l’informatore endodontico · Pag. - 6 7 Vol. 9, Nr. 3 2006 L’Informatore Endodontico I batteri...

l’informatoreendodontico

Aspettiamoci l’inaspettato.Il bello dell’endodonzia (I° parte)

Trattamento endodontico di un primo molare superiore con una particolare configurazione canalare

Le regole del gioco (2° parte)

La tecnica di otturazione “Rapid Flow”Nr. 3 Anno 2006

Volume 9 Numero 3, Anno 2006P o s t e I t a l i a n e S . p . A . Spedizione in abbonamento postale 70% DCB Firenze 1

contiene I.P.

Dott. Andrea Polesel

Jay Marlin, DMD

Sommario

L’Informatore Endodontico

Pag. 38 Notizie da tutto il mondo

Aspettiamoci l’inaspettato. Il bello dell’endodonzia (I° parte). Il canale Pag. 6 mesiale mediano dei primi molari inferiori.

Glen Partnoy, DDS, MS, FRCD (C)

Pagina Pubblicitaria

l’informatoreendodontico

LA RIVISTA CHE TI GUIDA

PASSO PASSONELLA PRATICA

Endodontica

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Vol. 9, Nr. 33º Trimestre 2006

Pag. 37 Corsi e Congressi

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Finito di stampare nel Novembre 2006

Pag. 30 La tecnica di otturazione “Rapid Flow”Jay Marlin, DMD

Trattamento endodontico di un primo molare superiore con una particolare Pag. 12 configurazione canalare


Pag. 44 Facciamo due risate...

Le regole del gioco. Pag. 18 Vincere la partita dell’endodonzia (2° Parte)

John West, DDS, MSD

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Vol. 9, Nr. 3 2006


I batteri sono i principali agenti ezio-logici dell’infezione pulpare e peria-picale.1-3 L’obiettivo di un’efficace terapia endodontica consiste nel ri-muovere completamente il substrato organico, il tessuto pulpare infetto e i microrganismi dal sistema dei ca-nali radicolari e nel sigillare lo spazio endodontico per prevenire una reinfe-zione della cavità pulpare.4 Un canale dimenticato, ovvero non ripulito né completamente sigillato, può deter-minare lo sviluppo o la persistenza di un’infiammazione periapicale. Grazie all’uso di sistemi di ingrandimento e di un sistema di illuminazione con fibre ottiche (occhialini ingrandenti e lampada frontale oppure un micro-scopio), ormai sempre più diffusi tra i dentisti, accettare di aspettarsi gli imprevisti permette un approccio più esaustivo al complesso sistema dei ca-nali radicolari di cui Hess ci ha dato una bella descrizione oltre 80 anni fa.5 Uno sguardo alla letteratura rivela che il canale mesiale mediano dei primi molari inferiori è stato descritto per

Glen Partnoy,DDS, MS, FRCD (C)

Aspettiamoci l’inaspettato.Il bello dell’endodonzia: Parte I°Il canale mesiale mediano dei primi molari inferiori

la prima volta da Vertucci e Williams nel 1974,6 e da allora vari autori han-no dato testimonianza della sua larga diffusione, con una frequenza che va dall’1 al 15%.7-10 Quasi sempre questo canale confluisce nel canale mesiolin-guale o nel mesiovestibolare a livello del terzo apicale, avendo un forame apicale indipendente solo nel 5% dei casi.9 In alternativa, è lecito sostenere che il canale mesiale mediano non sia un canale supplementare ma piuttosto la conseguenza della strumentazione dell’istmo esistente tra i canali mesio-vestibolare e mesiolinguale.11

Caso n° 1Un uomo di 48 anni, sudafricano di razza caucasica, si è presentato nel mio studio nel marzo del 2005 lamentando la persistenza da circa cinque giorni di un intenso dolore da freddo e dolore spontaneo relativi al dente # 36 (Fig. 1A). All’esame clinico è risultato che il dente aveva un esteso e profondo re-stauro in resina composita, dava una risposta dolorosa sorda e prolungata al test del freddo ed era positivo al test della percussione.

È stata formulata una diagnosi di pulpite irreversibile con periodontite apicale acuta e il paziente ha dato il consenso al trattamento dei canali ra-dicolari. Ho eseguito la cavità d’acces-so utilizzando occhiali ingrandenti da 4,5x e una lampada frontale con fibre ottiche. Al momento dell’apertura del-la cavità d’accesso la polpa ha sangui-nato. Inizialmente ho localizzato solo i tre canali principali (mesiovestibolare, mesiolinguale e distale). Successiva-mente li ho detersi e sagomati finché l’emorragia si è arrestata (il tessuto pulpare infiammato è stato rimosso). Poi ho usato una fresa rotonda del n°

2 con manipolo da bassa velocità per aprire delicatamente ed esporre com-pletamente il solco pulpo-dentinale esistente tra i canali mesiovestibolare e mesiolinguale (si tratta di un’opera-zione di routine per tutti i molari). Ho poi esplorato il solco pulpo-dentinale con una sonda endodontica DG-16.

Con il microscopio operatorio a 8x ho localizzato il canale mesiale mediano, ho confermato l’assenza di perforazione con un localizzatore elettronico apicale e poi ho deterso tutti i canali in manie-ra chemo-meccanica, li ho sagomati e quindi otturati usando la tecnica della guttaperca calda (Fig. 1B). Il canale mesiale mediano confluiva con il ca-nale mesiovestibolare nel terzo apicale (Fig. 1C).

Caso n° 2Una donna di 43 anni sudafricana di razza caucasica (una coincidenza) si è presentata nel mio studio nel novem-bre del 2005 lamentando un dolore da freddo e con la masticazione a livello del dente # 46. Questo dolore durava da un paio di mesi ma solo recente-mente era diventato spontaneo, impe-dendole di dormire la notte precedente al suo arrivo nel mio studio (Fig. 2A).

L’esame clinico del dente ha rivelato la presenza di un ampio restauro mesio-oc-cluso-distale effettuato con amalgama. Il restauro determinava una forte rispo-sta dolorosa ad insorgenza estremamen-te lenta al test termico del freddo (il senso di fastidio aveva persino costretto la donna a sedersi portandosi la mano alla bocca). Il dente era anche sensibile al test della percussione. Ho formulato una diagnosi di pulpite irreversibile con parodontite apicale acuta e la paziente ha acconsentito al trattamento.

Figura 1aRadiografia preoperatoria

del dente #36.

1a

Figura 1bFotografia postoperatoria del pavi-mento della camera pulpare che rivela i canali otturati. Si noti il solco pulpo-dentinale che delinea il canale mesiale mediano.

Figura 1cRadiografia postoperatoria che mostra la convergenza del canale mesiale mediano con il canale mesio-linguale.

Figura 2aRadiografia preoperatoriadel dente #46.1b

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Vol. 9, Nr. 3 2006


Profilo dell’Autore. Il dottor Partnoy ha conseguito la laurea in odontoiatria nel 1998 presso l’Università di Toronto, cui sono seguiti il Master of Science e il Certificate in Endodontics presso l’Università di Detroit Mercy nel 2002. Attualmente esercita in uno studio privato a Toronto, dove si occupa esclusivamente di endodonzia.

Ho eseguito la cavità d’accesso usan-do occhiali ingrandenti da 4,5x e una lampada frontale a fibre ottiche. I quattro canali principali (mesiovesti-bolare, mesiolinguale, distovestibolare e distolinguale) sono stati immediata-mente identificati, dopodiché ho usato una fresa rotonda di diametro 2 per aprire delicatamente il solco pulpo-dentinale esistente tra i canali mesio-vestibolare e mesiolinguale, rivelando la presenza del canale mesiale media-no. Ho utilizzato un localizzatore elet-tronico apicale per accertarmi che non si fosse verificata una perforazione del pavimento della camera pulpare e ho deterso, sagomato e otturato tutti e cinque i canali (Figg. 2B e 2C).

Caso 3 Una donna di 31 anni di razza cauca-sica si è presentata nel mio studio nel novembre 2005 lamentando un dolore pulsante al dente #36 che durava da quattro giorni (Fig. 3A). L’esame cli-nico del dente ha rivelato un’estrema sensibilità al test della percussione ed una risposta dolorosa ad insorgenza lenta al test termico del freddo.

Ho formulato una diagnosi di pulpi-te irreversibile con parodontite apica-le acuta e la paziente ha acconsentito al trattamento. Il trattamento è stato praticato nelle modalità descritte per il caso 2. In questo caso, il canale mesiale mediano si univa al canale mesiolingua-le nel terzo apicale (Figg. 3B e 3C).

ConclusionePer anni l’insegnamento tradizionale della morfologia dei canali radicolari ha indotto i professionisti del settore a supporre erroneamente l’esistenza di un numero predeterminato di canali radicolari in qualsiasi dente. In man-canza di sistemi di ingrandimento e di un’illuminazione adeguata i denti-sti scrutavano l’oscura e paurosa cavi-tà d’accesso dei molari, nella speranza di identificare tre o (se erano davvero fortunati) quattro canali. A mio giu-dizio, dovremmo mettere da parte gli insegnamenti convenzionali rela-tivi all’anatomia dei canali radicolari e dedicare la massima cura all’iden-tificazione e all’esplorazione del solco pulpo-dentinale che fornisce la map-

patura di ogni dente pliuriradicolato. A tal fine, non si può fare a meno di utilizzare un sistema di ingrandimen-to e un dispositivo di illuminazione a fibre ottiche! Solo così il clinico avrà

maggiori opportunità di detergere e sagomare adeguatamente il sistema dei canali radicolari, nonché di sigil-larlo, aumentando la predicibilità del trattamento finale.

5

Figura 2bFotografia postoperatoria del

pavimento della camera pulpare che rivela i canali otturati.

Figura 2cRadiografia postoperatoria che mostra

la convergenza del canale mesiale mediano con il canale mesiolinguale.

3a 3b

Figura 3a Radiografia preoperatoriadel dente #36.

Figura 3b Foto dei canali radicolari otturati e del pavimento della camera pulpare che mostra un solco pulpo-dentinale ben definito.

Figura 3c Radiografia postoperatoria che mostra la convergenza dei canali mesiale mediano e mesiolinguale.

2b 2c

3c

1) - Mitchell, P.J., Pitt Ford, T.R., Torabinejad, M., McDonald, F.: Osteoblast biocompatibility of mineral trioxide aggregrate. Biomaterials 20:167-73, 1999.

1) - Kakehashi, S., Stanley, H.R., Fitzgerald, R.I.: The effects of surgical ,exposure of dental pulps in germ-free and conventional rats. Oral Surg. 20:340-9, 1965

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7) - Vertucci, F.: Root canal anatomy of the human permanent teeth. Oral Surg. 58: 589-99, 1984

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BIBLIOGRAFIA

Traduzione dell’articolooriginaleExpecting the unexpected. The beauty of Endodontics: Part IMiddle mesial canals of man-dibular first molarsOral Health, December 2005, 28-30

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Vol. 9, Nr. 3 2006


L’esame di 1096 trattamenti endodon-tici (Stropko 1999) dimostrava che il canale mesio-palatino era presente e sondabile “in vivo” nel 93% dei primi molari mascellari; si presentava come canale separato nel 54.9% dei casi.La radice mesio-vestibolare del primo molare mascellare contiene un secondo sistema canalare che può essere identi-ficato e trattato oltre il 75% delle volte (Ruddle 1997).I risultati di un altro studio (Henry 1993) indicano che un quarto canale può essere localizzato, strumentato ed otturato almeno il 77% delle volte.Sempira e Hartwell (2000) hanno tro-vato una percentuale più bassa (33.1%). Questi autori sostengono che l’uso di un microscopio operatorio aumenti il numero di canali mesio-palatini tro-vati. Un canale mesio-vestibolare ac-cessorio è stato localizzato nel 95.2% delle radici: con strumenti a mano nel 54.2%; con le frese nel 31.3%; con il microscopio nel 9.6% (Kulild & Peters 1990). Studi in vitro dimostrano che il canale mesio-palatino può essere indi-viduato nel 80% dei molari mascellari; l’abilità nell’individuare questo canale aumenta con l’utilizzo di un microsco-pio operatorio (Gorduysus et al 2001). Studi in vivo dimostrano che l’uso di sistemi ingrandenti aumentano di tre volte la possibilità di rinvenire canali mesio-palatini (Buhrley et al 2002). Il primo molare mascellare raramente presenta due singole radici (Castelluc-ci 1993).E’ riportato un caso clinico (Fava 2001) che descrive il trattamento endodonti-co di un primo molare mascellare con due radici ed una configurazione cana-lare tipo IV nella radice vestibolare.Configurazioni canalari a forma di “C” nei primi molari mascellari sono state descritte come situazioni insolite; sono

state osservate in due delle 2175 radi-ci di primi molari mascellari otturate nel corso di 10 anni (De Moor 2002). E’ stato riportato un caso di canale a forma di “C” bilateralmente in un pri-mo molare superiore (Dankner et al 1990).Casi clinici che riportano secondi molari mascellari con quattro radici sono stati trovati in letteratura (Alani 2003). In letteratura è stato riportato un primo molare mascellare particola-re con due canali palatini dentro una singola radice (Johal 2001).Sono stati presentati due casi clinici (Holtzman 1997) che descrivono primi molari mascellari con due canali nella radice palatina, sebbene con differenti manifestazioni morfologiche. E’ stato descritto un primo molare mascellare con tre canali palatini in una singola radice (Wong 1991): il sistema cana-lare palatino era caratterizzato da un singolo orifizio canalare, una triforca-zione nel terzo apicale della radice e tre forami separati.E’ stato trovato in letteratura solo un caso clinico di un primo molare supe-riore con due radici palatine e distinti canali e forami (Baratto et al 2002).Primi molari mascellari con quattro radici e di conseguenza quattro cana-li sono stati trovati in un unico caso (Hess 1925). L’analisi della letteratura dimostra che la presenza di quattro ca-nali e quattro apici distinti in un pri-mo molare superiore rappresenta una variante anatomica non comune.

Caso clinicoUna paziente di 50 anni è stata riferita dal suo dentista generico a causa di un dolore pulpare a un primo molare su-periore, affetto da malattia parodonta-le. L’anamnesi patologica remota della paziente risultava negativa; nessuna


AbstractQuesto caso descrive il trattamento endodontico di un primo molare su-periore con quattro canali e quattro distinti forami apicali. La cavità d’ac-cesso, di forma trapezoidale, mostra due imbocchi vestibolari e due pala-tali posizionati nei quattro angoli del quadrilatero. L’analisi della letteratura dimostra come questa configurazione rappresenti una variazione anatomica non comune.Il trattamento endodontico di primi molari mascellari con quattro canali è stato ampiamente documentato e di-scusso in letteratura. Nei casi clinici presentati dalla maggior parte degli autori, il quarto canale accessorio, chia-mato secondo canale mesio-vestibolare (MV2) o canale mesiale mediano, veni-va localizzato nella radice mesio-vesti-bolare. Una profonda conoscenza della morfologia canalare può portare ad una più bassa percentuale di fallimenti en-dodontici. La gestione delle variazioni anatomiche in endodonzia dipende da numerosi importanti elementi. Fami-liarità anatomica, radiografie angola-te di alta qualità, una corretta cavità d’accesso, l’impiego di uno strumen-tario dedicato, di sistemi ingrandenti e di illuminazione accessoria, sono i punti chiave per localizzare e trattare i canali accessori.Punti chiave di apprendimento:• I clinici dovrebbero conoscere l’ana-tomia tipica del primo molare mascel-lare, ma anche le sue varianti anatomi-che• La cavità d’accesso deve essere mo-dificata in direzione palatale al fine di

visualizzare e trattare il canale acces-sorio palatino, con conseguente forma trapezoidale• L’armamentario (ingrandimento, il-luminazione e sistemi ad ultrasuoni) migliora sia la qualità che la velocità di alcune procedure (localizzazione dei canali, preparazione della cavità d’ac-cesso).

Il primo molare mascellare ha di solito tre singole radici. La radice linguale ha un canale; la radice disto-vestibolare ha più spesso un canale, talvolta due canali che confluiscono verso l’apice. La radice mesio-vestibolare mostra più variazioni anatomiche. Spesso ha due canali e due forami apicali (Cohen 2002). In casi rari la radice mesio-ve-stibolare ha tre canali (Beatty & Krell 1987). La radice mesio-vestibolare del primo molare ha generato più ricerche, in-dagini cliniche e frustrazione di qual-siasi altro dente della bocca (Fogel et al 1994). Pineda (1973) ha riportato come il 42% di queste radici presen-tasse due canali e due forami apicali.Lo studio su primi molari superiori trattati endodonticamente estratti di-mostrava come l’80.9% dei suddetti molari avesse due canali nelle radici mesio-vestibolari. Le radici MV mo-stravano due forami nell’88.2% (Imu-ra et al 1998).


Andrea Polesel presenta una revisione della letteratura ed il caso clinico di un trattamento canalare di un primo molare superiore con un’insolita configurazione endodontica.

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Irlanda. Il Dottor Polesel svolge l’attività clinica privata in endodonzia, odontoiatria conser-vativa e chirurgia ad Arenzano e Genova, Italia. Può essere contattato all’indirizzo di posta elettronica: [email protected].

rezza la dentina secondaria al di sopra degli imbocchi. Il contorno della cavi-tà d’accesso veniva modificato in dire-zione palatale; ne risultava una cavità d’accesso trapezoidale. Le lunghezze di lavoro venivano verificate con un lo-calizzatore elettronico d’apice; le lun-ghezze dei canali mesio-vestibolare e mesio-linguale venivano determinate radiograficamente (Fig. 5). Il sistema dei canali radicolari veniva strumen-tato con una tecnica corono-apicale e sagomato con strumenti rotanti in ni-chel-titanio (Fig. 6). Il sistema endo-dontico veniva otturato in tre dimen-sioni con la condensazione verticale a caldo (Fig. 8).La radiografia scattata dopo il tratta-mento endodontico mostrava quattro canali e quattro forami apicali in quat-tro distinte radici (Fig. 7). Un restauro definitivo adesivo in composito veniva realizzato nella stessa seduta per preve-nire la microinfiltrazione batterica.

Il piano di trattamento includeva un intervento chirurgico parodontale e una terapia di mantenimento. Due settimane dopo la paziente non pre-sentava sintomi e i controlli dopo 12 e 24 mesi (Fig. 9) mostravano lo stato di salute endodontica.

DiscussioneConoscere l’anatomia endodontica è essenziale per il successo di ogni trat-tamento endodontico. Il primo molare superiore mostra un’anatomia tipica con tre radici: una radice palatina con un canale, una radice disto-vestibolare con un canale, una radice mesio-vesti-bolare con uno o due canali. Il clinico, nel momento in cui inizia un tratta-mento endodontico, si deve aspettare abbastanza frequentemente, di trovare un secondo canale nella radice mesio-vestibolare dei molari mascellari. D’al-tra parte una revisione della letteratura rivela un’alta incidenza di configura-

il numero di radici e canali (Fig. 3).• Diagnosi endodontica: pulpite irre-versibile.• Trattamento endodontico: terapia canalare.Dopo l’applicazione della diga di gom-ma, veniva preparata la cavità d’accesso e veniva controllato il sanguinamento. Il pavimento della camera pulpare ve-niva attentamente esplorato con una sonda DG16. Con l’ausilio di binocoli ingrandenti, venivano localizzati quat-tro imbocchi canalari (Fig. 4). Frese a pallina e punte da ultrasuoni sono sta-te usate in combinazione con azione di taglio a pelare per eliminare con sicu-

Profilo dell’Autore. Il Dottor Andrea Polesel si è laureato in odontoiatria all’Università di Genova, Italia nel 1995. E’ diventato Socio Attivo della Società Italiana di Endodonzia nel 2001, Socio Attivo della European Society of Endodontology nel 2003. Autore di articoli a tema endodontico su riviste nazionali ed internazionali, ha presentato in Italia, Spagna ed

allergia o assunzione di farmaci veniva segnalata. L’esame obiettivo risultava negativo (Fig. 1), non era presente mo-bilità, i tessuti molli non presentavano dolore alla palpazione, dolore che era invece causato da stimoli termici. Il sondaggio parodontale circonferenzia-le mostrava una tasca di 7/8 mm sul-la superficie mesiale dell’elemento; la forcazione non era coinvolta. L’esame radiografico indicava la lesione paro-dontale, ma non rilevava una anatomia endodontica anomala (Fig. 2). Una se-conda radiografia preoperatoria ango-lata mostrava una particolare configu-razione endodontica, ma non chiariva

Figura 1Fotografia preoperatoria.

Figura 2Radiografia preoperatoria.

La radiografia non mostra variazioni anatomiche. Si noti la tasca parodon-tale sulla superficie mesiale del primo

molare superiore.

Figura 5 Determinazione della lunghezza di lavoro entro i confini dei canali mesio-vestibolare e mesio-linguale.

Figura 6 Cavità d’accesso dopo detersione e sagomatura del sistema dei canali radicolari.

Figura 7 Radiografia post-operatoria.Si notino i quattro canali con quattro distinti forami apicali.

Figura 8 Preparazione della cavità d’accesso dopo condensazione a caldo del sistema dei canali radicolari.

Figura 9 La radiografia di controllo mostra un buon aspetto periradicolare. La paziente non presenta sintomi.

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Figura 3Radiografia preoperatoria.

Una radiografia angolata non chiarisce l’anatomia endodontica.

Figura 4Preparazione della cavità d’accesso.

La fotografia mostra un accesso rettilineo e pareti assiali divergenti.

Gli imbocchi sono appena all’interno dei bordi cavitari. La cavità d’accesso

trapezoidale mostra due imbocchi vestibolari e due palatali posizionati nei quattro angoli del quadrilatero.

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zioni anatomiche differenti che coin-volgono i primi molari superiori. Tut-tavia, le variazioni dell’anatomia cana-lare dei molari non sono apprezzate da un gran numero di clinici (Hommez GMG et al, 2003).La possibilità di radici in più o in meno dovrebbero essere previste in anticipo. Una corretta angolazione ed interpre-tazione delle radiografie aiuta a identi-ficare i canali e l’anatomia stessa delle radici (Christie WH, Thompson GK, 1994). L’analisi della letteratura dimo-stra come il primo molare superiore con quattro canali e forami apicali in-dipendenti rappresenti una variazione anatomica non comune.La cavità d’accesso deve essere modi-ficata in senso mesio-palatino al fine di visualizzare e trattare l’imbocco pa-latino accessorio; ne risulta una cavi-tà d’accesso trapezoidale. Uno studio clinico radiografico di primi e secondi molari mascellari trattati endodonti-camente, dimostra come modificando la preparazione della cavità d’accesso aumenta il numero di canali localizzati e otturati (Weller RN, Hartwell GR, 1989). L’obiettivo ultimo dell’accesso endodontico è consentire l’accesso al forame apicale, e non semplicemente localizzare l’imbocco canalare.L’uso di sistemi ingrandenti (bino-coli, microscopio) e di illuminazione accessoria (fibre ottiche) è caldamen-te raccomandato per l’esame clinico del pavimento della camera pulpare. I clinici che ne fanno uso sono convin-ti che l’ingrandimento migliora sia la qualità che la velocità del trattamento (Christensen G, 1995). L’illuminazio-ne delle fibre ottiche lungo l’asse di os-servazione risulta senza ombre ed evita i continui aggiustamenti necessari con la tradizionale lampada operatoria del riunito (Cohen S, Burns RC 2002). Gli

ultrasuoni sono di aiuto nella prepara-zione della cavità d’accesso. Le punte da ultrasuoni sono più piccole delle frese a pallina; sono disegnate per mi-gliorare la visione, l’accesso e il con-trollo durante ogni procedura clinica.

ConclusioniLa maggior parte dei primi molari ma-scellari ha tre radici e quattro canali; qualche volta possono avere quattro canali e quattro distinti forami apicali. La frequenza di primi molari superio-ri con due canali palatini e due canali vestibolari è molto bassa. Una profon-da conoscenza dell’anatomia dentale e delle sue variazioni può portare ad una percentuale più bassa di fallimento en-dodontico. Ogni caso clinico che coin-volga questi denti deve essere valutato attentamente, sia dal punto di vista cli-nico che radiografico, per individuare i canali soprannumerari. Nel caso di un quarto canale accessorio, la cavità d’ac-cesso tradizionale di forma triangolare deve essere modificata in una di forma trapezoidale al fine di individuare più facilmente l’imbocco del canale acces-sorio. Radiografie angolate e di buona qualità e un adeguato armamentario (ingrandimento, illuminazione e si-stemi ad ultrasuoni) migliorano sia la qualità che la velocità di alcune proce-dure (localizzazione dei canali, prepa-razione della cavità d’accesso).

Traduzione dell’articolo originale: Endodontic treatment of a maxillary first molar with a particular root canal configu-ration: review of the literature and report of a case. Endodontic Practice, September 2006: 15-19. L’articolo è stato pubblicato con il per-messo della rivista originale Endodontic Practice


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di qualsiasi sistema canalare e deve sentirsi motivato ad irrigare sempre di più e sempre più in profondità. Deve saper fare di tutto per aumentare le percentuali di successo, poiché ogni aspetto dell’anatomia endodontica è potenzialmente significativa per la vita del dente del paziente. Ora che la durata della vita umana è aumentata fino a raggiungere il traguardo dei 100 anni e che sempre più persone deside-rano conservare il più possibile i propri denti, è ovvio che l’endodonzia deve più che mai perseguire risultati non solo eccellenti ma anche durevoli.Un’efficace sequenza di irriganti nel-la fase iniziale della detersione e sa-gomatura comincia con l’utilizzo di ipoclorito di sodio al 5% (idealmen-te riscaldato). Nei denti mandibolari l’ipoclorito di sodio viene poi alterna-to ad acqua ossigenata per sollevare il fango dentinale; se il paziente è diste-so, questa tecnica può rivelarsi efficace anche con i denti mascellari. Una vol-ta stabilito il sentiero guida, si dovrà utilizzare l’EDTA, che è un chelante utilizzato per ammorbidire le pareti canalari. In questo modo la sagomatu-ra effettuata con gli strumenti rotanti risulterà più sicura. Secondo alcuni clinici, la dentina improvvisamen-te “si taglia come burro”. Utilizzan-do gli efficacissimi strumenti rotanti ProTaper (DENTSPLY Tulsa Dental), si possono osservare trucioli di denti-na evidenti all’interno della stessa ca-mera (Figg. 1a, 1b).L’EDTA perciò deve essere immediata-mente introdotto quando si passa dalla preparazione manuale alla sagomatura effettuata con gli strumenti rotanti. A questo punto all’ipoclorito di sodio si può periodicamente alternare l’EDTA e per rifinire il sistema dei canali ra-dicolari si usa alcool al 100%, per ga-

questi materiali si annidano in profon-dità nelle zone di confluenza tra i canali radicolari e in corrispondenza di pro-lungamenti e ramificazioni, per cui gli irriganti spesso non riescono a smaltirli completamente e talvolta neppure a in-taccare. Inoltre, alcune forami laterali potenzialmente significativi possono non essere pervi a causa di una quantità insufficiente di irrigante o di un tempo di irrigazione troppo breve.Come in tutto ciò che riguarda l’en-dodonzia, la chiave del successo risiede nei principi di base. Mentre vengono sviluppati nuovi irriganti e nuovi stru-menti, un metodo di irrigazione effi-cace e collaudato rappresenta in ogni caso la “differenza che fa la differen-za”.1 L’ipoclorito di sodio al 5% è di gran lunga il miglior solvente del tes-suto pulpare non più irrorato e in pochi secondi è in grado di uccidere i batteri, compreso il virus dell’AIDS. Non è co-stoso, ed è facilmente reperibile. Alla prova dei fatti, si rivelerà prezioso. Un dentista scettico come “San Tommaso” potrà verificarne l’efficacia tagliando una polpa estirpata in 4 sezioni che immergerà in 4 diverse soluzioni: ipo-clorito di sodio al 5%, ipoclorito di so-dio al 2,5%, ipoclorito di sodio al 5% riscaldato e ipoclorito di sodio al 2,5% riscaldato. L’ipoclorito di sodio al 5% riscaldato digerirà la polpa in meno di metà tempo rispetto alla combinazione successiva. Mentre l’ipoclorito di sodio introdotto nella camera pulpare a una temperatura elevata assume presto la temperatura corporea, l’endodontista deve saper approfittare di ogni possi-bile vantaggio.Una volta esaminata la complessità del sistema dei canali radicolari, come nel Tooth Atlas di Brown & Herbranson (toothatlas.com), l’osservatore è co-stretto a riconoscere l’assoluta unicità

Le regole del giocoVincere la partita dell’endodonzia (parte 2)

L’endodonzia può essere considerata un gioco e, come evidenziato nella Par-te 1 di questo articolo (L’Informatore Endodontico, n°2 2006), il grado e la costanza del successo dipendono dal-l’accortezza e dalla determinazione con cui si gestisce il gioco endodontico. Nel primo articolo venivano discusse 3 regole o linee guida essenziali per por-tare a termine la terapia con successo: il gioco, l’accesso e il sentiero guida. Questo articolo affronta altre tre regole essenziali: detersione, sagomatura e ot-turazione. Come già accennato, queste non sono le uniche regole da seguire, ma forniscono le principali linee guida per un’endodonzia autorevole, efficien-te, stimolante e perfino piacevole.

DeTeRsIoNe

La classica triade endodontica per ga-rantire il successo è costituita da: de-tersione, disinfezione e otturazione. Attualmente la fase di detersione e/o irrigazione è senz’altro la componente più trascurata di questa triade. Resta, comunque, una delle più prometten-ti. Rappresenta la “nuova frontiera” in endodonzia ed esige attenzione, ricer-ca e capacità di innovazione in misura

considerevole.Man mano che la sagomatura effettua-ta con gli strumenti rotanti diviene sempre più perfezionata, conosciuta e accettata, a qualsiasi tipo di irrigazione del sistema dei canali radicolari viene dato sempre meno tempo di quanto non ne venisse dato in passato. La mag-gior parte dei dentisti aveva imparato a “preparare un canale ogni ora” e in quell’ora il canale in questione veni-va irrigato abbondantemente. Oggi, una volta stabilito il sentiero guida, è possibile sagomare i canali in pochi minuti. Perciò, il clinico può trovarsi di fronte un dente con più canali che in poco tempo sono stati sagomati, vi sono stati provati i coni e sono pronti per l’otturazione. Ciononostante, in quel sistema di canali radicolari pos-sono ancora trovarsi detriti necrotici, batteri e frammenti di tessuto.Ad esempio, nei canali mesiali di un molare inferiore si trova spesso un istmo che contiene “residui” pulpari e che può essere facilmente osservato al microscopio. Questi avvallamenti e riserve di potenziali irritanti possono causare il fallimento della terapia en-dodontica. Se gli irritanti sono visibili, tale evenienza può essere scongiurata ricorrendo agli ultrasuoni ma spesso

John West, DDS, MSD

Figura 1aI classici sei strumenti rotanti ProTaper.

Figura 1bI nuovi strumenti ProTaper Universal

superefficienti, inclusi gli strumenti F4 e F5 (DENTSPLY Tulsa Dental).

2a 2b

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Figura 2Gli irrigatori “Stropko” si adattano

facilmente alle siringhe.

2

cetto meccanico è “collegare i punti” del sentiero guida abbozzato dall’ori-fizio alla costrizione apicale, creando una forma a imbuto liscio, con conicità continua dall’orifizio alla porta d’usci-ta terminale. All’esame radiografico, appare evidente il raggiungimento dei 5 obiettivi meccanici di Schilder. La preparazione genera l’idraulica dell’ot-turazione, che consente al clinico di si-gillare l’intera rete dei canali radicolari senza conoscere le sue tortuosità finché non è otturata. Schilder era solito dire che “scopriamo l’anatomia quando la otturiamo”. La validità di questa affer-mazione è verificabile in quasi tutte le otturazioni endodontiche.Gli strumenti rotanti delle marche più diffuse sul mercato hanno un profilo a conicità costante. Questo comporta il rischio che si verifichi un “blocco della conicità” (taper lock), quando le lame dello strumento “si avvitano” nella dentina per tutta la loro lunghezza. Di conseguenza, lo strumento può essere impegnato contro molti millimetri quadrati di dentina e fratturarsi al-l’improvviso.L’autore preferisce un sistema di stru-menti che comprenda una “sagomatu-ra progressiva” (il nome ProTaper si riferisce ad una “conicità progressiva”) (Figg. 1a, 1b). Gli strumenti per la sa-gomatura incidono parti specifiche del sistema dei canali radicolari e quelli per rifinire collegano senza difficoltà i vari punti della preparazione radicola-re. L’errore che molti dentisti commet-tono è dimenticare che la sagomatura in endodonzia comprende in realtà “pochi interventi ponderati”. Questo modo di pensare consente di eseguire la detersione e la sagomatura in manie-ra efficiente, efficace e senza sforzo. Determinare la forma data dalla stru-mentazione rotante è facile. Se le sca-

nalature delle lame sono piene di fru-stoli dentinali, allora il dentista sa che in quella “porzione di dentina” che costituisce la parte interna della radi-ce è stata ottenuta la sagoma giusta. Se le lame apicali non sono cariche di frustoli dentinali, allora si deve pas-sare a uno strumento apicale di dia-metro maggiore, altrimenti potrebbe verificarsi un “falso tugback”, ovvero il cono potrebbe dare l’impressione di impegnarsi nella dentina nel punto sbagliato. Un altro errore relativo alla strumentazione rotante è l’idea che la sagoma venga ottenuta “trapanando”. In realtà è tramite il movimento di “spazzolatura” che la dentina ristret-ta viene rimossa dalle zone pericolose della biforcazione creando spazio per un’agevole introduzione degli stru-menti per la rifinitura.Quando la sagomatura è completa? La risposta è: quando si può inserire il cono (Figg. 3a, 3b). Nel caso delle tec-niche di compattazione verticale della guttaperca calda, svariati sistemi han-no i coni di guttaperca corrisponden-ti agli strumenti rotanti. Se si sceglie un’otturazione basata su carrier, allora occorre usare i verificatori in plastica per confermare l’esistenza di una sago-

rantire una perfetta asciugatura, e/o BioPure MTAD (DENTSPLY Tulsa Dental). MTAD è una miscela di te-traciclina, un acido e uno speciale de-tergente. Lo scopo del suo utilizzo è ri-muovere il fango dentinale da tutte le pareti del canale radicolare e uccidere tutti i batteri residui con un lavaggio di 5 minuti da effettuare dopo la de-tersione e sagomatura e prima dell’ot-turazione.2Uno strumento utile per lavare il cana-le con acqua, una volta completata la sagomatura con gli strumenti rotanti, è l’Irrigatore di Stropko (SybronEndo) (Fig. 2). Si tratta di un sistema di irri-gazione sicuro e accessibile dal punto di vista ergonomico, e la sua punta può facilmente adattarsi a qualsiasi siringa. Dopo che il cono è stato provato, il ca-

nale può essere irrigato con l’ultima soluzione irrigante desiderata. Per rendere ancora più efficace l’irriga-zione, sarà utile attenersi alle seguenti linee guida:• aumentare il volume• aumentare la concentrazione• aumentare la temperatura• agitare• usare le combinazioni• cambiare soluzione frequentemente• aumentare il tempo di contatto• irrigare in profondità nel sistema dei canali radicolari con punte per irri-gazione dall’estremità sicura (DENT-SPLY Tulsa Dental).

sAgomATuRA

Il primo passo verso un’efficace ottura-zione comincia con la detersione e fini-sce con la sagomatura. Il Dr. Herbert Schilder scoprì che il segreto delle tec-niche di detersione e sagomatura si po-teva riassumere in “alesatura, limatura e ricapitolazione seriali”.3 Schilder si riferiva a una “sagomatura progressi-va”. Aveva compreso che ogni passag-gio di una lima doveva essere studiato con attenzione e avendo ben presente il proprio obiettivo. Aveva capito che cercare di creare la sagomatura con un solo strumento era pericoloso per-ché gli strumenti potevano rompersi, e che l’endodonzia interessa tessuti umani delicati e non ceppi di legno. Il suo metodo era talmente avanzato da risultate semplice. Per la sagoma-tura del ventunesimo secolo, è ormai assodato che, in termini di strumenti e tecniche, “il meno è più”. Ciò che più conta è capire i principi della de-tersione e della sagomatura e avere la capacità di applicarli alle caratteristi-che peculiari di ciascun canale. Il con-

Profilo dell’Autore. Fondatore e direttore del Center for Endodontics, il dottor West ha conse-guito la Laurea in Odontoiatria presso l’Università di Washington nel 1971 e la Specializzazione in Endodonzia (MSD) presso la Boston University Henry M. Goldman School of Dental Medicine nel 1975. Ha tenuto numerosi corsi di “formazione permanente” continuando a gestire il suo ambulatorio privato a Tacoma, Washington. È coautore del capitolo “Obturation of the Radicular Space”, scritto in collaborazione con il dottor Ingle e incluso nelle edizioni di Endodontics del 1994 e del 2002 a cura di Ingle. È stato il principale autore di “Cleaning and Shaping the Root Canal System” in Pathways of the Pulp di Cohen e Burns del 1994 e del 1998. Il dottor West è membro di varie associazioni,

tra cui l’American Academy of Esthetic Dentistry, la Northwest Network for Dental Excellence e l’International College of Dentistry. È il Responsabile Scientifico in materia di endodonzia del Communiqué dell’Università di Boston e fa parte del comitato di redazione delle seguenti pubblica-zioni scientifiche: The Journal of Advanced Esthetics and Interdisciplinary Dentistry, The Journal of Esthetic and Restorative Dentistry, Practical Procedures and Aesthetic Dentistry e The Journal of Microscope Enhanced Dentistry. Può essere contattato al numero (866) 900-7688 o all’indiriz-zo email [email protected] dottor West percepisce le royalty per gli strumenti rotanti Protaper, DENTSPLY/Tulsa.

Figura 3 a, b a. Il diametro del cono di guttaperca si avvicina a quello dell’ultimo rifinitore.b. Inserimento del cono di guttaperca.

3a 3b

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mente fluirà automaticamente in que-sti spazi aperti semplicemente in virtù della pressione idraulica che si sviluppa (Figg. 4-6). Il concetto alla base delle tecniche che prevedono l’utilizzo della guttaperca calda è “catturare la mas-sima quantità” di guttaperca calda e modellarla apicalmente e lateralmente. La misura del successo in endodonzia

riempire un imbuto che ha la caratteri-stica di un “flusso restrittivo”. “Flusso restrittivo” è un’espressione ingegne-ristica riferita al fatto che, se un fluido come la guttaperca scorre in un cono a conicità continua, si produce una pres-sione sulle pareti del cono. Se il cono presenta delle aperture, come i canali laterali, il materiale che scorre apical-

ma specifica al fine di scegliere l’ottu-ratore corrispondente.Qual è la strategia di base per la de-tersione e la sagomatura di un dente pluriradicolato? Molti dentisti com-mettono l’errore di sondare e strumen-tare più canali allo stesso tempo. Si tratta generalmente di una scelta sba-gliata, perché in questo caso è preferi-bile seguire il vecchio adagio “divide et impera”. Inoltre è impossibile con-centrarsi appieno, e soprattutto mano-vrare gli strumenti, lavorando su più canali contemporaneamente.Una strategia più efficiente comprende innanzitutto la fase di “scoperta”. Pren-dete la lima più piccola del vostro stru-mentario, ad esempio la 06, precurva-tela e fatela scivolare attraverso tutti gli orifizi, uno alla volta. Se lo strumento cade facilmente per svariati millimetri nel canale, prendetene nota. Ovvia-mente, in un canale più largo può es-sere usato uno strumento più largo allo stesso modo. Tipicamente, il secondo canale della radice mesiovestibolare è piccolo e quando si calcifica, lo fa dalla corona verso l’apice, così che l’accesso è generalmente angusto e ristretto. Si noterà che la lima 06 può scivolare nel canale solo per 1mm o poco più. Ap-purato questo, il clinico può concen-trarsi su quel canale o penetrare più in profondità con una fresa o con uno strumento ad ultrasuoni, finché il ca-nale diviene più largo e la piccola lima comincia ad avanzare facilmente.Al momento di raggiungere una mag-giore profondità, l’ipoclorito di sodio sta già detergendo efficacemente il ca-nale, come prova il fatto che la came-ra ne è ricolma. Disporre di un po’ di volume e di spazio nei canali piccoli è un bel vantaggio che consente di be-neficiare dell’irrigazione durante la de-tersione e la sagomatura dei canali più

semplici. Quando il clinico comincia effettivamente a concentrarsi sui canali più ristretti, questi sono già pervi poi-ché l’irrigazione con ipoclorito di sodio attraverso la camera è già stata effettua-ta più volte durante la detersione e la sagomatura dei canali più semplici.Completata la fase di “scoperta”, il clinico si preoccupa di portare la lima fino al termine radiografico di uno dei canali. Si può scegliere a tal fine il canale più facile. Occorre tuttavia la massima concentrazione perché i canali non sono dritti ma presentano sempre una curvatura, nel corpo o in corrispondenza del termine apicale. Se si usano strumenti troppo larghi o se questi vengono maneggiati senza la cautela e la delicatezza necessarie, c’è il rischio che si verifichi un intasamento o un trasporto degli ultimi millimetri di qualsiasi canale. Il sentiero guida, la detersione e la successiva sagoma-tura richiedono prontezza, precisione e determinazione, mentre allo stesso tempo occorre vincere la tentazione di spingere o forzare lo strumento. Una volta che il cono di guttaperca è stato provato e arriva al termine radio-grafico del canale, lo si deve accorciare di 0,5-1mm, a seconda della curvatu-ra, della lunghezza e del diametro del canale. Più il sistema dei canali radico-lari è lungo, curvo e sottile, più il cono arriverà vicino al termine radiografico. Se il canale è corto, largo e diritto, il cono di guttaperca si fermerà più lon-tano dalla costrizione apicale, ma ad una distanza non superiore a 1mm. Ora il clinico può inserire la guttaper-ca in questo canale ad “apice aperto”.

oTTuRAzIoNe

L’essenza dell’otturazione consiste nel


4e

Figura 4 a-h La preparazione a imbuto sviluppa la pressione idraulica che consente una completa otturazione.

4f

4g 4h

4a 4b 4c 4d

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è data dall’osservazione di radiografie bidimensionali. Il clinico ovviamente non può, dopo tutto, rimuovere i denti e sezionarli orizzontalmente per valu-tare la qualità dell’otturazione.I dentisti devono affidarsi ad una ra-diografia e la visualizzazione di canali laterali otturati radiograficamente sug-gerisce che è stata conseguita l’idrau-lica adeguata. L’obiettivo è ridurre al minimo l’interfaccia tra la guttaperca e la dentina. L’interfaccia può essere ridotta alle dimensioni di un globulo rosso (approssimativamente 10 µm) e riempita con cemento. Ciò era già stato osservato negli anni 70 da Gary Grey nella sua tesi di laurea all’Uni-versità di Boston, The Capabilities of Sodium Hypochlorite to Digest Or-ganic Debris From Root Canals with Emphasis on Accessories Canals (Le capacità dell’ipoclorito di sodio di di-gerire i detriti organici dei canali ra-dicolari, con particolare riferimento ai canali accessori). Il suo lavoro è an-tecedente all’avvento del microscopio e degli strumenti rotanti, ma i prin-cipi dell’idraulica endodontica erano già stati formulati anche se risultava-no più difficili da mettere in pratica. Oggi, comunque, qualunque clinico

è in grado di ottenere costantemente risultati endodontici straordinari se ha la competenza, l’abilità e la volontà necessarie per portarli a termine.È l’ultimo requisito, la volontà, che sembra fare la differenza più di qual-siasi altra qualità. La maggior parte dei dentisti hanno abilità eccellenti e molti sono molto intelligenti. A vol-te la volontà di “fare le cose bene” di-pende dal tempo. È vero, infatti, che un’endodonzia ben fatta può richie-dere tempo. Sorprendentemente, tut-tavia, i canali relativamente difficili sono all’improvviso divenuti straordi-nariamente più facili grazie a un’ade-guata conoscenza e all’utilizzo degli strumenti rotanti. Una volta stabilito un sentiero guida in un canale più dif-ficile, anche la sagomatura può essere ottenuta senza sforzo. Ad ogni modo, seguire le istruzioni d’uso per qualsia-si sistema di strumenti rotanti è as-solutamente necessario, dato che ogni sistema rotante è diverso dall’altro. Non c’è alcuno studio che lo provi, ma è chiaro che ogni dentista è capace di rompere qualsiasi strumento rotan-te di qualsiasi marca. Ciò che rende sicuri gli strumenti è sapere come e quando usarli. Questo non verrà mai


sottolineato abbastanza.Il nuovo sistema per otturazione Re-silon (Resilon Research) è potenzial-mente un bel sogno che si avvera.4 Fino ad oggi, tuttavia, la letteratura riporta giudizi contrastanti in merito alla sua efficacia e non è stato possibile stimare la sua percentuale di successo a lungo termine, dal momento che sia il materiale che le tecniche sono stati in-trodotti solo da pochi anni. L’odontoia-tria dovrà aspettare un certo numero di anni, come nel caso della guttaperca, per verificare se questi casi cominciano a regredire e alla fine si risolvono con un fallimento della terapia. Per formulare un giudizio accurato, molti clinici do-vrebbero usare questo materiale come farebbero con qualsiasi nuova tecnica, vale a dire otturando con il Resilon un numero arbitrario di pazienti consecu-tivamente. Personalmente ho trattato più di 100 “pazienti Resilon” e at-tualmente sto effettuando i richiami, e

continuerò finché avrò effettuato il ri-chiamo su 100 di loro con un’indagine clinica (follow-up) di oltre due anni. Solo allora pubblicherò il mio giudizio sui risultati ottenuti. Sarebbe auspica-bile che anche altri medici valutassero i risultati in questo modo.È importante notare che, applicando le tecniche di compattazione verticale, il Resilon non si comporta esattamente come la guttaperca. Perciò sarebbe au-spicabile che i medici che utilizzano le tecniche di guttaperca calda imparasse-ro a conoscere le sottili differenze tra il Resilon e la guttaperca, in termini di lunghezza e durata dell’onda di calore. Infine, il Resilon tenta di risolvere un problema che molti clinici potrebbero non avere, ovvero l’esposizione della guttaperca al rischio di infiltrazione co-ronale. Dalla letteratura si deduce con chiarezza che, per essere efficace al mas-simo grado, l’otturazione con la gut-taperca richiede un sigillo coronale.5-9

Figura 5 a-dStrumenti ProTaper Universal da

31mm. I nuovi strumenti ProTaper da 31mm consentono una sagoma-tura sicura ed efficiente anche nei

denti più lunghi.

5a 5b 5c 5d

6a

Figura 6 a, b Canale calcificato. Una detersione e sagomatura adeguate sono facilmente ottenute usando strumenti con coni-cità progressiva. Le speciali geometrie di questi strumenti consentono al dentista di incidere in sequenza e in maniera intenzionale porzioni selettive della preparazione endodontica.

6b

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Se l’otturazione con la guttaperca ter-mina corta rispetto alla camera pulpare e quest’ultima è efficacemente protet-ta con una varietà di tecniche e mate-riali, allora l’argomentazione secondo cui “la guttaperca si infiltra” può non essere così forte, dal momento che il materiale non è “esposto” all’infiltra-zione coronale. Milioni di otturazioni eseguite con la guttaperca si sono rive-late efficaci per tutta la vita dei pazien-ti e il fatto che il materiale abbia più di 100 anni può effettivamente tornare a suo vantaggio. Solo dopo che saranno passati altri 95 anni, il Resilon o qual-siasi altro materiale da otturazione di nuova introduzione potranno vantare una storia del genere. D’altra parte, se il Resilon fa veramente quanto dico-no i suoi produttori, allora i vantaggi che comporta sono davvero notevoli e si riveleranno preziosi in endodon-zia. Questa infatti deve poter sfruttare qualsiasi possibile vantaggio per far fronte a variabili quali l’anatomia del sistema dei canali radicolari, le capaci-tà di guarigione del paziente, l’infiltra-zione coronale, la durata richiesta del dente, ecc.Si dice che il dottor Sam Seltzer abbia affermato che in endodonzia si tende a fare di “un sassolino una montagna”. E aveva ragione! Le massime autorità in campo endodontico, gli insegnanti e i ricercatori hanno da sempre la tenden-za a ingigantire i problemi. In realtà le nostre percentuali di successo sono in grado di competere con qualsiasi procedura nel vasto campo dell’odon-toiatria. Siamo giustamente fieri dei risultati ottenuti e pronti ad affrontare qualsiasi nuova sfida.

SOMMARIO

Le regole del gioco sono una panora-mica degli elementi essenziali neces-sari per riportare i denti trattati en-dodonticamente alla loro condizione di membri sani ed efficienti di una dentatura che funzioni e sia biologica-mente sana, strutturalmente forte, bel-la e pregevole. L’endodonzia continua incessantemente a progredire e il suo futuro è luminoso. Ora più che mai i pazienti apprezzano l’estetica dentale. Tutti vogliono avere un bell’aspetto, un buon profumo e un’immagine di successo. I denti giocheranno sempre un ruolo fondamentale nella soddisfa-zione di questi desideri. Il dente trat-tato endodonticamente può costituire l’“anello debole” della catena o essere un anello tanto forte quanto qualsiasi altro dente sano. La scelta è nostra... se stiamo alle regole del gioco.

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BIBLIOGRAFIA

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La tecnica di otturazione “Rapid Flow”

Immaginate questa scena: la prepa-razione canalare con gli strumenti in nichel-titanio (Ni-Ti) è stata com-pletata, i canali sono stati irrigati e asciugati. Un plugger di Schilder n° 8 è stato precedentemente adattato al canale, così come i finger plugger n° 25 e n° 20. Avete inserito una goccia di cemento nel canale. Pren-dete la vostra Obtura per eseguire il riempimento apico-coronale (back-filling) e condensate utilizzando prima il plugger n° 8, poi il n° 25, seguito dal n° 20. Tornate al plug-ger n° 25, poi al plugger di Schil-der n° 8 e voilà! Missione compiuta! Che cosa c’è di insolito in quanto ap-pena descritto? Nessun cono master di guttaperca. Qual è il vantaggio di questa procedura? Avete completato un’otturazione tridimensionale con guttaperca calda senza usare un cono master in un tempo minore rispetto a quello che avreste impiegato per adat-tare un cono al canale. E con questa tecnica di otturazione “Rapid-Flow” potete aspettarvi risultati costanti.

sToRIA

L’obiettivo della terapia endodontica è l’otturazione tridimensionale dei si-stemi dei canali radicolari precedente-mente preparati. A tal fine sono stati sperimentati materiali e tecniche di-versi, finendo sempre col tornare alla guttaperca. Questa soddisfa tutti i requisiti del materiale da otturazione ideale postulati da Grossman,1 tran-ne due: il fatto di essere semisolida al momento dell’inserimento e di passare successivamente allo stato solido. Le tecniche che prevedono l’uso di sol-venti 2 hanno consentito di inserire la guttaperca allo stato semisolido, ma l’evaporazione del solvente ha finito col lasciare spazi vuoti nel materiale da otturazione. La tecnica di conden-sazione verticale della guttaperca calda secondo Schilder 3 e la sua più recente variante, la tecnica System B (Sybron-Endo) richiedono l’inserimento di un cono nel canale, la plasticizzazione della guttaperca tramite calore e la sua compattazione in più passaggi all’oc-correnza, finché il materiale raggiunge-va l’apice. Ad ogni modo, utilizzando queste tecniche, la guttaperca non vie-ne introdotta allo stato plasticizzato. La tecnica di otturazione Rapid-Flow soddisfa pienamente gli ultimi due requisiti di Grossman: infatti, la guttaperca è semisolida al momento dell’inserimento e diviene solida in seguito. Ciò è oggi possibile grazie agli strumenti Ni-Ti per la prepa-razione canalare, alla siringa Obtura (Obtura Spartan Corp.) e alla gut-taperca a temperatura controllata, come la guttaperca Schwed Regular Flow (Schwed Corp.) o la guttaperca Obtura 150 (Obtura Spartan Corp.). La guttaperca allo stato perfettamente plastico è introdotta nello spazio del

canale radicolare preparato in modo ideale con gli strumenti Ni-Ti e vie-ne compattata verticalmente finché diventa solida. L’esame al microscopio elettronico a scansione dimostra che l’adattamento della guttaperca plasti-cizzata a caldo è equivalente o supe-riore a quello ottenuto con otturazioni eseguite con altre tecniche clinicamen-te valide e accettate.4

mATeRIALI

Gli strumenti in Ni-Ti ProFile .06 (Tulsa /DENTSPLY Corp.), usati con un tocco leggero secondo il metodo crown-down consentono di ottenere un canale sagomato in maniera eccellente, con una costrizione apicale e una sva-satura in corrispondenza dell’orifizio. I ProTaper .06 (Tulsa /DENTSPLY Corp.) usati con movimento circon-ferenziale secondo la tecnica crown-down consentono anch’essi di ottenere una sagomatura adeguata. Rispetto ai ProFile, gli strumenti ProTaper ta-gliano con un movimento leggero e circonferenziale in modo più efficace coronalmente, consentendo una più profonda penetrazione apicale degli strumenti di più piccole dimensioni. RC-Prep (Premier Dental Products Co.) è usato nella camera pulpare come lubrificante per gli strumenti Ni-Ti e come blando agente chelante per ri-muovere il fango dentinale.La nuova siringa Obtura (Fig. 1) con-sente di regolare precisi valori di tem-peratura, necessari affinché la gut-taperca scorra attraverso gli aghi di diametro 20 e 23.Per un utilizzo efficace della tecnica di otturazione Rapid-Flow sono necessa-rie formulazioni della guttaperca con le proprietà di scorrimento richieste alle

temperature esatte. Altre formulazioni della guttaperca, pur funzionando per il semplice riempimento apico-coro-nale (back-filling), non possiedono le caratteristiche di scorrimento richieste per eseguire le otturazioni complete. Alla corretta formulazione, la guttaper-ca può essere tirata fino ad assumere la forma di un filo simile a un capello del-la lunghezza di almeno 30 cm (Fig. 2). La guttaperca Schwed Regular Flow lavorerà a 160°C per gli aghi di diame-tro 20 e a 200°C per gli aghi Obtura di diametro 23. La guttaperca Obtura 150 assolverà al suo compito a 160 °C con aghi di entrambe le dimensioni. Il cemento Roth 801 Elite (Roth In-ternational Ltd), mescolato in modo da renderlo diluito piuttosto che vi-schioso, è il cemento d’elezione per questa tecnica. Al di là delle sue

1

Figura 1 La siringa Obtura

Figura 2 Gli aghi alla corretta temperatura consentono di tirare la guttaperca fino a poter fare un filo delle dimen-sioni di un capello.

Jay Marlin, DMD

2

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Profilo dell’Autore. Il Dr. Marlin si è laureato in Odontoiatria presso la Tufts University School of Dental Medicine di Boston e si è poi specializzato in Endodonzia presso la Boston University School of Graduate Dentistry nel 1970. Nel 1976 ha conseguito il titolo di Diplomate, American Board of Endodontics. Il Dottor Marlin è Professore Associato di Endodonzia presso la Tufts School of Dental

Medicine. E’ autore di numerosi articoli scientifici pubblicati sulle più importanti riviste del settore ed è coautore di numerosi capitoli di testi di Endodonzia, tra cui l’Ingle, il Gerstein, il Laurichesse. Attualmente esercita la professione con attività limitata all’Endodonzia nella città di Worcester, MA. Può essere contattato all’indirizzo [email protected] Dr. Marlin percepisce le royalty per gli aghi Obtura.

proprietà sigillanti, deve comportar-si come un lubrificante per agevo-lare lo scorrimento della guttaperca plasticizzata nel canale preparato. La condensazione deve essere effettuata con i plugger di Schilder (DENTSPLY Maillefer) n° 8 e n° 9, e i finger plug-ger di acciaio inossidabile n° 20 e n° 25 (Moyco Union Broach), non con gli spreader. L’alcool impedisce ai plugger di aderire alla guttaperca durante la compattazione.

TeCNICA

La cavità d’accesso è stata eseguita, gli orifizi canalari sono stati localiz-zati e due strumenti Ni-Ti di dimen-sioni maggiori vengono utilizzati per aprire gli orifizi canalari. I canali ven-gono irrigati con ipoclorito di sodio (NaClO) e la camera pulpare viene riempita con RC-Prep. Usando uno strumento di dimensioni adeguate in grado di sondare l’apice si misu-ra la lunghezza di lavoro con l’aiu-to di un localizzatore apicale come

l’Endex (Osada ElectricCo. Ltd) (Fig. 3). La misurazione è paragonata con quella determinata sulla radiografia digitale. Se questa misurazione con-corda con il localizzatore apicale con un margine di errore di 1mm, è da ritenersi corretta; altrimenti, si ese-gue una radiografia con lo strumento nel canale. Una volta determinata la lunghezza, si sottrae 1 mm e questa misurazione viene usata come lun-ghezza di lavoro. Una volta comple-tata, la preparazione sarà più lunga di 1 mm rispetto alla lunghezza di lavoro, dal momento che la creazio-ne del sentiero guida e il completa-mento della preparazione determi-nano la rimozione delle irregolarità. Durante la preparazione vengono usati RC-Prep e ipoclorito di sodio (NaClO) in abbondanza. Completate le proce-dure di sagomatura e detersione, il canale viene sottoposto a un lavaggio finale con acido etilendiaminotetrace-tico (EDTA) seguito da ipoclorito di sodio (NaClO) per rimuovere il fango dentinale ed esporre gli imbocchi dei canali accessori. Dopo aver asciugato il canale, vengono inseriti i plugger fino a 1 mm dal punto in cui tocche-rebbero due pareti del canale, per im-pedire fratture della dentina durante la compattazione della guttaperca. Una goccia di cemento viene inserita fino a 1 mm di distanza dalla prepa-razione apicale. Usando un ago che scende fino al terzo medio del canale (Figg. 4a, 4b), l’Obtura viene riscal-data fino a raggiungere la tempera-tura corretta per la guttaperca cosic-ché questa possa essere tirata fino ad assumere la forma di un filo sottile e simile a un capello (Fig. 2). La gut-taperca eccedente viene rimossa dalla punta dell’ago e questo viene posi-zionato a livello del terzo medio del

canale. Poi, senza esercitare pressione sull’ago, il materiale da otturazione viene fatto scorrere nel canale finché l’ago si solleva di 2 mm dalla sua po-sizione iniziale. A questo punto si in-terrompe l’iniezione della guttaper-ca e si rimuove l’ago. La guttaperca scorre per metà della distanza tra la punta dell’ago e la costrizione apicale preparata, rimanendo da 2 a 4 mm di distanza affinché i condensatori com-pletino il suo scorrimento man mano che la guttaperca si solidifica (Fig. 4c). Il plugger di Schilder n° 8 è immer-so nell’alcool e introdotto nel canale con una ferma pressione verticale fino ad arrivare a breve distanza dal punto di repere misurato precedentemente,

finché il materiale di otturazione non risulta solido. Ruotate il plugger sul suo asse e rimuovetelo. Con il finger plugger n° 25 immerso nell’alcool eseguite lo stesso movimento finché la guttaperca non diventa solida, poi ruotatelo sul suo asse e rimuovetelo. Ripetete lo stesso movimento con il finger plugger n° 20. A questo punto occorre reintrodurre il n° 25 spingen-do la guttaperca con un movimento circonferenziale dalle pareti verso il centro del canale. Il plugger di Schil-der viene usato allo stesso modo e a questo punto si scatta una radiografia. Dopo aver otturato l’apice e i canali accessori, si completa il riempimento (back-filling) e la compattazione del 3

Figura 3Il localizzatore apicale Endex.

4a 4b

4c

Figura 4a Un ago di diametro 23 correttamen-te collocato nel terzo medio del canale preparato di un premolare.

Figura 4b Iniezione della guttaperca nei canali del premolare.

Figura 4c Otturazione completata e riempi-mento dei canali accessori.

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La tecnica di otturazione “Rapid Flow”

resto del canale con la siringa Obtura (Figg. 5a-5c).

Discussione

La tecnica di otturazione Rapid-Flow è un metodo di otturazione tridimen-sionale che ha come risultato finale l’ottenimento di una solida impronta del sistema dei canali radicolari con tutte le sue irregolarità. Non occor-re utilizzare i coni, dal momento che la guttaperca è plasticizzata fuori dal dente, introdotta nella preparazione canalare che funge da stampo, e sotto-posta a pressione durante la solidifica-zione. La tecnica è simile alla fabbri-cazione di prodotti in plastica di uso quotidiano. In virtù delle proprietà di mantenimento del calore e di scor-rimento della guttaperca, c’è tutto il tempo per otturare il canale preparato adeguatamente e compattare il ma-teriale man mano che si solidifica. La possibilità di spingere la guttaperca nei meandri del canale è uno dei prin-cipali vantaggi di questo metodo di otturazione. Capita spesso che la pro-cedura di otturazione completa venga portata a termine in un tempo minore di quello necessario per adattare un

cono. Con l’esperienza, il dentista sarà in grado di applicare la tecnica di ot-turazione Rapid Flow ad una grande varietà di casi (Figg. 6, 7).

Conclusione

La tecnica di otturazione Rapid-Flow è un metodo di otturazione largamente utilizzato dai professionisti che si av-valgono dei progressi tecnici in endo-donzia. Sia gli studenti in Odontoia-tria, sia gli specializzandi in Endodon-zia che gli endodontisti sono riusciti a padroneggiare la tecnica dopo un minimo di istuzioni. I moderni loca-lizzatori apicali consentono di indivi-duare costrizioni apicali che terminano in corrispondenza del forame apicale o a breve distanza da esso. Grazie agli strumenti Ni-Ti si ottengono sagoma-ture ideali con costrizioni apicali. La guttaperca riscaldata con una gamma controllata di temperature e la nuova Obtura consentono l’introduzione del materiale di otturazione alla tempera-tura e compattezza corrette. La tecnica Rapid-Flow permette di effettuare la compattazione e l’otturazione con ri-sultati pari a quelli garantiti da altre tecniche collaudate di compattazione

della guttaperca a caldo, con il vantag-gio di abbreviare considerevolmente i tempi di lavoro.

Traduzione dell’articolo originaleRapid-Flow filling techniqueDentistry Today 25(5): 98-101, 2006Copyright©Dentistry Today Inc.

Figura 5aControllo dell’introduzione degli aghi

nei canali del molare inferiore.

Figura 5bIniezione della guttaperca nei canali

del molare.

Figura 5cOtturazione completata e riempimen-

to dei canali accessori.

5a 5b

5c

6a 6b

7a 7b

Figura 6a Radiografia preoperatoria.

Figura 6b Guarigione dopo 6 mesi. E’ visibile un canale accessorio nella radice mesiale.

Figura 7a Radiografia postoperatoria del secondo molare superiore destro. I canali radicolari sono stati otturati con la guttaperca ter-moplastica della siringa Obtura (Per genti-le concessione del Dr. A. Castellucci).

Figura 7b Radiografia postoperatoria del secon-do molare inferiore destro. I canali radicolari sono stati otturati con la guttaperca termoplastica della siringa Obtura (Per gentile concessione del Dr. A. Castellucci).

1) - Grossman, L.I.: Endodontic Practice. 6th ed. Philadelphia, Pa; Lea & Febiger, 1965:339.

2) - Callahan, J.R.: Rosin solution for the sea-ling of the dentinal tubuli and as an adjuvant in the filling of root canals. J. Allied Dent. Soc. 1914;9:53-63.

3) - Schilder, H.: Filling root canals in three dimensions. Dent. Clin. North Am. Nov. 1967:723-44.

4) - Torabinejad, M., Skobe, Z., Trmbly, P.L., et al.: Scanning electron microscopic study of root canal obturation using thermoplasticized gutta-percha. J. Endod. 1978; 4:245-50.

BIBLIOGRAFIA

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