LA NEOPLASIA POLMONARE Una competizione costante di aggiornamento contro la storia naturale di una...

LA NEOPLASIA LA NEOPLASIA POLMONAREPOLMONARE

Una competizione costante di Una competizione costante di aggiornamento contro la storia aggiornamento contro la storia

naturale di una patologia naturale di una patologia inesorabileinesorabile


Fattore tempoFattore tempo

Latenza clinica: da 8 a 16 anni a seconda del Latenza clinica: da 8 a 16 anni a seconda del tipo istologico. Una neoplasia riconoscibile tipo istologico. Una neoplasia riconoscibile

all’esame clinico (1 cm.) ha già raggiunto i due all’esame clinico (1 cm.) ha già raggiunto i due terzi della sua crescita globale costituita da terzi della sua crescita globale costituita da

trenta raddoppiamenti. Ogni raddoppiamento trenta raddoppiamenti. Ogni raddoppiamento comporta ora variazioni dimensionali comporta ora variazioni dimensionali

esponenziali secondo una crescita che segue esponenziali secondo una crescita che segue una curva gomperziana che ha apice di crescita una curva gomperziana che ha apice di crescita

dopo il raggiungimento dell’evidenza clinica. dopo il raggiungimento dell’evidenza clinica. Secondo recenti acquisizioni le migliori Secondo recenti acquisizioni le migliori

possibilità di guarigione si hanno per lesioni al I possibilità di guarigione si hanno per lesioni al I stadio trattate entro trenta giorni stadio trattate entro trenta giorni

dall’identificazionedall’identificazione


SopravvivenzaSopravvivenza

La sopravvivenza complessiva a cinque La sopravvivenza complessiva a cinque anni oscilla tra il 10 ed il 15 %.anni oscilla tra il 10 ed il 15 %.

La quasi totalità dei pazienti non trattati La quasi totalità dei pazienti non trattati giunge al decesso entro l’anno dalla giunge al decesso entro l’anno dalla diagnosi, qualunque sia lo stadio di diagnosi, qualunque sia lo stadio di

primo rilievo.primo rilievo.


Il tumore solido più Il tumore solido più frequente dopo le frequente dopo le neoplasie della sfera neoplasie della sfera genitale femminile genitale femminile (mammella compresa). (mammella compresa). La neoplasia solida più La neoplasia solida più frequente nel sesso frequente nel sesso maschile. L’unica maschile. L’unica neoplasia in aumento di neoplasia in aumento di incidenza, assieme al incidenza, assieme al melanoma cutaneo ed ai melanoma cutaneo ed ai linfomi HCV correlati. linfomi HCV correlati. In Italia il numero di In Italia il numero di nuove neoplasie nuove neoplasie polmonari è in crescita polmonari è in crescita nonostante la nonostante la diminuzione nel sesso diminuzione nel sesso maschile.maschile.


Sospetto clinicoSospetto clinico

DiagnosiDiagnosi

StadiazioneStadiazione

TerapiaTerapia

Follow-Follow-upup


SOSPETTO CLINICOSOSPETTO CLINICO

fisiologicafisiologica:,fumo !!!, :,fumo !!!, ambiente di lavoro, ambiente di lavoro,

residenzaresidenza

AnamnesiAnamnesi

patologicapatologica: sintomi, : sintomi, pat. respiratorie, pat. respiratorie,

patologie patologie associateassociate

Esame clinicoEsame clinico


Anamnesi Anamnesi fisiologicafisiologica

indagare indagare accuratamente abitudine accuratamente abitudine all fumo , numero e tipo all fumo , numero e tipo di sigarette fumate die di sigarette fumate die (quali, quante, per quanti (quali, quante, per quanti anni), zona di residenza anni), zona di residenza ed attività lavorativa per ed attività lavorativa per individuare esposizioni individuare esposizioni ad agenti nociviad agenti nocivi


Anamnesi patologicaAnamnesi patologica

Sintomi:la maggior parte dei Sintomi:la maggior parte dei pazienti giunge ad pazienti giunge ad osservazione quando osservazione quando sintomatica, solo il 6% è sintomatica, solo il 6% è totalmente asintomaticototalmente asintomatico

27 % sintomi legati al 27 % sintomi legati al tumore primitivo,tumore primitivo,

32% sintomi da diffusione 32% sintomi da diffusione metastatica,metastatica,

34% sintomi sistemici da 34% sintomi sistemici da malattia neoplastica malattia neoplastica


27 % sintomi legati al tumore 27 % sintomi legati al tumore primitivo:primitivo:

lesione perifericalesione periferica

1.1. dolere da infiltrazione pleuricadolere da infiltrazione pleurica2.2. tossetosse3.3. dispnea su base restrittivadispnea su base restrittiva4.4. sintomi da ascesualizzazione sintomi da ascesualizzazione di lesionedi lesione polmonarepolmonare

Lesione endo bronchialeLesione endo bronchiale

1.1. tossetosse2.2. emottisiemottisi3.3. affano e stridoreaffano e stridore4.4. dispnea da ostruzionedispnea da ostruzione5.5. sintomi da polmonite sintomi da polmonite ostruttivaostruttiva


32 % sintomi da diffusione 32 % sintomi da diffusione metastatica:metastatica:

RegionaleRegionale1.1.ostruzione trachealeostruzione tracheale2.2.disfagia da compressione esofageadisfagia da compressione esofagea3.3.disfonia da paralisi n. ricorrentedisfonia da paralisi n. ricorrente4.4.paralisi n. frenicoparalisi n. frenico5.5.paralisi n. simpatico (S. di Horner)paralisi n. simpatico (S. di Horner)6.6.dolore ulnare e S. di Pancoast da dolore ulnare e S. di Pancoast da

infiltrazione VIII cervicale e I toracicoinfiltrazione VIII cervicale e I toracico7.7.sindrome della vena cavasindrome della vena cava8.8.sindrome da tamponamento cardiaco per sindrome da tamponamento cardiaco per

infiltrazione pericardica.infiltrazione pericardica.9.9.versamento pleurico da da diffusione versamento pleurico da da diffusione

linfangiticalinfangitica. .


32 % sintomi da diffusione 32 % sintomi da diffusione metastatica:metastatica:

SistemicaSistemica

1.1.dolori osteo-articolaridolori osteo-articolari

2.2.Sintomi cerebrali e/o cerebellariSintomi cerebrali e/o cerebellari

3.3.Dolori ed insufficenza epatica.Dolori ed insufficenza epatica.


34 % Sintomi 34 % Sintomi Sistemici Sistemici da malattia da malattia neoplastica:neoplastica:

sindromi sindromi paraneoplasticheparaneoplastiche


Diagnosi strumentaleDiagnosi strumentale

– Rx toraceRx torace, in due proiezioni(postero , in due proiezioni(postero anteriore e lateraleanteriore e laterale

– Tc toraceTc torace ev.biopsia (fnb) ev.biopsia (fnb)

transparietaletransparietale

BroncoscopiaBroncoscopia (fibrobroncoscopia) (fibrobroncoscopia) con prelievo biopticocon prelievo bioptico

Rmn torace Esame isto-citopatologico


Diagnosi Diagnosi strumentalestrumentale

Rx toraceRx torace : : – SedeSede– Addensamento parenchimale Addensamento parenchimale – Versamento pleuricoVersamento pleurico– EscavazioneEscavazione– Paralisi diaframmaticaParalisi diaframmatica– Profilo mediastinoProfilo mediastino



Tc toraceTc torace : : – Sede (precisazione)Sede (precisazione)– Linfonodi mediastinoLinfonodi mediastino– Versamento pleuricoVersamento pleurico– EscavazioneEscavazione– Infiltrazione loco-regionaleInfiltrazione loco-regionale


Diagnosi Diagnosi strumentalestrumentale

BroncoscopiaBroncoscopia : : – Localizzazione Localizzazione

endobronchialeendobronchiale biopsia (tbb)biopsia (tbb) brushingbrushing broncoaspiratobroncoaspirato balbal



Esame istopatologicoEsame istopatologico : :

SCLCSCLC NSCLCNSCLC


StadiazioneStadiazione Tc cranio, torace Tc cranio, torace

addome.addome. Scintigrafia ossea tbScintigrafia ossea tb

PETPET

MediastinoscopiaMediastinoscopia ToracoscopiaToracoscopia


StadiazioneStadiazione

– SISTEMA TNMSISTEMA TNM

TT tumortumor

N N nodesnodes

MM metastasismetastasis

pTNMpTNM: : post chirugico, post chirugico, patologicopatologico

GG grading istopatologicograding istopatologico

R R residuo neoplasticoresiduo neoplastico


TT– T 0, TX, T isT 0, TX, T is

– T 1T 1: sino a 3 cm., non oltre il : sino a 3 cm., non oltre il bronco lobare.bronco lobare.

– T 2T 2 : oltre 3 cm.,interessamento : oltre 3 cm.,interessamento bronco principale ( 2 cm. dalla bronco principale ( 2 cm. dalla carena), invasione pleura viscerale, carena), invasione pleura viscerale, atelectasia lobare.atelectasia lobare.

– T 3 T 3 : invasione di parete toracica, : invasione di parete toracica, diaframma, pleura parietale, pleura diaframma, pleura parietale, pleura mediastinica,bronco principale a mediastinica,bronco principale a meno di 2 cm. dalla carenameno di 2 cm. dalla carena

– T 4 : T 4 : invasione di mediastino, invasione di mediastino, cuore, grossi vasi, trachea, cuore, grossi vasi, trachea, esofago,corpi vertebrali, carena; esofago,corpi vertebrali, carena; versamento pleurico maligno. versamento pleurico maligno.


NN– NX. NX.

– N 0N 0: non metastasi linfonodali.: non metastasi linfonodali.– N 1N 1 :metastasi ai linfonodi :metastasi ai linfonodi

peribronchiali e/o ilari omolaterali.peribronchiali e/o ilari omolaterali.– N 2 N 2 : metastasi ai linfonodi : metastasi ai linfonodi

mediastinici (anche carenali) mediastinici (anche carenali) omolaterali.omolaterali.

– N 3 : N 3 : metastasi ai linfonodi metastasi ai linfonodi medistinici controlaterali e/o medistinici controlaterali e/o extratoracici ( scalenici, extratoracici ( scalenici, sopraclaveari). sopraclaveari).


MM– MX. MX.

–M 0M 0: non metastasi a : non metastasi a distanza.distanza.

–M 1M 1 :metastasi a :metastasi a distanza.distanza.


MMM 1M 1 :metastasi a distanza. :metastasi a distanza.

PUL :polmonariPUL :polmonari OSS:osseeOSS:ossee HEP:epaticheHEP:epatiche BRA: cerebraliBRA: cerebrali LYM: LinfonodaliLYM: Linfonodali MAR: midollo osseoMAR: midollo osseo PLE: pleuraPLE: pleura PER: peritoneoPER: peritoneo SKI: cuteSKI: cute OTH: altreOTH: altre


Grading Grading istopatologicoistopatologico

GXGX G1: ben differenziatoG1: ben differenziato G2: moderatamente G2: moderatamente

differenziatodifferenziato G3: scarsamente differenziatoG3: scarsamente differenziato G4: indifferenziatoG4: indifferenziato


RRresiduo neoplasticoresiduo neoplastico

RXRX R 0: non residui tumoraliR 0: non residui tumorali R1: residuo tumorale R1: residuo tumorale

microscopicomicroscopico R2: residuo tumorale R2: residuo tumorale

macroscopicomacroscopico


stadistadi Carcinoma occulto: TXCarcinoma occulto: TX Stadio 0: TisStadio 0: Tis Stadio I: T1, T2, No.Stadio I: T1, T2, No. Stadio II: a) T1, N1. Stadio II: a) T1, N1.

b) T2, N1.b) T2, N1. Stadio III a: T1, T2, T3;N2.Stadio III a: T1, T2, T3;N2. Stadio III b: tutti N3 e T4Stadio III b: tutti N3 e T4 Stadio IV: tutti M1Stadio IV: tutti M1


stadistadi Carcinoma occulto: TXCarcinoma occulto: TX Stadio 0: TisStadio 0: Tis Stadio I: T1, T2, No.Stadio I: T1, T2, No. Stadio II: a) T1, N1. Stadio II: a) T1, N1.

b) T2, N1.b) T2, N1. Stadio III a: T1, T2, T3;N2.Stadio III a: T1, T2, T3;N2. Stadio III b: tutti N3 e T4.Stadio III b: tutti N3 e T4. Stadio IV: M1.Stadio IV: M1.

LA NEOPLASIA LA NEOPLASIA POLMONAREPOLMONARE stadistadi

Carcinoma occulto: TXCarcinoma occulto: TX

Stadio 0: TisStadio 0: Tis Stadio I: T1, T2, No.Stadio I: T1, T2, No. Stadio II: a) T1, N1. Stadio II: a) T1, N1.

b) T2, N1. b) T2, N1. c) T3, Noc) T3, No

CHIRURGIACHIRURGIA


StadiStadi

Stadio III a: T1, T2, T3;N2.Stadio III a: T1, T2, T3;N2.

Terapie neoadiuvanti + Terapie neoadiuvanti + ChirurgiaChirurgia


StadiStadi Stadio III b: tutti N3 e T4Stadio III b: tutti N3 e T4

Terapie neoadiuvanti + (?) Terapie neoadiuvanti + (?) ChirugiaChirugia


stadistadiStadio IV: M1Stadio IV: M1

TERAPIA MEDICA TERAPIA MEDICA (polichemioterapia)(polichemioterapia)

RADIOTERAPIARADIOTERAPIA


Stadiazione NStadiazione N– TCTC

– PETPET

MedistinoscopiaMedistinoscopia ToracoscopiaToracoscopia


Stadiazione NStadiazione N

– TCTC– PETPET

MedistinoscopiaMedistinoscopia ToracoscopiaToracoscopia


Stadiazione Stadiazione NN

PET (Tc-Pet)PET (Tc-Pet) MedistinoscopiaMedistinoscopia ToracoscopiaToracoscopia



PETPET Medistino-Medistino- scopiascopia Toraco-Toraco- scopiascopia


StadiazioStadiazione ne

NN

EBUSEBUS EUSEUS



EBUSEBUS EUSEUS


Stadiazione MStadiazione M

Tc cranio, torace addome.Tc cranio, torace addome. Scintigrafia ossea t.b.Scintigrafia ossea t.b. PETPET


Follow-upFollow-up

Controlli clinico- Controlli clinico- strumentali strumentali

seriati a seriati a distanze distanze

programmateprogrammate

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