Una cefalea severa che ritorna

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UNA CEFALEA SEVERA UNA CEFALEA SEVERA Carlo ARRIGO, MD Carlo ARRIGO, MD Montichiari (Bs) Emergency Department Montichiari (Bs) Emergency Department

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Caso clinico di cefalea. Vai sul sito www.medicinadurgenza.com e guarda altri casi near-miss

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Page 1: Una cefalea severa che ritorna

UNA CEFALEA SEVERAUNA CEFALEA SEVERA

Carlo ARRIGO, MDCarlo ARRIGO, MDMontichiari (Bs) Emergency DepartmentMontichiari (Bs) Emergency Department

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PAZIENTEPAZIENTE

Uomo 50 aa, caucasicoUomo 50 aa, caucasico

Non assume farmaciNon assume farmaci

Nega farmaci e/o allergieNega farmaci e/o allergie

Da circa un anno occasionali cefalee post-Da circa un anno occasionali cefalee post-prandiali sensibili alla caffeinaprandiali sensibili alla caffeina

Anamnesi familiare non significativaAnamnesi familiare non significativa

Non fumaNon fuma

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INIZIOINIZIO

Una mattina come tante altre..Una mattina come tante altre..

Cefalea al risveglio caratterizzata daCefalea al risveglio caratterizzata daŀ Comparsa improvvisaComparsa improvvisa

ŀ Dolore frontale e nucaleDolore frontale e nucale

ŀ Dolore di elevata intensità (VAS 9/10)Dolore di elevata intensità (VAS 9/10)

Precedenti Precedenti simili simili episodiepisodi

The International Classification of Headache Disorders (ICHD), The International Classification of Headache Disorders (ICHD), 2nd edition 2nd edition

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PROVVEDIMENTIPROVVEDIMENTICaffè con succo di limone + antacidoCaffè con succo di limone + antacidoLa cena della sera prima era stata eccessiva e poco La cena della sera prima era stata eccessiva e poco tolleratatollerata

Spesso in passato aveva lamentato cefalea dopo i pastiSpesso in passato aveva lamentato cefalea dopo i pasti

Nonostante tutto, la cefalea si estende a tutto il Nonostante tutto, la cefalea si estende a tutto il craniocranio

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Convinto dai parenti, si presenta presso un Convinto dai parenti, si presenta presso un Dipartimento d’urgenzaDipartimento d’urgenza

ŀ RegistrazioneRegistrazione

ŀ Parametri vitali (normali)Parametri vitali (normali)

ŀ Visitato dal Medico d’urgenza (normalità)Visitato dal Medico d’urgenza (normalità)

ŀ Esami del sangue di routine (normali)Esami del sangue di routine (normali)

ŀ ECG (non diagnostico)ECG (non diagnostico)

ŀ TerapiaTerapia

RICHIESTA D’AIUTORICHIESTA D’AIUTO

Management of headache in emergency roomManagement of headache in emergency roomNeurol Sci. 2004Neurol Sci. 2004; 25 Suppl 3:S187-9; ; 25 Suppl 3:S187-9; Agostoni EAgostoni E et al et alStroke Unit, Centro Cefalee, Clinica Neurologica, Università degli Studi Milano Bicocca, ItalyStroke Unit, Centro Cefalee, Clinica Neurologica, Università degli Studi Milano Bicocca, Italy

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TERAPIATERAPIA

Ketorolac tromethamina 30mgKetorolac tromethamina 30mg

Beneficio senza risoluzioneBeneficio senza risoluzione

VAS dolore dopo un oraVAS dolore dopo un ora

4/104/10Treatment of primary headache in the emergency departmentTreatment of primary headache in the emergency departmentHeadache 2003Headache 2003;;43(10):1026-31; 43(10):1026-31; Blumenthal HJBlumenthal HJ et al; Neurological Associates of Tulsa, USA et al; Neurological Associates of Tulsa, USA

Intravenous ketorolac vs intravenous prochlorperazine for the treatment of migraine headaches Intravenous ketorolac vs intravenous prochlorperazine for the treatment of migraine headaches Acad Emerg Med 1998Acad Emerg Med 1998; 5(6): 573-6; ; 5(6): 573-6; Seim MBSeim MB et al et alDepartment of Emergency Medicine, East Carolina University School of Medicine, Greenville, USADepartment of Emergency Medicine, East Carolina University School of Medicine, Greenville, USA

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VISITA NEUROLOGICAVISITA NEUROLOGICA

ConclusioniConclusioni::

ŀ Non segni patologiciNon segni patologici

ŀ Sintomi non significativiSintomi non significativi

ŀ Osservazione Osservazione

ŀ Probabile Probabile cefalea tensivacefalea tensiva

Patients with headache and functional dyspepsia present meal-induced hypersensitivity of the stomach Patients with headache and functional dyspepsia present meal-induced hypersensitivity of the stomach

J Headache Pain 2005J Headache Pain 2005; 6(4):223-6; ; 6(4):223-6; Pucci EPucci E et al; University Centre for Adaptive Disorders and Headache (UCADH), et al; University Centre for Adaptive Disorders and Headache (UCADH), University of Pavia, ItalyUniversity of Pavia, Italy

Alimentary trigger factors that provoke migraine and tension-type headache Alimentary trigger factors that provoke migraine and tension-type headache

Schmerz 2006Schmerz 2006; 20(2):151-9; ; 20(2):151-9; Holzhammer JHolzhammer J et al; Neurologie, Medizinische University Wien et al; Neurologie, Medizinische University Wien

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DIMISSIONEDIMISSIONE Dopo un tempo ritenuto adeguato di osservazione Dopo un tempo ritenuto adeguato di osservazione clinicaclinica......

ŀ VAS dolore 4/10VAS dolore 4/10

ŀ DiagnosiDiagnosi CEFALEA TENSIVACEFALEA TENSIVA

ŀ Follow-up presso il Follow-up presso il curantecurante

ŀ FANS se doloreFANS se dolore

Evidence-based diagnosis of nontraumatic headache in the emergency department: Evidence-based diagnosis of nontraumatic headache in the emergency department: a consensus statement on four clinical scenariosa consensus statement on four clinical scenariosHeadache 2004Headache 2004; 44(6):587-95; ; 44(6):587-95; Cortelli PCortelli P et al; Department of Neurological et al; Department of Neurological Sciences, University of Modena-Reggio Emilia, ItalySciences, University of Modena-Reggio Emilia, Italy

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Nel mentre il nostro Nel mentre il nostro paziente..paziente..

““..Avevo ragione!! (..) Non ho digerito! (..) Vado a letto..”..Avevo ragione!! (..) Non ho digerito! (..) Vado a letto..”

Non sia Non sia ansioso!!ansioso!!

Troppo a Troppo a lungo, mai lungo, mai

così..così..

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Al risveglio mattutino..Al risveglio mattutino..

ŀ CefaleaCefaleaŀ VAS dolore 4-5/10VAS dolore 4-5/10

ŀ Dolore frontale e nucaleDolore frontale e nucale

Nel pomeriggio..Nel pomeriggio..

ŀ CefaleaCefalea

ŀ VAS dolore 4-5/10VAS dolore 4-5/10

ŀ Dolore frontale e nucaleDolore frontale e nucale

Si presenta presso il nostro Dipartimento d’urgenzaSi presenta presso il nostro Dipartimento d’urgenza

IL GIORNO DOPOIL GIORNO DOPO

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Medico d’urgenzaMedico d’urgenzaŀ Segni e sintomi neurologici Segni e sintomi neurologici

(normali)(normali)

ŀ Parametri vitali (normali)Parametri vitali (normali)

ŀ Ematochimici (normali)Ematochimici (normali)

ŀ ECG (non diagnostico)ECG (non diagnostico)

NUOVA VISITA MEDICANUOVA VISITA MEDICA

Attitudes and judgment of emergency physicians in the management of patients with Attitudes and judgment of emergency physicians in the management of patients with acute headacheacute headacheAcad Emerg Med 2005Acad Emerg Med 2005; 12(1):33-7; ; 12(1):33-7; Perry JJPerry JJ et al; Department of Emergency Medicine, et al; Department of Emergency Medicine, University of Ottawa, Ontario, CanadaUniversity of Ottawa, Ontario, Canada

Evidence-based diagnosis of nontraumatic headache in the emergency department: a Evidence-based diagnosis of nontraumatic headache in the emergency department: a consensus statement on four clinical scenariosconsensus statement on four clinical scenariosHeadache 2004Headache 2004; 44(6):587-95; ; 44(6):587-95; Cortelli PCortelli P et al; Department of Neurological Sciences, et al; Department of Neurological Sciences, University of Modena-Reggio Emilia, ItalyUniversity of Modena-Reggio Emilia, Italy

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PUNTO CRITICO DECISIONALEPUNTO CRITICO DECISIONALE

COSA FARE ORA?COSA FARE ORA?

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1. Analgesia e osservazione per 12h1. Analgesia e osservazione per 12h

2. Ricovero in Unità di Neurologia2. Ricovero in Unità di Neurologia

3. 3. Tomografia computerizzata encefalica senza Tomografia computerizzata encefalica senza mezzo di contrastomezzo di contrasto

4. Visita neurologica per indicazione Tc e/o 4. Visita neurologica per indicazione Tc e/o ricoveroricovero

5. EEG e, se patologico, Tc con mezzo di 5. EEG e, se patologico, Tc con mezzo di contrastocontrasto

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3. Tc encefalica senza mdc3. Tc encefalica senza mdc

1. Analgesia e osservazione per 12h

2. Ricovero in Unità di Neurologia

4. Visita neurologica per indiacazioni Tc e/o ricovero

5. EEG e, se patologico, Tc con mezzo di contrasto

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ŀ Emorragia subaracnoidea (SAH) diffusa, Emorragia subaracnoidea (SAH) diffusa, sangue nel IV ventricolo, emorragia sangue nel IV ventricolo, emorragia cerebellare intra-parenchimale, cerebellare intra-parenchimale, malformazione vascolare artero-venosa malformazione vascolare artero-venosa (fistola)(fistola)

ŀ Ricovero in NeurochirurgiaRicovero in Neurochirurgia

CONCLUSIONICONCLUSIONI

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ŀ Esordio improvvisoEsordio improvviso

ŀ Dolore intenso ed invalidante Dolore intenso ed invalidante

ŀ Cefalea a rombo di tuonoCefalea a rombo di tuono

CONCETTI CHIAVECONCETTI CHIAVE

IHS Diagnosis ICD-10IHS Diagnosis ICD-10; 6.2.2 Headache attributed to subarachnoid haemorrhage (SAH) [I60]; G44.810   ; 6.2.2 Headache attributed to subarachnoid haemorrhage (SAH) [I60]; G44.810  

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Pearls and pitfalls of headache Pearls and pitfalls of headache Semin Neurol. 2001Semin Neurol. 2001;21(4):371-6; ;21(4):371-6; Flippen CC; Flippen CC; Department of Neurology, UCLA Headache Center, USA Department of Neurology, UCLA Headache Center, USA

Pitfalls in the recognition of subarachnoid hemorrhage Pitfalls in the recognition of subarachnoid hemorrhage JAMA 1980JAMA 1980; 244(8):794-6; ; 244(8):794-6; Adams HPAdams HP; Jergenson DD; Kassell NF; Sahs AL ; Jergenson DD; Kassell NF; Sahs AL

Perchè la prima valutazione medica ha fallito? Perchè la prima valutazione medica ha fallito?

Attenzione a..Attenzione a..- Beneficio della terapia analgesicaBeneficio della terapia analgesica- Auto-valutazione del pazienteAuto-valutazione del paziente- Episodi precedentiEpisodi precedenti- Visita neurologicaVisita neurologica

COMMENTICOMMENTI

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““..mai avuto prima..”..mai avuto prima..”““..mai così intenso..”..mai così intenso..”““..è esordito come un’esplosione..”..è esordito come un’esplosione..”

PazientePaziente

Il confronto qualche volta è appropriato, Il confronto qualche volta è appropriato, qualche volta non necessario, altre volte qualche volta non necessario, altre volte peggiorativopeggiorativo

ConsulenzaConsulenza

Le scelte indipendenti devono essere supportate Le scelte indipendenti devono essere supportate da forti basi scientifiche, esperienza clinica e da forti basi scientifiche, esperienza clinica e conoscenza delle linee guida più aggiornateconoscenza delle linee guida più aggiornate

Medico Medico d’urgenzad’urgenza

BANDIERE ROSSEBANDIERE ROSSE

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MOLTE GRAZIEMOLTE GRAZIE