolare centrale 1 canale 2 canaliMandibolare laterale 1 canale 2 canaliMandibolare canino 1 canale 2 canaliMandibolare 1° premolare 1 canale 2 canali 3 canaliMandibolare 2° premolare 1 canale 2 canali 3 canaliMandibolare 1° molare 2 canali 3 canali 4 canaliMandibolare 2° molare

1 canale e 1 forame mesiale1 canale e 1 forame distale2 canali e 1 forame mesiale2 canali e 1 forame distale2 canali e 2 forami mesiali

* Stropko 4 riporta di aver scoperto oltre il 93% dei canali MB2 nei molari mascellari con l’utilizzo del microscopio

Conoscere il numero medio di canali, anche se costituisce un’utile “mappa”, non descrive accuratamente la comples-sità del labirinto del sistema di canali radicolari, che consiste di comunicazio-ni, recessi canalari, anastomosi, cul-de-sac e delta anatomici (si veda toothatlas.com di Brown ed Herbranson).La filosofia di base relativa all’attrez-zatura per la preparazione della cavità di accesso prevede l’utilizzo del minor numero possibile di frese. Come in tut-te le pratiche endodontiche efficienti, “il meno è più”… minore è la quantità di strumenti necessari al dentista, mi-gliore sarà la loro efficacia. Di base si utilizzano per la cavità di accesso frese diamantate rotonde N. 2 o N. 4 per i denti ricoperti con corone in porcel-lana e frese rotonde N. 2 e N 4 per i denti senza rivestimento in porcella-na. La rifinitura della cavità d’accesso può avvenire tramite una fresa beaver o una fresa diamantata di forma conica. La riduzione occlusale è importante, in modo particolare in quei denti che ri-chiederanno protezione cuspidale come un onlay o una corona. Un secondo vantaggio della riduzione occlusale è che gli angoli retti occlusali funge-ranno da riferimento per il posiziona-mento delle lime invece di utilizzare le linee oblique delle cuspidi. In terzo luogo, togliere il dente dall’occlusione potrebbe prevenire il dolore post-ope-ratorio da pressione in zona periradi-colare, perché ci sarà spazio per una leggera infiammazione periradicolare. Normalmente, l’infiammazione dopo detersione, sagomatura e otturazione è subclinica, ma talvolta si può verificare e in questi casi “prevenire e meglio che curare”. Pertanto, è importante infor-mare il paziente che i denti potrebbero dolere per alcuni giorni dopo il tratta-mento endodontico.

Profilo dell’Autore. Fondatore e direttore del Center for Endodontics, il Dott. West ha consegui-to la Laurea in Odontoiatria presso l’Università di Washington nel 1971, e la Specializzazione in Endodonzia presso la Henry M. Goldman School of Dental Medicine dell’Università di Boston nel 1975. Relatore internazionale, esercita come libero professionista a Tacoma, Washington. È co-autore, insieme al Dott. John Ingle, del capitolo “Obturation of the Radicular Space” delle edizioni del 1994 e del 2002 del testo di Ingle stesso Endodontics, ed è l’autore principale del capitolo “Cleaning and Shaping the Root Canal System” nelle edizioni del 1994 e del 1998 di Pathways of the Pulp di Cohen

e Burns. Il Dott. West è membro delle seguenti associazioni: The American Academy of Esthetic Dentistry, The Northwest Network for Dental Excellence e The International College of Dentistry. È parte della Direttore scientifico per l’endodonzia della rivista Communiqué dell’Università di Boston e membro del comitato scientifico di The Journal of Advanced Esthetics and Interdisciplinary Dentistry, The Journal of Esthetic and Restorative Dentistry, Practical Procedures and Aesthetic Dentistry e The Journal of Microscope Enhanced Dentistry. Può essere contattato al numero (800) 900-7668 o all’indirizzo e-mail john¬[email protected].

2h

Figura 2 e-h e. Il triangolo vestibolare di smalto è stato rimosso. Triangolo n°1.f. Il triangolo linguale di dentina è stato rimosso. Triangolo n°2. g. Accesso in linea retta, reso possi-bile grazie alla rimozione dei triangoli n°1 e n°2.h. La rimozione del triangolo n°2 permette il reperimento del canale linguale.2g2e 2f

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fino all’inizio della porzione pervia del canale.

IL SENTIERO GUIDA

Il sentiero guida in endodonzia può essere definito come una preparazione liscia dall’orifizio della camera alla co-strizione apicale del sistema dei cana-li radicolari (Figg. 3a-3c).8 Il sentiero guida più piccolo adatto agli strumenti rotanti per la sagomatura viene creato da una lima n°10, ma molti insegnanti di endodonzia preferiscono consigliare una lima più larga, la n°15, come stru-mento dalle dimensioni minime. Tut-tavia, la difficoltà con gli strumenti che seguono la standardizzazione ISO risiede nell’incremento discontinuo del diametro D1 passando dalla lima n°10 alla n°15 alla n°20. D1 rappresenta il diametro espresso in centesimi di millimetro ad 1 mm dalla punta del-lo strumento. Normalmente le lame si estendono fino alla parte più coronale della parte tagliente, a D16, che si trova a 16 mm dalla punta dello strumen-to. Il diametro della punta di un file n°10 è 0,10 mm, mentre il diametro della punta di un file n°15 è di 0,15 mm. Il file n°15 ha un incremento di diametro in D1 del 50% rispetto allo

del triangolo vestiboloare n°1 e del triangolo linguale n°2. Il triangolo n°1 è fondamentalmente costituito da smalto, il triangolo n°2 da dentina. Il triangolo n°1 può essere rimosso con la stessa fresa di accesso rotonda utiliz-zata per penetrare e svasare il canale e può essere rifinito con una fresa conica diamantata. Il triangolo n°2 può essere rimosso con una fresa conica diamanta-ta molto sottile, con una fresa di Gates Glidden o con una lima ProTaper SX (Dentsply Tulsa Dental). I denti po-steriori o i denti multicanalari hanno anche loro triangoli di dentina in ca-mera (Figg 2i, 2j). Questi possono es-sere accuratamente rimossi tramite un fresa di Gates Glidden n°1 o n°2 o con una lima ProTaper SX. È importan-te avere in precedenza strumentato la porzione coronale del canale con lime endodontiche di piccolo calibro prima di introdurre la lima SX, allo scopo di guidarne la punta. I canali calcificano in direzione corono-apicale e possono non essere visibili per diversi millime-tri di profondità in direzione apicale. L’accesso a questi canali si presenterà spesso sotto forma di un punto bianco. Il canale stesso risiederà nella porzione scolorita della dentina. Punte da ul-trasuoni e frese di Mueller si rivelano utili per seguire la dentina calcificata

Comuni errori nella preparazione della cavità d’accesso dei premolari mascel-lari.(1) Scarsa preparazione vestibolare e

linguale e conseguente impossibili-tà di creare un accesso rettilineo nei denti con canali multipli.

(2) Eccessiva preparazione delle pareti mesiali e distali.

(3) Perforazione mesiale per il mancato riconoscimento dell’inclinazione di-stale dell’asse di questi denti. Il pri-mo premolare mascellare è uno dei denti più comunemente soggetti a perforazione mesiale.

(4) Impossibilità di allineare la cavità d’accesso con un restauro integrale. Un attento esame della struttura ra-dicolare è fondamentale, al fine di osservare ogni rotazione o differenza di angolazione della corona prepara-ta e della radice stessa.

(5) Mancato reperimento del terzo ca-nale (6%) nel primo premolare ma-scellare.

(6) Mancato reperimento del secondo canale (24%) nel secondo premolare mascellare.

Errori comuni nella preparazione della cavità d’accesso dei premolari mandi-bolari.(1) Perforazione mesiale simile a quella

che si può verificare in un premolare mascellare, poiché molti dei secondi premolari mandibolari hanno un’in-clinazione distale.

(2) Insufficiente estensione vestibolare e quindi mancato accesso rettilineo.

(3) Intero profilo della cavità d’accesso troppo in posizione linguale.

(4) Iperestensione in direzione mesio-distale.

Errori comuni nella preparazione della cavità d’accesso nei molari mascellari.(1) Preparazione ipoestesa in partico-

lare in direzione mesiale, al fine di scoprire il secondo canale della radi-ce mesiovestibolare.

(2) Perforazione del pavimento in pre-senza di una camera pulpare molto stretta in senso occlusale-gengivale, inavvertitamente oltrepassata dalla fresa utilizzata dal clinico per pene-trare e svasare la cavità d’accesso. È importante eseguire un’accurata ra-diografia bite-wing al fine di vedere la camera pulpare o di vedere che non esiste più alcuna camera pulpare! Nel caso di una corona totale può non essere possibile ottenere questa in-formazione dalla radiografia, poiché il materiale restaurativo nasconde la camera. In questo caso bisogna fare estrema attenzione. È importante os-servare la prominenza mesiovestibo-lare, sia prima che dopo il posiziona-mento della diga di gomma. Tuttavia, è utile valutarla soprattutto prima di posizionare la diga. Ripetuti tentativi di trovare il canale mesiovestibolare possono dar luogo a perforazioni nel pavimento della camera pulpare, se l’accesso del clinico non è abbastanza esteso in direzione mesiovestibolare.

Errori comuni nella preparazione della cavità d’accesso dei molari mandibolari.(1) Forma del profilo troppo linguale.(2) Estensione vestibolare del profilo

occlusale troppo linguale.(3) Perforazione del pavimento, di

nuovo a causa di una camera pulpare stretta che è stata inavvertitamen-te oltrepassata dalla fresa di accesso o nascosta da un restauro integrale. Il clinico si aspetta di “cadere” nella camera pulpare e si trova a “cadere” nella biforcazione.

Per riassumere, per la preparazione di corrette cavità d’accesso nei denti frontali è fondamentale la rimozione


2j2i

Figura 2 i, j i. I triangoli sono presenti anche nei denti posteriori, come si vede nel canale distale di questo disegno.j. Senza la rimozione del triangolo distale, l’angolo di incidenza e l’angolo di accesso sono diversi. Non esiste un accesso rettilineo. Il triangolo dentina-le deve essere rimosso.

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strumento precedente! Un file n°20 ha un diametro del 33,3% più am-pio rispetto ad un file n°15. A causa di questi consistenti “salti”, la lima n°15 e la lima n°20 non seguono facilmente il sentiero dello strumento precedente rispetto al quale hanno un diametro apicale D1 troppo ampio. Nei canali curvi e in una struttura quale è la den-tina, questo implica per il dentista il probabile rischio di creare un gradino nella porzione esterna della curva della parete dentinale. Questo problema si verifica perché tutti gli strumenti han-no una memoria elastica e tendono a raddrizzarsi e quando questa si combi-na con la pressione apicale, si possono generare gradini o scanalature nella parete dentinale esterna.Esistono 3 strumenti per tentare di minimizzare questo problema di di-mensioni: Golden Mediums (DEN-TSPLY Maillefer), lime ProFile Serie 29 (DENTSPLY Tulsa Dental) e Serie ProFinder (DENTSPLY Maillefer). Ciascuno di questi sistemi si rivela utile nel far sì che strumenti di diame-tro progressivamente crescente trovino abbastanza spazio per essere accolti nel canale, minimizzando di conseguen-za il rischio di danneggiare la parete

esterna di un canale curvo. È molto difficile rimuovere questi gradini e scanalature poiché l’angolo di accesso è molto diverso dall’angolo di inciden-za del gradino stesso. In altre parole, il punto danneggiato è situato in profon-dità nel canale e lontano dal controllo del clinico. Dopotutto il manico del-lo strumento e le dita del dentista si trovano fuori dalla cavità d’accesso e la rimozione diretta del gradino si rivela impossibile.Al fine di evitare la formazione di que-sti gradini, il clinico deve passare allo strumento successivo solo quando il precedente si muove con facilità nel canale. È necessaria un’estrema deli-catezza. Il dentista deve essere molto cauto nell’esercitare spinte o pressioni sullo strumento per farlo avanzare nel canale. Forzare, anche solo leggermen-te, può portare ad un disastro imme-diato. È importante pre-curvare le lime per far sì che queste seguano il sentiero esistente e non ne creino uno falso. La correzione dei gradini può essere pre-dicibilmente eseguita pre-curvando una lima ProTaper F1 (Dentsply Tulsa Dental) utilizzando un paio di apposi-te pinze ortodontiche. La lima curvata apicalmente viene fatta scivolare oltre


il gradino, ruotata e rimossa. Così fa-cendo si ottiene non solo l’eliminazio-ne del gradino, ma anche la contem-poranea rifinitura della preparazione apicale.Lo sviluppo di un sentiero guida per strumenti rotanti si realizza attraverso 4 distinte azioni manuali, che devono essere effettuate lavorando immersi in una soluzione di ipoclorito di sodio, al fine di rimuovere tutto il fango denti-nale prodotto dalle lime e per digerire il materiale pulpare non più irrorato.

(1) “Seguire”. L’anatomia del canale radicolare è una condizione sempre presente e il compito del dentista è se-guire quel sentiero. Per farlo è necessa-rio scegliere, per prima cosa, uno stru-mento abbastanza piccolo da adattarsi e seguire il canale esistente. In secondo luogo, occorre precurvare gli ultimissi-mi millimetri dello strumento con un paio di pinzette. Il clinico deve impu-gnare con delicatezza il manico della lima, riducendo al minimo il contatto, per aumentare al massimo la perce-zione tattile. Non bisogna pensare di “trovare” il canale ma semplicemente di “seguirlo”. Si tratta di qualcosa di equivalente, più o meno, a quello che fa un bambino che scende lungo uno scivolo curvo. Il primo strumento al termine radiografico del canale costi-tuisce il momento critico della prepa-razione endodontica e l’operatore vin-cente capisce che vuole “scorrere” con il canale invece di lottare contro esso. È naturale cercare di spingere, si tratta di una normale reazione umana quan-do ci si trova davanti ad un ostacolo. Ma in questo caso la cautela è d’obbli-go e la ricompensa sarà un avanzamen-to verso l’estremità del canale ad ogni “successivo” movimento.

(2) “Levigare”. Una volta che il primo strumento ha raggiunto il termine ed è stato verificato dal localizzatore apicale e/o dalla radiografia, l’azione successi-va consiste nel ripercorrere il sentiero esistente esercitando un’azione levi-gante. Questa fase prevede una serie di brevi movimenti verticali di ampiezza compresa tra 0,5 e 1,0 mm, dentro e fuori, finché la lima non si muoverà liberamente nel canale, scivolando con facilità dall’orifizio al termine ra-diografico. Questa fase può richiedere solo 2 o 3 movimenti verticali oppure diverse dozzine o anche più.

(3) “Forze bilanciate”. La tecnica delle forze bilanciate, descritta per la prima volta dal Dr. Jim Roane, è facile da ca-pire, ma non è così facile da mettere in pratica.6 In maniera abbastanza sem-plice, tuttavia, il movimento prevede di ruotare il manico della lima in senso orario, in modo da impegnarsi contro la dentina, poi in senso antiorario, ap-plicando una leggera pressione in di-rezione apicale, in modo da tagliare (con le lame) la dentina dalle pareti e farla depositare nelle scanalature dello strumento. La lima viene poi girata in senso orario e, nel corso di questa ro-tazione, rimossa dal canale. Ad un’os-servazione ravvicinata e sotto ingran-dimento, si possono osservare piccole quantità di dentina tra le lame.Si ricordi che la sagomatura endodon-tica non è un grande lavoro, non ri-chiede fatica, al contrario. E’ piuttosto un lavoro “d’ingegno”. È importante sapere con certezza che è stata rimos-sa una quantità sufficiente di dentina per permettere, al passaggio successivo del medesimo strumento, di spinger-si più in profondità verso il termine del canale. L’elemento caratteristico di questa tecnica è la pressione apicale

3a 3b 3c

Figura 3 a-ca. Il sentiero guida è un elemento

chiave. Il sentiero guida è completato quando lime endodontiche n. 10 o n.

15 scorrono facilmente nel canale fino al termine radiografico.

b. La lima ProTaper S1 (Dentsply Tulsa Dental) segue in maniera predicibile il sentiero guida e rimuove le inter-

ferenze coronali. Si noti come è stata conservata la curvatura apicale. Una gestione accurata del sentiero guida previene la formazione di trasporti

apicali, specialmente quando il clinico segue le istruzioni per l’uso di un par-

ticolare sistema rotante.c. Otturazione tridimensionale del

sistema di canali radicolari che sigilla non solo il forame apicale, ma anche

imolteplici canali apicali laterali poten-zialmente significativi.

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che deve essere esercitata nel corso del movimento rotatorio in senso antiora-rio, in caso contrario, ovverosia senza la spinta, la lima si limiterà a svitar-si senza rimuovere dentina. In sintesi, l’azione prevede prima una rotazione in senso orario, senza alcuna pressio-ne apicale, che fa avanzare la lima in direzione apicale, poi una rotazione della lima in senso antiorario con una leggera pressione apicale, infine, una rotazione in senso orario, cui segue la rimozione dello strumento. Nel corso dello stesso passaggio possono essere eseguite diversi movimenti di forze bi-lanciate in senso orario-antiorario-ora-rio. Se lo strumento avanza facilmente in profondità, si raccomandano 2 o 3 o perfino 4 di queste azioni combina-te in senso orario-antiorario-orario. La tecnica delle forze bilanciate rimuove facilmente le interferenze dentinali dalla porzione coronale del canale ra-dicolare.

(4) “Envelope of motion”. Si tratta di un termine tecnico per descrivere la rimozione delle interferenze dentinali da parte dello strumento precurvato durante la rotazione in senso orario in uscita dal canale stesso. È l’unico movimento in grado di sagomare il canale durante il movimento in usci-ta della lima. La tecnica consiste nel precurvare una lima, come può essere la n°15, e poi “seguire” lo strumento all’interno del sistema canalare. Poco prima di raggiungere il punto di mas-sima resistenza, si esegue una rotazio-ne in senso orario mentre si rimuove lo strumento. Ad ogni movimento di alesatura (envelope of motion) lo stru-mento crea una riserva di spazio che permetterà alla lima conica di avanza-re più in profondità verso l’estremità del sistema canalare.3

Se in qualsiasi momento lo strumen-to non “scivola” fino al termine del canale, vi sono 4 possibili ragioni o combinazioni di ragioni e rispettive soluzioni.

(1) La porzione più apicale del canale è ostruita da fango dentinale o da colla-gene denso. La soluzione consiste nel precurvare l’ultimo millimetro dello strumento, arrivare fino all’ostruzio-ne, toccarla ed eseguire il movimento di alesatura (envelope) in uscita. Si ripete questa azione più volte finché la porzione coronale dell’ostruzio-ne viene disgregata. Ogni passaggio garantisce una certa progressione in direzione apicale, anche se potrebbe trattarsi di un avanzamento molto piccolo e impercettibile. Tuttavia, ogni volta la punta dello strumento disgrega un po’ del fango dentinale densamente compattato nell’ostru-zione, finché potrà facilmente arrivare alla porzione apicale del fango denti-nale più molle.

(2) La punta dello strumento ha una curvatura diversa da quella del canale stesso. La soluzione consiste nel pre-curvare lo strumento, modificando più volte la forma e la lunghezza dell’arco di curvatura della porzione più apica-le dello strumento, finché questo non “scivolerà” fino al termine del canale. È possibile ottenere questo risultato solo attraverso tentativi casuali di pre-curvatura dello strumento associati a pazienza e delicatezza nell’azione.

(3) La punta dello strumento è troppo ampia. La soluzione consiste nell’ef-fettuare un altro passaggio con uno strumento di diametro inferiore. Lo strumento più piccolo che esiste nel sistema ISO è la misura 06, che ha un

diametro D1 di 0,06 mm. La tolleranza apicale degli strumenti è di 0,02 mm, cosicché possono esserci variazioni tra i vari strumenti. Alcuni strumenti 06 sono infatti più piccoli di altri!

(4) Il gambo dello strumento è troppo ampio per il canale. La punta si adat-ta largamente al canale ma il clinico avverte un’interferenza. L’unico modo per risolvere il problema è proseguire con lo stesso strumento e, utilizzan-do la tecnica delle forze bilanciate o il movimento di alesatura prima de-scritto come “envelope of motion”, rimuovere la dentina che ne ostacola

l’avanzamento; in seguito lo stesso strumento avanzerà più in profondità all’interno del sistema canalare.

È consigliabile che il clinico rallenti l’azione in questa fase della strumen-tazione del canale. Mentre si rallenta l’azione, infatti, la preparazione cana-lare subisce un’accelerazione perché vengono commessi meno errori, quali tappi, gradini o trasporti. 9

Nella seconda parte di questo artico-lo verranno discusse le ultime regole relative a detersione, sagomatura e ot-turazione.

1) - Ingle, J., Himel, V.T., Harwish, C.E., et al.: Endodontic access preparation. In: Ingle, J.I., Bakland, L.K., eds. Endodontics. 5 a ed. London, England: B.C. Decker, Inc. 2002:405-570.

2) - Levin, H.J.: Access cavities. Dent. Clin. North Am. Nov 1967:701-710.

3) - Ruddle, C.J.: Shaping for success... everything old is new again. Dent Today. 2006;25(4):120-127.

4) - Stropko, J.J.: Canal morphology of max¬illary molars: clinical observations of canal configurations. J Endod. 1999;25:446-450.

5) - West, J.D., Roane, J.B.: Cleaning and shaping the root canal system. In: Cohen, S., Burns, R.C., eds. Pathways of the Pulp. 7a ed. St Louis, Mo: Mosby, 1998:204.

6) - West, J.D., Roane, J.B.: Cleaning and shaping the root canal system. In: Cohen, S., Burns, R.C., eds. Pathways of the Pulp. 7 a ed. St Louis, Mo: Mosby; 1998:244-248.

7) - West, J.D.: The role of the microscope in 21st century endodontics: visions of a new frontier. Dent Today. Dec. 2000; 19:62-69.

8) - West, J.D.: Finishing: the essence of exceptional endodontics. Dent Today. Marzo 2001;20:36-41.

9) - West, J.D.: Perforations, blocks, ledges, and transportations: overcoming barri¬ers to endodontic finishing. Dent Today. Jan. 2005;24:68-73.

BIBLIOGRAFIA

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Clifford J. Ruddle, DDS

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Sagomare con successo... il vecchio torna nuovo

Esistono enormi diversità di opinioni a proposito dei metodi migliori per sagomare i canali radicolari e deterger-ne il sistema. Da una revisione della letteratura emerge la virtuale assenza di qualsiasi accordo su una varietà di argomenti di grande rilevanza clinica. Tra i temi ancora oggetto di dibatti-to rientrano la corretta sequenza della preparazione canalare, la lunghezza di lavoro e l’utilizzo delle lime per man-tenere la pervietà del forame apicale (patency files). C’è ancora una diffusa ignoranza su altre due questioni fonda-mentali: quale sia la larghezza del fo-rame apicale da ottenere con la prepa-razione e quale conicità sia da ritenersi adeguata per assicurarsi che il canale possa essere deterso e tridimensional-mente otturato. La confusione aumen-ta quando si tenta di identificare, assi-milare e integrare nella pratica clinica le migliori tecnologie e i migliori stru-menti oggi disponibili. A livello inter-nazionale, non esiste accordo in merito alla concentrazione, alla temperatura e al volume ottimali di un irrigante, né riguardo al potenziale di qualsiasi reagente necessario per la detersione. Ancora più controversa appare la que-stione dell’importanza di una profonda

detersione laterale, del trattamento del fango dentinale e del biofilm e non vi è alcuna certezza riguardo all’influen-za di questi fattori sul successo della terapia. In ultima analisi, la scienza e la ricer-ca di base possono illuminare i nostri tentativi ma il successo in una profes-sione che persegue la guarigione non può che essere stimato sulla base della concreta pratica clinica. Il caso vuole che il Dr. Herbert Schilder abbia espo-sto le idee e le strategie alla base di un successo predicibile nella sagomatura e nella detersione del sistema dei cana-li radicolari. L’endodonzia di Schilder è ancora un faro potente in grado di guidare qualsiasi clinico nel difficile viaggio verso una maggiore fiducia nei propri mezzi e verso il successo della terapia. Oltre trent’anni fa è stato pubblicato l’articolo “Detersione e sagomatura dei canali radicolari”, ormai un classico della letteratura endodontica1. In que-sto articolo il dottor Schilder espone le sue brillanti teorie definendo i cinque obiettivi meccanici per ottenere un’ec-cellente sagomatura e detersione del sistema dei canali radicolari. Schilder ha compreso appieno che le preparazio-

ni di forma conica, lisce e in grado di consentire un agevole scorrimento del materiale da otturazione, devono avere diverse dimensioni a seconda dell’ana-tomia del dente (Figg. 1a, 1b). I canali ben sagomati, riconoscibili per il loro aspetto, offrono maggiori possibilità di ottenere una detersione e un’ottu-razione tridimensionali del sistema dei canali radicolari. Agevolano altresì il conseguimento degli obiettivi biolo-gici per la conservazione dei denti di importanza cruciale (Fig. 2). Il genio di Schilder si eleva al suo apice applicando ad una serie di strumenti un movimento innovativo in grado di scolpire la sagomatura del canale ed eseguire la preparazione in sequenza. Tale metodo offre il vantaggio strate-gico di rimuovere la dentina in modo selettivo dai due terzi coronali del ca-nale prima di iniziare a lavorare nel-la regione apicale, più profonda e più complessa (Fig. 3).2 Gli obiettivi della sagomatura fissati da Schilder rappre-sentano la pietra di paragone per va-lutare qualsiasi altra tecnica di pre-parazione. Questa strategia, definita dell’allargamento precoce, è molto di-versa dalle preparazioni apico-corona-le (step-back) e corono-apicale (crown

down). Ciascuno di questi metodi è stato descritto in diversi modi, pre-senta determinati vantaggi ed è stato sviluppato per perfezionare le tecniche di preparazione canalare. Pur poten-do, in teoria, produrre tutti la stessa sagomatura finale, questi metodi sono radicalmente diversi e sono stati mes-si a punto per preparare una regione generale all’interno del canale secondo una precisa sequenza di operazioni. Di seguito riepilogheremo brevemente le tecniche step back, crown down e del-l’allargamento precoce.

Tradizionali tecniche di sagomatura

Secondo la tecnica step-back, inizial-mente la lunghezza totale del canale viene sondata con lime manuali ISO di piccole dimensioni. Lime più grandi vengono poi portate fino al terzo apica-le finché la lima master desiderata rag-giunge la lunghezza di lavoro prescel-ta. La preparazione del terzo apicale è da ritenersi completa quando la lima master è impegnata contro le pareti del canale in corrispondenza della lun-ghezza di lavoro e si nota che le lime più larghe utilizzate in sequenza arre-

1a 1b

Figura 1 a, ba. Questa immagine mette in risalto le

curvature, le concavità esterne della radice e l’anatomia del sistema dei

canali radicolari.b. Ingrandita, l’immagine dimostra come la sagomatura facilita sia la

detersione tridimensionale sial’otturazione del sistema dei canali

radicolari.

1a 1b

Figura 2 Eseguire in sequenza le varie opera-zioni necessarie per la preparazione facilita la sagomatura e la detersione del sistema dei canali radicolari. Un trattamento endodontico com-pleto è il fondamento dell’odontoia-tria perio-protesica.

Figura 3 Un primo molare superiore trattato endodonticamente rivela 5 canali trattati e mostra come ciascun sistema presenti varie conformazioni anatomiche

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Profilo dell’Autore. Il Dr. Ruddle è il fondatore e il direttore dell’Advanced Endodontics, un istituto di formazione internazionale, a Santa Barbara, California. È Assistant Professor per il corso di laurea in endodonzia all’Università della Loma Linda e all’Università della California, Los Angeles. È inoltre Associate Clinical Professor all’Università della California, San Francisco, e Adjunct Assistant Professor presso la Scuola di Odontoiatria dell’University of the Pacific Arthur A. Duroni School of Dentistry. Ha scritto due capitoli dell’ottava edizione di Pathways of the Pulp: “Cleaning

and shaping the root canal system” e “Nonsurgical endodontic retreatment”. E’ autore del capitolo “I ritrattamenti ortogradi nella micro-endodonzia” della nuova edizione del testo EndodonziA del Dr. Castellucci. È conosciuto a livello internazionale per aver insegnato l’endodonzia in maniera superba tramite conferenze, articoli clinici, manuali professionali, video e DVD. Esercita la professione nel suo studio privato a Santa Barbara, California. Può essere contattato al numero (800) 753-3636 o visitando il sito endoruddle.com.

trano costantemente rispetto alla zona più apicale della preparazione. Quan-do la preparazione del terzo apicale è stata completata, vengono allargati i due terzi coronali e a quel punto la preparazione è omogenea e raccordata per tutta la sua lunghezza. Malgrado questo metodo di preparazione possa risultare efficace e venga generalmente messo in pratica con lievi variazioni, esso ha determinato purtroppo risul-tati spiacevoli in innumerevoli canali: gradini, ostruzioni, trasporti e perfo-razioni. Siffatti eventi iatrogeni richie-dono di frequente procedure aggiunti-ve, come ritrattamenti non chirurgici, interventi chirurgici ed estrazioni.3

Applicando la tecnica crown down, vengono generalmente scelti strumen-ti ISO con diametri variabili in D

0 e

utilizzati a partire dalle più grandi fino alle più piccole dimensioni. In genera-le la preparazione inizia in corrispon-denza dell’orifizio, prosegue attraverso il corpo del canale e si conclude in cor-rispondenza dell’estremità apicale del canale. In questo modo, la dentina vie-ne rimossa in sequenza dal terzo coro-nale, medio ed infine apicale. Sebbene la tecnica corono-apicale sia in grado di ovviare a molti degli inconvenienti

della tecnica apico-coronale, presenta un triplice paradosso.In primo luogo, sebbene gli strumenti scelti inizialmente rimuovano aggres-sivamente la dentina con le loro pun-te più grandi, forti e rigide, una larga lima rotante non potrà fare altro che creare un semplicissimo buco rotondo. Preparare un’apertura di forma circo-lare attraverso una sezione trasversale, che generalmente mostra una confor-mazione irregolare, compromette ine-vitabilmente la detersione e la disin-fezione.Secondariamente, la conicità della pre-parazione in continua espansione ri-produce rapidamente la conicità della lima usata, specialmente nel caso di ca-nali più lunghi, di diametro più picco-lo e con curvature più vistose. Quando una lima viene impegnata per un lun-go tratto della sua parte attiva, la sua conicità costante corrisponde a quella del canale sagomato e perciò rischia di aderire eccessivamente alle pareti del canale rimanendo bloccata nella den-tina: avviene quello che in inglese vie-ne definito come “taper lock” e questo comporta un potenziale aumento del rischio di frattura.4In terzo luogo, il rischio di rottura del-

lo strumento aumenta per il fatto che le lime di minori dimensioni, utilizzate nel terzo apicale, tendono a impegnare e a tagliare la dentina con le lame più piccole, deboli e meno efficienti. Secondo la tecnica dell’allargamento precoce, una serie di strumenti ISO con diametri D

0 variabili vengono se-

lezionati, adeguatamente precurvati e utilizzati a partire dalle dimensioni più piccole fino alle più grandi. Spe-cialmente in canali piuttosto lunghi, di diametro ridotto e con curvature più accentuate, l’utilizzo degli strumenti per la sagomatura si limita inizialmen-te ai due terzi coronali. Nella sequenza dal più piccolo al più grande, ciascuno strumento si ferma ad una lunghezza minore rispetto al precedente. A poco a poco la dentina viene rimossa in maniera selettiva e i due terzi corona-le e medio assumono la caratteristica forma ad imbuto. Dal momento che questi strumenti sono usati a partire dal più piccolo fino al più grande, le loro punte più flessibili seguono li-beramente, senza rischio di blocchi o rotture, la porzione sicura del canale. È importante tenere presente che, a seconda dell’estensione della curva-tura, qualsiasi strumento ISO scaverà una sagomatura più larga di quella che suggerisce la sua conicità. Nel-lo specifico, utilizzando la tecnica del movimento di alesatura continuo (“en-velope of motion”), ogni strumento in uscita taglierà in maniera casuale la dentina con le sue lame più larghe, for-ti e attive.1 Applicate adeguatamente, le procedure di allargamento precoce facilitano l’accesso all’anatomia parti-colarmente complessa che caratterizza il terzo apicale del canale. Utilizzando le tecniche di allargamento precoce, le lime di rifinitura sono completamente libere all’interno del canale e posso-

no essere dirette apicalmente con una maggiore predicibilità. Questa tecnica è studiata principalmente per sagoma-re in maniera eccellente e raccordare il terzo apicale con il corpo del canale. Rifinire il canale è la conditio sine qua non per una preparazione eccellente (Fig. 4).Nel corso degli anni, le tecniche di allargamento precoce hanno acquisito sempre maggiore popolarità poiché costituiscono un metodo di sagoma-tura il cui successo si è rivelato pre-dicibile. Tuttavia, non di rado questo metodo di preparazione richiede molti strumenti e numerose ricapitolazioni con una serie di lime e di allargacana-li. Per questa ragione, viene percepito come difficile da usare e dispendioso in termini di tempo.Di seguito viene illustrata una tecnica clinica che utilizza i princìpi dell’allar-gamento precoce in maniera più effi-ciente e con minore spreco di tempo.

Selezione degli strumenti Ni-Ti.

La tecnica presentata sfrutta il design ProTaper a conicità variabile, svilup-pato per fornire un set di 6 strumenti, comprendente 3 lime di sagomatu-ra e 3 di rifinitura che consentono di riprodurre e semplificare la tecnica di Schilder.5 Ciascuna lima di sagomatu-ra presenta conicità progressive lungo tutta la lunghezza delle sue lame. Cia-scuna lima di rifinitura possiede una conicità costante nella sua estensione apicale e, cosa importante, conicità decrescenti lungo i due terzi coronali delle sue lame. Usate correttamente e in sequenza, le lime ProTaper (Dent-sply Tulsa Dental) consentono flessibi-lità, efficienza, sicurezza e semplicità (Fig. 5).6-84 5

Figura 4Un primo premolare trattato endo-

donticamente rivela sistemi ramificati che terminano in tre porte d’uscita

apicali.

Figura 5I canali di questo molare superio-

re sono stati preparati con lime ProTaper. Da notare come questi

strumenti seguano curvature anche significative e taglino forme lisce e flui-

de (Per gentile concessionedel Dr. John West).

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Il metodo di utilizzo ProTaper ripro-duce con precisione la tecnica di Schil-der, che prevede l’uso in sequenza di una selezione di allargacanali precur-vati. Questi, ruotati con un movimen-to di alesatura continuo (“envelop of motion”) in uscita, tagliano la dentina uscendo dal canale.9,10 Le piccole punte delle lime di sagomatura si comporta-no come guide e seguono passivamente il percorso precedentemente creato con le lime manuali.11 Le conicità progres-sive lungo la parte attiva di ciascuna lima di sagomatura assicurano che cia-scuno strumento della sequenza con-tinui a lavorare lontano dalla propria porzione più apicale. È importante sottolineare che una lima di conicità progressive taglia la dentina in manie-ra selettiva con le sue lame più larghe, forti ed efficaci.12

Tecnica di sagomatura ProTaper

Le terapie endodontiche danno risulta-ti migliori quando gli strumenti pas-sano attraverso la cavità di accesso, sci-volano in scioltezza lungo lisce pareti assiali e vengono facilmente inseriti nell’orifizio (Fig. 6). La capacità di sa-

gomare i canali e di detergere in modo omogeneo i sistemi dei canali radicola-ri migliora significativamente quando all’allargamento precoce dei due terzi coronali segue la preparazione del ter-zo apicale.2

Esplorazione dei due terzi coronaliCompletato l’accesso rettilineo, la ca-mera pulpare può essere riempita com-pletamente con un chelante viscoso. Sulla base delle radiografie preoperato-rie, le lime manuali n°10 e n°15 con conicità ISO 0.02 vengono misurate e precurvate per conformarsi alla lun-ghezza totale prevista e alla curvatura del canale radicolare. Secondo questo metodo di preparazione, l’utilizzo di questi strumenti è inizialmente e volu-tamente limitato ai due terzi coronali del canale radicolare. Le lime manua-li 10 e 15 sono utilizzate in qualsiasi porzione del canale fino al momento in cui avanzano liberamente lungo un sentiero guida liscio e riproducibile. Viene misurata la profondità che una lima 15 raggiunge in scioltezza e que-sta lunghezza è trasferita alle lime Pro-Taper S1 e S2.

Sagomatura dei due terzi coronali È possibile ottenere un eccellente al-largamento precoce della porzione si-cura del canale usando prima S1 e poi S2. Prima di avviare le procedure di sagomatura, la camera pulpare viene riempita con abbondante ipoclorito di sodio. Senza esercitare alcuna pressio-ne e dopo uno o più passaggi, le lime di sagomatura sono in grado di “gal-leggiare” passivamente nel canale e di “seguire” il sentiero guida. Affinché la procedura risulti più sicura ed efficace, le lime di sagomatura sono usate come una spazzola che, in uscita, taglia la dentina lateralmente in modo seletti-

vo. Questa azione combinata di “taglio e spazzolatura” crea uno spazio latera-le, che consentirà alle lame più larghe, forti e attive delle lime di sagomatura di avanzare in profondità nel canale, gradualmente e in condizioni di sicu-rezza. Strategicamente quest’azione di “taglio-spazzolatura” può essere usata per sagomare con maggiore efficacia il canale e anche istmi e irregolarità canalari, oppure “spostare” l’aspetto coronale del canale lontano dalla zona pericolosa di una biforcazione. Se una lima ProTaper cessa di avanzare facil-mente all’interno della porzione sicura di un canale, ritiratela e vi renderete conto che i detriti rimasti tra le lame hanno disattivato lo strumento, stac-candolo dalla parete canalare. Ogni volta che si rimuove una lima per la sagomatura, visualizzate le posizione dei detriti lungo le lame per valuta-re meglio qual è la regione del canale che state preparando. Dopo l’utilizzo di ciascuna lima, irrigate, ricapitolate con una lima 10 per frantumare i de-triti e farli confluire nella soluzione ir-rigante, poi irrigate nuovamente. Sen-za esercitare pressione, e attraverso uno o più passaggi, dovete usare in questo modo S1 e poi S2 fino a raggiungere la profondità della lima manuale 15. Esplorazione del terzo apicaleUna volta sagomati i due terzi coronali del canale, potrete focalizzare l’atten-zione sulle procedure relative al terzo apicale. In questa fase, la camera pul-pare è completamente riempita con un chelante viscoso e il terzo apicale del canale viene interamente sondato e allargato, fino a raggiungere dimen-sioni non inferiori a quelle di una lima manuale 15. La lunghezza di lavoro è confermata e la pervietà è stabilita.13 È questo il momento di decidere se usare

strumenti rotanti o manuali per rifini-re il terzo apicale.Se una lima 15 nuova e diritta può sci-volare dolcemente e scorrere passiva-mente fino a raggiungere la lunghezza di lavoro, generalmente gli strumenti rotanti seguiranno questo “sentiero guida riproducibile” e confermato.2 Ad ogni modo, l’anatomia di alcu-ni canali può lanciare un’ardua sfida al clinico. Sarà dunque necessario un moto alternato dell’impugnatura per consentire alle lime 10 e 15 precurvate di raggiungere la lunghezza. In presen-za di un “sentiero guida irregolare”, è indubbiamente vantaggioso rifinire il terzo apicale del canale mediante stru-menti ProTaper manuali precurvati.

Sagomatura del terzo apicaleQuando ormai il terzo apicale è stato reso sicuro, la camera pulpare viene riempita completamente con ipoclorito di sodio. La sequenza ProTaper consiste nel portare prima lo strumento S1, poi l’S2 fino al raggiungimento della to-tale lunghezza di lavoro. Lo strumen-to galleggerà, seguirà passivamente il sentiero guida e verrà ritirato spazzo-lando via la dentina, come descritto in precedenza, finché viene raggiunto il termine del canale. Prima S1, poi S2 raggiungeranno la lunghezza di lavoro in uno o più passaggi a seconda della lunghezza, del diametro e del grado di curvatura del canale. Dopo aver utiliz-zato ciascuno strumento rotante, irri-gate, ricapitolate con una lima 10 e ir-rigate nuovamente. Una volta usate le lime di sagomatura, in particolare nei canali che presentano vistose curvatu-re, è necessario riconfermare la lun-ghezza di lavoro, poiché nel frattempo si è creato un sentiero più diretto al termine del canale. In questa fase del trattamento, la preparazione può essere

6

Figura 6La fotografia rivela una cavità d’acces-

so attraverso una corona preparata protesicamente. Si noti il profilo ester-

no, le pareti assiali lisce e 4 orifizi.

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lavorando in uscita:• Le lime di sagomatura erano so-

stanzialmente libere all'interno del canale per la maggior parte del loro lavoro.

• L'aspetto coronale dei canali era stato spostato in una porzione si-cura del canale, lontano da una concavità radicolare esterna.

• Con un'azione di "taglio-spazzola-tura" è stata ottenuta una prepara-zione centrata, lasciando il massi-mo di dentina residua.

• Le lime di sagomatura sono entrate in contatto con oltre il 90% delle pareti interne dei canali.


rifinita usando una o più lime di rifini-tura senza esercitare l’azione di “spazzo-latura”. Viene selezionato lo strumento F1 al quale è consentito di scendere pas-sivamente più in profondità nel canale, in uno o più passaggi, fino a raggiun-gere il termine. Una volta raggiunta la lunghezza di lavoro, occorre rimuovere lo strumento F1 ed esaminarne le lame apicali. Se appaiono intasate di dentina, significa che la sagomatura del canale è stata eseguita. Dopo aver utilizzato lo strumento F1, inondate il canale con l’irrigante, ricapitolate e confermate la pervietà, poi irrigate nuovamente per rimuovere i detriti.

Criteri di rifinitura Dopo aver utilizzato lo strumento F1 20/07, i “criteri di rifinitura” preve-

dono di misurare le dimensioni del forame apicale con una lima manuale di calibro 20 e conicità 02 per control-lare se questo strumento è impegnato oppure no alla lunghezza di lavoro. Se la lima 20 si impegna, significa che il canale è completamente sagomato e, se si è seguito fedelmente il proto-collo dell’irrigazione, è anche pronto per essere otturato. Se dopo l’utilizzo della lima F1 la lima 20 non si impe-gna alla lunghezza, si esegue la stessa manovra con la lima manuale 25 e co-nicità 02. Se la lima 25 si impegna, il canale è completamente sagomato e pronto per essere otturato. Se la lima 25 non raggiunge la lunghezza, passa-te alla F2 25/08 e, all’occorrenza, alla F3 30/09. Dopo aver utilizzato ciascu-no strumento di rifinitura, misurate le dimensioni del forame con le lime manuali delle dimensioni adeguate. Se la lima 30 risulta libera in corri-spondenza della lunghezza, utilizzate un set alternativo di strumenti rotan-ti al Ni-Ti oppure lime manuali per rifinire la porzione apicale di questi canali più larghi, facili da trattare e più diritti. Le sagomature ProTaper sono facili da otturare utilizzando il corrispondente cono master in gut-taperca ProTaper con una tecnica di compattazione verticale a caldo (Figg. 7a-7c). In alternativa, un canale ben

sagomato può essere otturato con un sistema di otturazione ProTaper ba-sato su un carrier. La sequenza degli strumenti ProTaper è sempre la stessa, indipendentemente dal dente o dalla conformazione anatomica del canale che viene trattato (Fig. 8).

Prova del successo clinico

Un’indagine clinica sulla tecnica Pro-Taper, focalizzata soprattutto sul me-todo di utilizzo, è stata condotta sui canali mesiali di molari mandibolari estratti, utilizzando la microtomogra-fia computerizzata.14 Lo studio impli-cava l’analisi di sezioni orizzontali di differenti livelli radicolari usando se-zioni microtomografiche e ricostruen-do tridimensionalmente il campione. Il colore verde rappresentava i profili anatomici prima della strumentazione, mentre il rosso indicava la forma dopo la strumentazione. I risultati di questa indagine sono clinicamente rilevanti e una porzione dei dati è visibile nelle Figure 9a-9d. I seguenti punti eviden-ziano la capacità delle lime di sagoma-tura di “spazzolare” lateralmente e di tagliare la dentina in modo selettivo

7b

Figura 7, a-ca. I canali di questo molare inferiore

sono stati sagomati con lime ProTaper e otturati con un’otturazione tridi-

mensionale. Si notino le forme fluide, le curvature del terzo apicale e le

porte d’uscita multiple (Per gentile concessione del Dr. Jason West).

b. I canali di questo secondo molare inferiore trattato endodonticamente sono stati sagomati con lime ProTaper

e presentano curvature su piani multipli (Per gentile concessione del

Dr. Dominique Martin).

c. Questo premolare superiore è stato preparato utilizzando strumenti ProTaper. Le forme seguono perfetta-mente l’anatomia originale del canale

(Per gentile concessione delDr. Michael Ribera).

7a

7c

8

Figura 8 Questo grafico riassume la tecnica di sagomatura ProTaper. La sequenza ProTaper è sempre la stessa, indipen-dentemente dalla lunghezza, il diame-tro o la curvatura del canale.

9a 9b

Figura 9, a-ba. Questa figura mostra delle sezioni microtomografiche orizzontali attra-verso il terzo “coronale” della radice. Si noti il riuscito spostamento dei canali a questo livello.

b. La figura mostra sezioni microto-mografiche orizzontali attraverso il terzo “medio” della radice. Le sago-mature ProTaper sono rotonde e centrate all’interno della radice.

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Prospettive future

Le lime ProTaper verranno rilanciate quest’anno con il nome di ProTaper Universal (Fig. 10). I cambiamenti principali consisteranno nell’aggiunta di due lime di rifinitura ProTaper più larghe, cioè F4 (40/06) e F5 (50/05). Queste potranno essere usate in canali più larghi dal punto di vista anatomi-co o da quei dentisti che, su un piano filosofico, sono fautori dell’idea di al-largare i canali più piccoli dal punto di vista anatomico. Altre modifiche includono: la rimozione dell’angolo di transizione tra la punta sicura (non attiva) della lima e la prima lama di taglio, la ripartizione in maniera più equilibrata del lavoro tra le varie lime della serie, la rifinitura elettro-chimica, l’esistenza di lunghezze di 31 mm e l’aumento della flessibilità delle lime di rifinitura di dimensio-ni maggiori. L’obiettivo è gestire una più grande varietà di situazioni ana-tomiche. Un dato importante è che questi strumenti disincentiveranno l’utilizzo delle lime secondo tecniche ibride.

Conclusione

L’odontoiatria attraversa una fase en-tusiasmante poiché le nuove tecnolo-gie aprono la strada a tecniche innova-tive, importanti per la pratica clinica, suscitando l’aspettativa di una mag-giore efficienza ed efficacia clinica. In un’epoca in cui i cambiamenti si susseguono senza sosta, appare saggio fermarsi a ricordare i pionieri del-l’odontoiatria moderna. È doveroso riflettere sul contributo enorme che essi hanno dato alle fondamenta clini-che e biologiche che oggi sostengono il nostro lavoro. Il Dr. Herbert Schil-der è uno di questi e nel corso di sva-riati decenni le sue teorie innovative hanno conservato la loro importanza e attualità. Affinché l’introduzione di nuove tecnologie porti con sé conse-guenze significative, i risultati clinici devono andare oltre l’indagine scien-tifica e integrare i princìpi consacrati dal tempo.La tecnica di sagomatura descritta in questo articolo, basata sulle geome-trie uniche delle lime ProTaper, ha consentito a dentisti sia esperti che alle prime armi di mettere in pratica

costantemente i concetti di sagoma-tura, che offrono le maggiori garanzie di successo. La combinazione tra i più duraturi metodi di sagomatura del passato con i recenti progressi tecno-logici nel lavoro meccanico è un’ulte-riore dimostrazione del vecchio ada-gio: “Tutto ciò che è vecchio torna ad essere nuovo”.

9c 9d

Figura 9, c-dc. La figura mostra sezioni microto-mografiche orizzontali attraverso il terzo “apicale” della radice. Si noti

come la sagomatura ProTaper com-prende perfettamente il diametro

originale del canale.

d. Il sistema dei canali radicolari prima e dopo la strumentazione effettuata con lime S1, S2 e F1. Si noti come le

sagomature sono intere, lisce, fluide e centrate, e le lime sono virtualmente

entrate in contatto fisicamente con l’intera anatomia interna (Figure

9a - 9d per gentile concessione del Dr. Lars Bergmans e del BIOMAT

Research Cluster della Catholic University of Leuven, Belgio).

10

Figura 10 Le lime rotanti ProTaper possono essere facilmente convertite in lime manuali, usando impugnature a pres-sione codificate in base al colore.

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BIBLIOGRAFIA

l’informatore endodontico - Studio Castellucci · 2015. 7. 29. · L’MTA come materiale per...

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