La gestione della cefalea del bambino con neoplasia ...

La gestione della cefalea del bambino con neoplasia

cerebrale in fase avanzata di malattia

La gestione degli altri sintomi del bambino con neoplasia


LE CURE PALLIATIVE INLE CURE PALLIATIVE IN

NEURONEURO--ONCOLOGIAONCOLOGIA

Tumori cerebrali in età pediatrica: dalla clinica al trattamento

Stefano Lijoi

S.C. ONCOEMATOLOGIA E CENTRO TRAPIANTI

A.O. Ospedale Infantile Regina Margherita - S.Anna di Torino

Torino, 27/11/10

LE CURE PALLIATIVE INLE CURE PALLIATIVE INNEURONEURO--ONCOLOGIAONCOLOGIA

• La patologia neoplastica in età pediatrica rappresenta la causa principale di morte non traumatica.

• Nel periodo 1.1. 2005- 15.10. 2010 i bambini deceduti sono stati 176.sono stati 176.

• Di questi, 37 sono deceduti per tumori cerebrale.

• 29 erano residenti in Piemonte, 6 provenivano da altre regioni italiane e 2 da altre nazioni.


SEDE DEL DECESSOPazienti con tumore cerebrale 2005-2010

32%

11%

32%

22%

35%

Reparto di oncologiapediatrica

Altro ospedale

Domicilio

Non noto


PubMed. Parole chiave: “brain tumors” and “end of life”

Risultati: 12 articoli

Con “limite” 0-18 anni:Risultato: 4 articoli

Da segnalare: “ End of life issues in brain tumor patients”A. Pace et al; Journal of Neuroncology (2009) 91:39-43


Incidenza dei sintomi durante l’ultimo mese di vita di pazienti deceduti presso il proprio domicilio per tumore cerebrale.

- Cefalea 36 %- Epilessia 30 %- Disfagia 85 %- Rantolo terminale 12 %- Rantolo terminale 12 %- Alterazioni dello stato di coscienza 85 % - Agitazione e delirio 15 %

(Casista di 169 pazienti: M 82; F 87 Age 56 (15-93); GBM 135, Altri tumori primitivi 4, Metastasi 30)

“End of life issues in brain tumor patients”A. Pace et al; Journal of Neuroncology (2009) 91:39 -43


Cefalea:

- Da ipertensione endocranica (Edema vasogenico)

- Da infiltrazione/Metastasi leptomeningee (1-2 % dei pazienti con tumori cerebrali primitivi)

- Da infiltrazione nervi cranici


Edema cerebrale: Terapia decompressiva medica

Raccomanadata solo in: - Pazienti con edema vasogenico e segni di ipertensione

endocranica, modificazioni di coscienza o improvvisi e progressivi deficit focali (grado B raccomandazione)progressivi deficit focali (grado B raccomandazione)

Sconsigliata in :- Assenza di segni di ipertensione endocranica, deficit

neurologici stabili, alterazione delle funzioni mentali superiori, crisi epilettiche (grado B raccomandazione)

“Medical decompressive therapy for primary and meta static intracranial tumors”Rajiv Sarin and Vedang Murthy; Lancet Neurology 200 3; 2:357-365

Edema cerebrale: Terapia con Desametasone

Riparazione della barriera emetoencefalica (maggiore effetto su edema vasogenico)

Effetti collaterali della terapia corticosteroidea:


Effetti collaterali della terapia corticosteroidea:

Aumento del peso corporeo, sindrome cushingoide, iperglicemia/diabete, tossicità gastrointestinale, miopatia,

aumentato rischio di infezioni opportunistiche (es. Polmoniti da Pneumocystis), osteoporosi, sintomi psichiatrici,

insufficienza surrenalica.


Edema cerebrale.

Esistono alternative alla terapia corticosteroidea per il controllo dell’edema vasogenico?dell’edema vasogenico?

E’ in studio una nuova molecola (Corticorelina acetato, CrA). Si tratta di un neuropeptide sintetico analogo del

corticotropin-releasing factor. Il meccanismo d’azione sembrerebbe essere indipendente dall’azione sull’asse

HPA ma correlato ad un’azione diretta sull’endotelio vascolare.


Edema cerebrale: Terapia con Mannitolo

- Usare soltanto in caso di sintomatologia neurologica severa per rapidità d’azione.

- Dose standard: 0,75-1 g/kg (soluzione al 20 %) in infusione rapida ev seguita da 0,25 - 0,5 g/Kg ogni 6 ore per 48 orerapida ev seguita da 0,25 - 0,5 g/Kg ogni 6 ore per 48 ore

- Sconsigliato l’uso prolungato per l’instaurarsi di un rapido equilibrio del gradiente osmotico con conseguente perdita di efficacia

- Importanti effetti collaterali:• Squilibrio idroelettrolitico e alterazioni funzionalità renale

Edema cerebrale : Terapia decompressiva medicaProtocollo raccomandato:

- 6 mg/die. (0,125 mg/kg) in due somm.di desamatasone: Cefalea non severa e/o vomito

- 12 mg/die ( 0,25 mg /kg) in due somm di desametasone:


- 12 mg/die ( 0,25 mg /kg) in due somm di desametasone: deficit focali progressivi con o senza cefalea non severa e/o vomito

- 24 mg/die (0,5 mg/kg) in due somm. di desametasone + Mannitolo: cefalea severa, vomito o alterazioni dello stato di coscienza

“Medical decompressive therapy for primary and meta static intracranial tumors”Rajiv Sarin and Vedang Murthy; Lancet Neurology 200 3; 2:357-365

SEGNI CLINICI O IMMAGINI DI TUMORE CEREBRALE PRIMITIVO E

SECONDARIO

SINTOMI DI AUMENTO DELLA PRESSIONE INTRACRANICA

NOSI

DEFICIT NEUROLOGICI

CONVULSIONINEUROLOGICI

FOCALI

IN EVOLUZIONE STABILE O ASSENTE

INIZIO DELLA TMD:

Desametasone, in base alla gravità, 6mg, 12 mg

o 24 mg + Mannitolo

Chirurgia o radioterapia cranica se indicate

NO TMD

Intensità del doloreIntensità del dolore

3° dolore severoMorfina, Ossicodone, Fentanyl, Metadone

LINEE GUIDA PER LA TERAPIA ANTALGICA

Morfina, Ossicodone, Fentanyl, Metadone+ farmaci 1° scalino + adiuvanti

2° dolore moderatoCodeina, Tramadolo

+ farmaci 1° scalino + adiuvanti

1° dolore lieveParacetamolo, FANS,

+ adiuvanti

Analgesici oppioidi fortiAnalgesici oppioidi forti

Sono semplici da somministrare e sono efficaci nel controllo del dolore nella maggior

parte dei bambini. Gli oppioidi forti non hanno limiti di dosaggio Gli oppioidi forti non hanno limiti di dosaggio superiore perché non hanno un “effetto tetto”

analgesico. La dose giusta è quella che provvede ad un

soddisfacente controllo del dolore.

TitolazioneTitolazione

• La titolazione di un oppioide è il primo obiettivo terapeutico

• aumentare le dosi in tempi brevi, sino ad un adeguato controllo antalgico od alla comparsa di effetti collaterali non tollerabili

• Non è prevedibile, a priori, una “dose • Non è prevedibile, a priori, una “dose massimale o corretta” utilizzabile per tutti i pazienti

• La risposta ottenibile per ogni paziente non è valutabile sino al raggiungimento della dose ottimale (efficacia/tossicità)

La Morfina rappresenta il farmaco di prima scelta per il dolore severo. Il metodo più semplice per

individualizzare la dose è prescrivere la morfina per via orale, a pronta azione, ogni 4 ore con l’aggiunta

di dosi supplementari al bisogno in presenza di

Analgesici oppioidi forti Analgesici oppioidi forti – – la Morfinala Morfina

di dosi supplementari al bisogno in presenza di riacutizzazione.

La dose al bisogno può essere pari a 1/6 della dose complessiva delle 24 ore. Dopo 48-72 ore si calcola la dose giornaliera complessiva e si prescrive una

nuova dose ad intervalli regolari di 4 ore.

Analgesici oppioidi forti Analgesici oppioidi forti – – la Morfinala Morfina

L’assunzione di una dose doppia di morfina al momento dell’ultima somministrazione è un sistema semplice ed

efficace per evitare di essere svegliati dal dolore e/o per la somministrazione della stessa.

Una volta ottenuto il controllo del dolore, si calcola la dose giornaliera complessiva e la si somministra con la

formulazione orale a lento rilascio in 2 somministrazioni giornaliere, ricordandosi di prescrivere una dose di morfina

pronta da somministrare al bisogno.

La gestione della cefalea del bambino con neoplasia


La gestione degli altri sintomi del bambino con neoplasia


Analgesici oppioidiAnalgesici oppioidi(pazienti naive) < 50 kg ((pazienti naive) < 50 kg (°°))

MORFINA MORFINA

OSSICODONE OSSICODONE

(EV)(EV)(OS)(OS)

0,15 – 0,3 mg/kg /dosex 6 volte/die

0,05 – 0,1 mg/kg /dosex 6 volte/die

0,01 – 0,03 mg/kg /hin i.c.

0,075- 0,15

mg/kg /dose

FENTANYL FENTANYL 0,5-2 mcg/kg /h

(°) Se < 10 kg riduzione di ¼ - ½

Cancer Pain Relief and Palliatie Care in Children, WHO, 1998.

mg/kg /dose

x 6 volte/die


Incidenza dei sintomi durante l’ultimo mese di vita di pazienti deceduti presso il proprio domicilio per tumore cerebrale.

- Cefalea 36 %- Epilessia 30 %- Disfagia 85 %- Rantolo terminale 12 %- Rantolo terminale 12 %- Alterazioni dello stato di coscienza 85 % - Agitazione e delirio 15 %

(Casista di 169 pazienti: M 82; F 87 Age 56 (15-93); GBM 135, Altri tumori primitivi 4, Metastasi 30)

“End of life issues in brain tumor patients”A. Pace et al; Journal of Neuroncology (2009) 91:39 -43


Epilessia• Non vi sono dati in letteratura riguardo la tipologia, la

frequenza e le cause delle crisi eplettiche nei pazienti alla fine della vita per tumore cerebrale.

• Il controllo delle crisi risulta più difficoltoso nei pazienti con • Il controllo delle crisi risulta più difficoltoso nei pazienti con tumore primitivo rispetto a quelli con lesioni metastatiche

“Management of seizures in brain tumor patients at the end of life”Journal of Palliative Medicine, Vol. 3, Number 4, 2 000

• Non vi sono evidenze statistiche del vantaggio rispetto al placebo degli antiepilettici nella prevenzione delle crisi nei pazienti con tumore cerebrale.

“Practice parameter: anticonvulsant prophylaxis in patients with newly diagnosed brain tumor” Neurology, 2000, 54:1886-1893


Terapia antiepilettica:

• “ Enzimo-induttori”: Fenobarbitale, Fenitoina Carbamazepina,Primidone;

• Non “enzimo-induttori: Acido Valproico, Gabapentina, • Non “enzimo-induttori: Acido Valproico, Gabapentina, Tiagabina, Lamotrigina,Topimarato, Levetiracetam Zonisamide ,Clonazepam, Diazepam,Lorazepam, Midazolam;

Da preferire l’utilizzo di molecole somministrabili anche per via parenterale in previsione dell’impossibilità dell’utilizzo della via orale (Es: Fenobarbital sodico, Fenitoina sodica, Valproato sodico, Benzodiazepine).


DisfagiaIl tempo che intercorre tra l’insorgenza della disfagia e l’exitus ha una mediana di 21 giorni (range 8-60)°.

La comparsa di tale sintomo comporta:La comparsa di tale sintomo comporta:

• la scelta di intraprendere/non intraprendere (se non precedentemente instaurata) o di proseguire/sospendere (se precedentemente instaurata) la nutrizione artificiale pur garantendo l’idratazione.

• La modifica della via di somministrazione dei farmaci

° “ End of life issues in brain tumor patients”A. Pac e et al; Journal of Neuroncology (2009) 91:39-43


Alterazioni dello stato di coscienza:

La presenza di sintomi quali l’ inversione del ritmo sonno/veglia e/o di agitazione comporta la decisione dell’eventuale impiego l’impiego di farmaci sedativi dell’eventuale impiego l’impiego di farmaci sedativi

mentre la comparsa di letargia/coma comporta la scelta di proseguire/sospendere (se precedentemente instaurata) od intraprendere/non intraprendere (se non precedentemente

instaurata) la nutrizione artificiale pur continuando a garantire l’idratazione.


Respiro rumoroso/Rantolo terminaleConseguenza del ristagno di secrezioni (paziente spesso privo

di coscienza) ; rappresenta un sintomo particolarmente disturbante per i familiari.

Terapia: Scopolapina Bromidrato:TD: ¼ (2-3 a); ½ (3-9); 1 ( > 10) in regione retroauricolare ogni

72 h (Transcop)EV/SC: 0,4 mg ogni 4 ore oppure 0,04 -0,06 mg/kg/die ( 40 - 60

mcg/kg/die) in ic di 24 ore (max 2,4 mg/24 h)

Scopolamina butilbromuro (ev/sc): < 6 a 5 mg/dose x 1-3v/die; 6-12 a 5-10 mg/dose x 1-3v/die, > 12 a 10-20 mg/dose x 1-4 v/die

Sedazione palliativa in fase terminale


L’uso di farmaci sedativi per i controllo di sintomi gravi e refrattari alle terapie specifiche negli ultimi giorni di vita

(Agitazione/delirio, cefalea grave)


Sedazione palliativa in fase terminale

Midazolam : 0.05 -0,1 mg/Kg/dose (2, 5- 5 mg/dose se > 50 Kg) ev/sc (dose bolo eventualmente ripetibile ogni 10 minuti); ev/sc (dose bolo eventualmente ripetibile ogni 10 minuti);

successivamente da 0,05 a 0,3 mg/Kg/ora come mantenimento.

+/-Morfina 0,03-0,05 mg/kg/dose (1,5-2,5 mg/dose se > 50 Kg)

ev/sc (dose bolo eventualmente ripetibile ogni 10 minuti); successivamente come mantenimento a partire da 0,05

mg/kg/ora

“La vera essenza della

conoscenza, una volta che

la si possiede, sta

nell’usarla”nell’usarla”

Frase attribuita a Confucio

Grazie per l’attenzione!

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