La neoplasia prostatica - fabrizio dal moro neoplasia prostatica.pdf · La neoplasia prostatica A1...

La neoplasia prostaticaLa neoplasia prostaticaLa neoplasia prostaticaLa neoplasia prostaticaLa neoplasia prostaticaLa neoplasia prostaticaLa neoplasia prostaticaLa neoplasia prostatica

fabriziofabriziofabriziofabriziofabriziofabriziofabriziofabrizio dal morodal morodal morodal morodal morodal morodal morodal moro

EpidemiologiaEpidemiologiaIncidenza nel mondoIncidenza nel mondo

La neoplasia prostaticaLa neoplasia prostatica

0

30

60

90

120

150

180

210

240

Tassi

Tassi

Tassi

Tassi (per 100.000 ab.)

U.S.A. neri

U.S.A. bianchi

Oceania

Europa, Nord

America, Centro, Sud

Europa, Sud

Italia

Italia

Italia

Italia

Europa, Est

Africa, neri

Giappone

India

Cina

EpidemiologiaEpidemiologiaIncidenza e mortalità in Italia

La neoplasia prostaticaLa neoplasia prostaticaTassi

Tassi

Tassi

Tassi (per 100.000 ab.)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1980 1985 1990 1992 1997

incidenzamortalità

EpidemiologiaEpidemiologiaIncidenza in relazione all’età

20 30 40 50 60 70 80 90ETA’ (anni)

1200

1000

800

600

400

200

0

N°casi/anno x 100.000 maschi


-------- Razziali e Geografici Razziali e Geografici Razziali e Geografici Razziali e Geografici Razziali e Geografici Razziali e Geografici Razziali e Geografici Razziali e Geografici -------- Occupazionali Occupazionali Occupazionali Occupazionali Occupazionali Occupazionali Occupazionali Occupazionali (esposizione a Cadmio)-------- SocioSocioSocioSocioSocioSocioSocioSocio--------economici economici economici economici economici economici economici economici -------- Ormonali Ormonali Ormonali Ormonali Ormonali Ormonali Ormonali Ormonali (bassa incidenza tra eunuchi)-------- FamiliaritFamiliaritFamiliaritFamiliaritFamiliaritFamiliaritFamiliaritFamiliaritàààààààà

EziologiaEziologiaFATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO


IstopatologiaIstopatologia


- Adenocarcinoma (>95%)Adenocarcinoma (>95%)Adenocarcinoma (>95%)Adenocarcinoma (>95%)Adenocarcinoma (>95%)Adenocarcinoma (>95%)Adenocarcinoma (>95%)Adenocarcinoma (>95%)

- Endometrioide

- Mucinoso

- A piccole cellule

- Transizionale

- Adenocistico

- Squamoso

IstopatologiaIstopatologiaGRADING sec. MOSTOFI (WHO)GRADING sec. MOSTOFI (WHO)

(cellula)(cellula)


-------- GRADO 1:GRADO 1:GRADO 1:GRADO 1:GRADO 1:GRADO 1:GRADO 1:GRADO 1: sono presenti acini e cellulecon lieve anaplasia

-------- GRADO 2:GRADO 2:GRADO 2:GRADO 2:GRADO 2:GRADO 2:GRADO 2:GRADO 2: sono presenti acini e cellulecon anaplasia moderata

-------- GRADO 3:GRADO 3:GRADO 3:GRADO 3:GRADO 3:GRADO 3:GRADO 3:GRADO 3: gli acini sono presenti o meno.Marcata anaplasia cellulare

IstopatologiaIstopatologiaGRADING sec. GLEASON GRADING sec. GLEASON (primario + secondario)

(tessuto)


-------- Pattern 1:Pattern 1:Pattern 1:Pattern 1:Pattern 1:Pattern 1:Pattern 1:Pattern 1: Molto ben differenziato

-------- Pattern 2:Pattern 2:Pattern 2:Pattern 2:Pattern 2:Pattern 2:Pattern 2:Pattern 2: Ben differenziato

-------- Pattern 3:Pattern 3:Pattern 3:Pattern 3:Pattern 3:Pattern 3:Pattern 3:Pattern 3: Moderatamente differenziato

-------- Pattern 4:Pattern 4:Pattern 4:Pattern 4:Pattern 4:Pattern 4:Pattern 4:Pattern 4: Poco differenziato

-------- Pattern 5:Pattern 5:Pattern 5:Pattern 5:Pattern 5:Pattern 5:Pattern 5:Pattern 5: Scarsamente differenziato



GleasonGleasonGleasonGleasonGleasonGleasonGleasonGleason 11111111 GleasonGleasonGleasonGleasonGleasonGleasonGleasonGleason 55555555

- ZONA PERIFERICA:ZONA PERIFERICA:ZONA PERIFERICA:ZONA PERIFERICA:ZONA PERIFERICA:ZONA PERIFERICA:ZONA PERIFERICA:ZONA PERIFERICA: 70%70%70%70%70%70%70%70%

-------- ZONA CENTRALEZONA CENTRALEZONA CENTRALEZONA CENTRALEZONA CENTRALEZONA CENTRALEZONA CENTRALEZONA CENTRALE: 1515151515151515--------20%20%20%20%20%20%20%20%

- ZONA di TRANSIZIONE:ZONA di TRANSIZIONE:ZONA di TRANSIZIONE:ZONA di TRANSIZIONE:ZONA di TRANSIZIONE:ZONA di TRANSIZIONE:ZONA di TRANSIZIONE:ZONA di TRANSIZIONE: 1010101010101010--------15%15%15%15%15%15%15%15%


TopografiaTopografia

SintomatologiaSintomatologia


- Nessun sintomoNessun sintomoNessun sintomoNessun sintomo- Pollachiuria

- Disuria

- Urgenza minzionale

- Ematuria

- Stranguria

- Insufficienza renale (su base ostruttiva)

- Sintomatologia legata a metastasi (ossee, epatiche,…)

Iter diagnosticoIter diagnostico 1/41/4

- Anamnesi

- Esame obiettivo: � Esplorazione rettaleEsplorazione rettaleEsplorazione rettaleEsplorazione rettaleEsplorazione rettaleEsplorazione rettaleEsplorazione rettaleEsplorazione rettale

Sensibilità 60-85%Specificità 35-45%


- Esami di laboratorio:

� Antigene Prostatico Specifico (PSA)Antigene Prostatico Specifico (PSA)Antigene Prostatico Specifico (PSA)Antigene Prostatico Specifico (PSA)Antigene Prostatico Specifico (PSA)Antigene Prostatico Specifico (PSA)Antigene Prostatico Specifico (PSA)Antigene Prostatico Specifico (PSA)

(v.n. <4 ng/ml)




- Glicoproteina PM 34KD

- Funzione: lisi del coagulo spermatico

aumento motilità spermatozoi

- PSA sierico: 95% LIBERO95% LIBERO95% LIBERO95% LIBERO95% LIBERO95% LIBERO95% LIBERO95% LIBERO

5% CONIUGATO 5% CONIUGATO 5% CONIUGATO 5% CONIUGATO 5% CONIUGATO 5% CONIUGATO 5% CONIUGATO 5% CONIUGATO (antichimotripsina, α-chimotripsina)

PSAPSA


- Neoplasia prostaticaNeoplasia prostaticaNeoplasia prostaticaNeoplasia prostaticaNeoplasia prostaticaNeoplasia prostaticaNeoplasia prostaticaNeoplasia prostatica

- Iperplasia prostatica benigna

- Prostatite

PSA totalePSA totale

CAUSE DI AUMENTOCAUSE DI AUMENTOCAUSE DI AUMENTOCAUSE DI AUMENTOCAUSE DI AUMENTOCAUSE DI AUMENTOCAUSE DI AUMENTOCAUSE DI AUMENTO


PSA totalePSA totale


0

50

100

150

200

<4 4 e 10 10 e 20 >20

Distribuzione casi per range di PSA

No K

K

Istituto di Urologia - Università di Padova

- PSA DENSITYPSA DENSITYPSA DENSITYPSA DENSITYPSA DENSITYPSA DENSITYPSA DENSITYPSA DENSITY: PSA siericoVolume prostata

- PSA VELOCITYPSA VELOCITYPSA VELOCITYPSA VELOCITYPSA VELOCITYPSA VELOCITYPSA VELOCITYPSA VELOCITY: Tasso di incremento del PSA nel tempo

-------- PSA LIBERO/TOTALE:PSA LIBERO/TOTALE:PSA LIBERO/TOTALE:PSA LIBERO/TOTALE:PSA LIBERO/TOTALE:PSA LIBERO/TOTALE:PSA LIBERO/TOTALE:PSA LIBERO/TOTALE: Valore PSA libero

Valore PSA totale


- Diagnostica per immagini:

√√√√√√√√ Ecografia addominale

√√√√√√√√ Ecografia transrettale

(√√√√√√√√ Urografia e.v.)

(√√√√√√√√ TAC, RMN)



Ecografia Ecografia transrettaletransrettale

√√√√√√√√ Studio della morfologia(Aree ipoecogene periferiche)


√√√√√√√√ Guida per biopsia


Ecografia Ecografia transrettaletransrettalecon Dopplercon Doppler


- Conferma cito-istologica:

√√√√√√√√ Agoaspirato

√√√√√√√√ Biopsia



AgoaspiratoAgoaspirato digitodigito--guidatoguidato


CitologiaCitologia


SEDE PRELIEVISEDE PRELIEVISEDE PRELIEVISEDE PRELIEVISEDE PRELIEVISEDE PRELIEVISEDE PRELIEVISEDE PRELIEVI1. Apice sinistro2. Apice destro3. Lobo sinistro posteriore4. Lobo destro posteriore5. Lobo sinistro posterolaterale6. Lobo destro posterolaterale

Biopsia prostatica Biopsia prostatica ecoguidataecoguidata


1234 56

STRUMENTAZIONESTRUMENTAZIONESTRUMENTAZIONESTRUMENTAZIONESTRUMENTAZIONESTRUMENTAZIONESTRUMENTAZIONESTRUMENTAZIONE- Pistola

- Ago da biopsia da 18 gaugecon letto di prelievo di 2 cm

Biopsia prostatica Biopsia prostatica ecoguidataecoguidata


StadiazioneStadiazione


-------- RX ToraceRX ToraceRX ToraceRX ToraceRX ToraceRX ToraceRX ToraceRX Torace

-------- TAC ATAC ATAC ATAC ATAC ATAC ATAC ATAC A--------P / RMN /PETP / RMN /PETP / RMN /PETP / RMN /PETP / RMN /PETP / RMN /PETP / RMN /PETP / RMN /PET

-------- Ecografia Ecografia Ecografia Ecografia Ecografia Ecografia Ecografia Ecografia transrettaletransrettaletransrettaletransrettaletransrettaletransrettaletransrettaletransrettale

-------- Scintigrafia osseaScintigrafia osseaScintigrafia osseaScintigrafia osseaScintigrafia osseaScintigrafia osseaScintigrafia osseaScintigrafia ossea

TACTAC


RMNRMN


RMN RMN transrettaletransrettale


StadiazioneStadiazioneSistema AUSSistema AUSSistema AUSSistema AUSSistema AUSSistema AUSSistema AUSSistema AUS


A1A1A1A1A1A1A1A1 Incidentale, monofocaleA2A2A2A2A2A2A2A2 Incidentale, multifocale

B1B1B1B1B1B1B1B1 Limitato a un lobo prostatico e <1,5 cmB2B2B2B2B2B2B2B2 Intracapsulare coinvolgente 2 lobi o >1,5 cm

C1C1C1C1C1C1C1C1 Invasione della capsula prostaticaC2C2C2C2C2C2C2C2 Invasione delle vescichette seminaliC3C3C3C3C3C3C3C3 Invasione di collo vescicale/retto

D1D1D1D1D1D1D1D1 Metastasi linfonodi regionaliD2D2D2D2D2D2D2D2 Metastasi viscerali/scheletriche/linf. extraregionaliD3D3D3D3D3D3D3D3 Ormonoindipendenza

StadiazioneStadiazioneSistema AUSSistema AUSSistema AUSSistema AUSSistema AUSSistema AUSSistema AUSSistema AUS


StadiazioneStadiazioneSistema TNMSistema TNMSistema TNMSistema TNMSistema TNMSistema TNMSistema TNMSistema TNM


T1aT1aT1aT1aT1aT1aT1aT1a Incidentale, presente in <5% del tessuto resecatoT1bT1bT1bT1bT1bT1bT1bT1b Incidentale, presente in >5% del tessuto resecatoT1cT1cT1cT1cT1cT1cT1cT1c Positivo alla biopsia prostatica, con PSA elevato

T2aT2aT2aT2aT2aT2aT2aT2a Limitato a metà lobo prostatico o menoT2bT2bT2bT2bT2bT2bT2bT2b Limitato a più di metà lobo prostatico o un loboT2cT2cT2cT2cT2cT2cT2cT2c Intracapsulare coinvolgente 2 lobi

T3aT3aT3aT3aT3aT3aT3aT3a Invasione della capsula prostaticaT3bT3bT3bT3bT3bT3bT3bT3b Invasione delle vescichette seminali

T4aT4aT4aT4aT4aT4aT4aT4a Invasione di collo vescicale/rettoT4bT4bT4bT4bT4bT4bT4bT4b Tumore fisso alla parete pelvica

N1N1N1N1N1N1N1N1--------22222222--------33333333 Metastasi linfonodali

M+M+M+M+M+M+M+M+ Metastasi viscerali o scheletriche

Sedi di Sedi di metastatizzazionemetastatizzazione

---- LinfaticheLinfaticheLinfaticheLinfatiche 77%77%77%77%77%77%77%77%

---- OsseeOsseeOsseeOssee 70%70%70%70%70%70%70%70%

---- EpaticheEpaticheEpaticheEpatiche 13%13%13%13%13%13%13%13%


Metastasi osseeMetastasi ossee


Scintigrafia ossea total bodyScintigrafia ossea total body



Rx bacino



Risonanza Magnetica Nucleare



Tomografia a emissionedi positroni

Opzioni terapeuticheOpzioni terapeutiche

---- Terapia medicaTerapia medicaTerapia medicaTerapia medica

---- Terapia chirurgicaTerapia chirurgicaTerapia chirurgicaTerapia chirurgica

---- Terapia radianteTerapia radianteTerapia radianteTerapia radiante

---- Terapia combinataTerapia combinataTerapia combinataTerapia combinata


Indicazioni terapeuticheIndicazioni terapeutiche

� Forme localizzate,Forme localizzate,Forme localizzate,Forme localizzate,buone condizioni generali,buone condizioni generali,buone condizioni generali,buone condizioni generali,etetetetàààà biologica <70 annibiologica <70 annibiologica <70 annibiologica <70 anni

� Forme avanzate,Forme avanzate,Forme avanzate,Forme avanzate,cattivo performance status,cattivo performance status,cattivo performance status,cattivo performance status,etetetetàààà avanzataavanzataavanzataavanzata


PROSTATECTOMIAPROSTATECTOMIAPROSTATECTOMIAPROSTATECTOMIAPROSTATECTOMIAPROSTATECTOMIAPROSTATECTOMIAPROSTATECTOMIARADICALERADICALERADICALERADICALERADICALERADICALERADICALERADICALE

TERAPIA ORMONALE TERAPIA ORMONALE TERAPIA ORMONALE TERAPIA ORMONALE TERAPIA ORMONALE TERAPIA ORMONALE TERAPIA ORMONALE TERAPIA ORMONALE +/+/+/+/+/+/+/+/--------

RADIOTERAPIARADIOTERAPIARADIOTERAPIARADIOTERAPIARADIOTERAPIARADIOTERAPIARADIOTERAPIARADIOTERAPIA

TERAPIA MEDICATERAPIA MEDICA

-------- EtinilestradioloEtinilestradioloEtinilestradioloEtinilestradioloEtinilestradioloEtinilestradioloEtinilestradioloEtinilestradiolo

-------- AntiandrogeniAntiandrogeniAntiandrogeniAntiandrogeniAntiandrogeniAntiandrogeniAntiandrogeniAntiandrogeni

-------- LHLHLHLHLHLHLHLH--------RH analoghi (+/RH analoghi (+/RH analoghi (+/RH analoghi (+/RH analoghi (+/RH analoghi (+/RH analoghi (+/RH analoghi (+/-------- Antiandrogeni)Antiandrogeni)Antiandrogeni)Antiandrogeni)Antiandrogeni)Antiandrogeni)Antiandrogeni)Antiandrogeni)

-------- Chemioterapia Chemioterapia Chemioterapia Chemioterapia Chemioterapia Chemioterapia Chemioterapia Chemioterapia (Estramustina fostato, Taxolo)

((((((((--------Castrazione chirurgica)Castrazione chirurgica)Castrazione chirurgica)Castrazione chirurgica)Castrazione chirurgica)Castrazione chirurgica)Castrazione chirurgica)Castrazione chirurgica)



TERAPIA MEDICATERAPIA MEDICAIpotalamoIpotalamo

IpofisiIpofisi

LHRHLHRHLHRHLHRH

LHLHLHLHFSHFSHFSHFSH

TesticoloTesticolo

Prostata

TESTOSTERONE

TESTOSTERONE

TESTOSTERONE

TESTOSTERONE

SurrenaliSurrenali

ANDROGENIANDROGENIANDROGENIANDROGENI

TERAPIA CHIRURGICATERAPIA CHIRURGICA

-------- Linfoadenectomia iliacoLinfoadenectomia iliacoLinfoadenectomia iliacoLinfoadenectomia iliacoLinfoadenectomia iliacoLinfoadenectomia iliacoLinfoadenectomia iliacoLinfoadenectomia iliaco--------otturatoria bilaterale:otturatoria bilaterale:otturatoria bilaterale:otturatoria bilaterale:otturatoria bilaterale:otturatoria bilaterale:otturatoria bilaterale:otturatoria bilaterale:

�Chirurgica� Laparoscopica

-------- Prostatectomia radicale:Prostatectomia radicale:Prostatectomia radicale:Prostatectomia radicale:Prostatectomia radicale:Prostatectomia radicale:Prostatectomia radicale:Prostatectomia radicale:� Retropubica� Perineale


++


LaparoscopicaLaparoscopica

RoboticaRobotica


TERAPIA RADIANTETERAPIA RADIANTE


FollowFollow--upup


� PSA totalePSA totalePSA totalePSA totalePSA totalePSA totalePSA totalePSA totale: Valore >0,5 ng/ml

Ripresa di malattiaRipresa di malattiaRipresa di malattiaRipresa di malattiaRipresa di malattiaRipresa di malattiaRipresa di malattiaRipresa di malattia

� Ecografia Ecografia Ecografia Ecografia Ecografia Ecografia Ecografia Ecografia transrettaletransrettaletransrettaletransrettaletransrettaletransrettaletransrettaletransrettale/RMN /RMN /RMN /RMN /RMN /RMN /RMN /RMN transrettaletransrettaletransrettaletransrettaletransrettaletransrettaletransrettaletransrettale

� Biopsia su anastomosi uretroBiopsia su anastomosi uretroBiopsia su anastomosi uretroBiopsia su anastomosi uretroBiopsia su anastomosi uretroBiopsia su anastomosi uretroBiopsia su anastomosi uretroBiopsia su anastomosi uretro--------vescicalevescicalevescicalevescicalevescicalevescicalevescicalevescicale� Scintigrafia ossea/RX Torace/Eco epaticaScintigrafia ossea/RX Torace/Eco epaticaScintigrafia ossea/RX Torace/Eco epaticaScintigrafia ossea/RX Torace/Eco epaticaScintigrafia ossea/RX Torace/Eco epaticaScintigrafia ossea/RX Torace/Eco epaticaScintigrafia ossea/RX Torace/Eco epaticaScintigrafia ossea/RX Torace/Eco epatica

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