LA NEUTROPENIA FEBBRILE

•• Leucemie acuteLeucemie acutein terapia di induzione, consolidamento e salvataggio, sottoposte a trapianto di cellule staminali autologhe e allogeniche.

•• Linfomi e mielomiLinfomi e mielomi sottoposti a terapie sequenziali ad alte dosi.

•• Aplasie midollariAplasie midollari severe sottoposte ad terapia immunosoppressiva

Pazienti ematologici adulti a rischio infettivo

La patologia ematologica induce il deficit delle “difese”verso agenti infettivi:

-- ll ’’ integritintegrit àà delle barriere anatomichedelle barriere anatomiche-- la resistenza alla colonizzazione microbicala resistenza alla colonizzazione microbica-- i granulociti neutrofilii granulociti neutrofili-- il sistema il sistema monocitomacrofagicomonocitomacrofagico-- ll ’’ immunitimmunit àà umoraleumorale-- ll ’’ immunitimmunit àà cellulocellulo--mediatamediata..

L’entità del singolo deficit e soprattutto la sua combinazione con gli altri deficit determinano il rischio infettivo del paziente

Pazienti ematologici adulti a rischio infettivo

La chemioterapia antitumorale “sovramassimale” nel paziente con malattia onco-ematologica è il fattore di rischio infettivo più rilevante per:

-- neutropenianeutropenia-- linfocitopenia e linfocitopenia e monocitopeniamonocitopenia-- danno alle mucosedanno alle mucose-- impiego di accessi venosi centrali (CVC)impiego di accessi venosi centrali (CVC)-- profilassi e terapia antibioticaprofilassi e terapia antibiotica-- colonizzazione intestinale e cutanea nosocomiale colonizzazione intestinale e cutanea nosocomiale

Pazienti ematologici adulti a rischio infettivo

ORIGINE DELLE INFEZIONI NEL PAZIENTE ONCOEMATOLOGICO

MALATTIA DI BASE

TERAPIAANTIBIOTICA CHEMIOTERAPIA

Aria

Contatti

Cibo

Acqua

COLONIZZAZIONE

VirulenzaMicrobica

Difese dell’ospite

Alterazionebarriere

INFEZIONE

DUE PRINCIPALI TIPI DI DUE PRINCIPALI TIPI DI APPROCCIOAPPROCCIO

TRATTAMENTO - TERAPIA

PREVENZIONE - PROFILASSI

PREVENZIONE

Livelli di prevenzione delle infezioni in oncoematologia

1) 1) Prevenzione ambientalePrevenzione ambientale

2) Prevenzione individuale

3) Terapia preventiva

Livelli di prevenzione delle infezioni in oncoematologia

1) 1) Prevenzione ambientalePrevenzione ambientale:

• impedire la colonizzazione del paziente da parte di germi e muffe

• impianti di condizionamento con aria filtrata (filtri HEPA) e a

pressione positiva (muffe)(muffe)

• interventi sulla distribuzione dell’acqua ai pazienti

((PseudomonasPseudomonasspp e muffe)spp e muffe)

• isolamento del paziente (batteri problematici e lieviti)(batteri problematici e lieviti)

• standard assistenziali: cura dei CVC, lavaggio mani, ecc.

(batteri, lieviti e muffe)(batteri, lieviti e muffe)

Livelli di prevenzione delle infezioni in oncoematologia

2)2) Profilassi individualeProfilassi individuale

È auspicabile che l’attività assistenziale avvenga in un Reparto nel

quale:

- vi sia un rapporto ottimale fra pazienti e infermieri

- non è necessario l’isolamento

- è importante il trattamento di aria e acqua

3) 3) Terapia preventivaTerapia preventiva

• Profilassi

LE CARATTERISTICHE DELL’OSPITE

Alto rischio vs. Basso rischio

FATTORI DETERMINANTI LA FATTORI DETERMINANTI LA ““ FASCIA DI RISCHIOFASCIA DI RISCHIO ””

Neutropenia< 500/< 500/mmcmmc< 7 giorni durata< 7 giorni durata

<500/<500/mmcmmc> 7 giorni durata> 7 giorni durata

NeoplasiaControllataControllataTum.solidiTum.solidi, linfomi, linfomi

Non Controllata Non Controllata Leucosi acute, TMOLeucosi acute, TMO

Fattori di ComorbiditàAssentiAssenti PresentiPresenti

BASSO RISCHIOBASSO RISCHIO ALTO RISCHIOALTO RISCHIO

�Neutropenia moderata (>500/cmm )�Neutropenia di breve durata (< 7 days )�No comorbidità (ipotensione, alterazione dello

stato di coscienza, insuff. respiratoria , insuff. renale-epatica, disidratazione etc.)

�Neoplasia controllata (tumori solidi, linfomi)

CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI NEUTROPENICI A

BASSO RISCHIO

CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI NEUTROPENICI AD

ALTO RISCHIO

�Neutropenia profonda (< 500/cmm )�Neutropenia prolugata (> 7 days)�Precedenti ospedalizzazioni�Neoplasia non controllata (LA, TMO)

�Comorbidità (ipotensione, alterazione dello stato di coscienza, insuff. respiratoria , insuff. renale-epa tica, disidratazione etc.)

�Mucosite

PROFILASSI

IDSA Guidelines2002 Guidelines for the Use of Antimicrobial Agents in

Neutropenic Patients with Cancer

“ Our recommendations for routine prophylaxis are, in a sense, paradoxical. Data supporting the prophylaxis withTMP-SMZ, quinolones,……in reducing the number of infectious episodes during neutropenic period are adequateand would warrant a rating of A-I. However, concern aboutproblem of emerging drug-resistant bacteria …. due toextensive antibiotic use, plus the fact that such prophylaxishas not been shown to consistently reduce mortality rates, leads to the raccomandation that routine prophylaxis withthese drugs in neutropenic patients be avoided…. “

TERAPIA ANTIBIOTICA TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICAEMPIRICA

TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA

• Terapia antibiotica instaurata in assenza di documentazione certa di una sindrome infettiva e/o della sua eziologia

• La Terapia è iniziata sulla base di una ipotesi diagnostica formulata in base :- alle caratteristiche del quadro clinico.

- all’epidemiologia prevalente

- alle caratteristiche dell’ospite.

TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA: CARATTERISTICHE

1. Ampio spettro, diretto contro tutti i potenziali patogeni batterici (conoscere l’epidemiologia locale e dell’ospite)

2. Elevati livelli di batteriocida

3. Efficacia nei neutropenici

4. Scarsa tossicità

5. Basso potenziale di emergenza di resistenze

6. Livelli plasmatici monitorabili

• MONOTERAPIA e.v./orale- terapia e.v. ambulatoriale- terapia sequenziale:

e.v. orale- terapia orale iniziale

TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA:TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA:POSSIBILI OPZIONI PERPOSSIBILI OPZIONI PER

IL PAZIENTE NEUTROPENICOIL PAZIENTE NEUTROPENICO

““ BASSO RISCHIOBASSO RISCHIO””

• TERAPIA COMBINATA e.v. :– Beta-lattamico antipseudomonas/

carbapenemico + Aminoglicoside

• MONOTERAPIA e.v. :– Ceftazidime, Imipenem, Meropenem, Cefepime,

Piperacillina-Tazobactam

• +/- GLICOPEPTIDE (Vancomicina, Teicoplanina)

TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA:POSSIBILI OPZIONI PER

IL PAZIENTE NEUTROPENICO“ALTO RISCHIO ”

Obiettivi della profilassi antifunginaObiettivi della profilassi antifungina

•• Riduzione del numero delle infezioni fungine Riduzione del numero delle infezioni fungine provateprovate

•• Riduzione della mortalitRiduzione della mortalitàà attribuibile alle attribuibile alle infezioni fungineinfezioni fungine

•• FattibilitFattibilit àà, scarsa tossicit, scarsa tossicitàà

Profilassi non assorbibileProfilassi non assorbibile

Polieni orali: nistatina e nistatina e amphotericinaamphotericinaBB

Riducono le infezioni superficiali ma non quelle sistemiche Riducono le infezioni superficiali ma non quelle sistemiche

Profilassi assorbibileProfilassi assorbibile

Azolici: FluconazoloFluconazolo, , ItraconazoloItraconazolo, , PosaconazoloPosaconazolo, , VoriconazoloVoriconazolo

Polieni e.v.: AmphAmph--BdBd, , AmphAmph--BB liplip

Echinocandine: Caspofungina, Caspofungina, MicafunginaMicafungina

Profilassi farmacologica antifunginaProfilassi farmacologica antifungina

Razionale all’uso della terapia empirica antifungina

1. Una FUO persistente dopo 4 giorni di terapia antibiotica empirica o la sua ricomparsa, dopo l’iniziale defervescenza, è indicativa di IF possibile

2. Un dolore pleurico è sintomo di IF polmonare possibile3. Un’emottisi durante la fase di ricostituzione granulocitaria è

indicativa di IF polmonare possibile4. La sinusite è indicativa di IF possibile5. Lesioni eritemato-infiltrative della cute possono essere espressione

della disseminazione ematogena di funghi6. Tutti i pazienti con sintomi neurologici nuovi e neutropenia

febbrile devono essere indagati per possibile IF cerebrale

Infezione Virale

• Profilassi : nessuna profilassi se non precedenti riattivazioni

• Terapia (12.5 mg/kg/8hr) : comparsa di lesioni cutanee e delle mucose suggestive di infezione virale

•Piperacillin/Tazob.

IDSA GUIDELINES for the use of antimicrobial agent in neutropenic patients with cancer

•Piperacillin/Tazob .

IDSA GUIDELINES for the use of antimicrobial agent in neutropenic patients with cancer

•Piperacillin/Tazob.

IDSA GUIDELINES for the use of antimicrobial agent in neutropenic patients with cancer

IDSA GUIDELINES for the use of antimicrobial agent in neutropenic patients with cancer

grazie

Razionale all’uso della terapia “pre-emptive”(presuntiva) antifungina

•La terapia presuntiva si basa sull’impiego della terapia antifungina su indicazione di probabilità (IF probabile), mediante l’uso di dati microbiologici ± radiologici (Galattomannano± HRCT)

• Lo scopo è quello di acquisire una diagnosi il più possibile precoce e quindi di eseguire un trattamento precoce dell’IFI, con conseguente significativa riduzione della mortalità, tenendo presente che solo il 10% dei pz. sottoposti a terapia antifungina empirica svilupperà una IF